Towards a formal grounded theory and the trust paradox

O processo de repolitização do país vai de encontro ao desastre previdenciário promovido pelas políticas da ditadura militar. A questão do direito à saúde e ao saneamento básico vai ser tratada, a partir de 1983, no âmbito da luta pela redemocratização nacional. Passa-se a entender a questão como uma questão de cidadania: saúde e meio ambiente saudável são traduzidos na pauta dos deveres de Estado e dos direitos universais do cidadão. Contrariamente à idéia de centralização burocrática, os movimentos sociais adquirem sotaque municipalista, advogando por um sistema nacional com poder de decisão descentralizada, garantindo-se a universalização dos serviços pela via do financiamento federal, mas com gestão compartilhada com estados e municípios na forma de Conselhos de Saúde, requeridos estes e seu funcionamento adequado como exigência para as transferências de recursos (COHN; ELIAS, 1996).

A Constituição de 1988 aprovou em linhas gerais esses princípios, concretizando-os no Sistema Único de Saúde (SUS) que deve enfatizar a atuação preventiva (COHN; ELIAS, 1996). Efetiva-se-se aí uma mudança paradigmática. No modelo assistencial anteriormente vigente, a organização do sistema nacional de saúde implicava na valorização do hospital e da atenção curativa, era centralmente planejado e não buscava a universalização dos serviços. No modelo vigente a partir de 1988, os elementos fundamentais são a descentralização coordenada, o acesso universal e a ênfase na prevenção (BICALHO; ABDALLA, 2003).

O Sistema Único de Saúde se rebate fisicamente em uma rede de serviços de atenção à saúde territorialmente regionalizada e hierarquizada do ponto de vista da resolutividade das unidades (do posto de saúde ao hospital de base), ainda nos termos da já mencionada Resolução n. 3 – CIPLAN. O sistema conta com a participação do setor privado, que provê mediante pagamento aqueles serviços que inexistam na rede pública ou que, aí existindo, não tenham capacidade de atendimento aos clientes.

A hierarquização do sistema de atendimento à população, adotado como norma para a saúde pública, tem rendido bons frutos em parte dos municípios aderidos, mas esses resultados não podem ser generalizados na medida em que, em muitos municípios, as unidades descentralizadas funcionam mal, são mal aparelhadas e seu custeio enfrenta diversos problemas (TEIXEIRA; VILASBÔAS, 2002). Assim, formalmente o sistema está universalizado e homogeneizado, mas sua concretização é, em função do caráter local das decisões, extremamente dependente da ação de cada município (COHN; ELIAS, 1996). Tais problemas dão origem, mais uma vez, ao crescimento do negócio privado de atenção hospitalar, com base em financiamentos subsidiados (via BNDES) e sustentado pela potencialidade de geração de renda dos convênios e planos de saúde complementar. As classes médias e a elite urbana, na busca de serviços mais qualificados e eficientes, compõem a massa de conveniados que se omitem do atendimento universal e viabilizam uma nova explosão dos hospitais particulares, ao mesmo tempo em que a falência fiscal e a falta de prioridade política para a saúde pública condenam as unidades hospitalares do Estado a um mau funcionamento crônico.

Mais competitiva, essa oferta de serviços privados de medicina privilegia a segmentação de mercados e a diferenciação arquitetônica do edifício, parcialmente ancorada por uma difusão um tanto imprecisa e vaga dos conceitos de humanização do ambiente hospitalar (LOPES; LUCIANA, 2004). Entretanto, na esteira da ausência de crescimento econômico sustentado, as bases de financiamento privado do custeio hospitalar e, também, da remuneração dos altos investimentos não se apresentam estáveis, provocando crises reiteradas nas relações entre convênios e planos de saúde, de um lado, e instituições hospitalares, de outro.

