Luís Cebola afirma, na sua autobiografia – Memórias de Este e do Outro Mundo (1957) – que a vontade de se especializar em psiquiatria surgiu durante o seu quarto ano de estudos na Escola Médico-Cirúrgica, em 1904, após a leitura da obra do neuropatologista suíço Paul Dubois, intitulada Les Psychoneuroses et Leur Traitement Moral, publicada no mesmo ano:
Já cursando o 4º ano, me encontrei no caminho da psiquiatria, pela oferta do livro, As psiconeuroses e o seu tratamento moral, de Dubois (de Berne), dádiva generosa do meu velho e querido amigo José Fogaça. Foi essa bela obra que me sugeriu a ideia de defender tese sobre a loucura357.
Cebola enfatizava a importância que a obra e o amigo haviam desempenhado na sua escolha profissional, e, consequentemente, no rumo da sua vida pessoal. Num outro texto, datado de 1943, preparado para a CST, onde elaborava um retrato da evolução das terapias utilizadas para o tratamento psiquiátrico, ao recordar a influência do volume de Dubois na sua escolha profissional, realçava o papel do acaso no encontro com essa obra, indicando ademais uma data diferente para a leitura do mesmo:
Quando entrei no quinto ano e para o internato dos hospitais civis, ainda não sentia o imperativo de uma decisão na escolha da especialidade. O acaso me trouxe à mão um livro do Professor Dubois (de Berne), Psiconeuroses e o seu tratamento moral.
102 Oferecera-mo um amigo, estudante da Faculdade de Letras, que o comprara, por sofrer de neurastenia358.
Observam-se algumas incongruências no discurso de Cebola em relação à leitura da obra de Dubois nestes dois textos: na autobiografia, destinada ao público em geral, contemporâneo e futuro359, Cebola indicava o quarto ano de estudos, como o momento em que a leitura da obra ocorrera, salientando a importância que o amigo tivera nesse acontecimento, indicando o seu nome, bem como recordando-o com nostalgia e afecto. Ao invés, no texto preparado para os seus colegas da CST e Irmãos da OHSJD, Cebola indicava o quinto ano de estudos, como o momento crucial, no qual o acaso lhe trouxera às mãos, o livro de Dubois, através de um amigo. Além disso, dava igualmente ênfase, a uma obra sobre a vida de S. João de Deus, indicando que esta teria desempenhado um papel de relevo na sua escolha profissional. A que se deveriam estas incongruências? O volume autobiográfico, publicado quando Cebola tinha oitenta e um anos, destinava-se a legar uma imagem do clínico, não apenas para a sociedade sua contemporânea mas igualmente para a sociedade futura. Decerto, Cebola tê-lo-ia preparado com minúcia, elaborando de forma consciente, um retrato coerente da sua pessoa, enquanto homem de ciência, positivista e republicano, eliminando por esse motivo a referência à biografia do santo. O pequeno texto, acerca da evolução terapêutica na CST, seria quase exclusivamente destinado aos Irmãos da OHSJD. Em ambos os casos, Cebola parece adaptar a sua memória biográfica ao público-alvo, salientando no primeiro caso a importância da amizade e da leitura da obra científica na sua decisão, enquanto no segundo caso, relevava o valor do acaso no acesso à obra de Dubois, quase que fazendo um paralelo com a vocação religiosa, e acrescentando ainda a influência que a vida caridosa de S. João de Deus tivera na sua decisão profissional mais importante.
Paul Charles Dubois exercia psiquiatria na cidade de Berna, sendo-lhe atribuída a criação do termo “psiconeuroses”360. Foi um dos fundadores da psicoterapia e precursor das ideias que viriam a fundamentar a medicina psicossomática, tendo o seu trabalho antecipado aquilo que hoje se designa por terapia cognitiva361. Em 1902, tornou-se professor associado de neuropatologia na
358 Cebola, Luís (1943), op. cit., 1993, p. 219.
359 “Virá talvez a ser útil a investigadores de factos e figuras contemporâneos”. Cebola, Luís, op. cit., 1957,
nota preliminar.
360 Basseti, C.L; P.O Valko, “History of the Swiss Neurological Society in the Context of the National and
International Development of Neurology, Schweizer Archiv Für Neurologie und Psychiatrie, 160, 2, 2009, p. 54.
