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No PEPASF, o estudante tem contato com o indivíduo e a família, inseridos em sua própria realidade, com todas as suas características, carências e possibilidades. Isso o faz aproximar-se da realização de um cuidado em uma perspectiva integralizadora, uma vez que tende a ser desenvolvido considerando-se necessidades de ordem biológica, social, psicológica, entre outras. Não apenas ouvem as pessoas falando de seus problemas e sua vida. Veem, ouvem, tocam e cheiram essa realidade em ação. Esse tocar sensorialmente a realidade popular, contada nas palavras das pessoas visitadas, tem uma potência imensa de desvelamento da realidade. No entanto, esse agir ético de extensionistas, em uma perspectiva integralizadora, em geral, não ocorre porque estudantes assim o buscam, mas pela própria situação que vivenciam na comunidade, ao conviver mais intensamente com a dinâmica de vida que envolve a família acompanhada. O contato com a dimensão integral da realidade colabora para que haja uma aproximação com a assistência aos indivíduos e à família em uma perspectiva integral.

As visitas semanais às mesmas famílias permitem que o estudante tenha acesso a diversas situações que fazem parte do real, tais como o problema de saúde crônico vivenciado pela mulher, o alcoolismo de seu marido, a doença mental de um filho, a falta de comida no fogão. Permite também que ele tenha contato com problemas de relacionamento familiar que possam existir com cônjuges, filhos, genros, noras, vizinhos etc. Além disso, é no contato com o âmbito comunitário que os estudantes percebem a existência de problemas que fazem parte do ambiente e que podem ser causadores de doenças, como: falta de saneamento básico (esgoto “a céu aberto”), presença de lixo, entulhos, ratos etc. Com acesso a todas essas informações, não há como olhar apenas para o nível biológico; os estudantes compreendem, na prática, que a saúde não é apenas a ausência da doença, mas envolve também dimensões sociais, políticas, econômicas, psicológicas que permeiam a vida cotidiana das pessoas e das coletividades.

Certa vez, por exemplo, fomos, juntamente com uma ACS que acompanha o Projeto aos sábados, dois professores e um estudante, visitar um rapaz portador de doença mental, que precisava de um acompanhamento, pois estava agitado e morava apenas com a mãe, uma idosa de 76 anos. Assim, saímos juntos conversando e subindo a ladeira, equilibrando-nos para não pisar na água suja de esgoto que escorria pelas laterais do beco proveniente de várias casas que fazem parte daquele espaço, conhecido como “beco da faca”, por já ter sido cenário de assassinato. A subida continuou, agora em meio a degraus feitos no barro, que pareciam

não ter fim, até que alcançamos o trecho das casas que foram construídas no meio do morro, onde mora essa senhora viúva e seus filhos.

Ao chegar, tivemos uma surpresa: o filho doente mental, que era foco de nossa atuação, não estava em casa, mas a pessoa que mais precisava de ajuda naquele momento era mesmo a idosa. Muito entristecida, pálida, corpo frágil, bastante emagrecido, devido, muito mais, à ausência do alimento do que à falta de apetite, relatou sentir muita fraqueza e fortes dores nas costas, na região lombar. Apresentava também uma pele muito branca e pintada de manchas escuras, descamativas, a maior delas em sua face. Explicou que eram sinais que começaram a aparecer há muito tempo, desde quando era jovem e trabalhava de “sol a sol”, cuidando da terra. Foi agricultora durante muitos anos de sua vida e nunca usou proteção para o sol “quente” que “castiga” os agricultores no sertão. Soubemos também que um de seus filhos falecera há pouco tempo e que ainda estava sentindo muito a perda, pois ele cuidava dela e daquela casa.

