2.2 Discussing constructs
2.2.1 Comparison
Referência:
LIMA, W.A.; TEIXEIRA, C.G.O.; MARTINS, F.S. Indicadores antropométricos de risco cardiovascular em crianças com sobrepeso / obesidade. Revista Paulista de Pediatria).
Dados da periódico:
Editor Científico: Ruth Guinsburg Área(s): Medicina
Tipo de Material: Periódicos com texto completo Qualis nacional: B1
Forma de Aquisição: Livre acesso
Editor/distribuidor: Sociedade de Pediatria de São Paulo ISSN: 0103-0582
INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS DE RISCO CARDIOVASCULAR EM CRIANÇAS COM SOBREPESO / OBESIDADE
ANTROPOMETRIC INDICATORS OF CARDIOVASCULAR RISK IN OVERWEIGHT / OBESITY CHILDREN
Artigo Original Ms. William Alves Lima1,2 Dr. Cristina Gomes O. Teixeira1
Dr. Francisco da Silva Martins2
1UniEvangélica Centro Universitário 2 Universidade Católica de Brasília
Endereço para correspondencia: William Alves Lima Av. Pedro Ludovico, 540 - Centro Anápolis – GO, Brasil, CEP 75023-150 [email protected] Phone: 55 62 9603 3844
Título resumido: Gordura corporal e risco cardiovascular em crianças
Palavras chave: obesidade, perfil lipídico, PCR, doença cardiovascular, aterosclerose. Short title: Body fat and cardiovascular risk in children
Resumo
Objetivo: Verificar a influencia dos indicadores antropométricos sobre os marcadores bioquímicos (colesterol total, triglicérides, lipoproteínas de baixa e de alta densidade, glicemia e proteína C-reativa) de desenvolvimento de doenças cardiovasculares em crianças de 10 a 14 anos de idade com sobrepeso / obesidade.
Métodos: Este é um estudo descritivo de associação com corte transversal. Participaram da pesquisa 95 crianças de ambos os sexos, sendo todos classificados com sobrepeso ou obesidade. Os indicadores de excesso de gordura corporal adotados foram o percentual de gordura corporal por dobras cutâneas e circunferência de cintura. As variáveis bioquímicas foram medidas enzimaticamente. Foi feita, através do teste t para amostras independentes, uma comparação para verificar se haviam diferenças significativas entre os sexos, de modo a comprometer a análise de regressão. Para verificação do quanto às varáveis indicadores de excesso de gordura corporal se enquadram como fatores de risco ou proteção para as variáveis dependentes foi realizado uma regressão logística binária pelo método
Foreward stepwise. Foi utilizado o programa SPSS.
Resultados: Não houve diferença significativa entre os sexos. Foi constatado que os indivíduos que detêm maiores circunferências de cintura têm de forma significativa, aproximadamente, 10 vezes mais chances de apresentarem concentrações elevadas de proteína C-reativa e, duas vezes mais chances de estarem com um quadro de hiperglicemia em jejum. As demais variáveis bioquímicas não foram influenciadas.
Conclusão: A circunferência de cintura foi a variável independente que melhor representou o risco de desenvolvimento de doença cardiovascular, em crianças com sobrepeso / obesidade, independente do sexo.
Objective: To investigate the influence of anthropometric indicators on the biochemical markers (total cholesterol, triglycerides, low-density lipoproteins and high density, glucose and C-reactive protein) of developing cardiovascular disease in children 10 to 14 years of age overweight / obesity.
Methods: This was a descriptive cross-sectional association. Participated in this study 95 children of both sexes, all classified as overweight or obese. Indicators of excess body fat used were the percentage of body fat by skinfolds and waist circumference. Biochemical variables were measured enzymatically. Was performed by t test for independent samples, a comparison to see if there were significant differences between the sexes in order to compromise the regression analysis. For verification of the variables as indicators of excess body fat fall as risk or protective factors for the dependent variables was performed by a binary logistic regression method stepwise foreward. SPSS was used.
Results: No significant differences between the sexes. It was found that individuals who have higher waist circumferences have a significant, approximately 10 times more likely to have high concentrations of C-reactive protein and twice as likely to be with a picture of fasting hyperglycemia. The other biochemical variables were not affected.
