O polimorfismo inserção/deleção do gene da enzima conversora da angiotensina I (In/Del DCP1) é caracterizado pela inserção ou deleção de 287 pares de base de sequência ALU no intron 16 (RIGAT et al, 1992). Alguns estudos relatam a associação
deste polimorfismo com fatores de risco para doenças cardiovasculares (GESANG et al,
2006;SEKURI et al, 2005;SAEED et al, 2005; WANG et al,2004;KUEZNETSOVA et al,
2004;HENSKENS et al, 2003;POCH et al, 2001;GINER et al, 2000;HIGAKI et al, 2000;
JENG et al,2000;TIRET et al,1998;NAKANO et al,1998;BARLEY et al,1996;HIRAGA et al,1996;DURU et al,1994;MORISE et al, 1994;CAMBIEN et al, 1992;ZEE et al,1992),
embora evidência para esta hipótese tem variado em diferentes estudos (MIRIS et al,
2006; YOO, 2005;BORECKI et al,1997;WINKELMANN et al,1996;SINGER et al, 1996;
VASSILIKIOTI et al, 1996;KIEMA et al, 1996; LINDPAINTNER et al, 1995;HARRAP et al,
1993;SCHMIDT et al,1993).
Em humanos, ao quantificar os níveis plasmáticos e intracelulares da DCP1 percebe-se que estes podem ser modulados por polimorfismos comuns (ZHU et al, 2003),como o
polimorfismo de inserção-deleção. Segundo Rigat e colaboradores (1990) o polimorfismo In/Del DCP1 está fortemente associado com o nível de enzima circulante, sendo o nível da DCP1 plasmática para os indivíduos considerados homozigotos para deleção (DD) cerca de duas vezes maior que os II, e os indivíduos ID apresentavam níveis enzimáticos intermediários.
Corroborando com alguns trabalhos (PONTREMOLI et al, 1996; RIGAT et al, 1990),
Suehiro e colaboradores (2004) demonstrou que o alelo D do polimorfismo In/Del
DCP1 leva a alta expressão do RNAm da DCP1 podendo afetar o sistema na região
enzimática, ou seja, indivíduos que carreiam o alelo D por apresentar uma atividade enzimática maior, podem ter uma produção da angiotensina II maior, o que leva alterações nos níveis pressóricos.Harrap et al examinou a distribuição dos alelos I e D do gene DCP1 e quantificou a atividade enzimática DCP1, caucasianos jovens adultos com ou sem história familiar de hipertensão(HARRAP et al, 1993) . A frequência dos
alelos I e D não diferiram entre as duas populações, mas a atividade DCP1 foi maior nos indivíduos carreadores do genótipo DD.
Portanto, sugere-se que a presença do alelo D está associada com elevado risco de desenvolver doenças tanto micro quanto macrovasculares na hipertensão individual ( GINER et al, 2000). Todavia, o mecanismo que determina essa associação positiva ou
negativa entre os alelos I/D do gene DCP1 e doença ainda não está claro(DIKMEN et al,
2006; SINGER et al, 1996). A maioria dos estudos genéticos é conduzida em adultos
sendo que relativamente poucos estudos têm examinado a contribuição de genes candidatos e especialmente do polimorfismo In/Del DCP1, no fenótipo de pressão arterial, adiposidade e intolerância a glicose em crianças (EINSENMANN et al, 2009;
KOURLABA et al,2008;BLOEM et al,1996).
O primeiro pesquisador a elucidar essa possível correlação em adultos foi Cambien e colaboradores (1992) que demonstraram um possivel papel do genótipo DD como fator de risco cardiovascular. Em contrapartida, ao avaliar o efeito deste polimorfismo para o desenvolvimento de DCV em diferentes populações observa-se resultados conflitantes. Entretanto, a maioria dos estudos sugerem que o genótipo possa ser o primeiro passo para síndrome coronariana, apresentando um possível papel no mecanismo envolvido na estabilidade plaquetária, ulceração e trombose (KRETSWSKI et al, 2007; IGIC et al,
2003). Zee e colaboradores mostraram uma frequência significativamente menor do alelo D em indivíduos hipertensos com mais de 50 anos (ZEE et al, 1992). Esses
resultados foram justificados pelo maior risco de mortalidade nos indivíduos DD. Como mostrado por Morris e colaboradores, a frequência diminui com a idade, neste estudo, apenas 14% dos indivíduos com hipertensão familiar severa com mais de 60 anos eram homozigotos para deleção (DD) (MORRIS et al,1994).
