O arquivo de processos clínicos da CST
Os processos encontram-se distribuídos por caixas de arquivo. Relativas ao período de tempo
275 Correia, Manuel, “Egas Moniz e a leucotomia pré-frontal: ao largo da polémica”, Análise Social, Volume
XLI, 181, 2006, 1197-1213.
276 Citado a partir de Correia, Manuel, “Biografia, processo e contexto: uma revisitação de Egas Moniz”,
Estudos do Século XX, 11, Imprensa da Universidade de Coimbra, 2011, p. 403
277 Cebola referia-se a Walter Rudolf Hess (1881-1973), fisiologista suíço, a quem foi atribuído, em
conjunto com Moniz, o Prémio Nobel da Medicina, no ano de 1949. O prémio foi-lhe atribuído pelos trabalhos de investigação, que resultaram na descoberta da organização funcional do diencéfalo, enquanto coordenador do funcionamento dos órgãos internos.
63 durante o qual Luís Cebola foi director clínico desta instituição existem cerca de quarenta e oito caixas279, cuja primeira corresponde à caixa de arquivo I, onde se encontram processos de doentes internados desde o início de funcionamento, nos finais do século XIX. Os processos não se encontram arquivados sequencialmente na sua totalidade, embora algumas caixas sigam a ordem cronológica da entrada dos pacientes na CST. Em muitas situações, esta alteração à ordem cronológica resulta do facto de um número considerável de pacientes ter sido internado múltiplas vezes no Hospital. A data considerada para arquivo é aquela que, regra geral, corresponde à entrada mais recente na CST. Todavia, em algumas caixas os últimos processos arquivados têm datas muito posteriores à maioria dos outros, e.g. o processo nº 2863 relativo a um doente que deu entrada na CST durante o ano de 1941 encontra-se arquivado na caixa de arquivo III, sendo que os processos que o precedem são relativos a doentes internados durante o período de 1909 a 1912. No caso de outras caixas de arquivo, como por exemplo a XLVII, não parece existir qualquer ordem de arquivo, observando-se uma mistura de processos referentes a diferentes datas.
Os processos clínicos relativos a doentes que faleceram ou obtiveram alta antes da entrada de Luís Cebola na CST, e que não regressaram à instituição, são compostos apenas pela folha clínica, indicando os dados pessoais do doente, a data de admissão, a enfermaria em que foi internado bem como a classe em que o doente estava colocado. Ao contrário dos processos subsequentes, esta folha não possui as categorias: atestado médico, história pregressa, história ancestral, história clínica, nem a folha indicando a data de saída. Além disso, estes processos não possuem fotografias dos pacientes, que em processos posteriores se encontram agrafadas ao canto superior direito da folha clínica. Os processos, na sua totalidade, contêm um atestado médico – por vezes até mais do que um – a carta com o pedido formal de internamento e ainda uma certidão de idade. Em alguns processos encontra-se anexa uma certidão de pobreza, onde se constata a situação económica do paciente, justificando o não pagamento de mensalidade.
Selecção dos processos clínicos
Uma vez que a informação que se pretendia retirar destes processos era de carácter qualitativo, a escolha dos mesmos não foi totalmente aleatória. Procurámos, através da selecção das caixas analisadas, estabelecer uma amostragem representativa dos trinta e oito anos de serviço de Luís Cebola enquanto director clínico da CST. Além disso, não foi analisado o mesmo número de processos clínicos para cada caixa de arquivo escolhida: em algumas, foram seleccionados quatro ou seis processos, enquanto em outras caixas, foram analisados apenas três ou dois processos. Esta diferença resultou sobretudo do facto de algumas caixas conterem processos com
279 É difícil determinar exactamente qual a caixa em que deixam de haver processos de doentes
acompanhados por Luís Cebola, dado que nas caixas XLVII e XLVIII, os processos não se encontram arquivados por ordem sequencial, mas sim misturados.
64 menor quantidade de informação. Estas caixas eram compostas, na sua maioria, por processos onde apenas o cabeçalho da folha clínica e a folha de alta se encontravam preenchidas. Sendo que parte do objectivo desta análise visa compreender se houve alguma alteração nos tratamentos aplicados e nas classificações apresentadas por Cebola em relação às diversas patologias, ao longo dos anos em que foi director clínico na CST, escolhemos processos de doentes diagnosticados com a mesma entidade psicopatológica para as diversas datas disponíveis. Ao todo, foram analisados noventa e três processos, oitenta e dois relativos a doentes seguidos por Luís Cebola e onze pertencentes a doentes seguidos por Diogo Furtado ou Meira de Carvalho.