Conclusion: The waist circumference was the independent variable that best represented the risk of developing cardiovascular disease in overweight / obesity, irrespective of sex.
Introdução
Muitos dos fatores de risco envolvidos no desenvolvimento de doenças cardiovasculares (DCV) vão se instalando lentamente, desde o início da vida(1). Um fluxo frequente de grandes concentrações de lipídios sanguíneos pode levar a formação de estrias gordurosas na camada íntima da aorta, as quais são precursoras das placas ateroscleróticas(2,3). A formação destas placas na aorta pode iniciar a partir dos três anos de idade e, nas coronárias, durante a adolescência(2-4).
O acúmulo excessivo de gordura corporal e as alterações ocorridas no perfil lipídico sanguíneo têm sido apontados como bons indicadores do futuro desenvolvimento de DCV(5-7). Porém, as manifestações clínicas das DCV, como infarto do miocárdio, acidente vascular encefálico e doença vascular periférica, têm se manifestado, geralmente, a partir da meia idade(8).
A fisiopatogenia da aterosclerose tem sido estudada a partir das concentrações de lipídios sanguíneos como o colesterol total (CT), Triglicérides (TG), lipoproteínas de baixa densidade (LDL – do inglês: low density lipoprotein) e lipoproteínas de alta densidade (HDL – do inglês: high density lipoprotein), em combinação com a dosagem de marcadores de inflamação presentes na DCV, tendo a proteína C-reativa (PCR) como o marcador mais comum(9).
O processo aterosclerótico é extremamente dinâmico e progressivo, sendo o resultado final da combinação entre disfunção endotelial e inflamação do miocárdio(10). O excesso de açúcar circulante no sangue também é outro fator que pode promover o desenvolvimento de uma aterosclerose, isto porque no diabetes ocorre aumento da agregação plaquetária, aparecimento de microtrombos, aumento do volume vascular e do fluxo sanguíneo nos leitos capilares de alguns tecidos(11), com consequente debilidade na circulação(12).
Além dos indicadores bioquímicos, o excesso de gordura corporal, detectável a partir de indicadores antropométricos como o percentual de gordura corporal (%G) e a circunferência de cintura (CC), pode ser um fator desencadeante do processo aterosclerótico(13). Segundo Fairclough e Stratton(14) para a prevenção do desenvolvimento das doenças cardiovasculares, deveria ser trabalhado na escola, sobretudo dentro das aulas de Educação Física, a educação para adoção de um estilo de vida saudável.
Considerando evidências de que as DCV podem ter sua origem na infância e adolescência(1,5), surge a necessidade de que esses fatores de risco sejam investigados nesse período, principalmente para o planejamento de intervenções cada vez mais precoces e, possivelmente, mais efetivas sobre esses fatores, promovendo assim uma menor incidência de morbidade e, consequentemente, de mortalidade.
Portanto, o objetivo deste estudo foi verificar a influencia dos indicadores antropométricos sobre os marcadores bioquímicos (CT, TG, LDL, HDL, glicemia e PCR) de desenvolvimento de DCV em crianças de 10 a 14 anos de idade com sobrepeso/obesidade.
Método
O presente estudo teve um caráter descritivo, apresentando-se como estudo de associação a partir de uma coleta de dados transversal. Estes dados fazem parte do projeto de doutorado aprovado pelo comitê de ética e pesquisa da Universidade Católica de Brasília sob o número de identificação: 55 CEP/UCB/2007.
A população do presente estudo foi constituída por brasileiros residentes na cidade de Anápolis-GO com idades entre 10 e 14 anos. Os voluntários selecionados por conveniência para a pesquisa foram aqueles que apresentavam sobrepeso/obesidade, identificável através da CC e do %G. Estes foram convidados a participar da pesquisa na presença de seus pais ou de um representante legal. Todos receberam explicações quanto às prerrogativas do estudo e foi
solicitada aos pais a autorização, através de um termo de consentimento livre e esclarecido, para a participação de seus filhos em uma avaliação física e em exames bioquímicos de detecção do perfil lipídico sanguíneo e da glicemia em jejum.
A amostra final foi constituída por 95 jovens de ambos os sexos, sendo 47 do sexo feminino. Após a caracterização do sobrepeso / obesidade foram excluídos da amostra os indivíduos que apresentaram somatório de dobras cutâneas triciptal e subescapular menor do que 35mm(15) e/ou classificação abaixo do percentil 70 para a CC de acordo com o estabelecido por Freedman et al(16).
