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Na área da saúde, o tema da ética tem sido alvo de frequentes discussões. A complexidade das relações sociais e o progresso das ciências têm provocado no homem a necessidade de procurar respaldo numa concepção de ética voltada para a proteção e a preservação da vida humana. O crescente avanço da ciência e da tecnologia tem trazido novos desafios ao campo da saúde, com a presença de situações tais como: manipulação genética, pesquisas com células-tronco, fertilização in vitro, sofisticação de meios diagnósticos e de tratamentos medicamentosos, que suscitam reflexões sobre a ética no campo da saúde. Além disso, temas relacionados ao cuidado em saúde e à formação universitária têm sido enfocados por profissionais e pesquisadores no campo da ética.

Neste estudo, tomamos por base o tema da ética no cuidado em saúde, enfatizando aspectos relacionados à ética profissional, à bioética, ao cuidado integral, à relação entre profissional de saúde e usuário. Em seguida, abordamos considerações sobre a ética na formação universitária em saúde. Vale destacar que, na ética expressa no cuidado em saúde, estão presentes aspectos da ética da formação universitária em saúde. Isso porque o cuidado realizado por profissionais de saúde é muito influenciado pela formação que tiveram durante a graduação.

O cuidado em saúde relaciona-se à realização de ações para o indivíduo, a família e a comunidade, procurando promover saúde, prevenir enfermidades e assistir o ser humano em situações de doença. É o tratar, o respeitar, o atender ao ser humano em seu sofrimento, procurando agir com qualidade, visando à resolutividade de seus problemas. Esse cuidado compreende interações entre usuários dos serviços de saúde, profissionais e instituições, que são traduzidas em atitudes que envolvem tratamento digno e respeitoso, com qualidade, acolhimento e vínculo (PINHEIRO, 2009). Ao agir movido pela ética nas ações de cuidado, o profissional de saúde não se preocupa apenas com a realização de procedimentos técnicos ou em tratar a doença e aliviar os sinais e sintomas. Sua presença envolve também o preocupar- se com o outro, o acolher, o escutar, em uma relação de abertura, de afeto, de confiança (ZOBOLI, 2007). Nessa perspectiva, o cuidado em saúde, tomado como proposta ética, requer do profissional uma atitude de preocupação, de consideração, de afetividade com o ser humano que necessita de cuidado.

A ética relacionada ao cuidado em saúde encontra-se, principalmente, vinculada à noção de ética profissional, ou seja, ao cumprimento pelos profissionais de seus respectivos Códigos de Ética (GRACIANO; BADIM, 2009), que representam a ética normativa, deontológica e deve ser seguida no desempenho do exercício profissional. A deontologia é a ciência que estuda e determina os direitos e deveres de grupos específicos de profissionais. Nasceu no Século XIX, na Inglaterra, mediante o trabalho de Bentham, que escreveu o Tratado de Deontology, no qual a conceituou como a ciência moral que ensina a conhecer os deveres (COSTA; VALLE, 2000, SANT‟ANNA; ENNES, 2006).

Segundo Costa e Valle (2000), inicialmente, a deontologia foi associada à experiência no âmbito de profissões tradicionais como Medicina e Direito; posteriormente, expandiu-se para profissões como Enfermagem, Arquitetura, Odontologia, entre outras. Atualmente, faz parte da normatização das profissões de uma forma geral, contribuindo para que os profissionais executem seu trabalho com respeito e dignidade.

Na área da saúde, a deontologia se faz presente mediante os Códigos de Ética Profissional, que expressam, entre outros aspectos, os princípios, os deveres e os direitos correspondentes ao exercício da referida área. Expressam o que foi definido como base para o compromisso que têm com a sociedade, que os reconhece como pessoas com competência para desempenhar uma profissão. Esses Códigos de Ética valorizam aspectos importantes para a prática dos profissionais de saúde, a saber: o respeito à privacidade do usuário, o respeito à autonomia mediante o reconhecimento do direito em decidir sobre sua pessoa e tratamento, o respeito ao sigilo de informações sobre sua pessoa. Além disso, os Códigos de Ética da área de Saúde, especialmente o de Medicina e o de Enfermagem, privilegiam artigos envolvendo o ser humano do nascimento à morte, no cuidado dispensado ao indivíduo, à família e à comunidade. Desse modo, é pertinente à prática cotidiana dos profissionais em suas ações de cuidado em saúde, sendo de fundamental importância para nortear o profissional a agir de modo responsável e ético em suas atividades e relações com o ser humano.