Lista das caixas amostradas e respectivos processos analisados Caixa I: 104,130, 1569,1696. Caixa II: 133,158, 167, 174, 201, 222 Caixa III: 269, 322, 324, 327, 335, 2863* Caixa IV: 347,348, 358, 365, 404. Caixa VII: 629, 640. Caixa VIII: 738, 739, 743, 745, 797. Caixa X: 936, 939 Caixa XIV: 1344, 1366, 1379, 1427 Caixa XV: 1462, 1485*,1542, 1572 Caixa XVIII: 1822, 1828*, 1889*, 1235, 1742 Caixa XXI: 1438, 1528*,1968, 2002** Caixa XXIV: 1202**, 1525, 1719, 2111, 1781 Caixa XXVII: 203, 2028, 2397, 2383, 2407 Caixa XXX: 1681, 1764, 2466, 2476, 2535, 2646 Caixa XXXIII: 2756*, 2777, 2779*, 2832* Caixa XXXV: 1405, 2677, 2284, 3035*, 3036 Caixa XXXVIII: 850, 1929*, 2673, 3160*** Caixa XL: 2678, 2856, 3130, 3259*, 3392. Caixa XLIV: 1841, 2885, 3188, 3632. Caixa XLVI: 47, 1451, 1535 e 2179 Caixa XLVII: 154, 532**, 1401, 1906**
Nota: *Doentes de Diogo Furtado ** Doentes de Cebola e Furtado. *** Doentes de Meira de Carvalho
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Expectativas sobre a informação a ser encontrada nos processos clínicos versus informação encontrada
Esperávamos encontrar nestes processos clínicos, arquivados na CST, informação relevante relativamente à classificação e etiologia das doenças mentais empregue por Luís Cebola, e seguir a sua evolução ao longo dos trinta e oito anos, durante os quais este exerceu a função de diretor clínico do Manicómio do Telhal (1911-1949).
A maioria dos processos analisados apresenta a designação da patologia diagnosticada. Todos os processos contêm uma breve história pregressa, em que Cebola anota os problemas familiares, sociais e económicos que precederam o despontar das crises que provocaram posteriormente o seu internamento na CST. Numa análise casuística, o clínico considera quase sempre os eventos psíquicos e somáticos como estando por detrás do problema. O mesmo sucede com a ancestralidade ou hereditariedade, que é indicada em todos os processos analisados, sempre que a categoria da história ancestral se encontra preenchida.
Para além de obter conhecimento sobre a classificação das doenças mentais utilizada por Luís Cebola, pretendíamos igualmente, como objectivo de estudo, adquirir informação sobre as terapêuticas utilizadas, a sua alteração ao longo das quatro décadas em que Cebola trabalhou como director clínico da CST, bem como compreender como era delineada a prescrição das mesmas. Em simultâneo antecipávamos que através da leitura destes processos pudéssemos compreender melhor a relação clínica que Cebola estabelecia com os seus doentes, e.g. através da leitura das anotações que este elaboraria sobre os mesmos. Em relação ao primeiro ponto, os processos mostraram-se escassos em termos de informação. Embora muitos contenham dados sobre os tratamentos, essa informação encontra-se restringida, na grande maioria dos casos, ao nome do tratamento utilizado. Quando no mesmo processo, ou seja no mesmo doente, são usadas diferentes abordagens terapêuticas, muitas vezes sequencialmente, não existe qualquer anotação justificando a escolha desse tratamento, nem o motivo da substituição por outro método. Os resultados obtidos também não são indicados, sendo que as folhas de eletrochoque, insulinoterapia, malarioterapia ou choque convulsivo apenas indicam se ocorreu convulsão/choque ou coma insulínico, ou no caso da infeção pela malária indicam a alteração da temperatura do corpo do paciente ao longo das várias sessões. A informação relativa aos resultados dos tratamentos e seu impacto no estado de saúde dos doentes, raramente consta dos processos clínicos analisados. Quando este tipo de informação é referida é geralmente escassa, surgindo apenas anotações breves, do tipo “no mesmo estado”; “melhorado”; “sem alterações do quadro clínico anterior”. Em relação às motivações subjacentes à escolha dos tratamentos, ou alteração dos mesmos ao longo do internamento não encontrámos nenhuma referência em todos os processos analisados. Como foi acima indicado, nesta época, a grande maioria das decisões no tratamento psiquiátrico era na sua maioria de carácter experimental, i.e. embora alguns tratamentos demonstrassem maior eficácia no
66 tratamento de determinadas patologias, os médicos não se coibiam de experimentar esses tratamentos nos doentes independentemente do seu diagnóstico, sempre que estes tivessem um internamento longo sem apresentar qualquer esperança de recuperação. Esse factor provavelmente estará relacionado com a ausência de quaisquer anotações referentes à tomada de decisões sobre qual o tratamento a aplicar. Todavia, esta escassez de informação não nos impossibilita de estabelecer uma correspondência entre os diagnósticos e os tratamentos aplicados e comparar com o que era feito ao nível da psiquiatria internacional nas diferentes décadas.
