Uma das mudanças trazidas pelo PSF, centrou-se no seu mecanismo de financiamento. O que antes representava o pagamento direto ao prestador do serviço de saúde como forma preferencial de alocar recursos, a partir do PSF, deu-se como prioridade às transferências para os municípios, dando continuidade ao processo de implementação do SUS. Percebeu-se também a focalização da Atenção Básica como prioridade, de modo que os recursos para ela destinados fossem ficando cada vez mais significativos diante do total das transferências. (MARQUES, MENDES, 2003). Se por um lado, acredita-se que esse processo favoreceu a descentralização das ações do Ministério da Saúde, por outro lado, é perceptível a “indução” de políticas e programas por parte do Ministério da Saúde.
Assim,
há quem afirme que a NOB/96 – em que pese ser um instrumento na operacionalização da descentralização do sistema, ao incrementar as transferências diretas fundo a fundo no campo da Atenção Básica – pode
impedir ou obstaculizar a construção de uma política de saúde fundada nas necessidades locais. Isso porque, ao introduzir o mecanismo de transferência para a Atenção Básica (PAB), rompendo com a lógica de repasse global para a saúde de forma integral (NOB/93), criou as condições para o surgimento das políticas de incentivos financeiros que se seguiram posteriormente. Nota- se que, já em 1997, Bueno e Merhy (1997) afirmavam, de forma contundente, que a NOB/96 iria inibir a autonomia do município, induzindo-o a adotar programas não definidos localmente. (MARQUES, MENDES, 2003, p.404).
O Ministério da Saúde, ao efetuar as transferências aos municípios, também determina para onde eles se destinam. Com a criação do PAB pela NOB de 1996, e consequentemente a separação dos recursos para a Média e Alta complexidade daqueles destinados à Atenção Básica, reforçou-se o papel definidor da política de saúde pela esfera federal. Ou seja, o aumento das transferências não representou um aumento da autonomia dos municípios na determinação da política de saúde. Ao contrário, estes, uma vez dependentes dos recursos federais, tornaram-se meros executores da política estabelecida em nível federal, o que torna a descentralização e a participação da comunidade princípios cada vez mais distantes e esquecidos em nome da “eficiência” do gasto em saúde. (MARQUES, MENDES, 2003). No entanto, é importante observar que mesmo esses repasses acontecendo de forma crescente, os recursos são insuficientes para custear o programa e os municípios são ainda os que arcam com as maiores despesas para mantê-lo.
O PSF é implantado nos municípios a partir de um convênio firmado entre a União, representado pelo Ministério da Saúde, Estados e Municípios, onde exige-se previamente o funcionamento do Conselho Local da Saúde e do Fundo Municipal de Saúde, além de uma contrapartida entre os três entes para custear as despesas com o programa. Os recursos do Ministério da Saúde são transferidos de forma automática e regular, diretamente aos fundos municipais pelo Fundo Nacional de Saúde – repasse fundo a fundo. O valor referente à transferência de recursos para manutenção das equipes de Saúde da Família varia de acordo com as faixas de cobertura populacional. Quanto maior o percentual de pessoas atendidas no município, maior o valor do repasse por ano.
No tocante à gestão da política de atenção básica, mas especificamente ao Programa Saúde da Família, existe uma gestão tripartite, onde devem participar e colaborar a União, os estados e municípios. Cabe ao Departamento de Atenção Básica (DAB), estrutura vinculada à Secretaria de Atenção à Saúde, no Ministério da Saúde, o papel institucional de operacionalizar essa política no âmbito da gestão federal do SUS.
Porém, a execução da política é compartilhada por estados, Distrito Federal e municípios.
De acordo com as esferas gestoras da Atenção Básica, cabe ao Ministério da Saúde, através do DAB: elaborar as diretrizes da política nacional de Atenção Básica; co-financiar o sistema de atenção básica (compreendendo que deve haver, ainda que em muitos Programas este seja um nó crítico importante, a contrapartida de estados e municípios); ordenar a formação de recursos humanos; propor mecanismos para a programação, controle, regulação e avaliação da atenção básica; e manter as bases de dados nacionais. (BRASIL, 2009).
Compete ao nível estadual de gestão da Atenção Básica: acompanhar a implantação e execução das ações de atenção básica no seu território; regular as relações inter-municipais; coordenar a execução das políticas de qualificação de recursos humanos em seu território; co-financiar as ações de atenção básica; e auxiliar na execução das estratégias de avaliação da atenção básica em seu território. (BRASIL, 2009).
Ao município compete ações de caráter operacional, que são fundamentais para caracterizar a presença da política em seu território, são elas: definir e implantar o modelo de atenção básica em seu território, inserindo o PSF/ESF em sua rede de serviços visando à organização do sistema local de saúde; definir, no Plano Municipal de Saúde, as características, objetivos, metas e mecanismos de acompanhamento do Programa; contratualizar o trabalho em atenção básica; manter a rede de unidades básicas de saúde em funcionamento (gestão e gerência); co-financiar as ações de atenção básica; alimentar os sistemas de informação; manter e suprir as equipes de Saúde da Família, assim como estimular e viabilizar a capacitação específica dos profissionais das equipes de Saúde da Família e avaliar o desempenho das equipes de atenção básica sob sua supervisão. (BRASIL, 2007, BRASIL, 2009).