Ao avaliar o risco a aterosclerose, um estudo realizado por Arbustini e colaboradores (1995) encontrou que o alelo D, tanto homozigoto quanto heterozigoto, conferia maior
risco para aterosclerose. Adicionalmente, esse alelo estava significativamente associado com o risco de infarto (embora em menores extensões quando comparadas a aterosclerose permanente). Em contrapartida, a hipertensão parece não estar correlacionada com o genótipo In/Del DCP1 neste estudo. Similarmente, nenhuma associação foi observada entre o genótipo e infarto do miocárdio. Adicionalmente, dois estudos populacionais observaram ligação entre locus do gene DCP1 e hipertensão (O’DONNELL et al, 1998; FORNAGE et al, 1998). No Japão, estudo de coorte mostrou
uma associação significante entre o locus do gene DCP1 com hipertensão e pressão arterial (HIGAKI et al, 2000), mas outros estudos transversais não encontraram
diferenças na pressão arterial e prevalência da hipertensão (MATSUBARA et al,2002).
Estudo realizado por Pontremoli e colaboradores (1996), ao avaliar uma população italiana de adultos concluiu que o alelo D do gene DCP1 está associado com microalbuminúria bem como retinopatia, hipertrofia ventricular esquerda, e parece ser um fator de risco independente para dano do órgão na hipertensão essencial (PONTREMOLI et al,1996), outro estudo realizado numa população italiana indicou um
aumento do risco para doenças cardiovasculares na presença do genótipo DD (FANTINI
et al, 2000). Thameem e colaboradores (2008) sugeriram que o polimorfismo In/Del DCP1 em sinergismo com outros polimorfismos (AGTM235T; AT1R-A1166C), pode
modular os fatores de risco associados com doença renal e cardiovascular, numa população de mexicanos.
Berge e colaboradores (1994) não encontrou nenhuma evidência de associação entre o polimorfismo In/Del DCP1 e os níveis de pressão arterial sistólica ou diastólica. Em adição, Lindpaintner e seus colaboradores (1995) também não confirmaram a associação entre genótipo DCP1 e hipertrofia ventricular esquerda em indivíduos do Estudo do Coração de Framingham. Em resumo, estes estudos não confirmaram a associação entre o alelo D e o risco aumentado de doença isquêmica ou infarto do miocárdio em estudo longitudinal de homens dos EUA. Similarmente, o estudo realizado por Winkelmann e colaboradores (1996) falhou em encontrar associação entre o polimorfismo In/Del DCP1 e a doença cardiovascular, embora o efeito da atividade enzimática tenha sido demonstrado.
Estudo realizado por Franken e colaboradores (2004) avaliando 80 jovens normotensos e divindindo-os em filhos de pais hipertensos e filhos de pais não-hipertensos, não encontrou diferenças entre os grupos considerando o polimorfismo do gene DCP1, assim como qualquer relação do polimorfismo com a espessura do septo e massa ventricular.
Outro fato importante a ser relatado são as diferenças nas associações dos fatores risco para doenças cardiovasculares e este polimorfismo entre os sexos. Nos últimos anos, a diferenciação sexual na pressão arterial têm sido analisada em decorrência da regulação hormonal. A incidência e a severidade da hipertensão tem sido revelada ser menor em mulheres quando comparadas aos homens (AMLOV et al, 2006; MARIC et al, 2005;
RECKELHOFF et al, 2001). Estudos enfatizam que nas crianças os níveis de pressão
arterial aumentam tanto em meninos quanto em meninas. Entretanto, depois do início da puberdade, os meninos tem maiores níveis de pressão arterial comparados às meninas da mesma idade (HUXLEY,2007). Em adolescentes e na puberdade, quando os níveis de
andrógenos estão aumentados, a pressão arterial é maior nos meninos quando comparados as meninas (XUE et al,2005;HINOJOSA-LABORDE et al,2004;RECKELHOOF
et al, 1998; BROSNIHAN et al, 1997), mas outros hormônios também podem estar
envolvidos(LANDAZURI et al,2008).