No que diz respeito à relação estabelecida com os pacientes, bem como à forma como Cebola os observava de forma a elaborar o diagnóstico clínico, os processos contêm um pouco mais de informação. As notas, relativas às suas visitas aos pacientes, diminuem em quantidade e qualidade descritiva ao longo do internamento, i.e. nos momentos de observação subsequentes à entrada do doente na CST, o psiquiatra limita-se na maioria das vezes a elaborar breves anotações, como as anteriormente já indicadas “no mesmo estado”, “remissão” ou “melhoria do quadro clínico anterior”. Regra geral as primeiras anotações, elaboradas no dia de entrada do doente na instituição ou poucos dias depois, são bastante elaboradas e minuciosas no que diz respeito à descrição do paciente. Cebola indica os sintomas fisiológicos, o aspecto físico e psicológico do paciente, o seu comportamento, assim como transcreve diálogos que estabeleceu com eles, especialmente na primeira visita, detalhando desse modo a qualidade, forma e conteúdo das alucinações, ilusões e ideias persecutórias/obsessivas. Esta transcrição dos diálogos estabelecidos com os pacientes encontram-se presentes na maioria dos processos que estão preenchidos na íntegra, mantendo-se tal formalismo nos processos dos doentes acompanhados por Diogo Furtado, processos esses, datando dos fins da década de trinta e da década de quarenta.
Estes retratos, que Cebola elabora dos doentes nos momentos subsequentes à hospitalização, permitem compreender a distinção estabelecida pelo médico entre normalidade e estado patológico. Através da descrição dos sintomas, aspecto físico e psíquico do paciente e comportamento é possível compreender qual era o padrão considerado normal nesta época, dado que, muitas vezes, o médico refere as características, ditas normais, conservadas pelo paciente. Exemplos destas características parecem ser: a conservação de noções de tempo, espaço e identidade, bem como da memória de acontecimentos remotos e recentes; a capacidade de falar acertadamente sobre temas exteriores à sua vida pessoal, e de se emocionar quando conversam sobre a sua família280. A análise qualitativa destas descrições será decerto muito importante para compreender, juntamente com a análise das suas obras literárias, qual a conceptualização formulada por Luís Cebola sobre a doença mental e perceber se esta se manifesta da mesma forma nos processos e na sua extensa obra literária.
67 Após a primeira visita, Cebola apenas completa o registo inicial no caso de se verificar alguma alteração negativa ou positiva no comportamento, ou estado físico e psicológicos dos pacientes, i.e. se pioraram os seus sintomas, tornando-se violentos, ou completamente catatónicos; ou, se em alternativa, apresentaram melhoras em relação ao quadro clínico inicial.
Claude Quétel, no estudo já indicado281, encontrou uma sequência e procedimento semelhantes nos processos clínicos analisados no Hospital Le Bom Sauveur [Hospital do Bom Salvador de Caen] referentes ao período entre 1838-1925:
Entre a entrada e a saída ou o falecimento, como se inscreve a estada, medicamente falando? Observações e diagnósticos sucedem-se nos registos ditos da lei, em princípio mensalmente, mas que, de facto, concentram-se no início do internamento e só se reactivam no caso de alteração notável. A maioria das estadas de longa duração comporta uma margem enorme de “silêncio” entre a entrada, ou melhor, o primeiro ano, e as poucas referências que acompanham a saída ou o falecimento. As observações só dizem respeito ao comportamento que marca a anormalidade282.
As folhas clínicas, dos pacientes de Luís Cebola, informam igualmente sobre o momento de chegada à CST, demonstrando por vezes como esse evento os afectou psicologicamente, e em termos comportamentais. Em alguns casos, Cebola transcreve mesmo as palavras ditas por eles, ou no caso de não ter estado presente aquando da entrada, transcreve a informação que lhe foi relatada pelos enfermeiros. O comportamento à entrada parece interessar ao psiquiatra, sobretudo no que diz respeito à formulação do quadro clínico e diagnóstico.
