A literatura sobre infertilidade e suas implicações emocionais apresenta estudos em diversos países. O avanço científico das técnicas de reprodução assistida certamente tem ampliado e impulsionado o crescente número de pesquisas empíricas e publicações científicas que abordam infertilidade e subjetividade.
Em sua maioria, as pesquisas que investigam aspectos emocionais e infertilidade têm se desenvolvido basicamente na perspectiva prognóstica, ou seja, estes estudos exploram o impacto e a conseqüência da infertilidade.
Com a finalidade de melhor organizar esta revisão de literatura, somente foram caracterizadas pesquisas do tipo prognóstico. Assim, este estudo tem como objetivo realizar uma revisão narrativa de artigos referentes ao impacto emocional investigado na infertilidade. Para tal, realizou-se um levantamento bibliográfico de artigos científicos publicados em revistas indexadas, utilizando como estratégia de busca a pesquisa digital. Foram usadas as seguintes bases de dados: BioMed, OVID, Scielo, USP – São Paulo, PubMed.
O levantamento realizado pesquisou artigos e artigos de revisão na seqüência dos mais recentes ao mais antigos, de 2005 até 1996. Sendo que os 7 artigos selecionados datam de 2000-2005 e três artigos de revisão são respectivamente de 1997, 2000 e 2004.
As palavras-chave utilizadas foram as seguintes: infertilidade, aspectos emocionais, impacto emocional, ansiedade, estresse e depressão.
A partir da pesquisa realizada, cerca de 76 ocorrências foram selecionadas. Após a triagem inicial, foi possível estabelecer critérios que permitiram o delineamento desta revisão, sendo que 10 (dez) trabalhos foram utilizados para esta revisão.
Absolutamente todos os trabalhos pesquisados corroboram a premissa de que a infertilidade está intimamente implicada aos aspectos emocionais dos indivíduos.
GREIL (1997) apresenta uma dura crítica em seu artigo de revisão, e aponta para necessidade de dividir a literatura entre, artigos que exploram a possibilidade da infertilidade ter causas psicológicas (hipótese psicogênica) e outra que examina as conseqüências da infertilidade (hipótese de conseqüências psicológicas). A hipótese psicogênica atualmente é rejeitada pela maioria dos pesquisadores, mas é aceita a hipótese em que estado de estresse pode causar infertilidade.
Estudos que empregam medidas de estresse e auto-estima encontraram diferenças significativas. A literatura das conseqüências psicológicas é caracterizada por várias falhas, incluindo amostras excessivamente grande de mulheres, amostras de tamanho muito pequeno, amostras não representativas, falha no estudo daqueles que não procuraram tratamento, técnicas estatísticas primitivas e uma grande dependência em auto-relatos.
Palacios e cols. (2000), em seu artigo de revisão intitulado “Aspectos emocionais da infertilidade: uma revisão da literatura recente”, apontam que na atualidade é crescente o número de profissionais de saúde mental nas unidades de medicina reprodutiva. A partir de 1984, Inglaterra e Austrália começam a legislar para que os centros de atendimento para pacientes inférteis possam contemplar dentro de seus programas, a prestação de apoio psicológico para seus pacientes. Embora muitos estudos estejam sendo realizados, esta revisão mostrou-se pertinente, pois este é um novo campo de atuação para os profissionais de saúde mental e este levantamento da literatura recente parece corroborar para o avanço de novas investigações.
Durante a primeira metade do século XX, os estudos de orientação psicológica atribuíam uma grande porcentagem de casos de infertilidade, cuja causa era inexplicada, a uma causa psicológica.
Este trabalho foi realizado utilizando a base de dados Medline, e os trabalhos selecionados datam de 1995 até 1999. Excluíram-se os trabalhos que do ponto de vista metodológico mostraram-se deficientes e também aqueles em que as amostras eram muito pequenas.
A conclusão deste trabalho aponta que não é possível estabelecer uma relação causal entre alterações da vida emocional e a infertilidade, mas é consenso que freqüentemente as alterações emocionais são percebidas em quadros de infertilidade.
Um aspecto relevante deste levantamento foi a desproporção entre a demanda de acompanhamento psicoterápico por parte dos pacientes e a escassa cobertura existente nos programas de apoio, tanto nos hospitais gerais quanto nas clínicas privadas.