Por outro lado, a ética profissional vai além das exigências gerais normativas presentes em Códigos de Ética. Essa ética diz respeito a um conceito mais amplo que a deontologia, visto que, como asseveram Sant‟anna e Ennes (2006), refletem um conjunto de valores individuais e coletivos e, não somente, direitos e deveres de um grupo profissional. Está ligada ao compromisso com o cidadão e com a sociedade onde se encontra inserido. Na concepção de Bittar (2008), a ética profissional extrapola a concepção normativa, uma vez que se relaciona também à consciência no desempenho da profissão, que abrange os efeitos do exercício profissional, o compromisso com a função social que a profissão requer no âmbito

de atuação e a prática de virtudes. Atitudes de generosidade, de tolerância e colaboração em um trabalho em equipe, de solidariedade com o outro são formas de agir que condizem com a ética profissional.

Outro aspecto de destaque nos estudos sobre a ética na saúde e no cuidado em saúde diz respeito à Bioética que, de acordo com Pessini (2007), atua envolvendo situações, dentre as quais, merecem destaque: pesquisas em seres humanos, doação de órgãos, engenharia genética, aborto, término da vida, eutanásia, distanásia, direito à saúde, direitos dos usuários, transplantes, meio ambiente, entre outras. Com essa área de abrangência, a bioética constitui- se uma reflexão de caráter multidisciplinar, da qual participam diferentes campos do saber, como: Sociologia, Antropologia, Educação, Psicologia, Medicina, Biologia, Direito, Filosofia. De acordo com Zoboli (2006), o termo bioética foi cunhado pelo oncologista norte- americano Van Ressenlaer Potter, da Universidade de Wisconsin, a partir de um artigo publicado em 1970. Ao juntar num só campo os conhecimentos da biologia e da ética, pretendia conciliar o desenvolvimento da ciência e da tecnologia, que apresentavam potencial para interferir na vida humana e na natureza, com os valores éticos e humanitários de respeito à vida e à dignidade humana. Segundo a autora, Potter enfatizava a promoção da saúde, a sobrevivência humana, a justiça social e a responsabilidade moral com todo ser vivente, estendendo-se à Medicina e à Ecologia.

Entretanto, o Instituto Kennedy, por meio da Encyclopedia of bioethics, editada por Warren Reich, em 1978, considerou a Bioética potteriana como essencialmente relacionada a temas biomédicos, e isso implicou um reducionismo em seu campo de atuação. Foi com esse enfoque anglo-saxônico que a Bioética foi difundida, a partir dos Estados Unidos da América (EUA), tornando-se conhecida internacionalmente durante os anos 1980, se consolidando, definitivamente, nos anos 1990. Essa bioética de base médica e clínica tomou como referência a observância dos princípios da autonomia, da beneficência e da justiça, referidos no Relatório Belmont, documento solicitado pelo governo dos EUA a um comitê de especialistas, com a finalidade de conter os abusos relativos a pesquisas com seres humanos no país. Em 1979, foi publicada a clássica obra Principles of biomedical ethics, por Tom Beauchamp e James Childress, a qual é considerada referência da chamada bioética principialista anglo-saxônica de origem estadunidense. Essa obra inclui os três princípios mencionados, acrescentando-se o princípio da não maleficência, que fazem parte da conhecida teoria principialista da Bioética (GARRAFA, 2006).

O princípio da autonomia refere-se “[...] à capacidade do ser humano para decidir o que é „bom‟, o que é seu „bem-estar‟, de acordo com seus valores, suas expectativas, suas

necessidades, suas prioridades e suas crenças.” (ZOBOLI, 2006, p.125). Nessa perspectiva, orienta-se pelo respeito ao livre arbítrio das pessoas, pelo respeito a sua capacidade de decidir sobre sua própria vida, de acordo com seus valores, suas crenças, sua própria forma de ser. Inclui-se, nesse sentido, sua decisão sobre prováveis meios diagnósticos, procedimentos e tratamento a que tenha a necessidade de submeter-se, exercendo pleno exercício de seus direitos.