Depois desse falecimento, ela ficou morando apenas com o filho portador de doença mental que, às vezes, torna-se agressivo e não tem condições mentais de lhes dar atenção e cuidar da casa. Em geral, ele passa o dia inteiro fora de casa, e na semana anterior a nossa visita, foi vítima de violência física por um grupo de rapazes, próximo à comunidade. Segundo a mãe, ele “só pensa em revidar”. Diante de todos esses problemas, outro filho, depois de tê-la encontrado na situação de sofrimento e de dor, sozinha e “passando fome”, resolveu ir morar com ela, juntamente com a esposa. Afirmou estar empregado e querer cuidar da mãe. Seu relato nos emocionou: “enquanto tivesse mãe, não a deixaria, cuidaria dela até o fim da vida”. Essa atitude foi muito importante, pois havia uma grande preocupação quanto à saúde daquela senhora, devido a todos os problemas que vivenciara nos últimos meses, principalmente após a morte inesperada do filho.

As conversas giravam em torno de cuidados com aquela senhora. Procuramos saber sobre a alimentação, as dores, a necessidade de fazer um tratamento na coluna e, principalmente, na pele. A nossa preocupação em vê-la solitária e entristecida tinha sido amenizada pela presença do filho sadio e ativo, que passou a morar com ela. Também sentimos a necessidade de encaminhar dois estudantes para cuidar dela e de sua família: um do curso de Psicologia, e outro, de Enfermagem. Quanto ao rapaz portador de doença mental, conversamos com a família sobre as características do problema, formas de tratamento e, até, meios possíveis de que pudesse obter uma aposentadoria a fim de melhorar as condições de cuidados com a saúde dele. Já ao final da visita, o rapaz chegou. Foram feitas mais algumas intervenções, inclusive, um dos professores aconselhou-o a não buscar vingança do episódio

de violência que sofreu. Isso poderia trazer-lhe como consequência mais violência. Após essa conversa, saímos para outra visita, dessa vez, na casa de outra mulher, que nos solicitou a presença no meio do caminho, durante a subida da ladeira.

Esse caso ilustra bem a riqueza que envolve o cuidar de pessoas inseridas em seu contexto de vida. Os problemas sociais, biológicos, psicológicos e econômicos, que faziam parte da família, emergiam sem que tivéssemos feito esforços para obtê-los. Diferentemente da abordagem mais centrada na especificidade da doença, que é realizada em consultórios ou hospitais, sentíamo-nos mergulhados no emaranhado da complexa dinâmica de vida que envolvia aquela família e procurávamos coletivamente, inclusive com a participação da ACS que nos acompanhava e daquela senhora e de seu filho, problematizar a situação e buscar formas de intervenção, de acordo com as necessidades que surgiam no decorrer do diálogo. O alargamento do cuidado se dava imposto pela própria realidade, que evidenciava a importância de outras dimensões, para além do olhar focado no âmbito biológico da assistência. As condutas emergiam de acordo com as situações apresentadas pela realidade concreta vivenciada por aquela família, impondo a presença do cuidado integral, como foco das ações realizadas.

Além do contato com a realidade concreta, outro aspecto que colabora para que os estudantes percebam essa realidade de forma integral é o fato de ser incentivada, no Projeto, a entrada de estudantes, desde o início dos Cursos da área de saúde. Isso contribui para que tenham acesso a essa concepção integralizadora de saúde, antes de o estudante ser treinado na formação em saúde por uma semiologia1 técnica focada na doença e realizada de forma fragmentadora, ao dividir o corpo humano em partes a serem estudadas separadamente de acordo com cada especialidade profissional específica. Esse tipo de abordagem ainda envolve fortemente o ensino universitário em saúde e tende a não priorizar aspectos sociais, econômicos, que também fazem parte do processo saúde doença. Vejamos o seguinte depoimento:

No Curso, os procedimentos técnicos, o conhecimento do corpo humano e o processo de adoecimento são muito valorizados. Apesar do discurso usual de que é importante vermos o ser humano em sua plenitude, na realidade concreta do meio acadêmico há uma grande desvalorização da situação sociocultural, socioambiental e sociopolítica em que o sujeito-paciente está inserido (GUIMARÃES, 2011, p. 145).

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A semiologia diz respeito a parte da medicina relacionada ao estudo dos sinais e sintomas das doenças (MICHAELIS, 2011).

