Coordination problems faced by respondents

Conforme exposto no percurso histórico da aviação civil, a International Civil Aviation Organization (ICAO) é uma agência especializada da ONU, responsável pela delimitação dos princípios e técnicas da navegação aérea internacional, além do fomento ao planejamento e desenvolvimento do transporte aéreo internacional, visando a garantia da segurança e o crescimento ordenado da aviação internacional (Stolzer, Halford & Goglia, 2011). Uma das funções dessa Agência é desenvolver e recomendar padrões e práticas, denominadas SARP (do inglês Standards and Recommended Practices), que orientam as práticas de aviação civil de todos os seus Estados signatários. Os critérios de segurança para a operação aérea figuram entre as SARP emitidas.

Uma das principais previsões da ICAO no âmbito da segurança operacional foi a exigência aos seus 191 Estados-Membros para que, a partir de 1º de janeiro de 2009, desenvolvessem e implementassem seus programas de SMS (do inglês Safety Management System), traduzido no Brasil como Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional (SGSO). Os ícones normativos centrais desse assunto são ilustrados pelo Anexo 19 da ICAO (Safety Management), produto da compilação das alterações nos Anexos 1, 6, 8, 11, 13 e 14 da ICAO, específicas ao tema SMS/SGSO (ICAO, 2016); e pelo DOC 9859/AN 474 (Safety Management Manual) (ICAO, 2013).

A segurança de voo (do inglês flight safety), ou segurança operacional, como também é conhecida no Brasil, é entendida como “o estado em que o risco de prejudicar pessoas ou de danificar propriedades é reduzido a, e mantido em ou abaixo de, um nível aceitável, por meio de um processo contínuo de identificação de perigos e gerenciamento de riscos” (ICAO, 2013, p. 2-1); ou “o estado em que os riscos associados às atividades de aviação, relacionadas ou em suporte direto à operação de aeronaves, são reduzidos e controlados para um nível aceitável (ICAO, 2016, p. 1-2). É, portanto, um estado dinâmico da aviação, uma vez que demanda a mitigação contínua dos riscos envolvidos na atividade aérea, na busca do equilíbrio, também contínuo, entre produção e proteção.

Tão importante quanto a compreensão do termo “segurança operacional” (ou segurança de voo) são as definições dos termos “sistema” e “gerenciamento”, fins uma apreensão assertiva da essência do SGSO. O dicionário define “sistema” como “corpo de normas ou regras, inter-relacionadas numa concatenação lógica e, pelo menos, verossímil, aplicadas a uma determinada área” (Dicionário Michaelis on line, 2017).

Segundo Stolzer, Halford & Goglia (2011, p. 7), o sistema é mais do que a soma das suas partes, e corresponde a um “conjunto de pessoas, procedimentos, processos e

equipamentos integrados para desempenhar uma função ou atividade específica em um

ambiente particular”. O “gerenciamento”, por sua vez, consiste em um processo de liderança e direcionamento de uma organização ou de atividades específicas, por meio da

disponibilização adequada de recursos e de pessoas, com o objetivo de que tarefas sejam executadas de modo eficiente e eficaz. O “gerenciamento” geralmente abrange atividades de planejamento, organização, gestão de (e com) pessoas, coordenação, controle e gestão de orçamento (Stolzer, Halford & Goglia, 2011). A ICAO define o SGSO, portanto, como a “abordagem sistemática para gerenciar segurança operacional, incluindo a estrutura

Como a própria definição de “segurança operacional” sugere, a concepção de “risco” também é um conceito fundamental para o SGSO, uma vez que o gerenciamento da segurança operacional se concretiza pelo gerenciamento dos riscos existentes nas operações aéreas. O “risco” (R) é a avaliação das consequências de um perigo, expressa em termos de

probabilidade (P) e de severidade (S), ou (𝑅 = 𝑃 𝑥 𝑆). Tais perigos compreendem qualquer condição ou objeto com o potencial de causar ou contribuir para um acidente ou incidente aeronáutico (ICAO, 2013, 2016). Compreendido dessa forma, o gerenciamento de riscos é o processo contínuo de mensuração dos riscos e o desenvolvimento de estratégias para mitiga- lo, visando a redução dos seus efeitos negativos (Stolzer, Halford & Goglia, 2011).

Segundo a ICAO (2013, p. xii), o gerenciamento do risco é o “processo de incorporação de defesas ou controles preventivos para diminuir a gravidade e/ou a probabilidade de uma consequência projetada do perigo”.