O objetivo do estudo de Domar (2001) foi investigar a prevalência, severidade e predisposição da depressão em mulheres inférteis comparativamente com um grupo controle de mulheres saudáveis. Os sujeitos foram submetidos a um questionário demográfico e duas escalas de depressão: o Inventário de depressão Beck e a Escala epidemiológica de estudo de depressão.
No total foram 338 mulheres inférteis e 39 mulheres saudáveis. As pacientes inférteis foram abordadas antes da consulta com o especialista (esterileuta) e o grupo controle foi abordado antes de uma consulta ginecológica, ou antes, de um exame ginecológico de rotina.
Os resultados mostram que as mulheres inférteis têm significativamente altos scores de depressão e duas vezes mais prevalência de depressão do que o grupo controle. Mulheres com histórico de infertilidade de 2 a 3 anos tem significativos aumento de scores de depressão comparado com mulheres com histórico de infertilidade menores que um ano e maior que 6 anos. Mulheres com fator/causa identificada de infertilidade têm score aumentado de depressão em relação a mulheres com infertilidade inexplicada ou não diagnosticada. A conclusão deste estudo aponta que sintomas depressivos são mais comuns em
mulheres inférteis, e também mostra que a intervenção psicológica pode reduzir sintomas depressivos, especialmente para mulheres com diagnóstico de infertilidade de 2-3 anos.
O artigo de Palacios e cols. (2002) se propôs justamente a descrever os principais aspectos emocionais associados à infertilidade e seu tratamento. Ele postula que a partir da segunda metade do século XX, o debate sobre a relação entre os problemas emocionais e a infertilidade tem merecido muitos estudos psicológicos e o objetivo de seu trabalho foi avaliar aspectos da vida emocional de mulheres e homens chilenos que se encontravam em tratamento de infertilidade e também contribuir para a implementação de uma abordagem integral multidisciplinar a estes pacientes.
A amostra deste estudo foi constituída por 106 pacientes inférteis, mulheres e homens, sem antecedentes psiquiátricos prévios. Todos os sujeitos estavam em tratamento em uma unidade de medicina reprodutiva do hospital clínico da Universidade do Chile e também em outros dois centros privados, Clínica Las Nieves e Clínica Las Condes.
O instrumento utilizado foi um questionário formulado com 44 perguntas fechadas, distribuídas da seguinte maneira: 18 perguntas destinadas a coletar dados sócio-demográficos e informações acerca dos tipos de tratamentos utilizados para a infertilidade; 25 perguntas relativas a sentimentos, emoções, atitudes e implicações emocionais no âmbito social e profissional destes pacientes e havia também uma única pergunta orientada a detectar casos psiquiátricos prévio, sendo que estes sujeitos não foram incluídos nesta análise.
As informações obtidas foram lançadas numa base de dados que foi analisada através do programa estatístico SPSS – versão 5. Dos 106 pacientes, havia 72 mulheres e 34 homens. Suas idades no momento da coleta variavam entre 19 e 46 anos, sendo a idade média 33,6. O nível de escolaridade foi predominantemente superior, 78,1% da amostra reportou ter estudo técnico e superior.
Os pacientes avaliados tiveram em média quase (34,2 meses de tratamento, o período mínimo foi de 1 mês de tratamento e período máximo foi de 120 meses.
Este estudo apresenta a constatação de sentimentos e vivências de conotação negativa no paciente infértil, caracterizados principalmente pela instabilidade emocional, ansiedade, raiva e pena, afetando de forma diferente mulheres e homens. Palacios e cols. (2002) concluíram, a partir da análise dos dados obtidos, que a abordagem terapêutica para a infertilidade deve ser necessariamente integral e estar sob a responsabilidade de uma equipe multidisciplinar, que inclua profissionais de saúde mental que auxiliem estes pacientes no enfrentamento da infertilidade, minimizando tanto quanto possível suas implicações na vida pessoal, social e profissional destes pacientes.
Ramezanzadeh e cols. (2004) desenvolveram um estudo cujo objetivo foi investigar a prevalência e severidade da ansiedade e depressão e suas implicações com a duração/causa da infertilidade. Dados como, idade, nível sócio- econômico, nível educacional e trabalho (incluindo a ocupação dos maridos) foram analisados neste estudo.
