A construção institucional da saúde pública, ao longo dos 15 anos do governo Vargas, acompanhou as oscilações políticas do período. Durante o Governo Provisório, esse processo foi marcado pela instabilidade política e por sucessivas mudanças no comando do Ministério da Educação e Saúde Pú- blica.
Todo o setor público havia passado, a partir de 1930, por uma série de reformas que já vinham sendo anunciadas antes mesmo da mudança de go- verno — algumas já apareciam na plataforma de campanha da Aliança Libe- ral — e se enquadraram num programa de planejamento governamental, que cresceu neste período. Isso porque, para que se concretizassem os ideais de formação de um Estado forte e centralizado, fazia-se necessária, entre outros aspectos, a construção de um aparato governamental que atuasse em todo o território nacional, conjugando a ação governamental nas esferas federal, es- tadual e municipal em um projeto unificado. A criação do Mesp estava inse- rida nessa perspectiva de reforma administrativa.19
Inicialmente, a criação do ministério não trouxe nenhuma alteração para a saúde pública, significando apenas a incorporação do já existente Departamento Nacional de Saúde Pública (DNSP). Posteriormente, o Mesp foi sofrendo modificações provisórias através de uma legislação que, segundo Capanema, era fragmentária e atendia somente as necessidades conjun- turais.20
No final do ano de 1930 já haviam sido delineadas algumas das dire- trizes que orientariam a reforma administrativa implementada por Vargas: fortalecer a organização administrativa federal e introduzir medidas de racio- nalização administrativa. Porém, segundo alguns analistas da reforma admi- nistrativa:
19 Sobre a construção de um Estado centralizado, ver Oliveira (1980). Sobre a reforma adminis-
trativa, ver Cunha (1963) e Warlich (1983). Sobre o Mesp no período, ver Gama e Silva & Mar- ques (s.d.). Especificamente sobre a educação, ver Schwartzman et alii (1984).
20 Ver Jornal do Commercio, 4-2-1937. Para uma análise detalhada do Mesp durante o Governo
“redefiniram-se finalidades, em nível ministerial e departamental, cria- vam-se e extinguiam-se órgãos, cargos e funções, modificavam-se estruturas de organização, através de uma série incessante de atos legislativos que, às vezes pela sua fugacidade, nem chegavam a passar de meros atos formais, com vida apenas no papel em que se imprimiam.”21
Em seus quatro primeiros anos, ocuparam a pasta ministerial três dife- rentes ministros — Francisco Campos, Belisário Penna e Washington Pires —, até que, em julho de 1934, Gustavo Capanema foi indicado para o cargo e nele permaneceu até o final do governo Vargas. Diferentemente do MTIC — criado juntamente com o Mesp —, que ao longo desse período viu serem de- finidas as linhas mestras que norteariam seu desenvolvimento, o Mesp che- gou assim ao final do Governo Provisório sem objetivos definidos para sua es- trutura administrativa. Apesar das inúmeras alterações que sofreu, nenhuma representou uma mudança importante, tendo em alguns momentos signifi- cado a própria paralisação de atividades.22 No que dizia respeito à saúde pú- blica, o Mesp significava o DNSP, herdado da República Velha.
O marco definitivo no processo de construção institucional, identifi- cado como um marco na saúde pública enquanto política estatal no período em questão, foi a gestão de Gustavo Capanema no Ministério da Educação e Saúde Pública (1934-45). Foi a reforma do Mesp, proposta em 1935 e imple- mentada por Capanema a partir de janeiro de 1937, que definiu a política de saúde pública, reformulando e consolidando a estrutura administrativa do ministério e adequando-a aos princípios básicos que orientaram a política so- cial do governo Vargas.
Portanto, será com a reforma de Capanema — a grande reforma sofrida pelo Mesp desde sua criação — que terá início o processo de reformulação e consolidação da estrutura administrativa da saúde pública, uma estrutura que permaneceu quase inalterada até a criação do Ministério da Saúde em 1953.
Quais foram as principais características dessa reforma; como ficou constituída institucionalmente a saúde pública?
Quatro eixos principais orientaram a organização administrativa do Mesp, traduzindo os objetivos e princípios que direcionariam a atuação da instituição. Foram eles: a educação, a saúde pública, a assistência social e a cultura. Para os objetivos de nosso trabalho, cabe-nos destacar especifica- mente o campo da saúde pública e da assistência social.23
No campo específico da saúde pública, assistimos à criação das delega- cias federais de saúde, dos serviços nacionais e das conferências nacionais de
21 Warlich, 1983:23.
22 Criado em novembro de 1930, teve seu regulamento aprovado em janeiro de 1931, quando se
definiu que sua estrutura organizacional seria formada por sete repartições e quatro departamentos independentes entre si. Ver Cunha, 1963, cap. 3; Gama e Silva & Marques, s.d.; e Fonseca, 1992.
saúde. Com essas reformas a saúde pública passava a espelhar as orientações mais gerais da política varguista. O principal responsável pela implementação das reformas na área da saúde, João de Barros Barreto, foi empossado como di- retor do DNS em fevereiro de 1937, um mês após a reforma ter sido aprovada. Inicialmente, com a aprovação da reforma, o território brasileiro foi di- vidido em oito regiões, contando cada uma delas com uma Delegacia Federal de Saúde. As delegacias tinham como função supervisionar as atividades ne- cessárias à colaboração da União com os serviços locais de saúde pública e as- sistência médico-social, além da inspeção dos serviços federais de saúde.24 As sedes das delegacias foram estabelecidas nas seguintes cidades: Rio de Ja- neiro, Belém, Fortaleza, Recife, Salvador, São Paulo, Porto Alegre e Belo Ho- rizonte. Dessa forma, o governo federal ampliava a sua presença nas diversas regiões do país, implementando e supervisionando as ações de saúde pública. A instauração do Estado Novo em novembro de 1937 facilitou a implemen- tação de uma reforma centralizadora.
