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Na perspectiva de produção social da saúde e da doença, alguns modelos explicativos foram elaborados para representar o processo de determinação social desses elementos. Os modelos mais recorrentes são os propostos por Dahlgren e Whitehead (1991); Mackenbach (1994); Diderischsen e Hallqvist (1998) e o de Marmot e Wilkinson (2003). Além de trazerem a relação de interferência dos determinantes sociais da saúde na própria saúde, trazem as relações existentes entre os determinantes ou apontam estratégias para a ação de políticas que visem reduzir as iniquidades a partir dos determinantes sociais da saúde.

De acordo com Solar e Irwin (2005), dentre os vários modelos propostos para sua compreensão, destaca-se um esquema que permite visualizar as relações hierárquicas entre os diversos determinantes sociais da saúde, que é o modelo de Dahlgren e Whitehead (Figura 2). Esse modelo é o mais difundido e, conforme apontado pela CNDSS (2008, p. 20), “esquematiza em camadas as relações entre diversos níveis de determinantes sociais e a situação de saúde, apresentando fácil compreensão para vários tipos de público e clara visualização gráfica dos DSS”.

A disposição dos determinantes sociais da saúde em diversas camadas possibilita a variação desde uma camada mais próxima dos determinantes individuais até uma camada distal, onde se situam os macro determinantes (DAHLGREN e WHITEHEAD, 1991). De acordo com seus criadores, esse modelo, apesar de bastante didático, não pretende explicar com detalhes as relações e mediações entre os diversos níveis e a gênese das iniquidades.

Figura 2 – Modelo de Determinantes Sociais da Saúde de Dahlgren-Whitehead

Fonte: DAHLGREN e WHITEHEAD, 1991.

Partindo de dentro para fora do modelo, são considerados os indivíduos com suas características individuais de idade, sexo e fatores genéticos influenciando nas condições de saúde. Em seguida, estão os fatores relacionados ao comportamento pessoal e modos de vida, os quais podem promover ou prejudicar a saúde, como o hábito de praticar exercícios físicos regularmente ou o hábito de fumar. Considera-se que essa camada recebe influência social, seja dos amigos, dos familiares ou mesmo das normas e cultura da comunidade e do meio em que se vive.

De acordo com Breilh (2010), é impossível compreender os grupos sem estudar os modos de vida, os quais dependem do movimento histórico, da viabilidade, de avanços e retrocessos no sistema de acumulação econômica, ainda que os integrantes de uma classe social possam gerar processos de ruptura, aproveitando a margem de autonomia relativa e brechas deixadas pela estrutura de poder.

Ainda com as ideias do autor citado anteriormente, no espaço individual e familiar, as pessoas constroem suas vidas e, com o tempo, organizam seus próprios estilos, os quais se incluem no marco dos modos de viver grupais. Nesses modos, geram-se processos destrutivos e protetores da saúde que, em última instância, condicionam o desenvolvimento de fenótipos e genótipos das pessoas, sejam pelos processos protetores (fisiológicos, suportes e defesas físicas e psicológicas), ou por alterações e transtornos (fisiológicos, psicológicos ou por vulnerabilidades), os quais constituem um conjunto multidimensional de processos da vida.

No modelo de Dahlgren e Whitehead, a camada que vem posteriormente é a de redes sociais e comunitárias, consideradas como grandes facilitadoras da coesão social e fundamental para a saúde da sociedade, numa perspectiva ampla. No tocante a essa camada, o estudo teve como base a Saúde Comunitária (GÓIS, 2008), a qual reconhece o potencial social e comunitário da saúde, busca a dimensão psicossocial da dinâmica estabelecida na comunidade, que surge, por sua vez, com as diversas relações diretas e cotidianas dos moradores de determinado lugar. Para o referido autor, as relações estabelecidas entre as pessoas estão envolvidas numa rede de interesses e de ações sociais, políticas, econômicas, afetivas e simbólicas.

