Culture in the competition state

1.2.2.1. Aspectos conceituais 1.2.2.1.1. Definição

O conceito “adesão à terapêutica” conta com uma vasta literatura (LEITE, VASCONCELOS; 2003; GROSSBERG, 2004; VENTURA, 2006; REMOR, 2007; SEIDL et al., 2007; SÃO PAULO, 2007; SEGUY et al., 2007; GOMES, 2008; ROMEU et al., 2012; CASTRO et al., 2013), especialmente focando na adesão ao tratamento de uma determinada enfermidade, como nos casos de PVHIV/AIDS, tuberculose, hipertensão ou em determinados grupos populacionais, como crianças e idosos.

Para este trabalho, foram selecionados artigos e literaturas que propiciaram uma visão geral do tema para poder, em seguida, apresentar com mais detalhes os métodos e aspectos relacionados à problemática da adesão à farmacoterapia antirretroviral e aos sujeitos que a envolve. Neste estudo, adotou-se a definição tradicional da Organização Mundial da Saúde (2007) para a adesão que é “o quanto o comportamento de uma pessoa corresponde às recomendações acordadas com

o profissional da saúde: ao tomar medicamentos, seguir uma dieta e/ou executar mudanças no estilo de vida”.

O conceito da OMS agrega em sua definição o princípio da autonomia, na medida em que exige a concordância do paciente com as recomendações preconizadas (FAUSTINO, 2006), o que implica no desempenho de um papel proativo nos cuidados com a própria saúde. Está implícito que deve haver colaboração e boa interação entre o paciente e o profissional que o assiste.

1.2.2.1.2. Adesão versus outras terminologias

Existem outras terminologias utilizadas como sinônimos para adesão como aderência, observância, complacência, fidelidade e compliance. Pode-se perceber que a visão sobre a adesão se tornou mais ampla que simplesmente o termo compliance que é “a obediência participativa

ativa do paciente à prescrição médica”, entendendo-se por prescrição não apenas de

medicamentos, mas também de todos os demais cuidados ou providências recomendados pelo médico ou outro profissional de saúde (GUSMÃO, MION JR; 2006). É um dos termos usados pelos autores no idioma inglês que se refere ao estudo do relacionamento médico-paciente e a

todos os aspectos que influenciam a confiança no tratamento e o correto cumprimento da prescrição médica (ZANINI, 1997).

Segundo OSTERBERG e BLASCHKE (2005), muitos autores preferem a palavra adesão porque compliance sugere que o paciente segue passivamente as “ordens” do médico e que o plano de tratamento não é baseado na aliança ou contrato estabelecido entre ambos.

De acordo com BRAWLEY e CULOS-REED (2000), os termos mais utilizados na língua inglesa, adherence e compliance, tem significados diferentes. Para os autores, o termo compliance, que pode ser traduzido como obediência, pressupõe um papel passivo do paciente e adherence ou adesão como o termo utilizado para identificar uma escolha livre das pessoas de adotarem ou não certa recomendação.

GUSMÃO e MION JR (2006) ao discorrerem sobre o assunto enfatizam que, em medicina, compliance significa “concordância entre a prescrição e o comportamento do paciente” e relatam que a OMS sugere o termo observância, que corresponderia quase na totalidade ao que se entende por compliance, mas omite a vontade do paciente em querer cumprir o que lhe foi prescrito.

O uso do termo complacência também foi sugerido, mas por transmitir a idéia de passividade não foi adotado. O termo aderência, por trazer a conotação de que os pacientes aderem tão intensamente à prescrição e que dela não mais se desligam, o que pode não ser desejável, não é comumente utilizado.

Neste sentido, LEITE e VASCONCELLOS (2003) dissertaram que o conceito de adesão mesmo variando entre diversos autores, de uma forma geral, é compreendido como a utilização dos medicamentos prescritos ou outros procedimentos em pelo menos 80% de seu total, observando horários, doses e tempo de tratamento. Representa a etapa final do que se sugere como uso racional de medicamentos. Entre os pressupostos assumidos pelos diversos autores para o estudo da adesão, as diferenças mais evidentes encontram-se entre aqueles que focalizam o fenômeno no paciente e aqueles que procuram a compreensão em fatores externos ao paciente.

O problema da adesão começa no momento que o médico escreve a receita. A chance é baixa do paciente não cumprir plenamente ou praticamente nada. Contudo, a taxa de descontinuação, medida seis meses após a primeira prescrição, é bastante elevada, encontrando-se mais de 50% dos pacientes não ingerindo qualquer medicamento. Essa situação é caracteristicamente marcada nas doenças crônicas (RUDD, 1998; OIGMAN, 2006), como nos casos dos pacientes vivendo com HIV.

1.2.2.2. Fatores Interferentes na Adesão

Vários fatores relacionados tanto ao paciente quanto ao ciclo farmacoterapêutico podem influenciar direta ou indiretamente a adesão (SANTOS et al, 2011). Um aspecto que deve ser chamado atenção é a idéia da adesão como resultado do comportamento adotado pelo paciente (ROCHA et al., 2013). Quer dizer, suas condutas podem fazer o tratamento fracassar ou triunfar, considerando as omissões ou atos praticados por ele. Isso confere um caráter dinâmico e processual à adesão e traduz sua vulnerabilidade, na medida em que as atitudes de uma pessoa são constantemente influenciadas por diversos fatores (FAUSTINO, 2006).