Nos seus volumes publicados e em alguns textos escritos para as publicações internas da OHSJD, Cebola mencionava a ergoterapia como prática clínica importante para se obter a recuperação dos doentes283. Assim, através da consulta destes processos clínicos, pretendíamos igualmente aumentar o nosso conhecimento sobre as práticas de terapia ocupacional desenvolvidas no Telhal, e perceber o que determinava a escolha do tipo de tarefas a desempenhar por cada doente. Todavia, apenas um processo analisado refere esta terapia, o processo 3392, alusivo a um doente diagnosticado de imobilidade e epilepsia internado em 1946. Esse processo indica que o doente praticou laborterapia de Abril a Setembro de 1946. Todavia, os únicos registos onde são detalhadas com exatidão as funções realizadas por este paciente são de 1952, após a saída de Cebola da CST. Esses registos indicam que o doente em causa terá auxiliado nas obras, bem como coadjuvado na administração de banhos a outros doentes. Infelizmente, a consulta dos
281 Ver nota de rodapé 180 na p. 41. 282 Quétel, Claude, op. cit., 2014, p. 154.
283 Cebola, Luís, (1944), op. cit., 1945, pp. 160-163; Cebola, Luís (1943), op. cit., 1993, pp. 219-222;
68 processos clínicos, revelou que a prática não é referida, ou explicitada e, por conseguinte, não nos permite compreender qual a extensão da influência de Luís Cebola no desenvolvimento deste tipo de tratamento na instituição.
A produção e expressão artística, enquanto elementos de diagnóstico e possibilidade terapêutica, parecem ter marcado a prática médica de Cebola, desde a sua tese inaugural realizada em 1906. Após a análise das produções artísticas dos doentes epilépticos na sua tese inaugural, são frequentes as referências ao uso clínico destes elementos, nas suas obras que se dedicam a temas psiquiátricos, como é o caso do volume Almas Delirantes (1925) e do volume Enfermagem de Alienados (1932), anteriormente referidos. Antes de nos ser concedida a autorização para consultar os processos clínicos, esperávamos encontrar anotações de Luís Cebola referentes às produções artísticas elaboradas pelos pacientes. Estes dados decerto poderiam auxiliar numa melhor compreensão sobre a conceptualização e aplicação prática da terapia pela arte seguida por Cebola. Qual seria o seu objectivo clínico ao estimular a prática artística? Funcionava simultaneamente enquanto terapia e diagnóstico? Cebola interpretava as obras dos doentes? O que lhe interessava mais: o conteúdo ou a forma? Infelizmente, Cebola, em nenhum dos processos analisados refere a existência de obras artísticas, ou desenvolve qualquer análise ou anotação sobre as mesmas. Encontrámos apenas arquivadas, em dois processos, alguns desenhos e escritos, mas sem qualquer anotação elaborada por parte dos médicos.
Cebola menciona ter praticado experiências em psicoterapia nos doentes da CST284, mas em nenhum processo se indica este tipo de terapia nas folhas de tratamento, nem existem anotações sobre estas sessões. Será que Cebola se refere às conversas que tinha com os pacientes aquando das visitas? Aquelas que se encontram transcritas na folha clínica? Ou será que ele possuía um diário clínico onde escrevia anotações mais detalhadas sobre os pacientes? Por uma questão de sigilo profissional nada estava explícito? São questões muito interessantes, mas para as quais os processos clínicos não oferecem nem qualquer resposta nem qualquer possibilidade de análise.
De forma a ilustrar o teor dos ditos processos de modo mais detalhado, foram escolhidas algumas categorias psicopatológicas. Decidimos analisar, em detalhe, neste capítulo da dissertação, os processos clínicos relativos a doentes sofrendo de alcoolismo, epilepsia, demência precoce/esquizofrenia, bem como de demência paralítica. Estas patologias encontravam-se presentes ao longo de todo o intervalo de tempo durante o qual Cebola foi director clínico desta instituição, correspondendo igualmente aos diagnósticos mais comuns285. A demência precoce e
