Allied stakeholders

compromisso social inadiável

De acordo com VILELA (2003), AIDS é um objeto de estudo complexo, formado por condições simultâneas e seus efeitos sobre o indivíduo infectado com o HIV. Sua formulação, enquanto objeto de conhecimento e de intervenção, exige a participação de diferentes campos do saber, além de diversas dimensões da experiência humana.

A complexidade dessa infecção provoca uma atuação unifocal de cada profissional (farmacêutico, médico, assistente social, enfermeiro, psicólogo, etc.), considerando as pecularidades bio-psico-sociais do paciente infectado com HIV (VALÍN, 2004), e os desafios para o sucesso da terapia antirretroviral. Neste contexto, a possibilidade de uma abordagem multidisciplinar é considerada uma prioridade (GALLEGO, 2000; BORGES, SAMPAIO, GURGEL; 2012), e os farmacêuticos devem estar cônscios em efetivar sua profissão e em desempenhar um papel-chave no cuidado à pessoa infectada com HIV, rodeado por um emaranhado de dificuldades em um sistema de saúde complexo e na estrutura social, ainda estigmatizante.

Desde 1997, a OMS juntamente com a Federação Farmacêutica Internacional tem reconhecido o papel relevante dos farmacêuticos na luta contra a epidemia da AIDS, o estigma e a discriminação associada à doença, por meio do desenvolvimento de uma boa prática de dispensação, aconselhamento individual, apoio no acompanhamento dos sujeitos e na promoção da adesão (CPA, 2003).

SILVEIRA (2010) refere que, no Brasil, existem estudos sobre a AF para os diferentes tipos de usuários, sendo a maioria para diabéticos e hipertensos. Porém, existem poucos relatos com metodologias validadas e avaliando os desfechos clínicos, humanísticos e de adesão, concomitantemente. Menor ainda é o quantitativo em termos de HIV/AIDS. Este dado não é

restrito ao Brasil, mas ainda é uma área em desenvolvimento no mundo quando comparada às demais. Publicações nesta área concentram a maior parte dos estudos realizados fora do país e são recentes, dos últimos 10 anos, sendo 61% deles realizados nos Estados Unidos (MAYORAL et al., 2005). Na Europa, há bons relatos de estudos de cuidado farmacêutico para PVHIV/AIDS com a análise dos impactos e com a avaliação de indicadores em países onde a AF é bem desenvolvida, como a Espanha.

Publicações europeias destacam que a AF, como uma ferramenta na melhoria da qualidade das informações sobre o esquema terapêutico de pacientes infectados pelo HIV, tem sido apontada como um fundamental mecanismo no melhor uso dos medicamentos (CECCATO et al., 2004; CERDÁ et al, 2005). As intervenções farmacêuticas realizadas em uma clínica para atendimento de PVHIV/AIDS foram analisadas durante um período de quatro anos. A análise relatou que 89% das intervenções foram consideradas clinicamente significativas, sendo que 62% das mesmas contribuiu para o aumento da efetividade do tratamento.

Dentre elas, existiam orientações quanto à adesão do paciente à terapia e ao estabelecimento de programas diários dos regimes terapêuticos, prevenindo os erros nas tomadas dos medicamentos, na identificação e na prevenção de reações adversas aos ARV (GELETKO, POULAKOS, 2002; FARAGON, 2006; CASTILLO et al., 2004).

Em um estudo retrospectivo, avaliaram o impacto de diferentes serviços de AF sobre a adesão à TARV e a resposta da carga viral em 788 pacientes, virgens de tratamento ARV, num período médio de 28 meses. Observaram que uma maior proporção de pacientes (70,4%), apresentando adesão maior que 90%, ocorreu nos serviços onde se encontravam profissionais treinados e experientes para lidar com pacientes infectados pelo HIV que necessitavam de terapia medicamentosa (GOMES, 2008).

CODINA-JANÉ et al. (2004), pesquisadores espanhóis, realizaram um estudo multicêntrico e prospectivo, em uma amostra aleatória de pacientes infectados pelo HIV atendidos em 19 centros de referência. Avaliaram o impacto de um programa de AF dirigido para melhorar a adesão ao TARV, relacionando-o com a evolução virológica e imunológica dos pacientes. Os dados basais de pré-intervenção (carga viral, CD4 e medida da adesão pela contagem de medicamentos) do primeiro trimestre foram comparados com os dados dos outros trimestres, quando foram realizadas as IF.

