Para Bodstein (2009), desde o seu início o SUS reconhece a atenção básica como central no processo de reorganização dos sistemas de saúde e, mais, o PSF é visto como um importante caminho para uma maior equidade em saúde no país se, de fato, conseguir reorientar a lógica do sistema de saúde e melhorar seu desempenho.
Parece consenso dos autores afirmar a importância estratégica do PSF para alavancar mudanças na forma não apenas de organização dos serviços, mas também de aumento do acesso com equidade e a garantia dos direitos constitucionais. No entanto, se isso parece consenso, o Programa ainda apresenta muitos desafios e problemas revelando uma multiplicidade de faces em cada canto e recanto do país, reforçando os desafios impostos a uma proposta tão ousada de universalização, equidade e integralidade. A seguir, colocaremos algumas contribuições dos autores que estão desenvolvendo pesquisas e avaliações sobre o programa nos diversos municípios e estados do país, identificando pontos convergentes, mas também singularidades para se pensar o avanço do Programa tanto no seu desenho como nas condições sociais e políticas necessárias para seu desenvolvimento. Estas questões, também perpassam a pesquisa que desenvolvemos.
Uma das questões que circundam o programa, apontada por Ronzani e Silva (2008) em pesquisa realizada sobre a percepção de usuários, gestores e profissionais relacionados ao PSF em dois municípios do Estado de Minas Gerais, é o descompasso entre o que é proposto pelos profissionais e a expectativa da comunidade em relação ao Programa. Outra questão colocada pelos autores refere-se à preocupação de que a expansão do PSF não tenha significado, necessariamente, que o mesmo tenha provocado uma alteração real das tradicionais formas de atenção à saúde. Eles ainda acrescentam que o Programa pode estar sendo implantado e expandido apenas como um mero mecanismo de barganha política que envolve prefeitos, vereadores e a população, além do grande interesse pelo incentivo financeiro dado pelos governos federal e estaduais ao município.
Em estudo realizado sobre o acesso à atenção básica através do PSF, Sousa (2008) aponta algumas questões que precisam ser pensadas ao se discutir a adesão e expansão acelerada do programa em pequenos e médios municípios em detrimento dos municípios de grande porte. Para a autora, é preciso considerar que os pequenos e médios municípios não tinham uma rede de assistência previamente estruturada o que favoreceu a sua adesão mais rápida e uma maior cobertura, mas as disputas político- partidárias quando a gestão tem em jogo partidos políticos contrários, acirram a resistência e oposição corporativa e ideológica, podendo dificultar a implantação do Programa. Para ela, outros fatores relacionados à baixa cobertura do Programa em
grandes municípios referem-se às dúvidas dos gestores municipais quanto a evidências e benefícios de um sistema de saúde orientado pelas ações de atenção básica, e ainda
a pressão política, social, e por vezes da imprensa, por demandas pontuais de cunho assistencial; a existência de uma rede física instalada centralizada nos hospitais e ambulatórios de subespecialidades; a concentração de recursos clínicos de alta e média complexidade; o acúmulo de demandas vindas de outros municípios que não dispõem de recursos, sobretudo de apoio diagnóstico e terapêutico, concentrados nas capitais e ou regiões metropolitanas; os municípios não atendem apenas às demandas de sua população; a insegurança em transitar de uma rede tradicional para uma rede focada na lógica organizativa do PSF, com a imposição de novos problemas de infra-estrutura e recursos humanos; e as demandas da população por especialistas. (SOUSA, 2008, p.155).
Para Viana et.al (2006), através de um estudo de linha de base desenvolvido em 62 municípios de grande porte no Estado de São Paulo, estes municípios, apesar de terem uma maior disponibilidade de oferta de serviços de saúde possuem limitações quanto à qualidade e capacidade de resposta dos serviços, tornando complexa a organização da atenção básica. Outro fator que se interpõe e que é característico de municípios de grande porte, refere-se às complexas e diversas situações de pobreza e desigualdades sociais, o que impõe ao sistema público de saúde uma maior demanda e maiores desafios para se alcançar impactos que reflitam a melhoria das condições de vida da população. “São populações que convivem cotidianamente com altos índices de exclusão do acesso aos serviços de saúde, dentro de uma rede assistencial que, na maioria das vezes, encontra-se desarticulada, mal distribuída, mal-equipada, entre outros aspectos.” (VIANA, et.al. 2006, p.579).