Desse modo, a adesão pode facilmente variar não apenas de uma pessoa para outra, mas em uma mesma pessoa ao longo do tempo, dependendo das modificações no seu contexto de vida (SÃO PAULO, 2007). Pode-se destacar que a aceitação, a motivação e a perseverança de cada uma influenciam o seu processo da adesão. O conhecimento sobre a doença, a credibilidade na própria capacidade para aderir e a sua participação na definição do esquema terapêutico também são fatores importantes que colaboram para a qualidade da adesão (STRELEC et al., 2003).

Segundo ROCHA (2013), o acometimento de reações adversas e as manifestações idiossincráticas podem interferir decisivamente na adesão medicamentosa. O medo do paciente em apresentar efeitos adversos aos medicamentos pode fazê-lo interromper o tratamento (TEIXEIRA, LEFÈVRE, 2001; MARCOLONGO et al., 2001; MACLAUGHLIN et al., 2005; GOMES, 2008). O tipo de enfermidade tratada também se reflete na adesão medicamentosa. Tratamentos crônicos ou de longa duração tem, em geral, menor adesão, visto que os esquemas terapêuticos exigem um grande empenho do paciente que, em algumas circunstâncias, necessitam modificar seus hábitos de vida para cumprir seu tratamento (LEITE, VASCONCELOS, 2003; LEITE, 2005; GUSMÃO, MION JR, 2006; POLEJACK, SEIDL; 2010).

A exposição a múltiplos medicamentos expõe o crônico a um tratamento mais complexo, exigindo maior atenção, memória e organização diante dos horários de administração dos fármacos (GALLO et al., 2001; FLORES, MENGUE, 2005; BLANSKI, LENARDT, 2005). Nota-se uma nítida presença desses fatores no contexto de pessoas vivendo com HIV, o que continua a gerar um desafio para todos os profissionais de saúde, gestores, familiares e o próprio paciente.

1.2.2.3. Importância da Aferição de Qualidade da Adesão

De acordo com POLEJACK, SEIDL (2010), melhorar a qualidade da medida da adesão, tanto no contexto clínico quanto no de pesquisa, é importante por várias razões. No contexto clínico, o monitoramento da adesão é fundamental para identificar precocemente aqueles pacientes em risco de não adesão ou aqueles que já estão apresentando dificuldades, a fim de planejar intervenções de apoio ao tratamento de acordo com cada caso.

No que concerne ao contexto de pesquisa, o aprimoramento das medidas de adesão pode dar informações mais precisas acerca da prevalência de não adesão, sobre preditores de baixa adesão e identificação de populações mais vulneráveis a serem priorizadas no desenvolvimento de políticas públicas (BERG K, ARNSTEIN; 2006). Ademais, quanto mais fidedigna for a informação sobre o uso dos medicamentos e coerente com as necessidades das pessoas, maiores as chances de que as políticas em saúde pública tragam impacto efetivo para a população.

Esses autores ainda ressaltam que em países com recursos escassos, o monitoramento da adesão é crucial, considerando que as opções de medicamentos de segunda linha ainda são bastante limitadas e efetivamente inexistentes, tal como ocorre na maioria dos países africanos. Outra situação que se encaixa nesse quadro é o caso do HIV, em que há a necessidade de uma alta adesão aos esquemas ARV e a não-adesão pode gerar ainda resistência ao vírus (JÍMENEZ, 2010). Nessa perspectiva, a identificação precoce de riscos ou vulnerabilidades para a não adesão é essencial para se prevenir o desenvolvimento de resistência viral, consequência que pode limitar o acesso das pessoas às possibilidades de tratamento (POLEJACK, SEIDL; 2010).

Segundo OYUGI et al.(2004), mesmo ainda não havendo medidas validadas de adesão específicas para lugares com recursos limitados, como por exemplo o Brasil, tais medidas são essenciais para se compreender melhor as barreiras à adesão. Em países com essas características, o desafio do monitoramento sistemático da adesão parece ser ainda maior, tendo em vista a presença de problemas estruturais que envolvem a falta de recursos humanos nos serviços de saúde, a baixa qualificação técnica, a grande sobrecarga de trabalho pelo número de pacientes/dia por profissional, além das condições laboratoriais limitadas para um bom acompanhamento clínico do paciente.

1.2.2.4. Aspectos Metodológicos

A literatura especializada menciona não estar estabelecido um método padronizado para a avaliação da adesão como um padrão-ouro (CHESNEY, 2006; POLEJACK, SEIDL; 2010). A ausência de sistematização dificulta sua verificação e torna seu monitoramento um processo delicado na prática clínica (KEITH, 2011). Atualmente, utilizam-se algumas estratégias ou indicadores, nos quais a adesão é investigada de forma indireta por ser mais prático e operacional (CARVALHO et al., 2003; OYUGI et al., 2004; BERG K, ARNSTEIN J, 2006).

A aferição é sempre imperfeita e nenhum método isolado fornece um resultado preciso (CHESNEY, 2006), de modo que a utilização de dois ou mais métodos concomitantes é salutar para melhorar a acurácia desse indicador (MCMAHON, 2011). Todos apresentam vantagens e desvantagens, mas o ideal é trabalhar com múltiplas abordagens e com mais de um método para se traçar o perfil de uso dos medicamentos (LOREN, RON, 2000; USA, 2004; POLEJACK, SEIDL; 2010). A seguir, as formas mais comuns para se avaliar a adesão encontram-se descritas.