5.1.A avaliação na Atenção Básica
A avaliação das políticas, programas e projetos de saúde ganhou fôlego no Brasil principalmente através da atenção básica, que vem construindo caminhos para a inserção da cultura avaliativa no âmbito do SUS. (BRASIL, 2007). Para o Ministério da Saúde,
sua política apresenta como um dos fundamentos realizar avaliação e acompanhamento sistemático de resultados alcançados, como parte do processo de planejamento e programação das ações. Diante da expansão e consolidação de suas estratégias de (re)organização, compete às três esferas de governo desenvolver ações que visem ao monitoramento e avaliação dos serviços prestados à população. (...) É importante considerar que a pactuação é a base para a negociação de metas a serem alcançadas por municípios, estados e Distrito Federal com vistas à melhoria do desempenho dos serviços e da situação de saúde da população. É preciso avançar no campo político no sentido de que os gestores utilizem essa ferramenta para avaliação de políticas implementadas no nível local e que a definição de metas possa de fato refletir o compromisso dos mesmos em melhorar seus resultados e consequentemente a saúde da população. (BRASIL, 2007, p. 56).
Os esforços governamentais têm se dado no sentido de criar e estimular o uso de instrumentos de monitoramento e avaliação nas ações da atenção básica. São exemplos destes instrumentos: o SIAB, o Programa de Expansão e Consolidação do Saúde da Família (PROESF), o Pacto dos Indicadores da Atenção Básica, e os editais de financiamento de pesquisas. Contudo, Nedell, et.al, (2008) aponta que faltam instrumentos e estudos de avaliação do impacto da atenção primária sobre a saúde da população.
São exemplos dos processos de avaliação desenvolvidos no âmbito da atenção básica:
O PNASS – Programa Nacional de Avaliação de Serviços de Saúde (2004) – que
tem por objetivo avaliar os serviços do SUS, buscando a apreensão mais completa e abrangente da realidade dos mesmos em suas diferentes dimensões e avaliar a eficiência, eficácia e efetividade das estruturas, processos e resultados relacionados ao risco, acesso e satisfação dos cidadãos frente aos serviços públicos de saúde na busca da resolutividade e equidade.
Após a implantação da política de avaliação para a atenção básica, capitaneada pela Coordenação de Acompanhamento e Avaliação do Departamento de Atenção Básica da Secretaria de Atenção à Saúde, tivemos a Avaliação para a Melhoria da qualidade da estratégia saúde da família (AMQ), que trata-se do III componente do PROESF (Projeto de Expansão e Consolidação do Saúde da Família). Com esse projeto, espera-se fomentar o monitoramento e a avaliação dos estágios de qualidade da Estratégia Saúde da Família. Essa iniciativa de avaliação foi lançada em 2005 e ainda encontra-se em desenvolvimento. Apresenta como diretrizes o processo de auto- avaliação, a livre adesão pelos gestores municipais e ausência de premiações ou
punições relacionadas aos resultados. Utiliza a metodologia de avaliação quantitativa, baseada em padrões de qualidade. (AZEVEDO, 2007).
Mesmo com a preocupação de institucionalizar a avaliação no âmbito da atenção básica, há que se avançar muito ainda no que concerne ao desenvolvimento de metodologias, de estratégias de avaliação que permitam aos gestores lançar mão destes instrumentos no cotidiano dos serviços de saúde. Além destes desafios, Ribeiro et.al. (2004) propõem a necessidade de se buscar compreender melhor os resultados das pesquisas de avaliação realizadas sobre o programa.
De acordo com estes autores, os estudos de avaliação desenvolvidos sobre o Programa Saúde da Família vem trazendo evidências que precisam ser melhor compreendidas para uma avaliação sobre o desempenho do PSF. Essas evidências são: a falta de consenso sobre a vantagem na qualidade do atendimento do PSF em relação à UBS entre os usuários, profissionais e gestores; a evidência de pior cobertura e qualidade da atenção em municípios pequenos; e a maior desigualdade de acesso onde a necessidade é também maior. Eles ainda acrescentam,
nesta linha de estudos comparados, a literatura tem dado especial atenção às questões relativas às condições de trabalho dos profissionais. A precarização das relações de trabalho, as contratações por critérios políticos e o não cumprimento da carga horária emergem como problemas recorrentes. Por fim, no tocante ao financiamento ao PSF, a literatura tem destacado que os incentivos lineares adotados pelos governos federal e estaduais para incentivar a implementação de grande número de equipes nos municípios não tem sido uma estratégia adequada em decorrência das características locais diferenciadas dos municípios, recaindo, em muitos casos, o ônus financeiro da implementação do PSF sobre os municípios. (RIBEIRO, et.al., 2004, p.519).
É preciso que avancemos na realização de avaliações sobre os resultados do PSF para podermos evidenciar o que de fato foram resultados atribuídos ao mesmo e com que qualidade temos alcançado as proposições feitas pelo Programa.