361 Millon, Theodore, Masters of the Mind: Exploring the Story of Mental Illness from Ancient Times to the
New Millennium, 2004, New Jersey, John Willey & Sons, Inc., New Jersey, p. 394; A Terapia cognitiva (Cognitive Behaviour Therapy) é um método, que, como fundamento, apresenta a tese de que as primeiras experiências de vida contribuem para os problemas emocionais verificados na vida adulta, podendo originar, desse modo, distorções cognitivas e pensamentos negativos. Este processo terapêutico consiste no estabelecimento de um diálogo com o paciente, envolvendo-o na criação de objectivos terapêuticos, que serão atingidos em colaboração com o psiquiatra. Ver Hayes, Steven C., “Acceptance and commitment therapy, relational frame theory, and the third wave of behavioral and cognitive therapies”, Behavior
103 Universidade de Berna, sendo um dos fundadores da Sociedade Suíça de Neurologia, constituída em Março de 1909, na cidade de Berna, e da qual foi presidente em 1910 362.
Uma visão de compromisso entre as correntes materialista e espiritualista
Na obra Les Psychoneuroses et Leur Traitement Moral, Dubois estabelecia uma relação de compromisso entre as visões materialista e espiritualista, na interpretação das funções mentais:
If one considers the very essence of the phenomenon of thought every distinction between the spirit and the body disappears, for it is understood that where there is a working of the mind there is cerebral vibration363.
O psiquiatra suíço defendia que toda a actividade mental era consequência do funcionamento cerebral, o que significava que não poderia existir nenhuma perturbação do estado psíquico, cuja origem não resultasse de uma alteração patológica nas células cerebrais:
As all psychical action is necessarily connected with concomitant cerebral action and with minute modifications of celular chemistry, it follows that there can be no pathology pertaining to mental and nervous affections without a material substratum364.
O médico admitia, igualmente, que sintomas físicos como a dispepsia, a insónia, e as dores de cabeça, poderiam surgir como resultado de perturbações psíquicas365. Todavia, Dubois arguia que as doenças nervosas tinham uma origem essencialmente psíquica, dado que o cérebro era, acima de tudo, um órgão originador de ideias e pensamentos, sendo por isso fulcral dedicar a atenção terapêutica ao corpo e à mente, dando particular atenção à última: “Nervousness is a disease preeminently psychic, and a psychic disease needs psychic treatment366”; “ […] do not forget that the brain is the organ of thought, and there is a world of ideas367”.
Behaviour Therapy: The Rise of Psychological Acceptance as Mindfulness”, Ver Forman, Evan M.; Herbert, James D (ed.) Acceptance and Mindfulness in Cognitive Behavior Therapy: Understanding and
Applying the New Therapies, John Wiley & Sons, New Jersey, 2011, pp. 3-25; Tai, Sara; Turkington, Douglas, “The evolution of Cognitive Behaviour Therapy for Schizophrenia: Current Practice and Recent Developments” in Schizophrenia bulletin, 35, 5, 2009, pp. 865-873.
362 Basseti, C.L; P.O Valko, op. cit., 2009, p.54.
363 Dubois, Paul, The Psychic Treatment of Nervous Disorders (1904), Smith, E. J.; White, William (trad.),
Funk & Wagnallis Company, New York and London, 1908, p. 103.
364 Idem, p. 40. 365 Idem, p. 104.
366 Idem, p. 27. O itálico é do autor. 367 Idem, p. 32.
104
O ser humano enquanto unidade psicossomática
Ao longo da obra, Dubois não se refere a doenças psicossomáticas, nem usa esse termo para se referir ao funcionamento do corpo humano. Contudo, a sua concepção da origem das doenças mentais atrás referida, que considera as psiconeuroses como possuindo um substrato psíquico e cerebral, revelavam que o psiquiatra admitia, na sua teorização, a existência de uma relação de reciprocidade entre mente e corpo. Além disso, Dubois defendia a impossibilidade de discernir os limites entre o psicológico e o fisiológico:
But the frontier between physiology, in the limited sense of the word, and psychology, is not marked by a line which one can refuse to step over. There are no precise boundaries, but reciprocal entanglements. Every moment, while following up physiology, one loses the way and cannot find it until he has set foot on psychological ground. […] That is why, to always considering the mental states as cerebral, and insisting on the principle of concomitance, I hold to the terms moral and physical, psychic and somatic, psychological and physiological368.