Com a nova Constituição, foi elaborada pelo Ministério da Saúde em 1994 a Portaria n. 1.884/1994 (BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1994), que define normas para projetos

físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde, substituindo a Portaria n. 400/1977. Depois, em 2002 a ANVISA atualizou esse documento, substituindo-o pela RDC n. 50/2002 (BRASIL. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2002), alterada pelas RDCs n. 307/2002 e n. 189/2003. Essa versão, de acordo com o espírito da Lei Orgânica da Saúde, de 1988, contém diretrizes que procuram descentralizar as decisões de planejamento e projeto, e permitir a projetação de qualquer unidade de saúde, sem estabelecer programas arquitetônicos padronizados, com a disponibilização de regras flexíveis (BICALHO; ABDALLA, 2003).

Como houve uma concentração da população em algumas áreas da cidade houve também uma concentração da demanda por hospitais privados. Essa demanda veio a ser intensificada com a ampliação do número de segurados por planos ou seguros privados de saúde, na esteira da deterioração acentuada dos hospitais públicos. Com efeito, em Natal, a geração atual dos planos de saúde nasceu com a Unimed-Natal, em 1977. Sua massificação, entretanto, data dos primeiros anos 1990, a partir de quando surgem grupos privados com interesse em investir em hospitais particulares, com interesse empresarial. Até então, mesmo nos casos de hospitais privados, não havia estrutura organizacional claramente voltada para a comercialização dos serviços e a rentabilidade. Havia, sobretudo, um caráter que, se não era de empreendimento familiar, produzia comportamentos próximos aos de empresas familiares (falta de profissionais na gestão, decisões de racionalidade discutível) ou de organizações filantrópicas subvencionadas (desconsideração de ineficiências desde que os custos sejam cobertos, por exemplo).

Em sua maioria, os grupos de investidores eram formados por médicos, dedicados a suas clínicas e que, em que pese sua motivação empresarial, não detinham suficientes conhecimentos ou vivências empresariais, mas também não sentiram a necessidade de buscar o assessoramento profissional necessário para os seus investimentos. Era com base nas experiências individuais que eles buscavam gerir o negócio. Mas, não havia claramente uma proposta assistencial definida, nem um estudo de viabilidade econômica, concretamente. As decisões sobre perfil e dimensionamento dos hospitais eram tomadas pelos proprietários, da perspectiva de suas especialidades médicas, de forma meio intuitiva e com base nas possibilidades que percebiam desde suas experiências individuais.

Assim, não há uma integração das unidades privadas do período a um modelo assistencial, recaindo a preocupação dos empreendedores sobre os recursos próprios e bancários que

lastreariam o investimento, bem como sobre a garantia de acesso aos beneficiários de seguros e planos de saúde, que deveriam ser suficientes para custear a manutenção das unidades, bancar as amortizações do financiamento e recompor o capital próprio aplicado. Só posteriormente, já em fins dos anos 1990, com o acirramento da competição por clientes de seguros e planos, é que gradativamente se impuseram as idéias da administração e do assessoramento profissionais. Por outro lado, houve que reorientar o perfil hospitalar na direção de serviços de maior complexidade, aqueles que são os mais bens remunerados pelas tabelas de aquisição de serviços do SUS.

O primeiro hospital implantado no período é o Hospital Memorial, de 1990. Hospital geral, com ênfase em ortopedia e traumatologia, o Memorial contava então com 17 leitos de internação, serviços de urgência, raios-X, laboratórios de análises clínicas, centro cirúrgico, UTI e serviços de apoio, em seus três pavimentos. Sua localização na Cidade Alta, quase no limite com o Tirol, já aponta uma certa tendência dos hospitais privados a buscar áreas mais centrais.

