Bildekriterium 6 – PA

Para a obtenção de uma visão completa e global dos efeitos da atenção primária em saúde nas internações hospitalares custeadas pelo Sistema Único de Saúde (SUS), é necessário utilizar um indicador que abarque todos os tipos de internações hospitalares afetadas pela atenção primária. Contudo, este é um tema controverso e não existe, na literatura internacional, um consenso sobre quais condições potencialmente causadoras de hospitalização podem ser consideradas sensíveis à atenção primária (CAMINAL et al, 2004 apud ALFRADIQUE et al, 2009, p. 1339) e essas condições apresentam certa variação, dependendo do contexto analisado (PERPÉTUO, WONG, 2006, p. 3). A classificação como internação evitável também depende das evidências científicas disponíveis em determinado período, que tendem a mudar com alguma frequência (WEISMANN; GATSONIS; EPSTEIN, 1992 apud ALFRADIQUE et al, 2009, p. 1339).

18 _{O teste F foi realizado considerando as estimações com erros-padrão robustos para a heterocedasticidade}

(vide seção 3.4.4). As estatísticas F obtidas para todas as 21 combinações de variáveis testadas (são 3 variáveis explicativas e 7 variáveis explicadas) mostraram-se estatisticamente significativas, mesmo para o nível de significância de 1%.

19 _{Esta abordagem também foi adotada por outros pesquisadores que estudaram os efeitos provocados pela}

Não obstante, para o Brasil, o Ministério da Saúde tomou a iniciativa de elaborar uma lista específica, desenvolvida para que pudesse servir de instrumento de avaliação da atenção básica em saúde. Durante a elaboração da lista foram realizadas reuniões com pesquisadores e gestores, consulta à Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC) e consulta pública (ALFRADIQUE et al, 2009, p. 1340). Esse processo culminou com a Portaria nº 221, de 17 de abril de 2008 da Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde (BRASIL, 2008b), a qual oficializou a Lista Brasileira de Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária (vide o Anexo A).

Diante desse quadro, entendeu-se que se deveria adotar na presente pesquisa os diagnósticos presentes na lista oficial brasileira. A construção da taxa de internações correspondente exigiu a baixa do site do Datasus dos dados de todos os arquivos reduzidos das Autorizações de Internação Hospitalar (AIHs) de todos os estados brasileiros referentes ao período estudado. A quantidade total de internações hospitalares dos pacientes residentes em cada município foi dividida pelo número de habitantes e multiplicada por 10 mil, de forma que a taxa expressa a quantidade de internações por 10 mil habitantes.

Dos mesmos arquivos, também foram extraídos dados correspondentes ao período de duração das internações, assim como dos valores dos procedimentos de saúde envolvidos, agregando às análises esses aspectos, também considerados relevantes20_.

Adicionalmente, como forma de possibilitar uma avaliação abrangente das diversas ações desenvolvidas pela atenção básica em saúde, procurou-se selecionar como variáveis dependentes taxas de internações hospitalares que abarcassem, ainda, diferentes áreas da atuação das equipes de atenção primária. Em razão disso, foram escolhidos os seguintes indicadores de saúde, que envolvem as áreas de promoção da saúde infantil, de controle da hipertensão arterial e de controle do diabetes mellitus21_{: taxa de internações por} doença diarreica aguda (DDA) em crianças menores de 5 anos; taxa de internações por acidente vascular cerebral (AVC) na população com 40 anos ou mais; taxa de internações por insuficiência cardíaca congestiva (ICC) na população com 40 anos ou mais; e taxa de internações por diabetes mellitus na população com 30 anos ou mais. Esses indicadores

20 _{Para possibilitar uma perspectiva diferenciada da evolução das internações por condições sensíveis, foram}

coletados, ainda, dados referentes às hospitalizações totais, excetuadas as decorrentes de partos.

21 _{Os três primeiros indicadores constam da Portaria do Ministério da Saúde nº 493, de 13 de março de 2006,}

que “aprova a Relação de Indicadores da Atenção Básica – 2006, cujos indicadores deverão ser pactuados entre municípios, estados e o Ministério da Saúde” (BRASIL, 2006d). O último consta da Portaria nº 325, de 21 de fevereiro de 2008, que “estabelece prioridades, objetivos, e metas do Pacto pela Vida para 2008, os indicadores de monitoramento e avaliação do Pacto pela Saúde e as orientações, prazos e diretrizes para a sua pactuação” (BRASIL, 2008a).

também são calculados considerando o município de residência dos pacientes. Os dados foram obtidos com o Ministério da Saúde e por meio de consulta ao site do Datasus.