Atribui-se ao psiquiatra alemão Johann Christian August Heinroth (1771-1843), a introdução do termo psychosomatisch na literatura médica, na sua obra de 1818, Lehrbuch der Störungen des Seelenlebens [Manual das perturbações mentais]. Nesta obra, Heinroth apresentava o corpo e alma enquanto unidade, considerando assim, que a doença mental afectava a totalidade do indivíduo. O termo psicossomático era empregue pelo autor, para definir a causa das insónias, que tanto poderiam surgir por excitação mental, ou ser provocadas por irritação física 369. Dubois referia, na sua obra, o facto de Heinroth considerar a ausência de moralidade como causa da loucura, promovendo a ideia, de que esta se poderia prevenir através da fé no cristianismo370. Todavia, ao referir-se a Heinroth e defendendo igualmente a importância da relação de dualidade entre mente e corpo, na origem da doença psíquica e somática, Dubois nunca menciona o termo psicossomático, como já foi mencionado.
Em duas das suas obras, Cebola considerava a constituição humana como sendo de natureza psicossomática. O primeiro capítulo da sua obra Patografia de Antero de Quental, publicada em 1955, tem início com a seguinte afirmação: “O ser humano, unidade psicossomática, adquire durante a gestação, elementos favoráveis ou nocivos371”.
368 Idem, p. 85.
369 Margetts, Edward L., “History of the Word Psychosomatic”, Can Med Assoc J, 63, 4, 1950, pp. 402-
404.
370 Dubois, Paul, op. cit., 1904, p. 443.
105 O mesmo conceito é utilizado ao longo da sua obra de carácter clínico e educativo cuja primeira edição é datada de 1940: o manual Psiquiatria Clínica e Forense. Neste volume, referia esse conceito ao definir o termo personalidade:
Consideradas agora, pelo contrário, unidas todas as sínteses inconscientes e conscientes, estáveis e instáveis, devidas às sensações do mundo, das vísceras, dos músculos e articulações que no cérebro deixam rasto, encontramo-las, desde a idade infantil, a coordenarem-se pouco a pouco numa síntese, a mais complexa e a mais ampla, donde brota a intuição da unidade e identidade individual, à custa da memória, não obstante as contínuas mudanças na dinâmica psicológica. O sentimento da personalidade é essa manifestação intrínseca da correlação psicossomática. Tendo por base a organização fisiológica, sistematicamente orientada no caminho da harmonia vital, dela depende o seu equilíbrio372.
Cebola ter-se-á cruzado decerto, ao longo das mais de cinco décadas de estudos médicos e de prática psiquiátrica373, com outros autores, cuja concepção do ser humano e da doença mental se baseava na existência de uma relação de reciprocidade entre corpo e mente, mas não será despropositado afirmar – caso a leitura do volume de Dubois tenha ocorrido exactamente nas datas indicadas por Cebola nos seus escritos de memórias – que esta perspectiva terá guiado a sua conceptualização da patologia mental desde os seus tempos de estudante. Esta visão psicossomática da doença, plausivelmente, iniciou-se com a leitura do volume de Dubois, sendo legítimo conjeturar que a mesma terá despertado a curiosidade de Cebola sobre o tema, motivando-o a desenvolver leituras posteriores sobre o mesmo.
Sobre a questão psicossomática, no texto supracitado, escrito em 1943, acerca da evolução terapêutica na CST, Cebola expressava ter sentido admiração e espanto em consequência da leitura da obra de Dubois, mostrando-se curioso em experimentar a terapêutica proposta na obra do psiquiatra suíço:
Ao ler os primeiros capítulos, deveras atraentes pelo conteúdo sugestivo e pela forma simples, mas elegante do estilo, a eles se prendia cada vez mais a minha
372 Cebola, Luís, op. cit., 1940, p. 48.
373 Luís Cebola terá desempenhado a profissão médica no período de 1910 até 1952, tendo contudo iniciado
os estudos médicos em 1899. Em 1910, inscreveu-se na Associação dos Médicos Portugueses. Ver Borges, Augusto Moutinho Cardoso, Ana Mateus; D’Oliveira, Fernando; Gameiro, Aires, op. cit., 2009, p. 14. A nove de Abril de 1912, obteve um diploma da Escola Médico-Cirúrgica de Lisboa, tendo, após a criação da Ordem dos Médicos em 1938, solicitado e obtido a sua inscrição como membro (nº 1464) a 18 de Junho de 1939. Ver Boletim de Inscrição na Ordem dos Médicos nº1464. A vinte e cinco de Julho do ano de 1952, terá pedido o cancelamento da mesma por pretender cessar a sua actividade enquanto médico, tendo obtido a revogação em trinta de Julho do mesmo ano, Ver Termo de Inscrição na Ordem dos Médicos do processo nº1464.