Esta pesquisa foi realizada com 370 mulheres inférteis que faziam tratamento de infertilidade do Vali-e-Asr Reproductive Health-Research Center -Irã - entre janeiro de 2001 e janeiro de 2002.
As pacientes foram avaliadas por um ginecologista e depois foram encaminhadas a um psicólogo, que as orientava sobre o propósito deste estudo. Após o consentimento destas pacientes, os dados foram coletados. Os instrumentos utilizados foram: BDI (19,20) – Beck Depression Inventory e CATTLE - inventário. O BDI utilizado foi traduzido e validado para a versão Persa e um total de 21 itens do BDI foram administrados, sendo que este instrumento é amplamente utilizado para medir a intensidade de depressão. O inventário Cattle utilizado foi traduzido e validado para versão iraniana e 40 itens foram respondidos.
Os resultados do inventário Beck e Cattle mostram que 40,8% destas mulheres apresentam depressão e 86,8% destas mulheres apresentam ansiedade. Depressão e ansiedade são mais severas nas mulheres entre 21-25 anos e menor que 20 anos. Também foi comparada a prevalência de depressão (os grupos consistiam em suave, moderada, e severa) em todas as categorias de causas de infertilidade. A estatística mostrou que a prevalência de depressão não é igual nestas categorias. A mesma análise foi utilizada para a prevalência de ansiedade (os grupos de ansiedade consistiam em moderado, neurótico e severa) em diferentes grupos de causa de infertilidade.
A relação dos escores entre Beck e Cattle baseado no Spearman’s Rho foi de 0,707 (P< 0.001), no qual mostra uma relação significativa entre os índices de depressão e ou ansiedade. Também foram correlacionados os índices das variáveis quantitativas, como idade, educação (em anos) e especialmente a duração da infertilidade.
As idades dessas mulheres variavam de 17-45 anos, e o tempo de infertilidade variam de 1-20 anos. O estudo mostrou que 151 mulheres (40,8%) tinham depressão e 321 mulheres (86,6%) tinham ansiedade. Os resultados mostraram que a depressão tinha uma relação significativa com a causa da infertilidade, duração da infertilidade, nível educacional e ocupação profissional. A ansiedade tinha uma relação significativa com a duração da infertilidade e o nível educacional, mas não com a causa da infertilidade e a ocupação profissional destas mulheres. Finalmente, o estudo conclui que ansiedade e depressão ocorrem no intervalo após 4-6 anos de infertilidade e especialmente uma depressão severa é encontrada em mulheres que apresentaram infertilidade no intervalo de 7-9 anos de infertilidade.
Considerações sobre as implicações emocionais da infertilidade
Não se pode concluir e estabelecer uma relação causal entre os aspectos da vida emocional e a infertilidade, mas é consenso que freqüentemente as perturbações emocionais, e às vezes incluindo quadros psicopatológicos, podem surgir concomitantemente a um quadro de infertilidade. Por outro lado, pode-se dizer que existe uma relação significativa entre estresse e a função reprodutiva, visto que os eventos estressores afetam o eixo H-H-O através de diversos mecanismos biológicos, explicando assim, as várias formas de alterações do ciclo menstrual observado em mulheres submetidas a fortes impactos emocionais. Há décadas diversos autores têm destacado o estresse como fator desencadeante de alterações na função reprodutiva.
De fato, não se pode concluir que aspectos emocionais como estresse, ansiedade, depressão são causa ou conseqüência da infertilidade feminina. A função reprodutiva humana depende de complexas interações entre o sistema nervoso central (SNC), hipófise, ovários, outras estruturas endócrinas e órgãos reprodutivos. Existem vários sistemas regulatórios que operam por meio de conexões nervosas, neurotransmissores e hormônios, que influenciam os mecanismos reprodutivos. Pesquisas destacam que os agentes estressores reduzem a fertilidade pelas influências que causam nos mecanismos que regulam o organismo.
É extremamente difícil estabelecer uma relação de causa-efeito, posto que as causas de infertilidade são múltiplas e não envolvem apenas fatores ligados à fisiologia humana. Os pesquisadores estão divididos na proposição de que a infertilidade pode ter causas psicológicas (hipótese psicogênica), ou se é responsável por uma variedade de dificuldades psicológicas.
