doença oncológica, no serviço de urgência central
O serviço de urgência ao ser caracterizado pela complexidade e
imprevisibilidade, faz emergir, assim, a necessidade de competências, onde quer a análise crítica da literatura (Motov & Khan, 2009; Laugsand et al., 2010; Bhakta & Marco, 2014) ou o diagnóstico de situação (Apêndice 1) efetuado no presente
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contexto revelam fragilidades que podem ser colmatadas, mediante a formação em
serviço. Todavia, ao se pretender uma aprendizagem por tomada de consciência da
sua necessidade (Rodrigues, 2007), a análise das práticas a 29 pessoas, em situação oncológica com dor e/ ou dispneia, assistidas em Maio de 2014, serviu como substrato para demostrar as potencialidades a melhorar, direcionar os conteúdos programáticos e estabelecer um confronto entre as práticas deste contexto de trabalho, em particular, e a leges artis. Esta metodologia foi adotada com o intuito de facilitar a construção de um saber hermenêutico, como resultado de uma reflexão pessoal, que marca a transição de uma consciência imediata que provem das sensações, das vivências ou das experiências, para uma consciência reflectida, que confere capacidade crítica (Josso, 1988). Deste modo, pretendeu-se promover a tomada de consciência de cada enfermeiro sobre si mesmo, em circunstâncias oportunas para facilitar a criação de novos esquemas de acção - mudança, com potencial de transformação do próprio profissional e do contexto em que actua (Serrano, 2008).
Paralelamente, elaborou-se um plano de formação (Apêndice 11.1), com
tempo previsto para 20 minutos, com hora de início às 15h, tendo em conta a agenda disponibilizada pela chefia, repetidas em 4 sessões, de 13 a 20 de Fevereiro de 2014, de forma a abranger o maior número possível dos 80 enfermeiros, distribuídos por 4 equipas. Na introdução, perspetivada para 5 minutos, foi apresentada a pertinência da problemática, o objetivo da sessão e o diagnóstico de situação, previamente realizado sobre as práticas no controlo da dor oncológica e dispneia. Consecutivamente, no desenvolvimento, planeado para 10 minutos foram abordados os seguintes conteúdos: apreciação da dor oncológica; neurofisiologia da dor; escada modificada analgésica da OMS; opióides fortes (titulação, rotação e equianalgesia); apreciação da dispneia; oxigenoterapia; controlo farmacológico e não farmacológico da dispneia. Na conclusão, foi realizada uma exposição sobre os moldes do fluxograma de referenciação para Unidade Multidisciplinar de Dor Crónica e o facto de nas duas semanas seguintes estar a ser submetido a pré-teste, para que as sugestões fossem integradas, antes da formalização da parceria entre os dois contextos, como estratégia de diminuir o sentimento de exterioridade a este projeto e oportunidade de aperfeiçoar o instrumento produzido. Na conclusão, foi também realizada uma síntese da sessão e solicitado o preenchimento de um inquérito de satisfação (Apêndice 11.3), com garantia do anonimato. A metodologia privilegiada foi fortemente expositiva, demonstrativa e ativo-participativa (Piquer &
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Andrés, 2008), com recurso ao PowerPoint, realizado com suporte da aplicação
Prezi®, para aumentar a interatividade e o foco de atenção (Apêndice 11.2). A
apresentação foi edificada em molde de árvore, com percurso estabelecido desde as suas raízes até aos frutos, com a finalidade de contribuir para a capacidade de metacognição, que se relaciona com a tomada de consciência sobre os processos e competências necessárias à realização de determinada prática e avaliar a sua execução e reorientação, quando necessário. Para o emergir de cognições de segunda ordem: pensamentos sobre pensamentos, conhecimentos sobre conhecimentos e reflexões sobre acções, que somente acontecem quando nos tornamos conscientes da nossa consciência (Ribeiro, 2003).
A taxa de participação na sessão de formação foi de 81,3%, ou seja, de 65
enfermeiros em uma população de 80. No que concerne à análise do questionário
de avaliação, disponível em Apêndice 11.4, a pertinência da temática apenas foi
cotada com scores positivos: adequada (3.1%), bastante adequada (13.8%) e totalmente adequada (83.1%). Resultados semelhantes foram obtidos relativamente à seleção dos conteúdos programáticos: adequado (1.5%), bastante adequado (15.4%) e totalmente adequado (83.1%). O tempo disponibilizado para a formação é o item que reúne maior índice de dispersão quanto à sua adequação que, quando cruzado com as sugestões é perceptível que é classificado como insuficiente, onde somente 38 enfermeiros o consideraram como totalmente adequado (58.5%). No que concerne à metodologia levada a cabo, 95.5% dos enfermeiros categorizaram- na entre bastante adequada e totalmente adequada.
No que se refere ao impacto da formação na melhoria da prestação de cuidados à pessoa oncológica, que experiencia dor e dispneia, 100% dos enfermeiros considera que terá tradução e tem aplicabilidade prática. Na análise acerca do saber prévio sobre titulação, rotatividade e equi-analgesia de opióides fortes 60% (39 enfermeiros) manifestaram desconhecimento total. A grande maioria dos enfermeiros (72.3%) detêm conhecimento e utiliza estratégias não farmacológicas no controlo da dispneia, porém não surgem documentadas nos registos de enfermagem, como ilustra o diagnóstico de situação inicial. É reconhecida a importância da referenciação para a Unidade Multidisciplinar da Dor por 98.5% dos enfermeiros. Todos os 65 enfermeiros que responderam ao inquérito de avaliação pós sessão de formação, consideram importante a existência de uma guia orientador de boas práticas no controlo da dor e dispneia da pessoa com doença oncológica, no serviço de urgência.