Nenhum dos voluntários praticava qualquer atividade física de forma sistematizada, nem tão pouco estava engajado em algum programa de emagrecimento, seja este conduzido por um profissional da saúde ou direcionado por alguém da família. Além disso, todos foram diagnosticados por um médico, após a realização de um hemograma completo, como aparentemente livres de infecções. Isto foi necessário porque segundo Jialal e Devaraj(12) e Mortensen(17), a presença de infecções pode promover uma elevação nas concentrações séricas de PCR.
As avaliações antropométricas ocorreram no laboratório de atividade física da faculdade de Educação Física da UniEvangélica Centro Universitário de Anápolis. Um pesquisador treinado realizou todas as mensurações. Para mensuração da estatura (variação de 0,1cm) e da massa corporal (variação de 0,1kg) foram utilizados, respectivamente, um estadiômetro portátil Wiso® e uma balança mecânica Filizola®. Para ambas as mensurações foram seguidos os procedimentos descritos por Alvarez e Pavan(18).
As dobras cutâneas triciptal e subescapular foram pinçadas com um adipômetro analógico Lange® (Cambridge Scientific Industries, Cambridge, MD), com resolução de 1mm. Foram seguidos os procedimentos descritos por Benedetti, Pinho e Ramos(19). Após o cálculo da média para cada dobra cutânea, foram utilizadas as fórmulas de Slaughter et al(15)
para estimar %G de ambos os sexos.
Foram considerados %G elevados os valores entre 25,01 e 31% para o sexo masculino e entre 30,01 e 36% para o sexo feminino(20). Os valores acima dos citados foram classificados como extremamente elevados.
Para mensuração da CC fez-se uso de uma trena antropométrica Sanny®. Esta medida foi realizada no ponto médio entre a borda inferior da última costela e a borda superior da crista ilíaca. Os avaliados estavam em posição ortostática e com os pés unidos. Para classificação do excesso de gordura abdominal foi usado como referência os valores abaixo ou acima do percentil 90 de acordo com a idade, da forma como está proposto no estudo de Freedman et al(16), sendo então os voluntários classificados respectivamente como estando com sobrepeso ou obesidade.
Para a quantificação das variáveis bioquímicas, uma pequena amostra de sangue foi coletada por profissionais treinadas e aptos a realizar tal procedimento. Foram utilizados dois tubos a vácuo sem anti-coagulante (Vacumtime de 5mL) para cada voluntário. Este procedimento de coleta aconteceu no início da manhã. Os voluntários estavam em jejum de 10 - 12 horas.
As concentrações de CT, HDL, TG e da glicemia foram medidas enzimaticamente usando um espectrofotômetro automático Cobas Mira Plus e reagentes Roche. A concentração de LDL foi estimada pela fórmula de Friedwald, Levi e Fredrickson(21). A PCR foi mensurada pelo equipamento BN2 (Dade Behring) pelo método da nefelometria ultra- sensível, kit BN2 Látex PCR. Todas as variáveis foram analisadas em duplicata. Para os casos em que o segundo valor encontrado foi bem próximo do primeiro, variação de até 5%, foi adotado o primeiro valor encontrado. Para variações maiores, realizou-se uma terceira análise para confirmar qual valor se repetia.
apresentadas na forma de média, desvio padrão e frequência. Foi utilizado o teste t para amostras independentes com o intuito de comparar os voluntários do sexo masculino e feminino.
Para verificação do quanto às varáveis independentes (indicadores do excesso de gordura corporal - %G e CC) se enquadram como fatores de risco ou proteção para as variáveis dependentes (TG, CT, HDL, LDL, glicemia e PCR) foi realizado uma regressão logística binária pelo método Foreward stepwise. A probabilidade inferior a 5% foi considerada como nível de significância estatística (p<0,05). Todos os procedimentos estatísticos foram efetivados utilizando o software Statistical Package for the Social Sciences,
para Windows, versão 10.0.