Por isso, aumentos da pressão arterial nas crianças mais velhas (SHANKAR et al,2005;
SÁNCHEZ-BAYLE et al,1999), e a influência da puberdade na pressão arterial devem ser
investigados. Alguns estudos sugerem que o estrógeno e a testosterona podem modular a atividade enzimática do gene DCP1 (FRESHOUR et al,2002; GALLAGHER et al,1999).
O efeito protetor proposto pelo estrógeno pode ser devido a ação na regulação da expressão da DCP1, reduzindo sua atividade com consequente redução nos níveis circulatórios da angiotensina II, como sugerido por Gallager e colaboradores (GALLAGHER et al,1999).
Muitos estudos têm também mostrado que os níveis de DCP1 variam com a idade (RIGAT et al, 1990; CAMBIEN et al, 1988). Em crianças, a atividade da DCP1 é alta e
diminui com a idade, até alcançar níveis dos adultos, que parece ser constante no indivíduo, embora possa variar de um indivíduo para outro (RIGAT et al, 1990) . Em
20 a 70 anos, Schachter e colaboradores (1994) surpreendentemente, acharam que o genótipo DD predispõe a doença cardiovascular e tem uma freqüência aumentada nos centenários, sugerindo que os centenários mantiveram a alta atividade enzimática.
DCP1 e obesidade
Muitos componentes do SRA têm sido detectados no tecido adiposo ( ENGELI et al,
1999). O SRA local pode estar envolvido na regulação da fisiologia do tecido adiposo e, possivelmente, na patofisiologia da obesidade e obesidade associada a hipertensão. Desde então, tem sido revelado que a angiotensina II (Ang II) aumenta a lipogênese (JONES et al, 1997)porpromover o crescimento e diferenciação dos adipócitos e por
inibir a lipólise ao reduzir o fluxo sanguíneo nos tecidos esquelético e adiposo levando a um aumento no estoque de gordura em indivíduos com peso normal e obesos (GOOSSENS et al,2004), assim como a Ang II aumenta a síntese de lipídeos e das células
adiposas in vitro (JONES et al,1997).
Levando-se em conta as considerações acima, pode-se supor que níveis aumentados de Ang II observados em portadores do alelo D com alterações na oxidação de macronutrientes, possuem um maior estoque de gordura e ganho de peso (KOURLABA et al, 2008). Portanto, a ativação do SRA no tecido adiposo tem sido implicada na
regulação da adiposidade e obesidade evidente pela habilidade em aumentar o crescimento e diferenciação das células gordurosas, aumento da síntese, capacitação e armazenamento dos ácidos graxos e triglicerídeos (JONES et al, 1997). Embora a
elucidação do mecanismo patofisiológico ainda esteja subentendido no risco associado com os genes polimórficos do SRA, é razoável assumir que variantes genéticas podem influenciar de diferentes maneiras na ativação do SRA em níveis sistêmicos. Muitas células vasculares bem como os adipócitos expressam todos os componentes do SRA, sendo a Ang II o componente mais efetor neste sistema (THAMEEM et al,2008).
Assim, a ativação do SRA no tecido adiposo pode representar uma importante ligação tanto com a obesidade como com a hipertensão, ou seja, variantes do SRA examinados podem estar associados com a ativaçao do SRA no tecido vascular e adiposo e, portanto contribuir para alteração da pressão arterial e no índice de massa corporal (IMC) (THAMEEM et al, 2008). Em particular, um estudo observou que a ingestão
proteína associada com IMC (marginalmente) apenas dentre os carreadores do alelo D (e.x. genótipos ID or DD) (KOURLABA et al,2008).
Relação positiva entre peso corporal, adiposidade e pressão arterial tem sido observada (GUO et al,1998)e sugere-se que a gordura corporal está relacionada à pressão arterial
em crianças e que esta diferença é mais pronunciada nos extremos, ou seja, tendo um risco de 3,5 vezes maior de serem hipertensas aquelas crianças consideradas com sobrepeso comparadas àquelas com peso adequado. Adicionalmente foi encontrado que a história familiar de DCV não modificou a relação entre adiposidade e pressão arterial em crianças (EINENMANN et al, 2005). Corroborando com estes estudos, foi observada
uma considerável variação na pressão arterial em indivíduos com níveis de adiposidade similares. Isto sugeriu que fatores genéticos podem modular a relação entre adiposidade e pressão arterial, especialmente nas crianças(CUI et al,2002).
