Fortid og samtid

3.2.2.1. Práticas de medicina preventiva como serviços integrantes do plano de saúde

À exceção de uma operadora, cujas principais práticas de medicina preventiva são comercializadas à parte para empresas clientes, os programas e ações de medicina preventiva são parte integrante dos planos de saúde, estando disponíveis a todos os beneficiários.

3.2.2.2. Formação profissional das equipes e terceirização

Em geral, as operadoras contam com equipes próprias e terceiras para a execução das ações e programas de medicina preventiva. Dada a diversidade dos serviços incorporados, vários profissionais estão envolvidos na operacionalização das práticas de medicina preventiva: médicos, psicólogos, enfermeiros, fisioterapeutas, assistentes sociais. A terceirização parece ganhar espaço nas funções que são consideradas mais especializadas, que constituem o “core business” de outras empresas do mercado, tais como as que prestam serviços de assistência domiciliar e as que desenvolvem programas de gerenciamento de doenças. Tanto as equipes próprias, como as terceiras, estão sob a coordenação de profissional com formação administrativa, preferencialmente em saúde.

3.2.2.3. Ampliação do conjunto de práticas de medicina preventiva

As operadoras estudadas pretendem ampliar o conjunto de práticas de medicina preventiva disponíveis e a cobertura das já existentes. Como visto, alguns programas estão em fase de implantação, outros esperam aprovação, e outros tiveram início recente. O espaço físico foi referido como um fator limitador para a incorporação de novos programas e até mesmo para a oferta mais abrangente de algumas práticas já incorporadas, na medida em que restringe o acesso da população às ações disponíveis. Os entrevistados que externaram esse problema pretendem, em breve, ampliar o espaço físico e aumentar o quadro de funcionários, como forma de fazer chegar a uma quantidade maior de beneficiários as práticas que vem sendo desenvolvidas.

3.2.2.4. Crítica ao modelo assistencial vigente

Os entrevistados relataram claramente a percepção de que o modelo assistencial vigente, pautado na supervalorização da medicina curativa, da especialização e do aparato tecnológico, e traduzido pela fragmentação do cuidado, e pela falta de resolubilidade, poderá contribuir – e muito – para o desmoronamento do setor suplementar de saúde, vez que conduz ao desperdício dos recursos disponíveis.

“O modelo hoje, que prevalece no mercado é de um lasseiz-faire total na relação usuário prestador, então o usuário tem uma carteirinha, uma dor de cabeça, ele faz uma triagem leiga e acha que é neurologia. Abre o livrinho e vai ao neurologista. O neurologista pede uma ressonância, e, como a medicina infelizmente hoje é menos investigativa e mais por descarte de hipóteses, não se chega no diagnóstico, não acha nada na área dele... aí, essa pessoa vai ao otorrino, aí o otorrino pede outra ressonância, mais uma tomografia, mais uns 300 ‘nãnãnã’, até que ela descobre que era o óculos desajustado, ou um pico hipertensivo que ela... então esse modelo assistencial, ele tá falido, né?”

As práticas de medicina preventiva, portanto, parecem se tornar, nas operadoras estudadas, ainda que com diferentes graus de importância, uma alternativa de qualidade para a mudança desse cenário.

3.2.2.5. Colaboração do prestador para o sucesso dos programas

Relatou-se a importância da colaboração dos prestadores, particularmente os médicos, para o sucesso das ações de promoção e prevenção desenvolvidas. Em geral, os médicos são convidados a conhecer os programas desenvolvidos, bem como são informados regularmente das atividades desenvolvidas pelos departamentos responsáveis pela medicina preventiva nas operadoras. Além disso, procura-se incentivar os médicos a adotarem as práticas de medicina preventiva recomendadas, argumentando-se que o seguimento regular e coordenado de um paciente crônico, por exemplo, acarreta um aumento do número e da freqüência das consultas médicas.

A percepção de que a colaboração do prestador é um dos fatores que contribuem para o sucesso ou insucesso das práticas de medicina preventiva, observada no relato dos entrevistados, é confirmada por vários autores (WEINGARTEN et al, 2.002; NCCC, 2.000; CMSA, 2.003).