Os dados populacionais também foram coletados do site do Datasus. Entretanto, a análise preliminar das variáveis coletadas acabou revelando a necessidade de se realizar um ajuste nos valores dos contingentes populacionais utilizados como divisores em cada um dos indicadores utilizados. Observou-se que os métodos utilizados pelo IBGE para calcular as estimativas populacionais dos municípios não permaneceram os mesmos para todo o período considerado na análise. Além disso, de 2001 a 2006, o Datasus aplicou às estimativas do IBGE a distribuição por faixa etária dos dados do Censo de 2000 e, a partir de 2007, a distribuição por faixa etária foi realizada pelo próprio IBGE, com base em critério diverso. Como consequência, os dados populacionais de diversos municípios apresentaram oscilações significativas de um ano para o outro, que não traduzem a evolução real da população residente. Considerando que, no modelo de efeitos fixos bidirecional, as dummies anuais tendem a capturar os efeitos abrangentes incidentes sobre o conjunto dos municípios em cada ano, entendeu-se que as mudanças ocorridas nas estimativas populacionais poderiam afetar os coeficientes dessas variáveis qualitativas e, ainda, dificultar a identificação correta das demais relações entre as variáveis dependentes e independentes. Em razão disso, decidiu-se recalcular os contingentes populacionais considerados no cálculo das variáveis explicadas. O recálculo foi realizado por meio de interpolação, a partir dos contingentes apurados pelo IBGE para os anos de 2000 e de 2008, de modo que a evolução da população entre essas duas datas mostrasse desenvolvimento linear e sem oscilações. Essa solução foi aplicada a todas as variáveis dependentes.

A Tabela 1, a seguir, expõe de maneira sintética, as variáveis dependentes selecionadas, suas fórmulas de cálculo e a forma como os dados foram obtidos:

Tabela 1 – Variáveis dependentes

Variável Fórmula de Cálculo Forma de obtenção dos dados

Taxa de internações por condições sensíveis

Total de internações por condições sensíveis/pop. x 10.000.

Baixa dos arquivos reduzidos das AIHs do site do Datasus e consulta ao site do Datasus.

Taxa de internações por DDA em crianças menores de cinco anos

Nº de internações por DDA na faixa etária de 0 a 4 anos/pop. de 0 a 4 anos x 1000.

Dados enviados pelo Ministério da Saúde.

Taxa de internações por AVC na população com 40 anos e mais

Nº de internações por AVC na faixa etária de 40 anos e mais/pop. de 40 anos e mais x 10.000.

Dados enviados pelo Datasus e consulta ao site do Datasus. Taxa de internações por ICC na

população com 40 anos e mais

Nº de internações por ICC na faixa etária de 40 anos e mais/pop. de 40 anos e mais x 10.000.

Dados encaminhados pelo

Ministério da Saúde. Taxa de internações por diabetes

mellitus na população de 30 anos e mais

Nº de internações por complicações do diabetes na faixa etária de de 30 anos e mais / pop. de 30 anos x 10.000.

Dados encaminhados pelo

Ministério da Saúde.

Taxa de permanência das

hospitalizações por condições

sensíveis

Total de dias de permanência das

hospitalizações por condições

sensíveis/pop. x 10.000.

Baixa dos arquivos reduzidos das AIHs do site do Datasus e consulta ao site do Datasus.

Valor despendido com internações por condições sensíveis per capita

Valor total das internações por condições sensíveis / população.

Baixa dos arquivos reduzidos das AIHs do site do Datasus e consulta ao site do Datasus.

Fontes: Ministério da Saúde, Datasus, Inep, IBGE.

Notas: - As variáveis foram calculadas considerando os locais de residência dos pacientes.

- Em função da indisponibilidade de alguns arquivos reduzidos de AIH, foram realizados ajustes nos dados brutos anuais considerados no cálculo da taxa de internações por condições sensíveis, no valor despendido com as internações per capita e na taxa de permanência das hospitalizações dos estados de Amapá, em 2007; Roraima, em 2000; e Santa Catarina, em 2006. Os ajustes consistiram na atribuição do valor médio de internações para os meses com arquivos faltantes. A quantidade de arquivos ausentes representa menos de 0,5% da quantidade total de arquivos utilizados.

- Os valores gastos com internações por condições sensíveis foram deflacionados pelo Índice Geral de Preços – Disponibilidade Interna (IGP-DI), calculado pela Fundação Getúlio Vargas (FGV).

- Ao todo, foram suprimidos 36 valores extremos, sendo 1, referente às internações por condições sensíveis em geral; 5, referentes às internações por DDA; 2, por AVC; 18, por ICC; 2, por diabetes; 2, referentes aos valores das internações; e 6, referentes à taxa de permanência das hospitalizações (vide seção 3.4.1).