Donnez-moi un thermomètre et je voua décrirai la marche d'une maladie, sans autre aide.
• (LORAIN—Venue Scientifique, 1870).
O conhecimento isolado do grau thermometrico obtido n'um individuo doente nâo constitue um dado de grande valor para o diagnostico da doença que o determinou.
Quando, porém, o grau é elevado, o seu conheci- mento permitte ao medico pôr de parte as doenças apyreticas ou as de febre moderada, restringindo d'esté modo o campo das doenças. Mas o quadro das affecções é ainda de tal modo vasto, que o conheci- mento da elevação da temperatura pouco esclarece. Assim, saber que n'uma doença a temperatura subiu a 40", é pôr-nos de aviso sobre uma febre typhoide, uma pneumonia, uma erysipela, variola e escarlatina,
pois que em todas estas doenças podemos observar este mesmo grau de temperatura.
Comtudo, lia casos em que o grau d'elevaçao da temperatura pôde fornecer elementos preciosos para o diagnostico. É o que acontece quando estamos em presença d'uma creança subitamente accommettida de febre intensa com angina e que a temperatura ex- cede 40°,5. N'este caso, deve o medico pensar n'uma escarlatina, porque uma simples angina não attinge um grau tão elevado de temperatura, ao passo que a escarlatina é caracterisada na maioria dos casos por uma temperatura elevada." E ainda a elevação de temperatura que pôde auxiliar o medico no diagnos- tico, muitas vezes difficil, entre a meningite simples e a meningite tuberculosa. Na meningite simples ha uma elevação considerável de temperatura, ao passo que na meningite tuberculosa a temperatura fica nor- mal ou pouco elevada (Wunderlich, Hirtz).
O que, porém, mais interessa ao medico, é o co- nhecimento do cyclo completo da temperatura ou de cada um dos seus estados, para reconhecer o período da doença em evolução, o seu typo febril, e estabele- cer o diagnostico, prognostico e tratamento.
D'esté modo quando o medico se encontra em pre- sença d'um individuo doente, no qual a temperatura em algumas horas subiu a 40° e baixou rapidamente á normal, deve suppôr que se trata d'uma febre in- termittente essencial ou symptomatica. Quando, po-
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rém, só passadas doze ou vinte e quatro horas a tem- peratura attinge 40", e esta elevação se conserva durante cinco ou seis dias para depois descer subita- mente, deve pensar-se n'uma doença inflammatoria (pneumonia, erysipela, etc.). Finalmente, tratar-se-ba d'uma febre typhoide quando a temperatura se ele- vou em três ou quatro dias a 40°, aqui se conservou durante dous septenarios, e em seguida começa a descer lentamente. Em todos estes casos, nao é a elevação, mas a marcha da temperatura, que serve de guia ao medico.
Nas doenças do systema nervoso, a existência de uma temperatura elevada permitte muitas vezes es- tabelecer um diagnostico aliás difficil; assim, para distinguir o ataque epiléptico do hystero-epileptico, a eclampsia da uremia convulsiva, a temperatura constitue um ponto de mira dos mais importantes, pois no ataque epiléptico ella vae muitas vezes até 40°, emquanto que no ataque hystero-epileptico só muito excepcionalmente vae além de 38° (Charcot e Bourneville).
Do mesmo modo, quando se vacillar entre um ata- que apopletico e uma hemorrhagia cerebral, será ainda a temperatura que desvanecerá todas as duvidas, por- que o thermometro accusa nas primeiras horas um leve abaixamento de temperatura na hemorrhagia ce- rebral, sobe em seguida á normal, oscillando sempre em torno d'esté nivel, ao passo que no ataque apople-
tico accusa nas primeiras horas uma elevação notá- vel, que acompanha o accidente (Westphal, Charcot).
A eclampsia puerperal distingue-se dos accidentes convulsivos da uremia, em que n'aquella ha uma ele- vação considerável de temperatura, que pôde chegar até 40°, emquanto que n'esta nota-se um abaixamento que poderá chegar até 28°, 1 (Bourneville).
Estes exemplos mostram a importância dos dados que a elevação da temperatura pôde fornecer para o diagnostico nas doenças do systema nervoso.