No estudo destes pesquisadores espanhóis anteriormente citados, observou-se, a partir do segundo trimestre, um aumento significativo da contagem de CD4, uma diminuição da carga viral e um incremento de 4,5% de pacientes com uma adesão maior que 95%. Concluíram que é totalmente necessário o desenvolvimento de programas de adesão que incluam intervenções de forma contínua, sendo a presença do farmacêutico, no momento da dispensação, uma excelente oportunidade que deve ser aproveitada para se relacionar com os pacientes. Além disso, ressaltaram que os serviços de Farmácia devem ser adaptados segundo um mínimo de necessidades estruturais e pessoais que requerem esse tipo de atenção personalizada.

Os efeitos do cuidado farmacêutico para PVHIV/AIDS vêm sendo avaliados em diferentes perspectivas, como clínicas farmacoterapêuticas e humanísticas. CERDÁ et al (2005) encontraram um alto nível de satisfação por parte dos pacientes infectados com o HIV com a unidade de AF a pacientes ambulatoriais, no hospital de Castellon, na Espanha. As médias nesse estudo foram mais altas quanto à valorização do farmacêutico e as mais baixas foram referentes à organização.

Alguns trabalhos têm mostrado que a AF para as PVHIV/AIDS aumenta a adesão aos ARVe traz benefícios clínicos para os pacientes (MCPHERSON-BAKER et al, 2000; NICHOLS- ENGLISH et al, 2000; GELETKO et al, 2002; HADDAD, 2002; ABELLA et al, 2003; SALDANHA et al, 2009), mas são estudos não controlados e com pequeno número de pacientes.

Um exemplo é o trabalho de ABELLA et al. (2003), no qual prestou-se a AF a 10 pacientes HIV-positivos com idade entre 24 e 49 anos durante o período de um ano com o objetivo de aumentar a adesão aos ARV e melhorar o estado nutricional, entre outros. Foram considerados aderentes aqueles que relataram usar de 80% a 100% dos medicamentos prescritos. Como resultados, obtiveram um aumento de 30% da adesão ao tratamento e melhora do estado nutricional em 30% dos pacientes. Os médicos tiveram boa aceitação quanto à intervenção realizada pelo farmacêutico e boa acolhida do paciente aos programas educacionais de saúde.

As intervenções farmacêuticas também tiveram boa aceitação e melhoraram os resultados clínicos e de adesão em um dos únicos ensaios clínicos brasileiros nesta clientela em AFT apresentado por SILVEIRA (2014).

Uma interessante publicação brasileira de PORTELA e LOTROWSKA (2006) que teve por objetivo avaliar a assistência à população com HIV/AIDS no país e a capacidade do SUS de prover intervenções efetivas para o enfrentamento da epidemia, discutiu a importância do pioneirismo e da sustentabilidade da iniciativa brasileira na distribuição universal e gratuita dos ARV entre as

esferas de governo e a sociedade civil, mas não destaca o papel da AF neste cenário. Nessa publicação, é ressaltado que os desafios atuais dizem respeito ao monitoramento mais fino dos processos e dos resultados obtidos e à sustentabilidade da distribuição universal e gratuita de ARV. Ainda no artigo de PORTELA e LOTROWSKA (2006) e corroborado por PEREIRA (2012), é colocado o alto investimento para a acessibilidade à TARV, com o gasto de milhões pelo Governo brasileiro para manter a distribuição universal dos ARV. Todavia, destaca ainda que demais ações com o objetivo de acompanhar e melhorar a adesão ao tratamento são necessárias para a manutenção dessa distribuição universal e gratuita.

Outro trabalho publicado anteriormente por OLIVEIRA et al (2002) que busca avaliar a assistência prestada às PVHIV/AIDS é intitulado como “Avaliação da Assistência Farmacêutica às pessoas vivendo com HIV/AIDS no Município do Rio de Janeiro”. O mesmo pretendia analisar o acesso à Assistência Farmacêutica prestada aos portadores do HIV/AIDS em serviços da rede pública de saúde do município, sem, contudo, abordar o papel e importância da AF para essa população.