Com base nesse discurso, percebemos que o estudo centrado apenas no processo de adoecimento e nas técnicas padronizadas para sua abordagem tende a distanciar o olhar do estudante de uma compreensão ampliada da realidade. Desse modo, o cuidado em saúde passa a ser mais focado em uma perspectiva tecnicista e fragmentadora, em detrimento de uma perspectiva integralizadora, que também compreende aspectos sociais, culturais, políticos etc.

É notório que o modelo biomédico da assistência, centrado na doença, na cura, na fragmentação da assistência com as especializações, não atende à complexidade dos problemas que emergem das famílias e que requerem uma atenção mais integral no cuidado em saúde. Como afirma Vasconcelos (2006c, p. 283):

Se a ciência tende a estudar cada problema de forma disciplinar e especializada, o paciente e sua família demandam uma atenção integral. Em cada fato social e sanitário, está presente a complexidade da vida e as suas múltiplas dimensões. A assistência integral se constrói principalmente através de pôr a ação terapêutica subordinada às demandas globais dos pacientes e seus familiares.

Assim sendo, ações de saúde desvinculadas de técnicas de abordagem pré- estabelecidas orientadas por conhecimentos especializados, próprias do estudante do início do curso, tendem a acolher mais as diferentes dimensões dos problemas em saúde que envolvem as pessoas e as coletividades e que requerem cuidados. Conforme Vasconcelos (2006c), a experiência do PEPASF mostra que os estudantes dos primeiros períodos, se comparados com os que estão finalizando o curso, apresentam uma atuação mais eficaz, pois se envolvem mais facilmente com a totalidade dos problemas sociais e de saúde que encontram, emocionam-se com o que vêm e desdobram-se em conversas e pesquisas para enfrentar os problemas identificados nas famílias.

A inserção de estudantes no PEPASF, desde o início dos Cursos de Graduação, tem lhes proporcionado uma convivência estreita com a complexa dinâmica de vida da população, com seus problemas de saúde e com suas lutas pela realização de seus anseios. Ademais, muito tem colaborado para uma aproximação com o desenvolvimento de uma assistência à saúde do indivíduo e da família de forma integralizada no meio comunitário. Mas, isso acontece porque eles são orientados, desde o início, pela perspectiva da educação popular em saúde.

A educação popular possibilita que, mediante a relação dialógica, as diferentes dimensões dos problemas sejam trazidas pelos moradores e pelos grupos, tornando possível a

ampliação do cuidado. Com a identificação de situações-problema, os estudantes sentem-se instigados a ajudá-los a sair da situação de sofrimento em que se encontram mediante a problematização da realidade que vivenciam e a elaboração de estratégias de enfrentamento. Esse modo de agir faz parte da metodologia da educação popular em saúde utilizada no Projeto. Vasconcelos (2011a) enuncia que o trabalho em saúde, orientado pela educação popular, emprega a metodologia do diálogo e da problematização coletiva da realidade desafiadora, em busca das soluções necessárias. Diante de uma situação complexa, é importante problematizar a situação de modo participativo e refletir sobre ela, a fim de gerar a ação transformadora.

Neste trabalho, enfrentam-se situações sociais e de saúde complexas e inusitadas de difícil resolução, que requerem uma abordagem problematizadora coletiva, que visa a um delineamento de cuidado específico. Os estudantes buscam a construção dialogada de resoluções desses problemas identificados nas famílias com atores muito diversos. Conversam com outros estudantes, com professores do Projeto, com a ACS que acompanha a família, com vizinhos, com lideranças comunitárias, com outros profissionais da UBS, com outros professores na Universidade. Agem eticamente de maneira a buscar compreender, elaborar estratégias e intervir no problema coletivamente.