O princípio da beneficência “relaciona-se ao dever de ajudar os outros, de fazer ou promover o bem a favor de seus interesses” (KOERICH; MACHADO; COSTA, 2005, p. 108). Consiste em agir em benefício dos outros, que são ajudados de acordo com as suas necessidades e interesses. A não maleficência afirma a obrigação de não causar danos a outrem. Ao compará-la com a beneficência, Zoboli (2006) afirma que esta exige, intencionalmente, o refreamento de atos que causem dano, ao passo que a beneficência requer uma ação direta de ajuda, promovendo o bem. Abster-se de causar dano a alguém envolve regras morais que incluem, por exemplo, não causar dor ou sofrimento, não matar, não incapacitar. A má prática profissional constitui negligência aos padrões profissionais de cuidado e fere a ética profissional.

O princípio da justiça consiste em ter respeito pelas pessoas, independente de gênero, etnia, classe social ou religião. Além disso, conforme Koerich, Machado e Costa (2005), relaciona-se a distribuição justa e equitativa dos benefícios a que os seres humanos têm direito, incluindo os direitos civis e políticos.

É oportuno ressaltar que a Bioética foi difundida ao mundo apresentando uma forte concepção individualizada, cuja base mais forte de sustentação estava no princípio da autonomia individual, ficando o campo da justiça, e portanto, do coletivo, com importância secundária. A teoria principialista era vista em uma conotação universal e, principalmente, voltada para a Biomedicina e a Biotecnologia, em detrimento da concepção inicial realizada por Potter, que incluía também temas como o respeito ao meio ambiente e ao próprio ecossistema. No início dos anos 1990, começaram a surgir críticas à universalidade do principialismo, especialmente diante da necessidade de que fossem respeitados diferentes contextos sociais e culturais existentes em um mundo globalizado. Estudiosos discordantes se manifestaram nos EUA, na Europa e na América Latina. A teoria principialista se mostrava insuficiente para entender, propor soluções e intervir nas questões socioeconômicas e coletivas, principalmente relacionadas aos países periféricos da parte sul do mundo que apresentam problemas sociais importantes, como a fome e a miséria (GARRAFA, 2006).

Com a continuidade da realização de discussões internacionais envolvendo necessidades de mudanças, houve a homologação da Declaração Universal sobre Bioética e Direitos Humanos, no ano de 2005, pela Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura (UNESCO). Dentre os artigos incluídos nessa Declaração, destacam-se: dignidade humana e direitos humanos; consentimento; respeito pela vulnerabilidade humana e pela integridade social; igualdade, justiça e equidade; não discriminação e não- estigmatização; respeito pela diversidade cultural e pelo pluralismo; solidariedade e cooperação; responsabilidade social e saúde; compartilhamento de benefícios; proteção do meio ambiente, da biosfera e da biodiversidade. Essa Declaração, portanto, traz uma considerável ampliação das discussões no campo da bioética. A bioética adquire uma “fisionomia global, como um movimento político e de questionamento do tecido social, mais do que a de uma disciplina acadêmica limitada ao campo dos cuidados em saúde. Nessa perspectiva, “os princípios da solidariedade e de justiça tornam-se centrais no pensamento bioético latino-americano.” (PESSINI, 2007, p. 37). Desse modo, houve uma importante contribuição para o campo de atuação e estudos bioéticos, com a abrangência de temas relacionados à biomedicina e à biotecnologia, como também aos setores sociais e ambientais de interesse de países periféricos, principalmente da América Latina, onde a pobreza e o sofrimento ainda atingem considerável parcela da população.

Cabe ressaltar que, considerando o campo de abrangência da Bioética, Garrafa (2002, 2005b) propõe classificá-la em duas vertentes: a bioética das situações persistentes e a bioética das situações emergentes. A bioética das situações emergentes relaciona-se a situações que emergem na sociedade a partir das últimas décadas, decorrentes do acelerado desenvolvimento biotecnocientífico, entre as quais, destacam-se: reprodução assistida, clonagem, transplantes de órgãos e tecidos humanos, engenharia genética, pesquisas científicas com seres humanos, entre outras. A bioética das situações persistentes refere-se aquelas que persistem na humanidade desde a antiguidade, quais sejam: discriminações de gênero, raça, sexualidade; situações de fome e miséria; temas da equidade, universalidade, distribuição e controle dos recursos em saúde; direitos humanos; democracia, entre outras, e suas repercussões na saúde a na vida das pessoas e das comunidades.

