Ao iniciar esse último tópico, gostaria de utilizar-me das palavras de Ansara (2005), quando nos lembra a diferença existente entre a “lembrança vivida pelas testemunhas” e as “lembranças construídas a partir das experiências contadas”:
O grupo que vive diretamente um fato recorda por meio da seleção de um conjunto de representações sociais que ele organiza, de maneira idiossincrática, a partir das
identificações com seus grupos de pertença, seus valores e crenças, seus significados,
enquanto os grupos que não viveram os fatos diretamente recordam a partir das suas identificações com aquilo que é contado por outras gerações, ou seja, ressignificando aquele passado a partir das suas experiências do presente. (Ansara, 2005, p. 289) [grifos da autora]
Trago essas observações para falar de meu lugar diante de todas essas informações que venho apresentando. Encontro-me no segundo grupo, construindo, a partir das experiências contadas, uma história na qual se misturam as lembranças vividas dos psicólogos entrevistados e a experiência de uma profissional que vivencia as descobertas, conquistas e disputas pelas quais a área passa hoje. A escrita aqui, portanto, passa pela minha própria história, uma vez que eu, enquanto investigadora, também sou “parte constitutiva do fenômeno analisado”. (Mancebo, 2005, p. 15)
4.3.1. Um lugar para o psicólogo no hospital
Assim posto, retomemos nosso problema inicial: tendo em vista as várias fases pelas quais passou a instituição hospitalar ao longo do tempo (caráter religioso, de assistência social, lugar de segregação/isolamento, sanitarismo, cura médica), de que forma e em que condições a psicologia ingressou nessa instituição, e, mais especificamente, como isso vem ocorrendo no Estado de Sergipe?
Ao longo de todo o trabalho, discorri sobre esses pontos, enfocando o lugar do psicólogo no hospital, na equipe de saúde. Não quero me referir, com isso, à posição hierárquica do psicólogo no organograma da instituição, mas falo de um lugar simbólico, a partir do qual se assumem determinadas posturas que influenciam a maneira como o psicólogo vai se relacionar com os demais membros da equipe, sua atuação junto ao paciente, bem como a visão que tem de seu próprio trabalho e da importância de sua presença na instituição.
Essencial, portanto, compreender qual é esse lugar que o psicólogo ocupa, que tipo de postura assume como própria, para que se possa, assim, refletir e se questionar sobre ele, a fim de que seu trabalho realmente decorra daquilo em que acredita e não sejam ações meramente “automáticas”, levadas pelo ativismo do dia-a-dia. Acredito ser este, portanto, o ponto chave com o qual me deparei nesse estudo: qual o lugar que queremos construir, nos hospitais de Sergipe, para a psicologia?
A partir do contato com os profissionais de Sergipe, como era de se esperar, não encontrei uma postura única. De maneira geral, posso identificar dois grupos: aqueles que assumem um posicionamento mais “conformista”, por aceitarem as coisas como lhes são apresentadas, passivamente, sem questionamentos, e não acreditarem ou até não vislumbrarem possibilidades de mudança. Por outro lado, apesar de em número bem menor, há, também, em um segundo grupo, os profissionais que acreditam na historicidade dos lugares assumidos, hoje, pela diferentes profissões, e que também eles, os psicólogos, precisam construir seu lugar.
Aqueles profissionais que localizei no primeiro grupo aparentavam uma visão pessimista da área, em que as dificuldades pareciam quase que intransponíveis. Nesse tipo de atitude, aparece, também, uma grande crítica ao lugar ocupado pelo médico na instituição hospitalar e, com ele, à ênfase no biológico. De certa forma, como afirma Capobianco (1998), realmente “o corpo orgânico se impõe de forma irrefutável no hospital, já que é ele quem dá visibilidade à rede de saber-poder que sustenta a medicina” (p.36). É disso que sabe falar o médico, sobre que pode ter controle, sobre o que se espera saiba responder a qualquer questionamento.