Estudo realizado com crianças americanas observou que apesar da pressão arterial não ter alterado de acordo com o genótipo apresentado, a pressão arterial foi adversamente influenciada nas crianças com sobrepeso carreadoras do alelo D, ou seja, essas crianças apresentaram níveis pressóricos maiores comparadas às crianças eutróficas carreadoras do alelo I (EINSENMANN et al,2009).
A distribuição dos genótipos de DCP1 nos diferentes estudos populacionais pode ter um importante papel nesses resultados discrepantes, uma vez que acredita-se que o polimorfismo In/Del DCP1 modifique o efeito da ingestão da energia total e de macronutrientes na obesidade, revelando que este polimorfismo possa estar relacionado ao fenótipo obesidade, especialmente para os carreadores do alelo D (KOURLABA et al,
2008). Entretanto, os mecanismos não estão estabelecidos, e ainda existem muitas controversas nessa avaliação.
Diabetes
Estudo realizado em adultos chineses avaliou o polimorfismo In/Del DCP1 com relação aos níveis pressóricos e glicêmicos, e não encontrou associação deste polimorfismo com a pressão arterial; em contrapartida foi observada uma correlação entre o alelo I e diabetes tipo 2/ intolerância a glicose, além disso, este alelo foi mais encontrado nos indivíduos que possuíam maiores níveis glicêmicos (THOMAS et al,2001).
Similarmente, estudo realizado por Cardoso e colaboradores (2008) determinou a freqüência do polimorfismo In/Del DCP1 e associação com fatores de risco para doenças cardiovasculares numa população adulta do Rio de Janeiro. Foi observado que altos níveis da atividade DCP1 e baixos níveis de HDL colesterol e glicose, foram associados com o genótipo DD. Finalmente, o genótipo II foi associado com variáveis relacionadas à intolerância a glicose (CARDOSO et al,2008). Em concordância com esse
estudo, Thomas e colaboradores (2001) observaram, numa população chinesa, que o alelo I foi significativamente mais freqüente no grupo que possuía diabetes tipo 2/ intolerância a glicose, e o alelo I foi associado a maiores níveis de glicose plasmática (THOMAS et al,2001).
Estudo realizado com adultos hipertensos da Malásia provou uma forte evidência de associação entre o gene DCP1 e diabetes tipo 2, sugerindo que esse alelo possa ser um importante marcador genético para diabetes nessa população (RAMACHANDRAN et al,
2008).
Portanto, a maioria dos estudos concordam que o alelo I parece ter uma forte associação com níveis glicêmicos alterados, podendo ser um importante marcador genético para detectar precocemente as crianças com maior risco de desenvolver diabetes tipo 2.
Etnia
Há alguns anos vem ocorrendo uma migração e separação das populações ocasionando uma grande variedade na diversidade genética entre diferentes grupos raciais. Polimorfismos do SRA têm sido analisados como fatores de risco para doenças cardiovasculares em diferentes populações com resultados conflitantes. Acredita-se que polimorfismo In/Del DCP1 tenha uma freqüência diferenciada de acordo com o grupo étnico da população estudada. A relação entre esse polimorfismo e os níveis séricos de
DCP1 foi descrita em estudo que incluía indivíduos brancos (FANTINI et al, 2000). Na
verdade, este estudo de associação genética demonstrou relação em um grupo racial requerendo confirmação nos outros grupos. Adicionalmente, está bem estabelecido que diferenças entre grupos raciais existem no SRA, sendo relatado que os negros apresentam menor atividade da renina plasmática comparados aos brancos (BLOEM et al,1996). Estudo realizado por Bloem e colaboradores (1996) ao avaliar o polimorfismo
In/Del DCP1 em relação à atividade sérica em crianças saudáveis em dois grupos raciais observou que em crianças e adolescentes a atividade enzimática estava relacionada ao polimorfismo em questão somente nas crianças brancas, mas não nas crianças negras, indicando uma importante variação na regulação genética da atividade sérica DCP1 e a relação do polimorfismo com a doença cardiovascular(BLOEM et al,
1996).
Adicionalmente, Jeffery e colaboradores (1999) num estudo realizado em africanos concluiu que o alelo D mostra uma dominância comparada a co-dominância do alelo I. Revelando que na população africana houve predominância do alelo D, sugerindo ser esta uma característica genética deste grupo racial. Staessen e colaboradores realizou um amplo estudo de meta-análise de associação do polimorfismo In/Del DCP1 e desordens cardiovasculares. Este estudo incluiu dados de 175 trabalhos totalizando uma amostra de 49.959 indíviduos brancos, negros e asiáticos (STAESSEN et al, 1997).