Não é, porém, nossa intenção referir aqui todas as doenças febris em que o medico utilisa o thermomè- tre, não só attendendo ao pouco tempo de que pode- mos dispor, mas ainda porque um tal trabalho não o comportariam as dimensões d'uma these. Apontaremos apenas, como exemplo, alguns dos estados pathologi- cos, em que geralmente se tem notado elevação do calor do corpo.
I
Sarampo, escarlatina e variola discreta regular As indicações thermometricas no período de inva- são d'estas febres eruptivas constituem um dado de grande valor para o diagnostico ditferencial, bastante
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difficil, antes da apparição do exanthema. Recente- mente, G. Sée demonstrou, a propósito d'estes casos particulares, toda a importância do traçado thermo- metrico. Em todas estas doenças se observa, desde o período de invasão, elevação de temperatura, em grau différente, segundo se trata d'uma ou d'outra; com- tudo, algumas vezes nota-se a temperatura normal ou mesmo inferior quando qualquer d'ellas fôr complicada de adynamia, grandes hemorrhagias, etc.
O que, porém, constantemente se observa, confir- mando assim as idéas de Wunderlich, é um au- gmente de calor desde o seu começo (39°,5 40", 41°). Sempre que estas temperaturas hyperpyreticas se apresentarem, devemos recear ou que a doença haja de ter uma longa duração ou uma terminação fatal. Comquanto a temperatura se eleve em todas es- tas febres eruptivas, e muitas vezes seja difficil, se não impossível, distinguil-as umas das outras, o ther- mometro pôde desde logo dar-nos indicações mais ou menos exactas sobre a natureza da doença que se nos apresenta.
Effectivamente, se attendermos á marcha que o calor do corpo segue em cada uma d'ellas, facilmente nos convenceremos da verdade do que deixamos dite.
No sarampo a temperatura eleva-se no primeiro dia a 39 graus ; alguns auctores, porém, admittem que esta elevação só tem logar no fim do segundo dia (G. Sée, Jaccoud).
No dia seguinte, e raras vezes no terceiro dia, a temperatura desce a 38° ou abaixo. Esta tem- peratura quasi normal persiste durante o terceiro dia para se elevar no quarto, e attingir o seu máximo do quarto para o quinto, período em que a erupção co- meça. Em geral o máximo d'esté período excede n'um grau o do período de invasão, se bem que não é raro vêr a temperatura elevar-se a 41 graus. Dous a três dias depois dá-se a defervescencia, quer bruscamente, quer por oscillações descendentes até a normal ou um pouco inferior. A duração total do cyclo febril com- prehende 6 a 7 dias, e se a temperatura ainda se conserva elevada no fim d'esté tempo, deveremos sus- peitar uma complicação pulmonar, especialmente a broncho-pneumonia, que nas creanças é frequente.
N'esta doença ha quasi sempre desaccordo entre a elevação da temperatura e a acceleração do pulso.
Rilliet e Bartliez affirmam que a febre do sarampo é em geral rémittente, podendo algumas vezes ser intermittente. Wunderlicli e Thomas confirmam esta opinião.
Na escarlatina, a febre começa por um arrepio acompanhado d'uma rápida ascenção da temperatura. Desde o primeiro dia a temperatura eleva-se a 40 graus, e nos casos graves vae até 41° ou 42° '. Algumas ve- zes no primeiro dia, mas geralmente no segundo, ap-
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parece a erupção no thorax, abdomen ou nas mãos. O thermomètre marca 40°,2, e se o exanthema é in- tenso, tem-se observado 42° e mais (43° Meyer e 43°,3. Boning — Dictionnaire de Jaccoud). Durante a erupção a febre é continua e a temperatura conserva-se sem- pre elevada. A duração da febre contínua varia muito; nos casos leves a febre é de curta duração, e nos casos graves excede a 6 dias. A defervescencia" é ordinariamente gradual, e no fim d'alguns dias a tem- peratura volta á normal; comtudo, tem-se observado a defervescencia rápida em alguns casos. Dance, em uma memoria publicada sobre esta doença, affirma que o calor, n'um caso por elle observado, era tão in- tenso que se sentia a 0m,35 proximamente, distante do doente (Amiard)! Roger e Andral demonstraram que a temperatura na escarlatina, notável pela sua continuidade e duração, está frequentemente na razão directa da intensidade da erupção e da gravidade da doença.