Um trabalho de EMMERICK (2004), inserido no Projeto de Avaliação Nacional da Dispensação de Medicamentos para Pessoas Vivendo com HIV/AIDS, também realizado no Rio de Janeiro, já acena sobre a importância dos serviços clínicos farmacêuticos para esta clientela. No relato é destacada a especial importância da orientação para a adesão da PVHIV/AIDS ao tratamento para educar quanto aos cuidados necessários e à maior efetividade da terapêutica, ressaltando a importância do farmacêutico no momento da dispensação e atuando em equipe multiprofissional.

Diante dessa problemática, a ASHP (American Society of Health-System Pharmacists) estabeleceu um documento-marco com as recomendações dos principais campos de atuação do farmacêutico dentro da equipe assistencial de saúde, enfatizando o papel desse profissional na atenção ao paciente com infecção por HIV (ASHP, 2003).

Dentre as principais diretrizes apresentadas destacam-se: 1. Avaliação sistemática de

interações, adesão e efeitos adversos; 2. Ações relacionadas com o processo de acompanhamento da farmacoterapia, com a detecção, prevenção e resolução de outros problemas relacionados com os medicamentos, referentes à indicação, efetividade e segurança; 3. Atitudes quanto ao reconhecimento e prevenção de potenciais infecções oportunistas e outras complicações clinicas;

recomendações direcionadas para o correto uso dos antirretrovirais, enfatizando o processo de tomada destes medicamentos. Essas recomendações fazem parte do âmbito clínico-assistencial de

serviços do profissional farmacêutico, através do cuidado às PVHIV/AIDS (NOGUEIRA et al., 2007; MOK, MINSON; 2008).

Para CARDOSO e ARRUDA (2005), algumas questões podem ser relevantes para o sucesso da TARV e torna-se necessário que a equipe multidisciplinar e o farmacêutico, durante o AFT, estejam atentos a alguns fatores como:

as diferenças de gênero, que existem e devem ser levadas em consideração;

a identificação dos momentos de maior vulnerabilidade para o abandono do tratamento, como no início do tratamento;

desentendimentos em família;

rupturas, perdas de pessoas queridas e vivências de discriminação podem ser um sinal de alerta;

o grau de apoio e acolhimento por parte de parceiros/familiares e amigos; o papel das instituições de saúde no acolhimento;

a percepção do significado da soropositividade para cada um;

e qual é o sentido que o individuo dá para o ‘estar doente’ e para o “precisar dos

medicamentos”.

Em nosso país, o Ministério da Saúde (BRASIL, 2010) editou o Protocolo de Assistência Farmacêutica em DST/HIV/AIDS com o intuito de fortalecer e orientar os profissionais e os pacientes também para o uso racional de ARV, harmonizando procedimentos desde a programação, passando pelo sistema de informação, até orientações e recomendações gerenciais e clínicas sobre as diversas condições que fazem parte do cotidiano das PVHIV/AIDS. Nesta publicação são estabelecidas as estratégias prioritárias de atuação do farmacêutico que devem ter como referência a integralidade, pilar estruturante do SUS brasileiro.

Portanto, a participação do farmacêutico na equipe multidisciplinar é essencial para promover ações qualificadas de cuidado integral, principalmente no que diz respeito à recuperação da saúde. Para tanto, são sugeridas:

Estratégias de adesão à TARV;

Orientações de uso e conservações dos ARV;

Observância de interações medicamentosas;

Acompanhamento farmacoterapêutico individual do usuário;

Participação ativa nas discussões de casos clínicos e elaboração de propostas terapêuticas;

Gerenciamento e abastecimento logísticos;

Garantia do acesso aos medicamentos e insumos necessários à demanda, inclusive em outros estabelecimentos que utilizam ARV.

No campo da atenção às pessoas que utilizam TARV, um dos pontos de contato mais importantes é o momento da dispensação do tratamento (BRASIL, 2012). É na dispensação em que os farmacêuticos podem não apenas orientar e repassar informações ao usuário, mas também fazer um processo de troca (VAN MIL, FERNANDEZ-LLIMOS, 2013). Isso se valida com o fato de que na segunda década de acesso universal à TARV de alta potência, um dos grandes desafios para alcançar maior impacto e efetividade, reside no acesso ao cuidado multidisciplinar com qualidade.