MÉTODO
Característica do Estudo
O estudo caracteriza-se como uma pesquisa clínica que visa investigar a dinâmica psíquica de mulheres na vivência da infertilidade. Esta pesquisa tem como foco averiguar a manifestação de estresse e depressão nestes sujeitos por meio do instrumento “Método de Rorschach” (Exner – Sistema Compreensivo, 1990). A ficha de identificação e o critério ABIPEME coletarão respectivamente, dados sócio-demográficos e informações sobre o nível econômico dos sujeitos. A entrevista semi-dirigida tem por objetivo explorar o enfrentamento da infertilidade, os dados serão categorizados por conteúdo e os dados obtidos por estes instrumentos serão analisados quantitativamente.
O estudo será conduzido de acordo com os instrumentos e sujeitos discriminados a seguir.
Participantes da amostra
Será composto por 15 (quinze) mulheres que apresentem diagnóstico de infertilidade há pelo menos 1 (um) ano (critério da OMS), que estejam em tratamento de reprodução assistida, que tenham entre 25 (vinte e cinco) e 40 (quarenta anos) anos, de qualquer nacionalidade/naturalidade, profissão/ocupação, estado civil, religião, tempo de convivência conjugal.
Critérios de Exclusão
No critério de exclusão encontram-se as mulheres que, após procedimento de micromanipulação (FIV, ICSI e IIU), estejam aguardando o resultado de uma possível gravidez. Também serão excluídas pacientes em tratamento ou sob medicação psiquiátrica.
Local da Coleta dos Dados
Grupo experimental: Hospital Pérola Byington – Centro de Referência da Saúde da Mulher. Departamento de Reprodução Assistida.
Instrumentos
Os pacientes que preencherem os critérios de inclusão proposto, após assinarem o Termo de Consentimento livre e esclarecido, serão submetidos aos seguintes instrumentos:
Ficha de Identificação
Colherá dados de identificação e dados sócio-demográficos (naturalidade, grau de instrução, profissão, estado civil, religião, tempo de conjugalidade e número de filhos).
Questionário ABIPEME
Tem por objetivo coletar informações sobre o nível econômico (grau de instrução e bens materiais).
Entrevista semidirigida
Roteiro de entrevista que abordará questões sobre a história pessoal e história clínica.
Psicodiagnóstico de Rorschach Teste de personalidade
O psicodiagnóstico de Rorschach é uma técnica de exame psicológico que tem como objetivo básico a avaliação dinâmica da personalidade. O
psicodiagnóstico de Rorschach é composto por 10 manchas de tinta, que a partir de sua apresentação ao examinando provocarão a elaboração das respostas do teste. As pranchas são mostradas ao sujeito em uma ordem determinada e fixa. Em cada prancha, é perguntado para o sujeito o que ele vê. Em todas as pranchas, há um fundo branco sobre o qual há manchas de tintas em tons de preto, cinza, vermelho e multicoloridas. As imagens do mundo interior do sujeito serão, portanto, estimuladas pelas manchas, a hipótese implícita é que o sujeito estrutura ativa e espontaneamente o material não estruturado (manchas) de acordo com suas características pessoais revelando assim, a estruturação da própria personalidade. A segunda parte do teste consiste em realizar o inquérito. Neste momento, as pranchas são apresentadas novamente ao sujeito e então é solicitado ao mesmo que defina a localização, ou seja, que ele diga onde ele viu a sua resposta e também o que tinha na prancha que fez com que se parecesse com a resposta dada, estas informações compõem os determinantes da resposta.
Por meio dos mecanismos perceptuais implícitos no teste, o indivíduo manifesta seu modo de perceber a realidade, seus mecanismos adaptativos, sua capacidade de interação social, sua maneira de estar no mundo. O teste viabiliza interpretações dinâmicas dos diversos aspectos da personalidade, isto é, de que forma estes aspectos interagem na construção da maneira de ser do sujeito.