Nessa perspectiva, destaca-se a bioética de intervenção, que se “delineia a partir do reconhecimento da ideia de saúde como qualidade de vida, expandindo-se em direção ao reconhecimento do contexto social como campo legítimo de estudo e intervenção bioéticos.” (PORTO; GARRAFA, 2005, p. 120). Conforme esses autores, a bioética de intervenção argumenta pelo reconhecimento do direito coletivo à igualdade e em direção ao acesso real

aos direitos humanos. Além disso, incorpora o discurso de cidadania expandida, que se refere não apenas às garantias asseguradas pelo Estado, mas também à condição inalienável à sobrevivência física e social dos seres humanos.

A bioética de intervenção considera como parâmetros norteadores para estratégias de intervenção tratados internacionais de direitos humanos. Seguindo as recomendações desses tratados, as intervenções ocorrem no sentido de preservar aos seres humanos os direitos de primeira, de segunda e de terceira geração. Os direitos de primeira geração relacionam-se ao reconhecimento da pessoa como o requisito único, universal e exclusivo para titularidade de direitos e considera a sobrevivência física e social dos seres humanos. Os direitos de segunda geração articulam-se ao reconhecimento dos direitos econômicos e sociais, que se manifestam na dimensão material da existência. Nesse campo, a Bioética propõe o reconhecimento de garantias universais para todos os grupos humanos, particularizando aqueles vulneráveis pela própria condição de vida desfavorável em que se encontram. Os direitos de terceira geração são os relativos ao ambiente e à preservação dos recursos naturais, primando pela manutenção desses recursos para as gerações futuras (PORTO, 2006).

A bioética de intervenção orienta-se, principalmente, por uma perspectiva social, politizada e crítica, que contribui para a construção de uma melhor saúde e qualidade de vida da população mundial, especialmente a população empobrecida e sofrida, carente de atenção, de respeito, de valorização dos direitos humanos e de justiça social.

Outro aspecto a destacar no contexto da ética relacionada ao cuidado em saúde, diz respeito às reflexões sobre a necessidade de se cuidar do ser humano de forma integral e não, apenas, da doença que o acomete. O desenvolvimento científico e tecnológico tem trazido uma série de benefícios ao ser humano com a utilização de meios diagnósticos de ponta e tratamentos eficazes, entretanto, tem como efeito adverso o incremento à desumanização, que pode transformar o ser humano em um objeto de investigação e intervenção técnica (BARCHIFONTAINE, 2006). Isso se deve também ao modelo biomédico da saúde, que trata o corpo isoladamente ou em partes, que permanece norteando a saúde, na atualidade.

O modelo biomédico se caracteriza, segundo Capra (2006), por uma concepção mecanicista e fragmentada do corpo humano, em que a doença é vista como o mau funcionamento de uma das partes dessa máquina, que precisa ser consertada pelo médico. Esse modelo constitui o alicerce conceitual do que se considera ser a medicina científica na modernidade, como resultado da influência do paradigma cartesiano no pensamento médico.

Conforme Capra (2006, p.119), o paradigma cartesiano é pautado na filosofia de Descartes (Século XVII) que, com sua “[...] rigorosa divisão entre corpo e mente, levou os

médicos a se concentrarem na máquina corporal e a negligenciarem os aspectos psicológicos, sociais e ambientais da doença.” O autor acrescenta que o avanço da medicina teve início no Século XIX, com os grandes progressos no campo da Biologia e na tecnologia médica. Esse fato levou os médicos a, gradualmente, transferirem a atenção do doente para a doença, transformando os hospitais em centros de diagnóstico, terapia e ensino.