Na varíola discreta regular o período de invasão é caracterisado, além d'outros symptomas, por um ou muitos arrepios, muitas vezes substituídos nas crean- ças por convulsões, e por uma febre violenta que se designa sob o nome de febre prodromica, ou melhor fe- bre de invasão. A ascençâo da temperatura é exces- sivamente rápida, e na tarde do primeiro dia o ther- momètre accusa 40°, 41° e mais. Esta elevação de temperatura conserva-se até ao período de erupção,
que, segundo Trousseau e Sydenham, tern logar no fim do terceiro dia ou durante o quarto, e muito raras vezes no segundo dia. Durante o período de invasão notam-se algumas exacerbações de décimos de grau, principalmente á tarde, e, segundo Jaccoud, reconhe- ce-se a existência da varíola, se a erupção se mani- festa depois da terceira exacerbação febril.
Desde que principia a erupção, a febre soffre uma remissão accentuada e a temperatura torna-se nor- mal em 24 ou 36 horas.
No momento em que começa a suppuraçâo a fe- bre exaspera-se e a temperatura eleva-se do quinto ao oitavo dia. É a chamada febre de suppuraçâo, cuja marcha em alguns casos não está em relação com a extensão da suppuraçâo.
Geralmente esta elevação de temperatura é infe- rior â do período de invasão, mais irregular; man- tem-se abaixo de 40° e apresenta consideráveis re- missões matinaes.
No caso de terminação favorável, a febre de sup- puraçâo cessa no fim de 3 a 5 dias e a doença pôde considerar-se como terminada (Liebermeister).
Pelo que respeita á varíola confluente, os sympto- mas de invasão são sensivelmente os mesmos que na varíola discreta; mas no período de erupção a mar- cha da temperatura é différente. Durante este período a febre persiste na variola confluente, ou pelo menos a defervescencia é tardia e incompleta. Mas é sobre-
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tudo no período de suppuraçâo que a febre redobra de intensidade e a temperatura excede frequentes ve- zes o algarismo thermico do período de invasão. Esta febre é contínua com remissões matinaes e observa- se em todo o período de suppuraçâo.
No pouco que deixamos dito se reconhece a im- portância da exploração thermometrica nas febres •eruptivas.
O clinico que abandone esta exploração sujeita-se "!t um erro de diagnostico e expõe-se a uma critica severa, como succède com os medicos que pretendem diagnosticar uma febre eruptiva somente pelos cara- cteres da erupção. E pelo menos o que se deprehende da expressão seguinte de Wunderlich : Les médecins
qui voudraient soigner ces febricitante, sans connaître les premiers linéaments de la thermometrie, et sans me surer la temperature de ces malades, ressemblerait à l'aveugle cherchant à s'orienter sans guide dans sa route.
II Febre typhoide
Se ha doenças, em que a apreciação da tempe- ratura do corpo forneça indicações úteis debaixo do ponto de vista do diagnostico, prognostico e trata-
mento, é sem duvida a febre typhoide; em nenhuma outra doença, o calor é mais constante, mais elevado, mais contínuo e em desaccordo notável com as pul- sações cardíacas e movimentos respiratórios.
O medico que se limitasse á exploração do pulso n'um dotliienenterico, nunca conheceria a marcha par- ticular da febre, produzida pela infecção do bacillo d'Ebert. O pulso indica a existência da febre, mas só o thermometro confirma e determina o grau d'essa febre.
Este precioso instrumento mostra que a duração da febre se divide em três períodos : ascensão, estádio
e declinação, que Jaccoud designa estado das oscilla- ções ascendentes, das oscillações estacionarias e das os- cillações descendentes.
Dieulafoy affirma que estas divisões, commodas para o estudo, nem sempre-se apresentam distinctas em clinica, por isso que estes períodos se succedem muitas vezes insensivelmente, sem que se possa dizer onde começa um e onde termina o outro.
PERÍODO D'ASCENSÃO. — A temperatura eleva-se
progressivamente por oscillações ascendentes, e só no fim do quarto ou quinto dia attinge o máximo (40°). O período d'ascensâo é representado no traçado ther- mometrico por oscillações graduaes, regulares e in- terrompidas matinalmente por uma queda também regular de 0°,5.