Após a camada de redes sociais e comunitárias, estão representados os fatores relacionados às condições de vida e de trabalho, que incluem ambiente de trabalho e a situação de desemprego, produção agrícola e de alimentos, habitação, água e esgoto, além de acesso a serviços sociais de saúde e educação. Esse nível pode evidenciar de forma mais clara a situação de pessoas que estão em desvantagem social, que correm riscos diferenciados e devem receber, partindo-se do princípio da equidade, intervenções também diferenciadas.

Na última camada do modelo, com o olhar de dentro para fora, estão as condições socioeconômicas, culturais e ambientais gerais, que são os macro determinantes ou representantes distais os quais, segundo Buss e Pellegrini Filho (2007), dizem respeito aos fatores econômicos, sociais e culturais influentes em todas as outras camadas.

O modelo de Dahlgren e Whitehead propicia a identificação de pontos que orientam a implantação e implementação de políticas públicas cujo direcionamento seja a redução de desigualdades originadas pelas condições sociais dos indivíduos e grupos e, consequentemente, a alteração das condições para que os determinantes sociais da saúde atuem de forma a melhorar as condições de saúde da população.

Na prática, temos que a atuação sobre os determinantes sociais da saúde pode ocorrer apenas nos fatores individuais, como se vê na proposta do modelo biomédico. Essa atuação que não avança nas camadas dos determinantes sociais pode levar a mudança de comportamentos individuais, mas não chega a resultados profícuos em termos de coletividade e a resultados mais significativos em relação à redução das iniquidades.

Combater as iniquidades em saúde é um desafio que se coloca na contemporaneidade. De acordo com o modelo exposto e com a definição de determinantes sociais da Organização Mundial de Saúde (WHO, 2007), é preciso conhecer melhor as condições de vida e de trabalho dos diversos grupos da população. Dessa maneira, será possível estabelecer as relações dessas condições com os determinantes que são mais

singulares, no sentido de proximidade com as especificidades de vida dos indivíduos, e aqueles que dizem respeito à macro estrutura. Além disso, um passo importante é a percepção das pessoas quanto à gravidade das iniquidades em saúde, não somente para os pobres, mas para a sociedade, que deve mobilizar-se em prol da obtenção de apoio político para a execução de intervenções efetivas.

Notamos a necessidade social de que se avance nas camadas do modelo apresentado, com o fortalecimento de redes comunitárias e participativas, organização de ações coletivas para melhoria da situação de saúde, com políticas direcionadas para melhoria das condições de habitação, emprego, alimentação, educação e lazer. De acordo com a CNDSS (2008), para que as intervenções nos diversos níveis do modelo de Dahlgren e Whitehead sejam viáveis, efetivas e sustentáveis, devem ser fundamentadas em três pilares básicos: a intersetorialidade; a participação social e as evidências científicas, reforçando que a atuação sobre os diversos níveis de determinantes sociais da saúde extrapola as competências e atribuições do setor saúde.

Sobre isso, Buss e Pellegrini Filho (2007) trazem que o grande desafio é caminhar para a atuação na camada mais distal do modelo, nos macro determinantes, com a defesa da sustentabilidade refletindo nas políticas de mercado e trabalho, na proteção ambiental, na promoção de cultura de paz e solidariedade para, finalmente, atingir a redução das desigualdades sociais e econômicas e suas consequências.

São muitos os desafios para construção de um ambiente saudável para todos. Os enfrentamentos tornam-se possíveis com sujeitos comprometidos com mudanças que priorizem a noção de sustentabilidade (FREITAS, 2006), num sentido de atendimento das necessidades sociais de bem-estar em conjunto com a necessária integridade ecológica dos sistemas de suporte de vida, nos níveis local e global, na sua multiplicidade de dimensões. A ideia de envolvimento desses atores, tanto os que estão na gestão das políticas públicas quanto os seus usuários, de forma integrada e alicerçada no princípio da equidade, é fundamental para que se fortaleçam os processos de saúde das populações diversas.