A demanda pela implementação de um SGSO a cada um dos Estados-Membros da ICAO provém de uma evolução contínua da segurança operacional na aviação. Entre os anos 1900 e 1960 (Era Técnica), as deficiências na segurança operacional eram relacionadas a fatores técnicos e falhas tecnológicas, e os esforços para o fomento à segurança baseavam-se na melhoria dos fatores técnicos. Na sequência, entre os anos 1970 até a primeira metade dos anos 1990 (Era dos Fatores Humanos), investir em segurança estendeu-se para a inclusão de problemas afetos aos fatores humanos, incluindo a interface homem/máquina. Tal

perspectiva, no entanto, carecia da análise do desempenho humano na sua relação com um ambiente complexo tal como o é a aviação, e que deveria incluir múltiplos fatores com o potencial de afetar o comportamento. Assim, a partir da segunda metade dos anos 1990, instaura-se uma nova era, a Era Organizacional, na qual a segurança passou a ser vista sob uma perspectiva sistêmica, resultado da inter-relação do contexto organizacional aos elementos técnicos e de fatores humanos (ICAO, 2013).

Para a ICAO (2013), o desenvolvimento da segurança operacional na Era

Organizacional pode ser baseado no modelo de análise de fatores humanos proposto por Reason (1997), conhecido popularmente como “modelo do queijo suíço”. Esse modelo preconiza a existência de um sistema sociotécnico constituído por quatro facetas principais, quais sejam: (a) organização e sistema (decisões gerenciais e processos organizacionais); (b) tarefa e ambiente (condições de trabalho); (c) pessoal (desempenho, erros e violações); e (d) defesas organizacionais (Regulamento, Treinamento e Tecnologia). Sob a ótica desse modelo, a falha da segurança operacional, materializada no acidente aeronáutico, é fruto do

alinhamento de falhas ativas (erros/atos inseguros do indivíduo ou de uma equipe) com condições latentes, consideradas metaforicamente pelo autor como elementos patogênicos.

No âmbito da organização e do sistema, essas condições latentes decorrem de ações e decisões do nível de gestão, isto é, de equipes que detém o processo decisório da organização. No âmbito do ambiente e da tarefa, chamadas pelo autor de ‘precursores psicológicos de atos inseguros’, representam as características pessoais ou condições situacionais que podem influenciar decisões e medidas tomadas pelo pessoal operacional, tais como: fatores de ordem pessoal, gestão de recursos, prestação de informações, treinamento, atitudes dos indivíduos, e práticas influenciadas por culturas ou subculturas de grupos de trabalho. As condições

latentes estão, portanto, presentes no nível da organização, do sistema, do ambiente e da tarefa, antes mesmo do acidente, o qual ocorre quando essas condições latentes se combinam com as falhas ativas, rompendo defesas estabelecidas pela organização.

A figura 1 ilustra a concepção de causalidade do acidente aeronáutico com base no modelo de análise proposto por Reason (1997). Com o SGSO, o conceito de segurança operacional é ampliado, e passa a abranger as ações para a melhoria da segurança operacional ao nível da organização, considerando os múltiplos aspectos que envolvem a segurança no exercício da atividade aérea.

Figura 1. Modelo de causalidade do acidente na Era Organizacional. Fonte: Adaptado de Reason (1997).

Para a manutenção da segurança nas operações aéreas, investir em melhorias tecnológicas não é suficiente. É preciso haver mudança de atitudes e conhecimento do ambiente no qual se trabalha, o que só se consegue por meio do desenvolvimento de modos preventivos e preditivos de operação, desde os mais altos escalões da organização até os profissionais de menor posição hierárquica. “Todos, desde o presidente ou diretor, até o piloto, o mecânico, a recepcionista ou o assistente de rampa têm um papel importante a desempenhar” (ANAC, 2017d, para.2). Assim compreendido, o SGSO reúne processos com o objetivo de orientar as tomadas de decisão e reforçar as atitudes de segurança da organização, transformando a cultura de segurança operacional que abrange o cotidiano de trabalho de dirigentes/gestores e demais trabalhadores atuantes na atividade aérea.

Consoante o SGSO, tais mudanças são projetadas para transferir, de uma filosofia de pensamento reativo para uma filosofia de pensamento preditivo, todos os que trabalham na organização, capacitando-os ao mesmo tempo à aplicação de métodos preventivos e preditivos para a identificação de perigos e gerenciamento de riscos na aviação. A figura 2 sistematiza os três tipos de métodos sobre os quais o SGSO se baliza para a identificação de perigos na atividade aérea, com destaque para os métodos preventivos e preditivos, em virtude do caráter sistêmico de aplicação do SGSO.