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PERÍODO DE ESTADO. — É caracterísado no traçado
graphico por uma linha quebrada, que oscilla entre os mínimos da manhã e os da tarde.
Wunderlich notou que muitas vezes se dava no sétimo dia uma defervescencia matinal bastante ac- centuada. Em geral, nas formas graves em que a tem- peratura da manhã é quasi tão elevada como a da tarde, as oscillações são pequenas e a graphica ap- proximate da linha recta.
O pulso é geralmente accelerado, mas não ha re- lação constante entre a sua frequência e a elevação da temperatura.
A duração d'esté período varia entre dez e quinze dias.
PERÍODO DE DEFERVESCENCIA.—A defervescencia
começa a fazer-se do 15.» ao 20.° dia; as temperatu- ras da tarde ,são sempre mais elevadas que as da manhã; mas umas e outras, principalmente as da ma- nhã, apresentam remissões accentuadas, e no fim do fi.° ou 7.° dia a defervescencia é completa, traduzin- do-se no graphico por oscillações descendentes.
Tal é d'um modo geral a marcha da temperatura n'uma dothienentria de média intensidade.
Nas formas graves, que duram quatro ou cinco septenarios, observam-se ainda estes três períodos ; mas entre o período de estado e a defervescencia in- terpõe-se um estado irregular, caracterísado por
grandes oscillações, que foi designado por Wunder- lich pela denominação de estado amphibolo.
Na forma ambulatória, assim chamada porque os indivíduos não sentem grande mal-estar e continuam a passear, a febre é nulla ou pelo menos insignificante, podendo algumas vezes a temperatura ficar normal. Comtudo, esta apparente benignidade não isenta o individuo de enterorrhagias, perfurações e péritonites.
Quando no decurso d'uma febre typhoïde a curva thermica baixa rapidamente, diz Hutinel \ o medico deverá investigar se houve hemorrhagia, a qual mui- tas vezes se annuncia pela pequenez do pulso, abai- xamento de temperatura e pallidez da face.
De todos os epiphenomenos da febre typhoïde, diz com effeito Jaccoud, só a hemorrhagia intestinal mo- difica profundamente a temperatura, produzindo um abaixamento considerável na curva thermica. Se a enterorrhagia não é mortal, esta defervescencia rápida é passageira, e no fim de 24 ou 48 horas o calor volta ao seu nivel primitivo ou excede este nivel, e o cy- clo febril segue o seu curso regular ; pelo contrario, se a hemorrhagia é mortal, a defervescencia é gradual, e, no momento da morte, ella pôde ser inferior á mé- dia physiologica.
Jaccoud fundamenta a sua opinião em numerosos exemplos de enterorrhagia por elle observados.
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Não é raro succéder durante a franca convales- cença d'uma febre typhoïde que o individuo seja no- vamente accommettido por uma segunda dothienentria, que se manifesta pela elevação da temperatura e ap- parecimento de todos os demais symptomas, accidente a que se dá o nome de recahida.
A recahida tem uma duração média de 8 a 12 dias, e termina habitualmente pela cura. Podem observar- se 4 ou 5 recahidas, segundo Jaccoud.
Wunderlich, apoiando se na reconhecida utili- dade do thermometro no diagnostico da febre ty- phoïde, formulou as duas proposições seguintes, que são verdadeiras na maior parte dos casos :
1.° Toda a doença em que a temperatura, na tarde do 4.° dia, não attinge 39°,5, não é uma febre typhoide.
2.» Não se trata d'uma dothienentria quando a temperatura d'uma doença attinge 40° na tarde do primeiro dia.
Jaccoud, Combal, Bernheim e Letulle, pozeram em evidencia as numerosas excepções a estas propo- sições, que durante muito tempo foram tidas como leis.
III
Pneumonia aguda
A pneumonia aguda, que Grisolle chamava o
phlegmão do pulmão, e Chomel a erysipela do pulmão,
é uma doença de cyclo thermico bem determinado. Distinguem-se na pneumonia três períodos, que correspondem ás phases de congestão, hepatisaçao vermelha e hepatisaçao cinzenta.