Entretanto, ao lado dessa crítica, parece haver uma aceitação e até um reforço de que o hospital é lugar de médico. Um dos profissionais chega a enfatizar que só devem ser atendidos pela psicologia, no ambulatório do hospital, aqueles pacientes que são acompanhados por algum médico do hospital, ou seja, que apresentem alguma doença orgânica. Interessante que na mesma instituição um outro profissional sustenta a posição de que o psicólogo pode ser buscado por qualquer pessoa, independente de encaminhamento médico ou do motivo que o levou ao hospital.
Claro que, muitas vezes, o psicólogo precisa estabelecer alguns critérios para delimitar os pacientes a serem atendidos, a fim de dar vazão à demanda, já que há contingência de psicólogos atuando nos hospitais, em detrimento das tão variadas possibilidades de atuação. Entretanto, não poderia deixar de registrar aqui que, em épocas de discussão da lei do Ato Médico, essa é uma questão a ser bem pensada, para evitar que os próprios psicólogos
incorram no erro de se colocar, enquanto profissionais da equipe de saúde, numa postura de submissão, em que o atendimento seja atrelado à decisão do médico, ou mesmo que contribuam para uma redução do conceito de saúde à questão orgânica, pois, quando se pensa um hospital geral como uma instituição que “deveria funcionar como uma máquina bem azeitada de saúde” (Muylaert, 1990, p. 67), não se pode esquecer de que a visão de saúde atrelada apenas ao organismo já foi superada, oficialmente, há pelo menos 60 anos, com a definição da OMS, em 1946, incluindo também os aspectos psicológicos e sociais. Além disso, mesmo com diferentes enfoques, acredito poder afirmar que, atualmente, qualquer definição de saúde já engloba outros aspectos mais amplos da vida de uma pessoa, sejam eles emocionais, sociais, espirituais, culturais...
Lima (2005), a partir da visão de alguns psicólogos que se consideram como coadjuvantes no processo de auxílio à recuperação do paciente, acreditando que a medicina seria a portadora do saber sobre essa recuperação, lembra-nos de que essa postura pode alimentar um círculo vicioso em que o médico continua com dificuldades de valorizar outros saberes que não os próprios, enquanto o psicólogo permanece sem conseguir “impor como válido aquilo que sabe sobre um sujeito”. (p.65)
Para alguns, o lugar de destaque do médico no hospital parece ser uma coisa óbvia, como se fizesse parte da “natureza ” 74 da instituição. Somente um dos psicólogos, aquele que tem maior nível acadêmico, com mestrado, treinamento no exterior e atualmente cursando especialização em Psicologia Hospitalar e doutorado, deixa claro, na sua fala, o aspecto histórico da instituição hospitalar e de sua “medicalização”. Diante desse contexto, ele acredita que ainda pode haver transformações, também realizadas pelos psicólogos, no sentido de “transformar a cultura hospitalar” e estabelecer uma nova prática dentro da área de Saúde.
Vislumbrar a possibilidade de construção traz uma visão mais otimista, levando à crença de que cada um pode contribuir com o crescimento e amadurecimento da psicologia no hospital. E essa construção histórica, conforme demonstramos ao longo deste estudo, é, ao mesmo tempo, da instituição hospitalar e das profissões que ali atuam. Retomando o percurso que fizemos, vimos que essa história remonta à Grécia Antiga, quando as instituições “hospitalares” (pedindo licença e desculpa aqui pelo uso de termo tão presentista75), na verdade, eram templos a que os doentes acorriam na esperança de serem curados pelos deuses. Apesar de haver uma participação ativa do doente, que deveria cumprir à risca aquilo
74 Fazendo, aqui, uma analogia à idéia de “natureza” humana, como sendo algo próprio do homem, desde
sempre, independente de sua história, contexto social e cultural.