No modelo da biomedicina, muitas vezes, o cuidado tecnicista com o foco na dimensão biológica da doença se sobrepõe ao cuidado com o ser humano doente, fragilizado, necessitado de atenção e de apoio, como concebem Bettinelli, Waskievicz e Erdmann (2006, p. 91):

Convivemos com frequência, em ambientes pouco humanizados, cujo funcionamento é quase perfeito quanto à técnica, porém, desacompanhado, muitas vezes, de afeto, atenção e solidariedade. As pessoas deixam de ser o centro de atenções, com facilidade, transformadas em “objeto” do cuidado e fonte de lucro, perdendo sua identidade pessoal, e ficando dependentes e passivas, à espera do poder científico que os profissionais julgam ter. Nesse sentido, na realidade na assistência à saúde, existem profissionais que executam procedimentos técnicos os mais variados, de modo adequado, porém desvestido de sentimentos. Esquecem-se de que as pessoas sob seus cuidados precisam ser assistidas com atenção, respeito e tendo as várias dimensões de sua vida consideradas. Fragilizados pela doença, necessitam receber uma assistência em que os procedimentos técnicos a que tenham que se submeter sejam realizados de forma atenciosa, solidária, amiga, em que as implicações psicológicas, familiares e comunitárias dos seus problemas também sejam tratadas. Desse modo, poderão sentir-se acolhidos e realmente cuidados de forma ética.

Assim, o ser humano deve ser valorizado em sua integralidade, ou seja, não apenas em suas necessidades biológicas, mas em suas dimensões sociais, psíquicas, espirituais, durante as ações de cuidado. Para que comecemos a caminhar em direção ao agir ético de profissionais no cuidado em saúde, precisamos perceber o ser humano como um agente biopsicossocial e espiritual, com direitos a serem respeitados (FONSECA, et al., 2010). Segundo estas autoras, é preciso compreender que o cuidado é mais que uma ação técnica, envolve também momentos de atenção, de zelo, de responsabilidade e de envolvimento afetivo na relação com o outro.

Os profissionais de saúde, principalmente médicos e enfermeiros, muitas vezes, lidam com o usuário em situações de sofrimento e dor, e a proximidade mantida pelas próprias ações favorece para que aspectos subjetivos se façam presentes nessa relação. Erdmann e

Souza (2009), em estudo sobre o cuidado voltado para a criança na atenção primária à saúde com profissionais de saúde, referem sobre o aspecto subjetivo do cuidar, enfocando o afeto como um dos elementos que qualifica o cuidado. As autoras evidenciam que a dimensão subjetiva se concretiza no encontro com o outro e sua família. Envolve habilidades profissionais e pessoais para acolher com sensibilidade, atenção, amor e dedicação aquele que precisa de assistência. É buscar singularizar o encontro de cuidado, superando os atendimentos despersonalizados, simplistas, caracterizados por distanciamentos e silenciamentos. Esse cuidado envolve o diálogo, a escuta, o vínculo e a solidariedade.

É importante frisar que a valorização da subjetividade humana no cuidado em saúde traz um caráter de ruptura com o modelo biomédico de atenção em saúde. Dentro do modelo biomédico, é preciso ser frio para ser eficaz. Pode-se ter compromisso, mas sem vínculo afetivo. Há uma ética nessa busca de não ter vínculo emocional. Emoção confunde a objetividade eficaz. Portanto, considerar aspectos subjetivos no cuidado em saúde evidencia uma perspectiva diferente do modelo biomédico, condizente com um cuidado compromissado, atencioso e afetivo com o ser humano e sua família, seja na promoção, prevenção ou recuperação da saúde, tanto na atenção primária à saúde quanto nos cuidados de média e alta complexidade, em que a tecnologia se encontra em franca expansão.

Cabe ressaltar que, na atenção primária em saúde, entra-se mais na intimidade das famílias, dos domicílios e dos movimentos sociais. Surgem situações novas para as quais não há condutas elaboradas. Diferentemente da assistência em saúde, em geral individualizada, desenvolvida no âmbito hospitalar, essa área de atuação requer um cuidado diferenciado, que contemple atitudes éticas direcionadas ao indivíduo, à família e à comunidade, com todas as características sociais, econômicas, culturais inerentes à realidade específica.

No contexto da atenção primária à saúde brasileira, destaca-se a importância da Estratégia Saúde da Família, como forma de possibilitar um contato mais intenso entre usuários e a equipe de saúde, o que favorece a criação de vínculos. A Estratégia Saúde da Família (ESF) foi criada em 1994, como estratégia do Ministério da Saúde, que prioriza as ações de promoção, proteção e recuperação da saúde dos indivíduos e da família, do recém-