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Como sugestões para a implementação deste projeto no serviço de urgência, para além do tempo de formação mais alargado, foram apontadas como mais mais- valias: a disponibilização da tabela de equianalgesia, como resultado da RSL, a partilha de informação sobre a problemática via informática e ainda incluir a equipa médica na sensibilização de boas práticas. Todas as sugestões foram referidas uma única vez no discurso escrito dos participantes, com exceção da necessidade de maior tempo de formação, que foi repetida cinco vezes. A finalidade desta sessão de formação centra-se no desenvolvimento do saber nas dimensões científicas, técnicas, de relação pessoal e interpessoal, contribuindo para a autonomia,
empowerment, tomada de consciência de si e da situação onde age (Esteves &
Rodrigues, 2003).
Nas duas semanas consecutivas à sessão de formação, no protocolo de referenciação para a Unidade Multidisciplinar de Dor Crónica foi apenas sugerido pelos enfermeiros e implementada uma maior especificação do procedimento para a impressão do formulário na intranet, disponível na versão final em Apêndice 10. Paralelamente, foi realizada uma auditoria das práticas com o intuito de avaliar o impacto da formação e redefinir estratégias de orientação na implementação deste projeto de intervenção. Esta metodologia tem sido associada à melhoria dos resultados da prática de enfermagem no controlo sintomático. A monitorização das práticas após formação está recomendada entre 2 semanas a 6 meses, onde se verifica uma maior adesão a linhas orientadoras, que se situa em um aumento percentual, que pode ir de 24 até 80% (Ista, Dijk & Achterberg, 2012; Stacey et al., 2014). Deste modo, foi novamente a partir do Modelo da eficácia do papel de en- fermagem (The Nursing Role Effectiveness Model) desenvolvido por Irvine, Sidani & Hall (1998), que se realizou a subsequente análise das práticas, no serviço de urgência, de 9 a 27 de Março de 2015, ou seja, 2 semanas após as 4 sessões de formação dirigidas aos enfermeiros. A amostra foi, mais uma vez, não probabilística intencional de 27 pessoas com doença oncológica, que recorreram ao mesmo Serviço de Urgência de um Hospital da área de influência Lisboa e Vale do Tejo,
com recurso ao sistema informático ALERT® e tratamento de dados através do IBM
SPSS 19 (Marôco, 2010).
A amostra e análise da auditoria das práticas encontram-se especificadas em apêndice 12 e 12.1, do qual importa salientar, nesta fase, os ganhos mais relevantes na melhoria da qualidade dos cuidados à pessoa com doença oncológica, que experiencia dor e dispneia. No que se reporta à apreciação da dor, as características
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da dor oncológica passaram a ser incluídas nos registos escritos (0% - 40,9%), presente em 9 das 22 pessoas que recorreram por dor. Após implementação de estratégias farmacológicas ou não farmacológicas a dor foi re-avaliada com maior
frequência (54,4% – 72,7%). No tratamento da dor oncológica, existiu uma redução
na selecção da via endovenosa de (78,9% - 52,3%) e da via intra-muscular (10,5% - 4,8%). A via oral foi mais utilizada, em comparação aos dados anteriores (5,3% - 19%), bem como se verificou a introdução de outras vias não invasivas: transmucosa (14,3%) e transdérmica (4,8%). Em 8 pessoas com dor moderada (4-7 EAN) já foram 6 medicadas com opióides fracos (75%), ao invés de apenas uma das 7 pessoas anteriormente (14,3%). Em 12 das pessoas com dor severa (8-10 EAN) 8 foram medicadas com ópiodes fortes (66,6%) e 2 com opióides fracos, ao invés de apenas 2 das 8 pessoas anteriormente (25%).
No que concerne à dispneia, verificou-se a adoção de uma abordagem multimodal, com demonstra o diferencial numérico: corticóides, broncodilatadores (1 - 6), diuréticos (0 - 4), benzodiazepinas (0 - 1) e opoióides fortes (2 - 5). Todavia, na pessoa em fim de vida continua a predominar a administração de oxigenoterapia a alto débito, sem sinais de hipoxemia acentuada. Nos registos escritos já emergiram 2 menções a apoio psico-emocional e 4 ao posicionamento da pessoa com doença oncológica.
Partindo das sugestões efetuadas pelos pares, foi afixada, em parceria com a chefia de enfermagem, a tabela de equi-analgesia emergente na RSL (Apêndice 13), pelos locais do serviço de urgência, onde existe assistência à dor oncológica moderada a severa e dispneia, ou seja, sala de aerossóis, sala de tratamentos amarelos, sala de tratamentos laranjas, salas de reanimação e sala de observação. O fluxograma de referenciação encontra-se em aprovação pela direção clínica do Serviço de Urgência, por ser uma estratégia interdependente, tendo já ter sido acordada com a Chefia de Enfermagem, Enfermeiros e Coordenada da Unidade Multidisciplinar da Dor Crónica. A sua afixação prevê-se nos mesmos sectores do Serviço de Urgência supramencionados. O Guia Orientador de Boas Práticas para o Controlo da Dor e Dispneia da Pessoa com Doença Oncológica (Apêndice 9) foi disponibilizado em suporte de papel no gabinete do Senhor Enfermeiro Chefe, acessível aos Coordenadores de Equipa de Enfermagem 24h/ dia, assim como se optou pela sua publicitação a todos os
enfermeiros do serviço, em suporte digital PDF, através da aplicação WhatsApp®
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telemóvel android ou iPhone e ser uma ferramenta de habitual uso entre este grupo. Este sistema informal de comunicação é utilizado por todos para partilha de informação e horários, que poderá aumentar o acesso equitativo de todos os enfermeiros ao guia produzido, assim como contempla a sugestão da inclusão da via informática na partilha de documentação.