PRIMEIRO PERÍODO.— A pneumonia annuncia-se
bruscamente por um arrepio único, notável pela sua intensidade e duração. Este phenomeno indica a ele- vação rápida da temperatura, que, observada imme- diatamente na axilla, attinge 39°. Wunderlich, Trau- be, Thomas e Lorain reconheceram que a tempera- tura seguia uma marcba característica: attinge no primeiro dia 39° e continua a subir até ao fim do terceiro dia, que é o máximo de duração d'esté pe- ríodo, attingindo 40° ou mais. As remissões são nul- las ou insignificantes.
Nos velhos, aconselha Charcot que se tome a temperatura rectal, por isso que acontece algumas vezes observar-se n'elles uma temperatura tegumen- tar muito inferior á fornecida pelas cavidades natu-
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raes, mormente no recto, onde attinge 40°,4. A tem- peratura é geralmente mais elevada na pneumonia do vértice.
Segundo Jaccoud \ quando a temperatura deixa de subir e que a excursão thermometrica não accusa mais do que oscillações d'alguns décimos de grau em torno do máximo que serve de ponto fixo, podemos estar certos de que começa o segundo período.
SEGUNDO PERÍODO.—A febre mantem-se entre 39°, 5
e 4L0 com ligeira remissão matinal. O pulso oscilla entre 100 e 120 pulsações quando a doença tenha de terminar pela cura; uma acceleração maior indica um estado grave e muitas vezes mortal.
TERCEIRO PERÍODO.—A marcha da temperatura é
différente, segundo a doença tende a terminar pela cura ou pela morte.
a) Cura. O phenomeno capital por que esta se an-
nuncia é a defervescencia brusca, que apresenta os mesmos caracteres que o augmento, isto é, rapidez e continuidade de descida até attingir o grau ther- mico normal, ou inferior, o que tem logar no fim de doze ou vinte e quatro horas.
Esta crise, que se observa do quinto ao sétimo dia, é algumas vezes precedida d'um augmento de
calor, que os auctores antigos chamavam perturbatio
prœcritica.
b) Morte. Se a terminação da doença tem de ser
fatal, vemos o máximo do período d'estacionamento ser excedido sem defervescencia ou ha então falsas defervescencias, que consistem n'um abaixamento thermico, excedendo muito as remissões dos dias pre- cedentes. A morte pôde ainda ter logar por collapso com abaixamento de temperatura.
IV
Accidentes das feridas
Para completarmos as rápidas considerações so- bre o valor do thermometro na diagnose, resta-nos dizer algumas palavras acerca dos importantes ser- viços que este precioso instrumento presta á cirur- gia e á obstétrica.
Antes das maravilhas realisadas pela antisepsia o cirurgião e o parteiro viam repetidas vezes as suas operações complicarem-se d'accidentés graves e atè mortaes. Os principaes accidentes que appareciam em seguida á inflammação e suppuraçao das feridas eram : a erysipela, a septicemia, a pyoemia e a infecção puerperal.
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Os staphylococcus pyogenicos aureus e albiis, assim como todos os outros micróbios até então ignorados, exerciam impunemente a sua acção destruidora no organismo.
Empregava-se então o thermometro, applieando-o aos operados e ás parturientes para indicar, antes do apparecimento dos symptomas concomitantes, a gene- ralisação da doença. Por esta forma conseguiu-se lu- ctar com vantagem contra a invasão da doença, pou- pando á morte muitos doentes em que tão terríveis complicações punham a vida em perigo.
Era ainda em tempos que não vão longe, e antes do apparecimento da theoria microbiana, o conheci- mento da elevação da temperatura que guiava o me- dico em taes casos.
O thermometro, tão util outr'ora, quando as feri- das se achavam expostas á acção dos germens, não o é menos hoje, não obstante observarem-se na pra- tica as mais minuciosas precauções antisepticas para assegurar os successos d'uma operação.
Na parturiente, a ferida dos órgãos genitaes, ain- da que submettida a uma antisepcia rigorosa, pôde inflammar-se, e será ainda o thermometro o primeiro que nos indicará o perigo da doente, mostrando-nos uma elevação da temperatura.
Ousamos mesmo afirmar, que os admiráveis resul- tados obtidos na clinica sobre a mortalidade, são de- vidos aos valores eloquentes do thermometro.