Em uma das idas a comunidade, por exemplo, tivemos a oportunidade de participar de uma reunião para discutir coletivamente sobre o caso de uma senhora acompanhada pelo Projeto. Trata-se de uma mulher de 55 anos, portadora de uma depressão profunda, que apresentou como fator precipitador uma cirurgia para retirada do útero realizada há seis meses. Sabe-se que, alguns meses antes da cirurgia, um de seus filhos foi assassinado cruelmente em frente de casa, devido à ligação com o uso de drogas ilícitas e que, atualmente, existe outro filho que também é envolvido com o mundo das drogas. Além disso, essa senhora leva uma vida difícil, envolvida por carência econômica e afetiva. Embora divida uma pequena casa com a filha e o genro, já a encontramos, algumas vezes, encostada na janela da casa, com o olhar parado em direção à rua deserta. Numa de nossas visitas, revelou que não adiantava fazer nada por ela, pois seu corpo era de borracha e estava esperando apenas ser enterrada. Estava tomada por uma ilusão sobre o próprio corpo que a deprimia. Começou a rejeitar a terapêutica oferecida, negava-se a utilizar medicamentos e começava a expressar incômodo com a visita de estudantes em sua residência. Suas conversas eram características de um autoabandono preocupante, que poderia levar a um sério comprometimento de sua saúde e até a um atentado contra a própria vida.

Isso gerou uma preocupação coletiva e uma reunião no âmbito comunitário para discussão e tomada de decisões mais efetivas sobre o caso, da qual participaram: quatro professores − uma enfermeira, uma psicóloga, um fisioterapeuta e uma bióloga; duas ACSs; quatro estudantes − dois da área de Psicologia, um da de Enfermagem e um do Curso Técnico de Enfermagem. A reunião iniciou com o relato emocionado de uma ACS, amiga da referida mulher, sobre a visita que lhe havia feito naquele dia. Estava muito preocupada com a sua resistência ao tratamento e ao autocuidado. Foram realizadas falas sobre a doença depressiva, as formas de tratamento, a necessidade de continuarmos visitando-a. Houve colocações sobre a importância de se buscar o apoio de familiares e amigos em sua recuperação. Uma ACS disse conhecer outras filhas dessa senhora e se comprometeu em manter contato com elas a fim de buscar apoio. A psicóloga se posicionou para que trabalhássemos em termos de forças de vida e para a saúde. Todos concordaram que era preciso procurar criar vínculo com aquela mulher e continuar insistindo para que aceitasse o tratamento. A reunião foi muito produtiva. Saímos de lá mais otimistas quanto à possibilidade de mudança do estado de sua saúde.

Como pode ser observado, na problematização, o processo coletivo de discussão vai gerando a base organizativa para a solução do problema. A discussão sobre tal situação problema foi muito importante para a elaboração de um delineamento adequado de ações de cuidado. Cabe ressaltar que as ações de cuidado não seguiram uma normatização ética específica, mas foram delineando-se de acordo com a realidade específica problematizada coletivamente. Sendo assim, no enfrentamento de situações complexas e inusitadas, o debate coletivo possibilita elaborar condutas eticamente adequadas em direção à melhora ou à resolutividade de cada situação.

Cabe ressaltar que essa perspectiva de trabalho pedagógico realizado pelo PEPASF, firmada na problematização coletiva das situações enfrentadas, vai além da interdisciplinaridade, pois não se restringe à integração de saberes de disciplinas científicas diferentes, mas abrange também a valorização de saberes e de iniciativas populares presentes na comunidade (VASCONCELOS, 2011a). Nesse sentido, destaca-se a importância da interdisciplinaridade e da valorização dos saberes populares, no entendimento das situações complexas vivenciadas e no cuidado em saúde direcionado aos problemas identificados.

Nesse contexto, queremos descrever uma situação vivenciada por um jovem que o Projeto acompanha. Trata-se de um rapaz de vinte e quatro anos, portador de tetraplegia há cinco. Após um ano residindo em outro bairro, ele voltou a morar na comunidade, e a família requisitou a visita do Projeto. Ao chegarmos lá, ficamos perplexos com a situação dele: semblante triste, poucas palavras e a presença de uma úlcera de pressão na região sacral,

profunda, necrosada, exalando odor fétido e sem nenhum acompanhamento. Nesse dia, estavam presentes três professores: um médico, uma enfermeira, um fisioterapeuta e uma estudante de Enfermagem. Percebíamos, com preocupação, o estado do rapaz. Inicialmente, houve uma discussão da situação em conjunto, a fim de identificar a terapêutica mais apropriada para o tipo específico da ferida. Depois, foram realizados alguns encaminhamentos: o uso de um antibiótico oral e de uma medicação para ser usada no curativo; a necessidade de acompanhamento semanal por estudantes do Projeto e o contato com a UBS local, para solicitar melhor acompanhamento.