3.2.2.6. Forma de identificação do paciente crônico

Em geral, as operadoras estudadas fazem uso de planilhas de custo e de utilização de serviços para identificar os pacientes crônicos que poderiam participar de programas de acompanhamento. Entende-se que o doente que “gasta muito”, ou que “utiliza muito”, está sendo “mal cuidado”, “precisa de mais atenção”, ou não está obtendo a solução de seu problema. O indicador, apesar de financeiro, é considerado como uma expressão aproximada da condição de saúde daquela população específica de beneficiários. Essa é a forma mais continuada de identificação desses pacientes, mesmo porque dados sobre custo e utilização de serviços podem ser facilmente acessados: “todo mês fecha conta médica, eu sei quem usou o que e onde, até porque a gente precisa mandar essa informação pra ANS, a gente sabe o custo por beneficiário”. De qualquer maneira, as limitações desse método são reconhecidas: “estou muito limitado, eu só sei se ele gastou ou não, mas ele pode não ter gastado porque nem procurou recurso, e por causa disso, ele está mal assistido”.

Ao lado do método mencionado anteriormente, a detecção precoce também vem sendo empregada pelas operadoras como forma de identificar casos crônicos, principalmente na população de mais idade, ou na população de funcionários de empresas clientes. As doenças mais comumente rastreadas são diabetes, dislipidemia e hipertensão arterial. Para o primeiro grupo de beneficiários (idosos), é mais comum a realização de exames preventivos,

ou seja, dosagem de colesterol, glicemia e aferição da PA. Para as empresas clientes, é mais freqüente a utilização de inquéritos. Os casos identificados são encaminhados para os programas preventivos disponíveis, para iniciarem acompanhamento, com objetivo de evitar que a doença progrida.

3.2.2.7. Ferramentas para avaliação dos programas implantados

Em geral, as operadoras dispõem de indicadores de produtividade, mas não têm utilizado indicadores epidemiológicos para acompanhar a condição de saúde de sua população: “Sobretudo tem um grande dificultador nosso que é obter indicadores de eficiência e de eficácia”, “Mas indicadores epidemiológicos, você vai... não temos isso de forma sistematizada”. Sabe-se, por exemplo, “quantas vacinas foram aplicadas contra gripe no último ano”, mas não há informações quanto à evolução da incidência da referida doença na população imunizada. Nas palavras de um entrevistado, parece que se revela difícil e complexa a tarefa de obter dados em saúde para a produção de indicadores epidemiológicos: “epidemiologia, nesse nível, só no SUS”. De qualquer maneira, a preocupação com o desenvolvimento desses indicadores está presente no relato de todos, “o que a gente está precisando melhorar agora, que é a nossa proposta, é criar indicadores da condição de saúde”, como forma de acompanhar a efetividade das práticas implantadas, podendo orientar num futuro próximo o planejamento, a avaliação e o controle das ações preventivas nas operadoras estudadas.

Avaliações descritivas de custo foram as mais comumente mencionadas: “como a gente é focado em custo, a avaliação que existe é do custo. Acompanha-se mensalmente o custo desses pacientes”. Em geral, compara-se o custo assistencial da população que participa dos programas nos períodos anterior e posterior à intervenção preventiva. Em algumas operadoras, as avaliações de custo parecem ser mais esporádicas: “Já fez um estudo de custo, e o total é que é 22% mais barato o doente que segue direitinho (o programa)”. De qualquer maneira, tais operadoras pretendem adotar avaliações de custo mais sistemáticas: “Não tem investido muito no monitoramento financeiro. A gente tem alguns estudos, mas (o impacto financeiro) não é sistematicamente avaliado. Existe a perspectiva de avaliar mais freqüentemente”.

O acompanhamento das taxas de utilização de serviços, principalmente dos atendimentos de urgência e das internações hospitalares, também foram mencionadas como uma forma de avaliação das práticas: “A primeira coisa que cai é utilização de pronto socorro.

Os índices variam de 30% a 50% de redução de utilização de pronto”, ou seja, as operadoras geralmente esperam que os pacientes que participam dos programas preventivos apresentem menores taxas de internação ou menor número de consultas em pronto-socorro: “Eu só sei que eu faço as contas, ele interna menos”. Assumindo que os pacientes crônicos, em geral, procuram esses serviços quando “descompensados”, os entrevistados consideram que essa seria uma medida indireta da qualidade da assistência, pois menores taxas de utilização significariam que “o paciente está sendo bem assistido”.