106 atenção. Chegando à última página, perguntei a mim mesmo: será possível curar as perturbações acabrunhantes, penosas, como Dubois nos apresenta, sem intervenção de remédios de farmácia?! 374
As psiconeuroses, termo cunhado por Charles Dubois no volume em análise
O livro de Dubois constituía um claro elogio à ciência moderna, e às técnicas de diagnóstico clínico, nomeadamente à anatomia patológica. Dubois apresentava-se como sendo um clínico pioneiro, sem romper com a tradição da profissão médica, expondo e integrando as suas técnicas de psicoterapia, indicadas para o tratamento das psiconeuroses, no cânone das descobertas clínicas e científicas modernas. Mostrava, contudo, preocupação com o que apelidava de crescente obsessão com a precisão científica nas últimas décadas, argumentando que esta favorecera o desenvolvimento de uma medicina dedicada exclusivamente ao estudo e tratamento das lesões orgânicas, negligenciando a investigação das perturbações funcionais e de todos os fenómenos psíquicos. Referia como ponto de partida e inspiração para o seu trabalho, os estudos do psiquiatra francês Jean-Martin Charcot (1825-1893), sobre a histeria375:
But it was reserved for Charcot to focus interest on this difficult question. Patient and discreet, he applied himself first to the simple facts that were easy to analyse or to reproduce. He passed over the more complex problems, and from his lips and his pen hysteria became interesting. It was a pleasure to follow the master over this ground which he had illuminated, and where he led so sure a hand376
374 Cebola, Luís, op. cit., 1993., p. 219.
375 Jean-Martin Charcot, neurologista francês, tornou-se, em 1862, médico-chefe da enfermaria do Hospital
psiquiátrico feminino de Salpêtriére, em Paris, tendo assumido, em 1872, a regência da recém-criada cadeira de Anatomia Patológica, na mesma instituição. Charcot é recordado fundamentalmente pelos seus estudos, iniciados em 1870, acerca da histeria, doença por si considerada como sendo de origem congénita, e afectando principalmente as mulheres. Argumentava, contudo, a existência de casos de histeria em pacientes do sexo masculino. Distinguiu, após a observação de cerca de quatrocentos casos, a existência de dois tipos desta patologia - pequena e grande histeria – tendo organizado e listado os sintomas que caracterizavam esta psicopatologia. Sobre Charcot e os seus estudos sobre a histeria consultar: Micale, Mark S., “Charcot and the Idea of Hysteria in the Male: Gender, Mental Science and Medical Diagnosis in Late Nineteenth-Century France”, Medical History, 34, 1990, pp. 363-411; Shorter, Edward, op. cit., 2005, pp. 52, 53, 134; Makari, George, op. cit., 2008, pp. 14-20; Appignanesi, Lisa, op. cit., 2008, pp. 144-160. Goldstein, Jan, “The Hysteria Diagnosis and the Politics of Anticlericalism in Late Nineteenth-Century France”, The Journal of Modern History, vol. 54, n. 2, Sex, Science and Society in Modern France, 1982, pp. 209-239 .O médico português, António Maria Bettencourt Rodrigues (1856-1933), frequentou a clínica de Charcot em Paris, depois de se doutorar em Paris no ano de 1886. Amaral, Almeida, "Bettencourt Rodrigues: um pioneeiro de assistência psiquiátrica portuguesa" in Anais Portugueses da Psiquiatria, Volume VI, Dez 1954, Edição do Hospital Júlio de Matos, Lisboa, pp.147-155.
107 Dubois definia as psiconeuroses, as patologias subjacentes a este estudo clínico, como constituindo um vasto grupo de doenças da psique, para as quais a anatomia patológica não encontrara até então causas somáticas, nas quais a influência da mente era preponderante. Neste grupo incluía todas as doenças cuja origem não resultava apenas de uma alteração orgânica e, que eram não só responsivas à psicoterapia, mas também predominantemente dependentes de uma influência psíquica: neurastenia, histeria, formas leves de hipocondria, melancolia, fobias e obsessões moderadas. O tratamento psicoterápico de base moral que apresentava nesta obra destinava-se a estas patologias377.