Resultados
Na Tabela 1 estão apresentadas as características descritivas da amostra total e, em separado por sexo. Pode-se observar que somente as variáveis %G e CC diferiram estatisticamente entre moças e rapazes, onde surpreendentemente houve um maior acúmulo de gordura corporal para os rapazes. As variáveis dependentes foram semelhantes estatisticamente entre os sexos, o que permitiu a confecção de uma regressão logística sem a utilização do fator de correção para o sexo.
Para os marcadores bioquímicos de risco cardiovascular, foi feita uma separação das concentrações que se apresentaram dentro e acima do desejável para a saúde (Tabela 2). Todas as variáveis acima do desejável foram classificadas como alteradas, exceto para as concentrações de HDL. Para esta variável, os valores abaixo do desejável é que receberam a classificação alterada.
separação entre os que se apresentaram acima e abaixo do percentil 90, de acordo com a idade, tanto para o %G quanto para a CC. Na Tabela 3 estão os resultados obtidos a partir da regressão logística binária na tentativa de identificar uma maior influência no risco à saúde entre os grupos, para cada um dos indicadores de excesso de gordura corporal. Através do
odds ratio, é possível observar que somente a circunferência de cintura se mostrou como um
fator indicador de risco de alteração bioquímica, para as variáveis mensuradas.
Fica possível constatar que os indivíduos que detêm maiores circunferências de cintura têm de forma estatisticamente significativa, aproximadamente, 10 vezes mais chances de apresentarem concentrações elevadas de PCR e, duas vezes mais chances de estarem com um quadro de hiperglicemia de jejum (Tabela 3).
Discussão
O Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística(22) aponta que em 20 anos (de 1989 para 2009) o percentual de crianças obesas no Brasil quadruplicou entre o sexo masculino, indo de 4,1% para 16,6%. Apesar da incidência final entre as meninas apresentar uma menor porcentagem, proporcionalmente o valor quase quintuplicou (2,4% para 11,8%). Isto chama a atenção para os cuidados que devem ser incorporados a vida dos jovens, na tentativa de evitar uma futura população de obesos e com suas consequentes doenças crônicas degenerativas, desenvolvidas ao longo de anos de condições desfavoráveis.
Fonseca, Sichieri e Veiga(23) apontam que um dos possíveis motivos da maior incidência de obesidade entre adolescentes do sexo masculino seja por estes, no geral, terem uma menor preocupação com a estética quando comparados ao sexo feminino. Apesar da diferença antropométrica, as variáveis metabólicas, marcadoras do risco de desenvolvimento de DCV mensuradas, não apresentaram distinção significativa entre os sexos e, em média,
estavam dentro dos valores considerados desejáveis para a saúde.
Apesar disso, houve uma grande incidência de elevações de CT, TG e LDL no presente estudo. No estudo de Faria, Dalpino e Takata(24), a incidência de hipercolesterolemia registrada, em adolescentes brasileiros com idade entre 10 e 19 anos foi: 44% apresentaram elevações nas concentrações séricas de CT, 36% para o LDL e 50% para TG. A pesquisa também indicou que houve uma baixa concentração de HDL em 44% das crianças e em 49% dos adolescentes. Em comparação com os dados apresentados na Tabela 2 do presente estudo, houve uma maior incidência de elevação das concentrações de CT (57,9%) e de LDL (41,1%). Isto já era esperado devido ao fato de indivíduos com excesso de gordura corporal terem maior chance de apresentar alterações no perfil lipídico sanguíneo.
A menor incidência encontrada de indivíduos com hipertrigliceridemia ou com baixa concentração de HDL pode simplesmente ser em virtude da abrangência da idade da amostra. Isto porque os autores citados(24) conduziram sua pesquisa em indivíduos um pouco mais velhos e, com o avançar da idade, mesmo em jovens, inseridos dentro de um estilo de vida sedentário, há uma maior tendência de elevação do perfil lipídico sanguíneo(5,25). Tal alteração também pode ser influenciada pela alimentação(1), no entanto esta é um limitação deste estudo, uma vez que esta variável não foi controlada.