que era ditado, em sonho, pela divindade, o caminho para a cura vinha de um saber externo ao doente, de alguém em quem era depositada a possibilidade de cura. O tempo passou, mas parece que somente houve um deslocamento do saber da divindade para a medicina:
“Independente de conceitos claros ou obscuros e dos papéis diversos da medicina ao longo da história, sempre existiu a doença como o mal a ser isolado e combatido, seja por feiticeiros, seja por cientistas. E cada período histórico elege um representante privilegiado da fragilidade da vida”. (Schiller, 2000, p.84)
No período em que vivemos, a medicina foi eleita como o representante do saber sobre a vida e a morte. Desde a sua formação, “o estudante de medicina é exposto a um tal volume de conhecimentos, sólidos, precisos, comprovados, que se torna difícil escapar à ilusão de um poder sem fronteiras” (Schiller, 2000, p.123). Isso leva o médico a acreditar ser o portador de todo o saber sobre a doença, havendo uma busca, algumas vezes exacerbada, da objetividade em sua atuação, que praticamente exclui ou tenta anular a subjetividade do paciente. Sabemos que essa é uma especificidade do olhar da medicina sobre o adoecimento orgânico, em que há um enfoque na doença, buscando-se a verdade sobre ela, a fim de que se possa verificar se seus sintomas preenchem os critérios diagnósticos para ser classificada como uma ou outra patologia e, a partir daí, ser prescrita a terapêutica, em tese, mais indicada e comprovada.
Não quero, aqui, negar a importância de uma avaliação objetiva do profissional, de modo a possibilitar um bom trabalho, mas chamo a atenção para até onde essa objetividade realmente é prova de uma atuação ética e responsável, ou é fruto de uma atitude defensiva, em que se eximir da interação seria a única maneira encontrada pelo profissional de evitar o confronto com os próprios medos, ansiedades e limitações. Tudo isso pode ser decorrência do contexto em que a formação médica se dá, visto que esta não oferece ao profissional instrumentos para lidar com difíceis questões com que se confronta cotidianamente, como “confissões íntimas, angústias existenciais, desajustes familiares e questões sobre a sexualidade” (Schiller, 2000, p. 124), dentre tantas outras.
É comum, portanto, encontrarmos queixas, muitas vezes procedentes, em relação à “falta de sensibilidade” do médico. Entretanto, cabe a autocrítica para que nós, os psicólogos, não permaneçamos em “clausura intelectual” que nos dificulte o diálogo com os demais profissionais, pela suposição preconceituosa de que não seremos ouvidos, por eles se considerarem como detentores da “verdade” sobre a doença. Talvez nem eles consigam perceber esse movimento, mas nós, enquanto psicólogos, temos o conhecimento de que todos
são infligidos por limites, medos, inseguranças, sentimentos estes que muitas vezes levam a essa couraça fria e distante, talvez única maneira encontrada para sobreviver num ambiente tão impessoal (E9) quanto o hospital. Daí a importância de se trabalhar, também, os aspectos emocionais da equipe, preocupação apontada por alguns dos psicólogos deste estudo.
Seguindo o retrospecto histórico, J. Antunes (1991) coloca como sendo os “primeiros hospitais” 76 da Europa dois prédios – a maternidade e o local para atender moribundos – construídos ao lado dos templos de que falamos anteriormente, destacando a semelhança histórica da dependência e passividade dos moribundos e parturientes daquela época com o atual “paradigma” da condição de paciente: “aquele que ‘sofre’ a ação terapêutica” (p.163). De certa forma, sabe-se que hoje ronda no hospital a idéia de que paciente calmo, que aceita todas as prescrições, sem qualquer questionamento, é aquele paciente que está colaborando com a sua melhora, já que a equipe de saúde “sabe o que está fazendo e o que é melhor para ele”, ao passo que questionar e opor-se são vistos como sinal de rebeldia, devendo logo esse paciente ser contido em suas emoções.
A presença da psicologia, nessas instituições, parece ter contribuído para a mudança dessa visão, e os questionamentos, por vezes, são tidos como um entrave ao bom andamento da rotina hospitalar, já que o paciente é estimulado a expressar suas emoções. Ele, agora, de objeto inerte da ação terapêutica torna-se participante direto dessa, inclusive na tomada de decisões. O paciente excessivamente cooperativo começa a ser suspeito de alterações de humor, como a depressão, em que a pessoa não mais consegue lutar por sua própria vida, deixando-a a cargo de outros.