Procedimentos
Grupo Experimental
Os dados serão coletados nos horários de funcionamento do Departamento de Reprodução Humana do Centro de Referência da Saúde da Mulher - Hospital Pérola Byington. Inicialmente, será realizada uma triagem a partir dos prontuários das pacientes. Após essa etapa, os sujeitos que preencherem os critérios de inclusão serão abordados pela pesquisadora. Será feito um convite as pacientes por contato telefônico e nesta ocasião a pesquisadora informará o propósito do estudo, assim como, explanará sobre os instrumentos e as etapas que compõem a coleta de dados. Será informado à paciente que a participação na pesquisa não é obrigatória e tampouco trará prejuízo ao serviço de saúde ao qual estão
vinculadas. Somente após o aceite formal dos sujeitos será iniciada a coleta de dados.
A pesquisa será realizada em um único encontro, que será agendado previamente. Nesta oportunidade, a participante responderá a ficha de identificação, entrevista semi-dirigida, questionário ABIPEME e será submetida ao método de Rorschach. Todos os instrumentos serão preenchidos pela pesquisadora e serão aplicados na instituição, num local adequado, onde não haja interrupção durante a aplicação dos instrumentos.
O teste de Rorschach, requer um tempo aproximado de 2 (duas) horas para sua aplicação, por este motivo, os sujeitos serão informados previamente do tempo estimado que precisarão estar disponíveis. Após esse encontro, a pesquisadora irá reiterar informações sobre a sessão devolutiva e também se colocará a disposição caso haja necessidade
Os sujeitos do grupo da pesquisa serão informados que após a conclusão da mesma, serão convidados a participarem de uma sessão devolutiva, realizada na própria instituição, onde será feita uma explanação geral dos resultados e conclusões do estudo, não serão fornecidas informações individuais dos resultados.
Tratamento dos Dados
O método de avaliação dos dados quantitativos será orientado pela Profª. Iara Pisanelli G. de Castro – PUCSP. Os dados coletados na entrevista semidirigida serão categorizados por conteúdo e serão analisados utilizando como ferramenta o software Microsoft Excel2002, (106834 6830), SP3.
Método de Rorschach:
A estatística descritiva será realizada pelo programa informatizado de assistência à interpretação do método de Rorschach, RIAP 4 (ver EXNER, J. & WEINER, I. B., 2001).
Tanto os dados socio-demográficos quanto os dados do questionário ABIPEME serão consolidados e demonstrados por gráficos e/ou tabelas.
Cuidados Éticos
Os devidos cuidados éticos serão discriminados a seguir:
O projeto – “Aspectos emocionais investigados na vivência da infertilidade por meio do método de Rorschach”, será submetido à aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Referência da Saúde da Mulher (Secretaria de Estado da Saúde). Somente após o parecer favorável, a pesquisadora dará início à coleta de dados.
A pesquisadora ter assinado o Termo de Compromisso do pesquisador, comprometendo-se a atender os deveres institucionais básicos da honestidade, sinceridade, competência e da discrição; pesquisar adequada e independentemente, além de buscar, aprimorar e promover o respeito à sua profissão; não realizar pesquisa que possa causar riscos não justificados às pessoas envolvidas; não violar as normas do consentimento informado; comunicar ao possível sujeito todas as informações necessárias para um adequado consentimento informado; propiciar ao sujeito plena oportunidade e encorajamento para fazer perguntas; excluir a possibilidade de engano injustificado, influência indevida e intimidação e obter de cada possível sujeito um documento assinado como evidência do consentimento informado.
O sujeito terá acesso à pesquisadora a qualquer momento, o telefone e/ou e-mail constará no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, cuja cópia ficará em seu poder.
O sujeito terá acesso, a qualquer momento, às informações sobre procedimentos e benefícios relacionados à pesquisa, inclusive para esclarecer eventuais dúvidas.
O sujeito terá liberdade de retirar-se da pesquisa a qualquer momento, sem que isso traga prejuízo à continuidade da assistência.
O sujeito terá a salvaguarda da confidencialidade, sigilo e privacidade. A pesquisadora utilizará nomes fictícios para identificação das participantes da pesquisa. Serão mencionados apenas dados relevantes ao estudo.
Será de conhecimento do sujeito, através do Termo de Consentimento, que os resultados da pesquisa serão utilizados como parte dos requisitos para que o pesquisador obtenha o título de mestre em Psicologia; e para futura publicação.
Os sujeitos da pesquisa serão informados que após a conclusão da mesma, serão convidados a participarem de uma sessão devolutiva onde será feita uma explanação geral dos resultados e conclusões do estudo, não será fornecida informações individuais dos resultados.