As implicações para a prática de enfermagem no controlo sintomático, da pessoa com doença oncológica, deste projeto de intervenção, podem ser agrupadas em seis grandes pilares: 1) prática baseada na evidência; 2) excelência e qualidade dos cuidados de enfermagem; 3) empowerment da profissão de enfermagem; 4) segurança/ gestão do risco clínico; 5) controlo da dor oncológica e dispneia; 6) continuidade de cuidados.
A prática baseada na evidência deste projeto sustentou-se na consecução de uma revisão sistemática da literatura sobre as boas práticas no controlo da dor e dispneia, da pessoa com doença oncológica, no setting específico do serviço de urgência. Tendo em conta que, a Ordem dos Enfermeiros (2008) reconhece os Guias Orientadores de Boa Prática de Cuidados de Enfermagem como um contributo importante para a melhoria contínua da qualidade do exercício profissional dos enfermeiros. Consecutivamente, as boas práticas advêm da aplicação de linhas orientadoras baseadas na evidência científica disponível e na opinião de peritos, com o objetivo de obter as melhores respostas na resolução de problemas de saúde específicos dos clientes, refletindo um compromisso para partilhar a excelência a nível local e internacional. Este documento pretendeu contribuir para a qualidade do desempenho profissional dos enfermeiros através
58
de uma tomada de decisão e prática orientada e sistemática (OE, 2001), tendo sido organizado em quatro capítulos. O primeiro debruçou-se sobre as particularidades da dor oncológica e dispneia, seguindo-se a metodologia levada a cabo, as questões específicas na apreciação e estratégias farmacológicas e não farmacológicas recomendadas no controlo dos dois sintomas, tendo em conta a intensidade, com inclusão das vias de administração e efeitos secundários. Para aumentar a visibilidade do conhecimento produzido e a sua acessibilidade para poder ser utilizado, replicado e criticado por outros, com o objetivo de melhorar os resultados sensíveis ao cuidado de enfermagem, em outros contextos de cuidar, a RSL realizada (Apêndice 2) foi submetida e aceite para publicação em Abril/ 2015 (volume 4, edição 4) no Journal of Aging & Innovation (Revista de Envelhecimento e Inovação). Esta revista encontra-se indexada na LANTINDEX, SICAPES, Biblioteca Nacional de Portugal e Google Académico.
No que se refere tanto ao controlo da dor oncológica e dispneia, como ao
empowerment da profissão de enfermagem, o conhecimento adquirido pela
investigação e opinião de peritos, bem como o diagnóstico de situação inicialmente realizado no serviço de urgência, alvo de intervenção, facilitou a criação de um dispositivo de formação. A formação em serviço ajudou a garantir a atualização dos conhecimentos, habilidades, bem como a tomada de consciência de atitudes e crenças acerca da avaliação, controlo da dor e dispneia e a incorporação de novas práticas. A inclusão da formação em contexto de trabalho sobre as recomendações de boa prática e a reflexão sobre as práticas de cuidados são consideradas medidas essenciais no controlo sintomático (OE, 2008). A sua importância no contexto do serviço de urgência foi valorizada por 100% dos enfermeiros presentes na formação, que a consideraram com potencial para melhorar a qualidade dos cuidados, assim como a sua pertinência pode ser suportada no facto de 60% (39 enfermeiros) manifestarem um desconhecimento
total prévio sobre titulação, rotatividade e equi-analgesia de opióides fortes. Para
analisar os resultados da sessão de formação foi realizada uma auditoria, após duas semanas, às práticas, verificando-se significativos ganhos, a nível da avaliação das características da dor oncológica, estratégias não farmacológicas adotadas no controlo da dispneia, nos registos escritos, re-avaliação da dor com maior periocidade, utilização de opióides fracos na dor moderada, utilização de ópiodes fortes na dor severa e abordagem multimodal no controlo da dispneia.
59
Quanto à segurança da pessoa com doença oncológica/ gestão do risco clínico, insere-se no controlo de efeitos adversos, resultado sensível ao cuidado de enfermagem identificado por Doran (2003). Os hospitais são organizações complexas que prestam diferentes tipos de cuidados de saúde, com múltiplas situações potenciadoras de riscos, onde a segurança das práticas é encarada como uma medida de melhoria dos resultados de saúde pelo Ministério da Saúde (Ribeiro et al., 2011). A sessão de formação contribuiu para uma redução na seleção da via endovenosa e da via intra-muscular. A via oral foi mais utilizada, bem como se verificou a introdução de outras vias não invasivas: transmucosa e transdérmica, associadas a menores complicações/ efeitos colaterais (Caraceni et
al., 2012; Ripamonti et al., 2012; NCCN, 2014). Este fenómeno corrobora o facto
de que, os enfermeiros também participam na tomada de decisão referente às intervenções interdependentes. Os enfermeiros ao dilatarem o seu corpo de conhecimentos sobre as indicações, as contra-indicações e os efeitos colaterais dos fármacos utilizados no controlo da dor oncológica e dispneia e as interacções medicamentosas, podem prevenir e controlar os efeitos colaterais mais frequentes da terapêutica, tal como a Ordem dos Enfermeiros (2008) advoga. Por outro lado, a dor e dispneia não controladas têm consequências imediatas e a longo prazo, como Pina (2012) sublinha que, nos casos referenciados tardiamente, com dor lancinante não foi possível controlar a intensidade da dor. Quando os sintomas são subvalorizados ou subtratados expõem a pessoa com doença oncológica a níveis mais elevados de distress emocional, que podem confluir para a instalação de estados de desajuste psicológico, onde ao se aumentar a perícia do enfermeiro, no serviço de urgência, podem ser minimizados estes efeitos nefastos. A sua importância é suportada pelo facto de, mais de um terço da população oncológica, em geral, experienciar e apresentar níveis significativos de
distress, com necessidade de intervenção psicológica, devido à sua importância é
considerado o sexto sinal vital (Mitchell, 2012; Teodoro, 2013).
Para a continuidade de cuidados, tendo em consideração os pressupostos da OE (2008; 2010; 2011) e ONS (2013), os enfermeiros possuem a responsabilidade de se articular com outros profissionais de saúde, na proposta de mudanças, que facilitem a melhoria das práticas de controlo da dor. Neste sentido, o protocolo de referenciação intra-hospitalar do Serviço de Urgência a Unidade Multidisciplinar de Dor Crónica poderá constituir uma mais-valia para um
60
acompanhamento mais especializado da pessoa com dor oncológica ou crónica não controlada.