Os hospitais, o tratamento, a dor, o saber médico e a presunção ocasional de que a solução depende apenas do poder da ciência são forças alienantes que desvinculam o sujeito de sua doença. Os profissionais podem ajudar o paciente a se reunir com seu corpo, não mais um fardo estranho, fonte de sensações novas e incompreensíveis, mas terreno de luta. (Schiller, 2000, p. 105)
Pensar nessa apropriação do sujeito pelo seu corpo nos remete, também, a uma maior valorização dos aspectos psicossociais do processo de adoecimento, que, ao longo do tempo, intercala-se com posturas mais cientificistas e biologizantes, mostrando-nos que não há um desenvolvimento linear das instituições “hospitalares”. Podemos considerar que os acontecimentos se dão em espiral, ou seja, alguns fatos mudam, depois retornam de uma forma um pouco modificada, em constante distanciamento e retorno. A própria medicina, por
exemplo, antes de sua inserção no hospital, não defendia a necessidade dessa instituição específica, e dedicava-se ao cuidado do doente em sua própria casa. Estabelecendo as devidas proporções, hoje nos deparamos com um processo de “desospitalização”, com a redução, ao mínimo necessário, do período de hospitalização, aumento de atividades de cuidados domiciliares (“home care”), a desinstitucionalização do doente mental, reinserindo-o na sociedade...
E a possibilidade de receber um bom atendimento em casa, junto a sua família, atualmente é privilégio de poucos, como os civis no Império Romano, que eram tratados com “os meios tidos como ideais para a atenção às doenças” (J. Antunes, 1991, p.38), em sua casa. Os militares, em contrapartida, recebiam atendimento institucional, de forma compensatória.
O caráter religioso das instituições destinadas ao cuidado de doentes se manteve, de certa forma, presente até os dias atuais, mesmo nas instituições que não têm relação direta com a igreja, como as Santas Casas, ou aquelas ligadas a congregações religiosas. Um ponto interessante já pode ser observado nos próprios nomes: São Lucas, Santa Helena, Santa Lúcia, São José, São Marcelo, Santa Maria, para citar alguns nomes de instituições no próprio Estado de Sergipe, que nos remetem à idéia de busca de proteção em uma instância superior, relacionada à divindade... Ademais, a hospitalidade com os doentes é uma herança dos primeiros hospitais cristãos, cujo caráter piedoso a considerava como ato de misericórdia, daí o surgimento das “Santas Casas de Misericórdia”.
Entretanto, a necessidade de cuidar para que os males físicos não afetassem toda a sociedade, visto que não se dispunha de meios técnicos que possibilitassem a cura, levou à transformação dessas instituições em locais de mero isolamento, segregação, “morredouros” (Foucault, 1999). E a rápida disseminação das doenças contribuía para que não houvesse tempo para se pensar no doente, pois era urgente o extermínio das epidemias. Sendo assim, o início da organização hospitalar não se deu tanto no intuito de curar aqueles que ali acorriam, mas sim de proteger a sociedade de seus males, isolando os doentes para evitar disseminação das enfermidades – idéia mantida por muito tempo nos hospitais psiquiátricos, em que os pacientes praticamente eram banidos do relacionamento social, sem maiores preocupações com seu tratamento77.
Daí a busca incessante dessa solução, de que dependia o cuidado com a vida da humanidade. Com o passar do tempo, o desenvolvimento técnico tornava mais próxima a possibilidade da cura orgânica, trazendo a visão do hospital como uma “máquina de curar”,
77 Atualmente, com a desospitalização e o surgimento dos Centros de Atendimento Psicossocial (CAPs), a
não devendo, portanto, produzir “efeitos patológicos” (Foucault, 1999, p.101). A entrada do médico no hospital foi a saída encontrada para minimizar esses efeitos negativos sobre as pessoas internadas, e Silva (2001) traz que foi justamente quando os médicos passaram a reger inteiramente o hospital, no século XIX, que este deixou de ser visto com “sinônimo de morte e pobreza”. Vemos, aí, a grande expectativa que se tinha sobre esses profissionais e o poder que lhes foi atribuído, já que ajudaram a resolver um grande problema da época, acrescentando o fato de que o projeto que reformou completamente o hospital tenha sido de um médico, Tenon, fruto de sua experiência clínica. A partir daí a relação entre medicina e hospital passou a ser intensa, culminando com a colocação do médico no “topo da hierarquia técnica e administrativa dos hospitais contemporâneos”. (J. Antunes, 1991, p. 153)
Portanto, com a entrada definitiva do médico no hospital, também com fins disciplinares, como nos lembra Foucault (1999), a “sabedoria médica” (J. Antunes, 1991, p. 157) passou a ordenar essa instituição, de modo que cada vez o doente passou a assumir um papel mais passivo, recebendo a ação terapêutica decidida pelos médicos, que eram tidos como portadores do conhecimento sobre a doença, vista como desequilíbrio meramente orgânico.