Figura 2. Métodos para identificação de perigos e gerenciamento de riscos. Fonte: Adaptado de ANAC (2017d).

Segundo a ICAO (2013, p. 2-26), esses três métodos para identificação de perigos podem ser assim definidos:

• Reativo: envolve a análise de resultados ou eventos passados. Os riscos são identificados através da investigação de ocorrências aeronáuticas. Incidentes e acidentes são indicadores claros de deficiências do sistema e, portanto, podem ser usados para determinar os riscos que contribuíram para o evento ou que ainda se encontram em estado latente na organização.

• Preventivo: envolve a análise de condições existentes ou situações em tempo real, fins a garantia da segurança por meio das auditorias, avaliações, reporte dos trabalhadores e processos associados de análise e avaliação. Isso envolve ativamente a busca de perigos nos processos existentes.

• Preditivo: envolve a coleta de dados para identificação de possíveis resultados ou eventos futuros negativos, com base na análise do contexto sociotécnico (ambiente e processos do sistema), visando identificar potenciais perigos e implementar ações de mitigação.

O SGSO é estruturado por quatro componentes básicos, conhecidos como pilares do SGSO. A tabela 2 apresenta cada um deles, acompanhados de sua respectiva definição. Tabela 2. Pilares do SGSO

Pilar do SGSO Definição e Abrangência

Políticas e Objetivos da Segurança Operacional

Estabelece o compromisso da alta direção para melhorar continuamente a segurança operacional e define os métodos, processos e estrutura organizacional necessários para atender aos objetivos de segurança operacional. As políticas e procedimentos estabelecidos no SGSO devem explicitar as responsabilidades, autoridades, imputabilidade (accountability) e expectativas.

Gerenciamento do Risco à Segurança Operacional

Tem por objetivo desenvolver e implantar processos organizacionais e procedimentos para identificar os perigos e controlar/mitigar os riscos à segurança operacional decorrentes de uma operação aérea. Estabelece processos operacionais horizontais, envolvendo diferentes departamentos da organização; identifica indicadores chaves de desempenho e os mensura regularmente; aplica métodos para avaliação dos riscos; e executa controles para mitigação dos riscos avaliados.

Garantia da Segurança Operacional.

Verifica o desempenho da segurança operacional da organização em comparação com as políticas e objetivos da segurança operacional e valida a eficácia dos controles de riscos implementados na organização. Requer uma revisão sistemática do sistema pela gerência. Devem estar estabelecidos processos sólidos de gerenciamento de mudança, que garantam a adaptabilidade do sistema.

Promoção da Segurança Operacional.

Inclui capacitação, comunicação e outras ações para criar uma cultura de segurança positiva em todos os níveis da organização. A segurança operacional deve constituir-se como um valor fundamental da organização, por meio de práticas que suportem uma forte cultura de segurança operacional.

Fonte: Adaptado de ICAO, 2017d; Stolzer, Halford & Goglia, 2011.

A ICAO (2013) faz uma observação importante acerca dos tipos de perigo

identificados, quando estes apontam para perigos relacionadas à segurança ocupacional, saúde e ambiente (do inglês occupational safety, health and environment - OSHE). Compreender se um perigo é pertinente para a segurança da aviação ou OSHE depende do seu potencial, consequência ou risco previsível. São considerados pertinentes para inclusão no SGSO qualquer risco que ofereça potencial probabilidade de impacto (direto ou indireto) na segurança operacional de aeronaves ou equipamentos, produtos e serviços relacionados à segurança da aviação. Riscos que tenham consequências apenas a nível OSHE, isto é, sem impactos sobre a segurança operacional, devem ser gerenciados por um sistema à parte, com procedimentos específicos da organização, relacionados ao tratamento dos riscos OSHE. Já os

riscos associados a perigos compostos, que impactam tanto a segurança operacional quanto questões relacionadas a OSHE, devem ser abordados separadamente, em processos paralelos pelo SGSO/procedimentos OSHE da organização, para o adequado gerenciamento de ambas as tipificações de riscos e suas distintas consequências.

Outro importante elemento nesse complexo sistema sociotécnico da aviação regular é o Piloto de Linha Aérea (PLA), protagonista do voo propriamente dito. Sua profissão exibe critérios e demanda especializações específicas, cujas principais características merecem ser destacadas e são exibidas a seguir.