O neuropatologista suíço evidenciava ainda a influência óbvia das emoções na etiologia destas doenças, criticando os colegas que propunham somente causas orgânicas para a sua origem, privilegiando erradamente terapias apenas direccionadas ao corpo, tratamentos esses que, na sua opinião, apenas poderiam aliviar os sintomas, não conduzindo à remissão dos mesmos378. A cura, defendia Dubois, apenas se alcançaria pela prática continuada da psicoterapia. Esta terapia baseava-se num processo de sugestão racional aliado ao que descrevia como sendo “a heart-to- heart talk”, que, na sua opinião, seria mais eficaz do que os narcóticos ou terapias orgânicas379 vulgarmente utilizadas. Através da psicoterapia, um trabalho contínuo de educação moral e racional, o paciente recuperava o autocontrolo sobre as suas emoções e pensamentos:
The object of treatment ought to be to make the patient master of himself; the means to this end is the education of the will, or, more exactly, of the reason […]Moral ideas, born of memory or awakened by a kind word, engender in the thinking brain intense work, mental activity, and a succession of physiochemical processes. […] By his helpful words and his councils as a man of sense the physician can often influence a patient whose mentality is disturbed as well as a so-called sane person who does not know how to resist his impulses. In both cases he changes the mentality of the subject, and, in virtue of the principles of concomitance, this change presupposes modifications of the chemistry of the brain380.
A terapia moral como proposta por Dubois e a sua influência na prática clínica de Cebola De acordo com a tese de Paul Dubois, todos os actos conscientes corresponderiam necessariamente a um estado fisiológico cerebral, como foi anteriormente referido. Desse modo, o psiquiatra argumentava a existência de uma influência recíproca constante entre a moralidade e
377 Idem, pp. 26-27.
378 Idem, pp. 26, 31, 32, 99,100, 101. 379 Idem, pp. 31-32.
108 o substrato físico, pelo que as doenças do corpo, ou intoxicações, poderiam afetar a nossa capacidade moral e intelectual, e o funcionamento cerebral. Contudo, Dubois declarava que, em grande parte dos casos, as alterações dos estados mentais não resultavam de influências somáticas, ocorrendo, sim, como consequência de ideias e convicções erradas do paciente:
Fortunately this structural modification which leads to mental trouble does not always result from somatic influences. If in many cases the bondage is complete and inevitable there are others where one meets the beneficent intervention of the mind, of ideas, and of convictions381.
Este facto, levava-o a arguir que as ideias morais quando expressas por um agente de autoridade e bom senso, como o médico, poderiam funcionar como um antídoto contra as perturbações da psique. Acrescentava, além disso, que o médico teria a capacidade de aplicar com sucesso o tratamento moral, ao invés da família, devido à sua imparcialidade, superioridade moral, e capacidade de tratar o doente com simpatia, calma, compaixão, e de forma persuasiva382. Dubois não se afirmava como sendo o inventor desta forma de psicoterapia, referindo que esta tivera início com o psiquiatra francês Philippe Pinel (1745-1826)383. Este último, considerado um dos
381 Idem, p. 88. 382 Idem, p. 90.
383 Idem, p. 96. Philippe Pinel, psiquiatra francês, é considerado um dos fundadores da psiquiatria moderna.
Foi director clínico do Hospital de Bicêtre (nomeado pelo governo jacobino), em Paris, de 1793 a 1795, onde procurou introduzir meios de tratamento psicológico, por si apelidados de tratamento moral, diminuindo dentro do possível o uso de correntes e outros métodos violentos de contenção dos alienados. Em 1794, tornou-se professor na recém-formada École de Santé, no período revolucionário parisiense, e no ano de 1795 foi nomeado director clínico do Hospital de Salpêtriére, onde trabalhou até à data do seu falecimento. Ver Shorter, Edward, op. cit., 2005, pp. 180, 181, 221, 222; Shorter, Edward, op. cit., 1997, pp. 11-12. Segundo Pinel, os loucos comportavam-se como animais porque eram tratados como tal. Defendia a supremacia das causas mentais na origem da loucura, desvalorizando causas de ordem somática,