Nesse ponto, podemos observar uma desapropriação da doença pelo paciente a fim de que fale e determine ações, sobre ela, a medicina, o que trouxe, ao lado do grande benefício desta para os hospitais, reduzindo seu poder iatrogênico, uma supervalorização do orgânico, objeto da “ordem médica” (Clavreul, 1983). Contudo, parece já haver, hoje, uma mudança quanto a essa visão do paciente pelo médico, em que este já começa a deixar de vê-lo como alguém passivo, que deve ter paciência, para passar a considerá-lo como aquele que deve ser co-participante, visando atingir uma melhor qualidade de vida (Romano, 1999).
4.3.2. A psicologia no hospital: a subjetividade em um ambiente da objetividade
É nesse contexto que se insere a psicologia na instituição hospitalar: em um momento em que o hospital já é lugar privilegiado do médico, sendo ele quem dita as regras. Clavreul (1987, p. 136) bem define essa posição:
A ordem médica é da alçada da ciência, mas é também, e antes de mais nada, uma ordem jurídica. É ela que decide sobre os casos e as intervenções necessárias, como também decreta de um não-lugar quando escuta aqueles que sofrem, mesmo se sofrem somente de não serem reconhecidos como doentes. Constituindo a doença como uma entidade, o médico despossui dela o doente para fazê-la entrar em seu campo próprio.
É interessante salientar que, quando a medicina entra no hospital, a psicologia, enquanto ciência, surge : quando nasce a profissão de psicólogo, já havia um lugar bem delimitado, para o médico, no hospital. Com isso, como afirma Spink (1992),
a Psicologia chega tarde neste cenário [da saúde] e chega “miúda”, tateando, buscando ainda definir seu campo de atuação, sua contribuição teórica efetiva e as formas de incorporação do biológico e do social ao fato psicológico, procurando abandonar os enfoques centrados em um indivíduo abstrato e a-histórico tão freqüentes na Psicologia Clínica tradicional. (p.12)
Ainda complemento trazendo Quayle (1995), que também lembra a chegada tardia do psicólogo no hospital, refletindo “uma preocupação humanitária e humanizadora relativamente recente, enquanto relaciona-se, também, à necessidade de compreensão e controle do comportamento dos indivíduos nas instituições”. (p.34)
De fato, somos os últimos profissionais, no que diz respeito ao tempo de atuação, a entrar na equipe de profissionais de saúde que trabalham em hospital (Romano, 1999). Pretensão nossa, portanto, esperar algo estabelecido para o psíquico em um lugar eminentemente orgânico, organizado para controlar, conter, restabelecer o bem-estar físico da sociedade. Além disso, a medicina carrega mais de 2000 anos de história. A psicologia não tem ainda 150 anos de reconhecimento enquanto ciência, e sua atuação em hospital, no nosso país, meio século. Ainda temos muito o que construir, pelo que lutar; não podemos achar que já está constituído, ou esperar que nos digam qual é nosso lugar. Mesmo assim, Neder (apud Conselho Regional de Psicologia de São Paulo, 2005) observa que, muitas vezes, pelo fato de os psicólogos mais jovens já estarem em um momento histórico em que já houve grande evolução na profissão,
...querem muita coisa também mais facilmente. (...) Então ‘por que não, por que não temos isso? Por que o médico já não nos recebe assim bem?’ Esquecendo que eles precisam também fazer sua conquista (...), que a relação profissional é construída, a relação do profissional com outro profissional, a relação do profissional com a família do paciente, a relação do profissional com a administração. Isso é uma construção.
Romano (1999a, p. 82) também defende a necessidade de se construir um lugar dentro da equipe de saúde:
Fica evidente que tem que se expor, mostrar e demonstrar sua capacidade e seu raio