3. POLITIETS FOREBYGGENDE STRATEGIER
6.2 K ONTAKT MED “ DE RADIKALISERTE ”
6.2.5 Hvordan starter man samtalen
A par das alterações climáticas, as viagens internacionais são consideradas como aumentando o risco de importação de malária, pelo que a vigilância da malária é um pilar importante para a proteção da saúde pública.
As estatísticas dos internamentos hospitalares, obtidos a partir da base de dados dos GDH, podem ser uma fonte de dados relevante e não explorada para a monitorização restrospetiva de malária importada. Além da sua utilidade na produção sistemática de estimativas de impacto de doença, podem também ser utilizados na avaliação da sensibilidade do sistema de vigilância baseado na notificação obrigatória.
Em vigilância, uma sensibilidade elevada é essencial, a fim de obter estimativas precisas sobre o impacto da doença em vigilância e adequar o planeamento estratégico. No presente estudo, em comparação com o desempenho do sistema de notificação, considerando todos os casos, a sensibilidade dos dados dos GDH foi cerca de quatro vezes maior (79%) e aumentou para 83,5% quando ambas as fontes de dados foram consideradas em conjunto. Da mesma forma, embora não tão acentuada, relativamente aos óbitos, a sensibilidade dos internamentos hospitalares obtidos pelos GDH foi mais de duas vezes superior (56,3%) e aumentou para 67,8% quando ambas as fontes de dados foram consideradas em conjunto.
O recurso a estatísticas de internamentos hospitalares com objetivos epidemiológicos e de investigação em doenças infeciosas e não infeciosas não é original. Permite reunir e congregar dados a nível local e nacional com importantes ganhos em termos de estimativas de extensão e impacto, embora a análise dos resultados tenha de entrar em linha de conta com as especificidades da doença em estudo, a qualidade dos dados, a qualidade e precisão da codificação, assim como as vantagens e limitações da base de dados [158].
A vantagem desta fonte de dados é que estes dados são recolhidos de forma sistemática e padronizada. A sua utilização permite a obtenção de dados a nível nacional de forma relativamente rápida, sistemática, estável e oportuna, sem as restrições e limitações dos sistemas de vigilância, como a subnotificação. Fornece dados cuja obtenção fidedigna e abrangente seria, de outro modo, inviável, logisticamente complicada, dispendiosa e difícil. Por outro lado, a informação e variáveis não são recolhidas com objetivos epidemiológicos. Algumas características em doentes com malária não são registadas e, por isso, não é possível a análise de determinadas variáveis geralmente encontradas em estudos epidemiológicos. Os dados dos GDH correspondem a episódios de internamento hospitalar, reduzindo a unidade experimental ao episódio em vez de ao doente, o que, neste estudo, se tentou ultrapassar através da análise de revisão manual dos dados para reduzir a unidade experimental ao doente (caso). Os dados sobre a validade dos GDH para fins epidemiológicos são escassos ou inexistentes em Portugal, tal como em outros países. No entanto, a sua utilização neste contexto tem sido crescente, provavelmente porque conseguem dar uma visão global prontamente disponível [158].
Em Portugal, a codificação de diagnósticos e procedimentos é efetuada aquando da alta hospitalar por médicos com formação em codificação. Para este efeito o codificador baseia-se
nos diagnóstico atribuídos pelo médico assistente e no processo clínico do doente. São realizadas auditorias regulares, dentro dos hospitais e centralmente, para verificar e avaliar o processo de codificação. Esta metodologia contribui para a qualidade da codificação.
O diagnóstico de malária é estabelecido após confirmação laboratorial (deteção do parasita por microscopia, os testes rápidos de detecção de antigénio, ou, raramente, por biologia molecular). Assim, o diagnóstico de malária não é facilmente sujeito a erros de codificação e o valor preditivo positivo é considerado elevado (dada a confirmação laboratorial), embora discriminação dos subtipos de malária possa ser imprecisa ou omissa no processo de codificação (em 37% dos caso a espécie de Plasmodium não foi codificada). Por isso, optou-se por não analisar os dados por subtipo de malária. Existe sempre a possibilidade de que nas estatísticas de internamento hospitalar não haja captura de toda a malária nos hospitais com esta metodologia. No entanto, considerando a natureza da doença, o seu diagnóstico e evolução sem tratamento, e tendo em conta que estamos a lidar com hospitalizações e não episódios de ambulatório, isso poderá não ser significativo.
Portugal está a aplicar a notificação electrónica de doenças infeciosas, em vigor desde Julho de 2014 e obrigatória desde Janeiro de 2015, sendo esperadas melhorias no seu desempenho [92,93]. Como tal, novos dados validados sobre monitorização e tendências em malária importada ainda não estão disponíveis. Considerando o seu impacto atual, a subnotificação é um problema que precisa de avaliação e acompanhamento futuro, em face da implementação do novo sistema de vigilância eletrónica, uma vez que não é de todo garantido que a mudança no sistema irá por si só resolvê-lo.
Tanto no sistema convencional (em papel) como no novo sistema (electrónico), a notificação é feita pelo clínico quando o diagnóstico é estabelecido (ou suspeitado) e, na notificação, são fornecidos detalhes clínicos e laboratoriais. Os laboratórios não notificam malária, ainda que o novo sistema de notificação preveja a introdução futura da notificação laboratorial.
Embora esteja previsto o acesso à notificação a partir de uma aplicação clínica incluída no processo clínico electrónico associado a um sistema de alerta para fomentar o processo de notificação, a análise das estatísticas dos internamentos hospitalares não estão incorporadas no novo sistema de vigilância. Pela sua mais valia, quer na produção de dados que podem contribuir para melhores estimativas de doença, quer como fonte de dados na avaliação do desempenho do sistema de notificação, é de considerar a sua inclusão na vigilância da malária em Portugal.