Mas a maturação do novo ambiente de negócios, especialmente no que se refere à necessária consolidação dos seguros privados, adiou até 1996 o surgimento de um segundo hospital privado no período. Desta vez, foi a PROMATER, um hospital materno-infantil com 80 leitos de internação, centro cirúrgico, consultórios, UTI neo-natal, raios-X, laboratório de análises clínicas, mamografia, ultrassonografia e serviços de apoio (nutrição, lavanderia e farmácia), com estacionamento interior ao lote. Em seus 7.500 m2 de área construída em quatro pavimentos, como se vê, a PROMATER é o primeiro hospital de Natal a internalizar, ao edifício hospitalar, o apoio ao diagnóstico de maneira extensiva. A localização, no bairro de Lagoa Nova, busca tirar partido da nova centralidade urbana que Natal adquirira com a valorização dos bairros a Sul, destino de muitos investimentos imobiliários nos anos 90. Os recursos de construção foram de iniciativa privada, sendo o principal público alvo os planos de saúde garantidores de custeio e recuperação de capital. O único hospital público implantado no período se situa na Zona Norte, no Conjunto Parque dos Coqueiros. Iniciado no final dos anos 1980, o Hospital Maria Alice Fernandes teve sua construção paralisada por cerca de dez anos. Nesse período, alterou-se o perfil do projeto original, de hospital geral, para o de hospital especializado em pediatria voltado para a demanda identificada pelos técnicos estaduais na Zona Norte de Natal. Trata-se de investimento público estadual, contando também com recursos federais para implantação e

para custeio, sendo seu objeto principal a clientela do SUS. É um hospital com 70 leitos de internação, seis de UTI, urgência, raios-X, laboratório de análises clínicas, ultrassonografia e serviços de apoio. Com área de 3.755 m2, o Maria Alice Fernandes tem um só pavimento. Os primeiros anos do século XXI presenciam um forte ritmo de expansão dos investimentos privados em hospitais em Natal. Nota-se nos hospitais implantados nesta fase a incorporação de tecnologia médica de ponta, na área de apoio ao diagnóstico.

Já em 2000, é inaugurado o Hospital do Coração, hospital geral com ênfase em cardiologia. Três pavimentos e 11000 m2 de área construída abrigam 58 leitos de internação, 25 consultórios, 13 leitos de UTI, urgência e emergência, centro cirúrgico, laboratórios de análises clínicas, raios-X, tomografia computadorizada, hemodinâmica, ultrassonografia. Possui estacionamento interno e se localiza no bairro de Lagoa Nova, como a PROMATER. O financiamento da construção se deu por recursos próprios, tomados ao BNDES, enquanto que o custeio e a recuperação do capital busca seus recursos na receita de planos de saúde. Também no Hospital do Coração verifica-se a tendência de apropriar ao hospital capacidade de resolução em termos de consultórios, de um lado, e de apoio ao diagnóstico, de outro.

Definido de modo similar à PROMATER, o Hospital Femina é uma instituição materno- infantil com 54 leitos de internação. Tendo 5700 m2 de área construída nos seus dois pavimentos, a Femina conta com centro cirúrgico, UTI neo-natal, urgência em pediatria, raios-X, laboratório de análises clínicas e serviços de apoio. Há estacionamento interno ao lote. Localiza-se no mesmo bairro de Lagoa Nova, como o Hospital do Coração e a PROMATER, e pelos mesmos motivos.

Por fim, o Natal Hospital Center, implantado em 2002, conta com 6 pavimentos e 14000 m2 de área. O Hospital é geral, mas tem ênfase em cardiologia e oncologia, com 77 leitos de internação, centro cirúrgico, UTI, urgência e emergência, hemodinâmica, raios-X, laboratório de análises clínicas e serviços de apoio. O financiamento foi feito pelos proprietários, tomando-se os recursos financeiros em bancos (linhas de financiamento BNDES), enquanto custeio e recuperação de capital devem ser cobertos por arrecadação de pacientes de convênio. Localiza-se no bairro do Tirol, ao lado do PAPI: com o Natal Center, uma área que começa a consolidar-se como um outro pólo de atenção à saúde.

Observe-se que, no período, os hospitais são relativamente bem maiores e mais altos que a média do período anterior. Por outro lado, há uma incorporação ao edifício de atividades de diagnóstico mais sofisticadas, antes processadas em clínicas, e – definitivamente – dos consultórios, isso em larga escala. Uma outra constatação a ser feita é a baixa significação relativa do único hospital público implantado nesse último período.