Algumas peculiaridades dos municípios de grande porte são apontadas, tais como:
“a existência de importante mix público-privado no setor saúde, com destaque para o setor privado lucrativo, que atende parcela considerável da população e mobiliza grandes volumes financeiros; a disponibilidade de tecnologia material moderna nos procedimentos médicos, resultando em pressão no acesso aos exames e na estrutura de financiamento do setor saúde; a política de repasse de recursos para o PSF, que prioriza os municípios de pequeno porte ao vincular o valor transferido à taxa de cobertura do programa, dificultando o financiamento do programa nas grandes cidades; e a violência urbana, que repercute no cotidiano das equipes de saúde da família, contribuindo para elevar a rotatividade profissional.” (VIANA, et.al, 2006, p. 579).
Neste estudo, pode-se notar um componente pouco percebido na maioria dos estudos de avaliação do Programa que é a referência à violência e a situação de pobreza
dos grandes centros do Estado de São Paulo, como fator de obstáculo à reorganização da atenção básica. Nas palavras dos autores,
pode-se afirmar que convivem dois tipos de obstáculos para reorganizar a atenção básica nos municípios pesquisados: o primeiro, de natureza estrutural, decorrente do perfil de urbanização, agravado pelas novas condições sociais criadas pelo padrão de crescimento e desenvolvimento das áreas urbanas. O segundo, de natureza setorial, decorrente tanto da forma como se distribuem os serviços e as tecnologias de saúde, quanto dos padrões de organização dos serviços e das ações de saúde. (VIANA, et.al., 2006, p.597).
Segundo Roncalli e Lima (2006) estudando o impacto do programa em quatro municípios do Nordeste, a partir de indicadores de saúde observou-se que o PSF exerceu pouco impacto sobre os agravos estudados, destacando-se apenas a redução da taxa de internação por diarreia. No entanto, quando se tinha apenas o PACS essa redução também foi significativa, e por isso tal resultado não representou um adicional relevante de redução a partir do PSF. Ou seja, não tivemos ganhos significativos desses números com o Programa. Tal afirmativa descontrói em parte a ideia de impacto trazido pelo PSF no que concerne a melhoria dos indicadores de saúde, principalmente, quando se considera esse um dos mais fortes motivos para aderir ao Programa nos municípios.
Para Silveira Filho (2005), um dos grandes desafios é ampliar e aprofundar a Estratégia Saúde da Família nas regiões metropolitanas do país, com alta densidade populacional e cujos territórios abrigam áreas de alta concentração de estabelecimentos de saúde, ao lado de outras que são verdadeiros “desertos sanitários” pela ausência de equipamentos de saúde. Nestas localidades, o padrão hegemônico ainda é um padrão de consumo em saúde pautado na fragmentação e especialização, o que dificulta a adoção de um modelo de base generalista. Outro obstáculo mostrado, é a dificuldade de interlocução com os outros níveis do sistema, apontando a necessidade de se reorganizar toda a rede com base nos princípios do PSF.
Todos os trabalhos, anteriormente citados, vem demonstrar a grande dificuldade do Programa em capilarizar seus resultados, principalmente quando pensamos em nível de efeitos e impactos, nos grandes municípios. Com isso, podemos melhor iluminar a hipótese aventada no início desta pesquisa, onde percebemos que os maiores desafios para alcançar níveis de resultados mais efetivos estejam diretamente relacionados ao porte dos municípios. Ou seja, os municípios de pequeno porte tem maiores
probabilidades de apresentar resultados de maior nível de realização, tais como impactos do que os municípios de grande porte, haja vista, a complexidade das formas de organização dos serviços de saúde, às formas de viver nestas grandes cidades etc. É sobre isso que nos debruçamos para descortinar quais os resultados do Programa, e se estes resultados tem relação com o porte destes municípios, no que se refere aos princípios da universalização, integralidade e participação comunitária.
CAPÍTULO IV – Os resultados estritos do programa