Comparando os genótipos II com DD, os indivíduos carreadores do genótipo DD mostraram um risco significativamente maior para doenças cardiovasculares. Quando analisaram todos os pacientes envolvidos no estudo de meta-análise, o genótipo DD não estava associado com um risco aumentado da hipertensão arterial. Considerando que os trabalhos foram significativamente heterogêneos, os autores optaram por estratificar a amostra em subgrupos mais homogêneos para mais adiante analisar, por exemplo, brancos, negros e asiáticos, homens, mulheres, jovens (<50 anos) e velhos (>50 anos). Realizando a análise separadamente, ao comparar com o genótipo II, o genótipo DD foi associado com um risco significativamente maior de hipertensão, somente nos pacientes asiáticos e em mulheres.
Outra meta-análise (ZINTZARAS et al, 2008) incluindo 118 estudos envolvendo 43733
indivíduos com doença cardiovascular e 82606 indivíduos controles, observou uma heterogeneidade dos estudos. Quando comparou alterações cardiovasculares entre os carreadores dos alelos D e I, o polimorfismo In/Del DCP1 foi associado com 25% de aumento no risco para doenças cardiovasculares. Análise dos subgrupos para infarto agudo do miocárdio, diabetes mellitus, sexo masculino, raça branca, asiáticos e turcos mostraram associação significativa. Não foi encontrada associação entre outros grupos raciais/étnicos, em mulheres nos casos prematuros, ou em casos com baixos níveis dos fatores de risco. Este estudo de meta-análise demonstrou uma associação positiva
modesta entre os variantes polimórficos DCP1 e doenças cardiovasculares (ZINTZARAS
et al,2008).
Estudo realizado com uma população caucasiana de 18 a 70 anos ao avaliar alguns polimorfismos do SRA concluiu que, para essa população, o polimorfismo In/Del DCP1 apresentou um sinergismo com outros polimorfismos, e ao associar a fatores de risco para doenças cardiovasculares, a presença do genótipo DD intensificava o risco cardiovascular, especialmente nos homens. Neste estudo, foi possível observar que o polimorfismo DCP1 tem um importante papel na susceptibilidade individual para o desenvolvimento da DCV, demonstrando que este polimorfismo pode se tornar um possível marcador genético para doenças cardiovasculares em caucasianos (FREITAS,et al,2008).
Um estudo realizado por Pereira e colaboradores (2001) analisou 382 indivíduos de três subgrupos de uma população urbana altamente heterogênea, sendo um grupo formado por 150 indivíduos brancos, outro grupo composto por 142 mulatos e finalmente um grupo constituído por 90 indivíduos negros. Os pesquisadores encontraram uma diferença significativa na distribuição da estrutura da população para o polimorfismo In/Del DCP1, sendo maior a frequência do alelo D para os negros, seguidos dos mulatos
e os caucasianos apresentando as menores freqüências observadas (PEREIRA et al,2009).
Estudo realizado por Dalal e colaboradores (2006) com 268 indivíduos do norte da Índia com doença cardiovascular e 90 indivíduos controles pareando pela idade, observou que a freqüência do alelo D foi significativamente maior para os pacientes ao comparar com indivíduos controles. Portanto, concluiu que a doença cardiovascular no norte da Índia está fortemente associada com o alelo D do polimorfismo In/Del DCP1 (DALAL et al
2006).
Convencionalmente, fatores ambientais que influenciam na pressão arterial incluem obesidade, falta de atividade física, alta ingestão de sal e de carboidratos que estão relacionada ao estilo de vida adulto (WHELTON, 1994). Portanto, cada background
histórico pode promover uma oportunidade em testar o efeito combinatório entre polimorfismo genético comum e fatores ambientais. Talvez pelo fato da etiologia da
hipertensão ser multifatorial, ainda existem muitos estudos controversos (JUN-HYUN,
2005).
Diante disso, propusemo-nos avaliar a correlação de alguns fatores de risco para doenças cardiovasculares, como pressão arterial, índice de massa corporal, níveis séricos dos lipídeos, níveis séricos glicêmicos com o polimorfismo DCP1 em escolares do ensino fundamental do município de Ouro Preto, MG.