Dois estudantes do Projeto – um da área de Enfermagem e outro de Fisioterapia – dispuseram-se a visita-lo semanalmente. Eles foram orientados a procurar a UBS, solicitar a visita periódica da médica e da enfermagem para acompanharem o caso e material básico para a realização dos curativos, já que a medicação teria que ser comprada. Os estudantes também procederam à orientação quanto à limpeza da ferida, que é realizada pela irmã, cuidadora informal que vem acompanhando-o desde que ficou tetraplégico. Cabe destacar que, nesse período, foram realizados exercícios fisioterápicos pelo estudante de Fisioterapia. Eles estavam direcionados à parte motora, à respiratória e à prevenção do surgimento de novas úlceras.

Em algumas visitas, observamos que os estudantes despertavam para outras facetas do problema. Por exemplo, preocupavam-se com a alimentação, porquanto era essencial para sua recuperação e para que novas feridas não surgissem facilmente. Mas, em algumas visitas, percebíamos que a hora do almoço já havia chegado, e o jovem ainda não se alimentara naquele dia. A mãe sempre dizia que ele iria comer logo em seguida. Mas, devido às dificuldades econômicas da família, não tínhamos certeza disso.

Em outro dia, quando foi questionada sobre a realização dos curativos, a irmã disse que o medicamento usado já havia acabado. Estava apenas lavando a ferida e fechando com as gases fornecidas pela UBS. Então, o rapaz nos revelou que o dinheiro proveniente do benefício da Previdência Social que recebe era utilizado, primeiro, para o pagamento das contas da casa, e o que sobrasse poderia ser usado com os medicamentos que usava. Mas afirmou que, nos próximos dias, seria providenciado. O sistema de saúde não fornece o medicamento de que precisava para tratar a ferida, apenas as gases e o soro fisiológico para limpeza.

Os estudantes que o acompanhavam demonstraram, também, que cuidavam para que não ficasse isolado socialmente. A irmã, então, passou a colocá-lo mais vezes na cadeira de rodas e a conduzi-lo até o portão da casa, para que pudesse conversar um pouco com os

vizinhos e amigos. Além disso, durante as visitas, os estudantes procuravam animá-lo, fazer daquele um momento agradável, de conversas alegres.

Começamos a observar uma influência da religião. Ao chegarmos para visitá-lo, percebemos que a irmã estava escutando, junto com ele, músicas evangélicas. Nesse dia, o curativo e a fisioterapia foram realizados em clima religioso. Ele nos disse que gostava daquelas músicas e que, algumas vezes, recebia a visita de pessoas da igreja em sua casa, que oravam ao seu redor por sua recuperação. Sendo assim, percebemos que essas pessoas também faziam parte da rede social que colaborava para a sua recuperação.

Aos poucos, a ferida foi cicatrizando. Sentimos também a sua melhora psicológica. Está mais animado, sorridente, conversador. Na última visita, encontramo-lo muito feliz, pois está se preparando para começar um período de reabilitação no Hospital Sarah Kubitschek, em Fortaleza. Assim que terminar a cicatrização da ferida, irá passar alguns meses realizando esse tratamento reabilitador.

Queremos destacar que a integração de saberes profissionais (Medicina, Enfermagem, Fisioterapia), em torno de um mesmo problema, foi muito importante para a recuperação do jovem. A presença de professores e estudantes de diferentes cursos ajudou a ampliar o olhar sobre a situação, a fim de atuar em conjunto nas várias dimensões do problema, de forma interdisciplinar. Inclusive, o contato e o encaminhamento desse jovem ao Hospital Sarah Kubitschek foi realizado há cerca de dois anos, por um professor do Projeto. A busca pelo tratamento de saúde especializado a que tem direito é imprescindível à sua reabilitação.