A palpação do útero é a atividade de vigilância possível para a observação da CU, pelo que esta era executada uma vez por turno, de acordo com o protocolo da instituição, juntamente com massagem no fundo uterino, para estimulação da contratilidade uterina. Durante essa intervenção eram observadas as características dos lóquios.
Segundo a OMS (2014, p. 4) “a vigilância do tónus uterino através da apalpação
abdominal é recomendada em todas as mulheres para possibilitar a identificação precoce de atonia uterina pós-parto”. A correta manutenção do tónus uterino permite a contração
uterina, que pode ser acompanhada por dor – muitas mulheres que habitualmente vivenci- am dor no período menstrual referem ser semelhante -, que por sua vez permite que o útero involua até ao seu local anatómico, assim como, promove a hemóstase do local da ferida placentar. Neste processo, o número de gestações anteriores e o tamanho do RN são fatores que influenciam (Lowdermilk e Perry, 2012).
A massagem uterina, realizada no fundo uterino, estimula a libertação de pros- taglandinas, responsáveis pela CU, o que previne subsequentemente a Hemorragia Pós- Parto (HPP) (Ruiz, 2007).
Nas primeiras horas após o parto, espera-se que o útero se encontre perto da linha da cicatriz umbilical, regredindo após as primeiras 24 horas (até se encontrar inferior à linha da cicatriz umbilical e permaneça nesse hemisfério inferior do abdómem). Posteri- ormente é expectável uma regressão de cerca de um a dois centímetros por dia, embora de forma irregular, até se encontrar de novo na cavidade pélvica, num período compreen- dido entre três e seis semanas pós-parto (Lowdermilk e Perry, 2008).
Tendo em conta que a ferida placentar se encontra em cicatrização, a mulher apresenta, nessa fase lóquios, ou seja, a libertação de fluxo sanguíneo pelo canal vaginal. Os lóquios vão variando as suas caraterísticas e quantidade durante o puerpério, apresen- tando cheiro suigéneris. Nos primeiros três dias são constituídos por sangue, decídua e restos do trofoblasto, o que lhes confere cor vermelha e em quantidade abundante. Do 3º ou 8º dias, os lóquios tornam-se sero-hemáticos e são constituídos por sangue mais oxida- do, soro, leucócitos e restos tecidulares. Do 8º dia até ao 21º dias os lóquios tornam-se amarelados ou esbranquiçados e são constituídos por leucócitos, decídua, células epiteli- ais, muco, soro e bactéricas (Lowdermilk e Perry, 2012; Torre, 2001).
O fluxo dos lóquios pode aumentar com o levante e a deambulação, devido ao efeito da gravidade, e com a amamentação, devido à ação da ocitocina. A persistência de lóquios hemáticos e em quantidade abundante no pós-parto imediato pode pressupor re- tenção de restos placentares (Torre, 2001). Desta forma, a vigilância da quantidade da perda sanguínea é necessária, pois uma perda aumentada pode significar retenção de res- tos placentares ou lacerações vaginais que requerem nova avaliação. A avaliação da quan- tidade da perda sanguínea deve ser feita através da saturação do penso higiénico, tendo em conta um período de duas horas. De acordo com Lowdermilk e Perry (2012) é conside- rada escassa se perda inferior a 2,5cm; moderada se inferior a 10cm; abundante se superi- or a 10cm ou um penso saturado.
De modo a facilitar a CU e a prevenir a HPP, de acordo com o protocolo instituído no HPH, era administrada ocitocina intravenosa (IV).
Segundo as recomendações da OMS (2014, p.5) a “ocitocina (10 UI, IV/IM) é o fár-
maco uterotónico recomendado para a prevenção da HPP”, quer após parto vaginal quer
após cesariana. No entanto, no HPH esta prática não se verifica. De acordo com o protoco- lo instituído no serviço de puerpério, após o parto, são administradas à puérpera 20UI de ocitocina diluídas em 2000cc de soro, em perfusão endovenosa, como profilaxia da HPP.
A HPP corresponde a uma complicação obstétrica relativamente frequente, e é definida como uma perda superior a 500ml de sangue, nas primeiras 24h após o parto. A HPP é a principal causa de mortalidade materna em países subdesenvolvidos, e a causa primária de quase ¼ de todas as mortes a nível global (OMS, 2014). Entre as causas de HPP, a atonia uterina corresponde a 90%. Define-se como a falência da contratilidade mi- ometrial adequada, quer imediata quer tardia, e leva ao não encerramento das arteríolas espiraladas e dos sinus venoso.
Após esvaziamento vesical, massagem do fundo uterino e excluídas possíveis lace- rações do canal de parto, perante uma HPP, numa puérpera com útero mole e volumoso, deve-se considerar uma atonia uterina (Ramos et al., 2002).
Partindo do princípio que a atonia uterina também pode ocorrer tardiamente, a administração de ocitocina, já no serviço de puerpério, tem o intuito de prevenir compli- cações deste tipo. No entanto, segundo a evidência científica, uma perfusão superior a 30UI de ocitocina diluída em 3000cc de soro, devido ao seu efeito antidiurético, pode de-
sencadear uma sobrecarga de volume, podendo ser responsável pelo desenvolvimento de edema agudo do pulmão hemodinâmico sem hipernatrémia. A fim de evitar essa complica- ção, embora rara, deve-se ponderar a administração de altas doses de ocitocina em perfu- são (Ramos et al., 2002).
Durante o estágio, tive ainda a oportunidade de experienciar três situações em que as mulheres apresentaram membranas fragmentadas e duas situações em apresenta- ram retenção placentar no BP, tendo sido necessário realizar dequitadura manual. Numa situação destas, a intervenção do EESMO passa pela vigilância da involução uterina e das caraterísticas dos lóquios, pois um útero mal contraído e lóquios abundantes podem ser um sinal sugestivo, como referido anteriormente, de retenção de restos placentares e/ou membranas. Em nenhum dos casos houve registo de complicações.