Em específico à prática do cuidado farmacêutico, de acordo com dados do Ministério da Saúde (BRASIL, 2010) em 2010, existiam no Brasil mais de quatro mil municípios com pelo menos um caso notificado de AIDS. Por outro lado, havia pouco mais de 600 SAE e UDM de antirretrovirais. Portanto, a constituição de redes de atenção capazes de promover ações harmônicas, não apenas no que diz respeito à qualidade na atenção, inclui o acesso aos serviços e às ações de saúde.

Em relação à dispensação de ARV – processo estratégico para prestação da atenção

farmacêutica – vários municípios não possuem, ainda hoje, UDM implantadas, gerando o

deslocamento de usuários de TARV para cidades vizinhas ou para os grandes centros urbanos distantes de sua residência, o que pode influenciar na adesão (BONOLO et al, 2005; BRASIL, 2010). Um dos desafios a ser enfrentado é a promoção de estratégias que dinamizem o acesso à TARV, favorecendo a qualidade da dispensação de ARV como etapa estruturante para aplicação do cuidado farmacêutico ao usuário infectado com HIV (SOUZA, et al, 2010).

Neste sentido, o Protocolo do Ministério da Saúde recomenda, para todo inicio de terapia, a troca de esquema de ARV ou retorno de usuários em abandono ou com problemas de adesão, que haja uma abordagem pelo farmacêutico em consulta individualizada com o paciente, mediante prévio agendamento, preferencialmente, e após a realização de consulta médica (BRASIL, 2010).

De forma operacional, essa literatura preconiza que o farmacêutico deve:

dispensar o medicamento segundo a prescrição;

oferecer assistência mediante atividades complementares (aconselhamento individual ou coletivo, acompanhamento farmacoterapêutico, quando possível);

estudar o caso com o prescritor e subsidiá-lo para adequações que se fizerem necessárias.

Diante do exposto, a execução efetiva, sistemática e contínua do cuidado farmacêutico para as PVHIV/AIDS em nosso país enfrenta, como nas demais áreas da saúde para o trabalho multidisciplinar (BORGES et al., 2012), importantes dificuldades desde estruturais e logísticas dos serviços, até o compromisso do profissional farmacêutico em assumir sua missão clínica- assistencial (GOMES, 2008).

Um estudo realizado por YOKAICHIYA et al. (2007) objetivou conhecer as percepções das equipes de Assistência Farmacêutica que atuam na dispensação clínica de medicamentos aos usuários vivendo com HIV/AIDS, quanto às suas possibilidades de oferecer assistência humanizada e apontou algumas necessidades de aprimoramento do trabalho. Dentre elas, destacaram-se a criação de um espaço físico adequado ao acolhimento dos usuários, com

garantia de confidencialidade; melhoria do sistema de informação, para melhor gerenciamento das atividade da farmácia e retroalimentação do processo; inserção ativa do farmacêutico nas equipes multidisciplinares e implantacão da atenção farmacêutica por meio do acompanhamento farmacoterapêutico individualizado como proposta de humanização da assistência.

Como apresentado nos parágrafos anteriores, no Brasil existem algumas iniciativas para o desenvolvimento da AF para pessoas HIV positivas, mas ainda não sistematizadas, como também é incipiente a publicação sobre esta área. Os poucos trabalhos são circunscritos, principalmente oriundos do Rio de Janeiro e de São Paulo. O interesse tem sido crescente, mas urge a discussão e ampliação de relatos da implantação de Serviços de Acompanhamento Farmacoterapêutico para PVHIV/AIDS, com ênfase em uma abordagem de dados de mundo real, do processo de implantação à análise dos resultados, unindo o binômio Academia-Serviço.

Dessa forma, este estudo vem na tentativa de colaborar com o desenvolvimento da prática clínica dos serviços farmacêuticos em atenção às PHIV/AIDS e deixar um legado para a utilização em outros SAE que possam replicar os instrumentos aqui idealizados e aplicados. Busca também, a melhoria contínua do cuidado às PVHIV/AIDS, através de processos estruturados de trabalhos e do uso de indicadores de qualidade da gestão.