284 Cebola, Luís (1943), op. cit., 1993, pp. 219-220.
285 De forma a estimar quais os diagnósticos mais frequentes nos processos clínicos dos pacientes de Cebola,
foi realizado um levantamento integral de todos os processos clínicos relativos a quatro caixas de arquivo, dos quais foram listadas as psicopatologias diagnosticadas nos processos nelas arquivados. Estas tabelas – 1A, 2A, 3A, 4A, 5A, 6A, 7A e 8A – encontram-se no anexo 2 (ver pp. 342-349). As caixas escolhidas para esta amostragem foram a caixa III (processos datados de 1909 a 1915, contendo três processos da década de 40), a caixa XIV (contendo processos datados de 1919 a 1920), a caixa XXIV (contendo processos
69 esquizofrenia eram duas patologias assaz frequentes nas populações dos hospitais psiquiátricos ao longo da primeira metade do século XX. A Epilepsia interessava-nos igualmente por ter sido a doença estudada por Cebola na sua tese inaugural, onde procurou definir uma lei psicopatológica através da análise das obras artísticas destes pacientes. Esperávamos encontrar anotações relativas aos escritos e desenhos destes pacientes, ao longo dos processos, mas como já foi referido, não existem quaisquer anotações a este respeito nestes documentos.
Alcoolismo: diagnóstico e tratamentos
A questão do alcoolismo, enquanto problema social e gerador de doenças do foro psiquiátrico, era referida na obra de Luís Cebola, de 1931, Psiquiatria Social, no capítulo “Como evitar a loucura?”, no qual o psiquiatra afirmava: “De entre os numerosos factores que, directa ou indirectamente, produzem a loucura, sobressaem o alcoolismo e a infecção sifilítica”286. Cebola esclarecia como o abuso desta substância podia conduzir ao aparecimento de neuropsicoses, “pervertendo o senso moral, gerando epilépticos, idiotas, imbecis e criminosos natos”287. Não explicitando quaisquer fontes, afirmava que o vinho e a aguardente, seguidas da cerveja, eram as bebidas mais consumidas por estes doentes. O alcoolismo – afirmava – resultava de uma “tendência inata”, potenciada por determinados factores: “o clima, a educação e a profissão”. Indicava igualmente que a ausência de cultura potenciava o consumo de bebidas alcoólicas, sendo que este era mais comum entre os indivíduos de determinadas profissões: provadores, taberneiros, ferreiros e maquinistas288. Apelava ao Estado Português para que criasse legislação reguladora da criação de tabernas e do consumo de álcool, acusando-o de indiferença em relação aos “magnos problemas contemporâneos” e de não seguir o exemplo de outras nações como a Noruega, a Suécia, a Islândia, os Estados Unidos da América, a Inglaterra, a Bélgica, a França, a Alemanha e a Rússia289. Oferecia ainda como sugestão:
O facto de possuirmos um território vinhateiro por excelência, rico no comércio interno e de exportação dos seus vinhos de pasto e licorosos, não nos inibe de regulamentar a sério, a venda de líquidos alcoólicos. Talvez fôsse suficiente a aplicação rigorosa de uma lei de temperança. Acho escusado, para nós, a abstinência
datados de 1935 a 1937) e a Caixa XXX (contendo processos de 1932 a 1940, havendo um de 1955). A análise destes dados demonstrou que a maioria dos doentes internados na CST, durante o período de tempo em que Luís Cebola assumiu a direcção clínica desta instituição, eram alcoólicos ou esquizofrénicos. Em seguida predominavam patologias como a demência paralítica, a melancolia, a psicose maníaco-depressiva e a epilepsia.
286 Cebola, Luís, op. cit.,1931, p. 197. 287 Idem, p. 198.
288 Idem, p. 198. 289 Idem, pp. 202-203.
70 completa, porque, afora aqueles motivos apresentados de natureza económica, os portugueses absorvem, relativamente a muitos outros povos menos álcool industrial290.
Assinale-se neste contexto que, na sua tese inaugural de 1893, Manuel Tibúrcio Ferraz, estudante da Escola Médico-Cirúrgica do Porto enumerava as causas da degenerescência humana. Classificava-as em causas físicas e de ordem química, de ordem biológica, e de ordem social. Dentro das causas de ordem física, indicava a intoxicação pelo álcool, e pelo tabaco, enquanto nas causas de ordem patológica, agrupava as doenças nervosas subdivididas em histeria, epilepsia, neurastenia e alienação mental 291. Em outra dissertação inaugural da mesma Escola, do ano de 1916 – O Alcoolismo no Pôrto (esboço de um estudo) – Albano da Silva e Sousa afirmava que o