Ainda é possível observar na Tabela 2 uma baixa abrangência de voluntários com concentrações elevadas de PCR, o que pode ser explicado com o papel desta proteína, que é trabalhar como um marcador inflamatório que age na remoção de restos celulares derivados de células necróticas ou danificadas no processo inflamatório, permitindo, assim, a reparação tecidual(17). Em adolescentes, os processos inflamatórios do sistema cardiovascular, consequentes da formação de placas de ateroma, trombos ou êmbolos, ainda são pouco incidentes, mesmo em jovens com excesso de gordura corporal e sedentários.
muito mais específico para detectar os riscos de elevação nas concentrações de PCR e de glicemia. Isto, talvez porque este indicador antropométrico seja um representante direto do acúmulo excessivo de gordura na região abdominal, a qual está melhor relacionada com o risco de desenvolvimento de doenças cardiovasculares(26) e de diabetes(27,28).
Os casos de infarto do miocárdio também podem acometer pessoas com concentrações de lipídios plasmáticos normais(29). Alguns estudos(9,10,29) têm mostrado que o risco aumentado se associa com concentrações de proteína C-reativa elevados, o que está relacionado com as evidencias recentes de que a aterosclerose é, em parte, uma doença inflamatória. Quando combinada a outros marcadores de risco cardiovascular, como uma hipercolesterolemia ou uma hipertrigliceridemia, a PCR tem um efeito aditivo, aumentando consideravelmente o valor preditivo desses testes. Atualmente, a PCR é considerada um forte marcador independente de risco cardiovascular, superando, entre outros, a dosagem de colesterol total, apolipoproteína B-100 e homocisteína(10,29).
Brasil et al(30) apontam o índice de massa corporal (IMC) como um indicador que relaciona-se positivamente com as concentrações de PCR em adolescentes obesos. Todavia, o IMC representa apenas a quantidade de massa corporal por metro quadrado, sem distinguir sobre a composição corporal, muito menos quanto à distribuição da gordura corporal. Por isso, a CC talvez seja uma boa alternativa, principalmente, por se apresentar como uma variável antropométrica bem representativa para o risco de desenvolvimento de DCV, além de ser facilmente mensurada.
Em conclusão, o presente estudo demonstrou que apesar dos avaliados estarem em média dentro do aceitável para os fatores bioquímicos de risco cardiovascular, houve uma considerável incidência de casos de valores alterados para o CT, TG e LDL. Apenas uma pequena parte da amostra apresentou elevação nas concentrações de PCR ultra sensível, o que talvez se dê pela pouca idade dos voluntários. Isto porque a doença aterosclerótica se instala
lentamente ao longo de décadas, mesmo em pessoas obesas. Dos indicadores antropométricos analisados, a CC, que é um indicador de acúmulo de gordura na região abdominal, é a variável independente que melhor prediz o risco de alterações nos fatores de risco para doenças cardiovasculares, em crianças com sobrepeso / obesidade, independente do sexo. Isto possibilita que o professor de Educação Física comece uma verificação antropométrica na escola, promovendo a educação para um estilo de vida mais ativo e saudável, além de poder informar aos pais para trabalharem com a profilaxia da doença.
Sugere-se a condução de outros estudos comparando a influencia da CC sobre as variáveis bioquímicas em diferentes faixas etárias, porém, fazendo-se um registro das condições de alimentação dos voluntários dividindo-os por tipos de alimentos consumidos.
Referências
1. Ferreira I, Twisk JWR, Mechelen W, Kemper HCG, Stehouwer CDA. Development of fatness, fitness, and lifestyle from adolescence to the age of 36 years. Arch Intern Med 2005;165:42-8.
2. Ford ES. C-reactive protein concentration and cardiovascular disease risk factors in children findings from the National Health and Nutrition Examination Survey 1999–2000. Circulation 2003;108:1053-8.
3. Pashankar DS, Loening-Baucke V. Increased prevalence of obesity in children with functional constipation evaluated in an Academic Medical Center. Pediatrics 2006;116:377-80.
4. Ness A. The Avon longitudinal study of parents an children (ALSPAC) – a resource for the study of environmental determinants of childhood obesity. Eur J Endocrinol 2004;151:U141-9.
5. McGill Jr HC, McMahaN CA, Herderick EE, Malcom GT, Tracy RE, Strong JP. Origin of atherosclerosis in childhood and adolescence. Am J Clin Nutr 2000;72(suppl):1307S–15S. 6. Myers J. Exercise and cardiovascular health. Circulation 2003;107:e2-e5.
7. Souza MSF, Leme RB, Franco RR, Romaldini CC, Tumas R, Cardoso AL, Damiani D.