Havia uma clara preocupação em assegurar a presença do governo cen- tral nos estados, reformulando a relação existente até então entre os estados e a União, pois mesmo aqueles serviços que apresentavam em seu regula- mento administrativo uma função mais nacional, na prática ainda estavam pouco presentes fora do Distrito Federal.25
Além das delegacias federais de saúde, a reforma de 1937 instituiu as conferências nacionais de saúde (CNSs), que deveriam reunir delegações de todos os estados em um fórum nacional e de caráter oficial para discutir os temas de saúde pública. De acordo com o ambiente político reinante no país e da perspectiva técnica que informava as reformas, Capanema definia as CNSs como:
“(...) conferências de administradores que terão apenas o objetivo de estudar e assentar providências de ordem administrativa. Por meio delas, po- derá ainda a União coordenar a execução dos planos nacionais que forem es- tabelecidos.”26
24 As oito regiões criadas foram: 1) Distrito Federal e estado do RJ; 2) território do Acre e estados
do Amazonas e Pará; 3) estados do Maranhão, Piauí e Ceará; 4) estados do Rio Grande do Norte, Paraíba, Pernambuco e Alagoas; 5) estados de Sergipe, Bahia e Espírito Santo; 6) estados de São Paulo e Mato Grosso; 7) estados do Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul; e 8) estados de Minas Gerais e Goiás. Ver Lei nº 378 de 13-1-1937.
25 Em artigo publicado no jornal A Noite (3-10-1935) sobre a comemoração dos cinco anos de
criação do Mesp, divulgou-se que os serviços sanitários nos estados só possuíam realmente a sua repartição central, com sede na cidade do Rio de Janeiro. Em 16-12-1936, o deputado Agostinho Monteiro criticava a pequena participação da União na área da saúde pública e assistência social nos estados, denunciando que durante o ano de 1933, os índices de distribuição de recursos indi- cavam que 90,5% foram destinados ao Distrito Federal (ver Almeida, 1993).
A primeira Conferência Nacional de Saúde foi realizada em novembro de 1941, no Rio de Janeiro.27 Algumas proposições aprovadas nessa confe- rência revelam a combinação da histórica agenda dos sanitaristas e das ca- racterísticas da política estado-novista. De um lado reafirmam a necessidade de centralização da capacidade de normatização legal e administrativa das ações de saúde pública nas mãos do Mesp, ainda que os estados e municípios fossem os executores dessas ações. De outro, a manutenção da possibilidade de acordos entre estados e governo federal para que este desenvolvesse dire- tamente ações de saúde, preferencialmente de combate às endemias rurais (Arquivos de Higiene, abr. 1941:64-5). Enfim, entre as propostas apresenta- das pela I CNS estava a combinação do modelo de interação entre estados e União estabelecido em 1919 com a criação dos serviços de profilaxia rural com a moldura centralizadora do Estado Novo, com o incremento do poder do DNS no controle e de normatização das atividades de saúde pública em todo o país.
Em 1941, foram criados os serviços nacionais de saúde. Na apresen- tação de sua proposta de reorganização do DNS, Capanema acentua que se- riam os princípios de maior coordenação e maior efetividade que a inspi- raram:
“A reforma proposta em 1935 buscou, a este respeito, nacionalizar o Mi- nistério, mercê da firme decisão assentada por V. Excia. no sentido de ampliar a atuação federal, quanto aos problemas de saúde, de modo que ela deixasse de considerar preferentemente o Distrito Federal para abranger, de maneira sis- temática, todo o território nacional, foram tomadas iniciativas e providências, notadamente a partir da vigência do regime de 10 de novembro, destinadas, por um lado, a transferir à administração municipal da Capital da República os encargos de natureza local e, por outro lado, a instituir e desenvolver serviços que fossem alcançar os mais distantes pontos do país. São sobretudo dignos de nota os esforços empreendidos em matéria de organização sanitária e de com- bate às grandes endemias (a lepra, a tuberculose, a febre amarela, a malária e a peste).”28
Consolidava-se a visão de que a saúde pública deveria atuar privile- giando as doenças infectocontagiosas, que atingiam a totalidade da comuni- dade nacional e não grupos específicos. Os serviços nacionais, tendo cada um deles um diretor específico para aquela área, eram supervisionados pelo DNS,
27 A segunda CNS só viria acontecer em 1950.
28 Apresentação da proposta de reorganização do DNS ao presidente Vargas em 24-3-1941
que acompanhava o trabalho desenvolvido nas diferentes regiões do país.29 A principal orientação era a de debelar surtos epidêmicos e estabelecer métodos de controle e prevenção, num trabalho conjunto com as delegacias federais de saúde e com os governos locais. O governo federal, dessa forma, através da equipe técnica que atuava nos estados (médicos sanitaristas, guardas sa- nitários, enfermeiras etc.), aumentava sua presença nos recantos mais remo- tos do país, conjugando centralização política com descentralização adminis- trativa.
Já a assistência social, também chamada de assistência pública, deveria se voltar para amparar o indivíduo lesado em sua saúde ou em sua integri- dade corporal, aquele que se encontrava em situação tal que não lhe era per- mitido agir ou trabalhar. Entretanto, Capanema ressalta que a assistência so- cial não se destinava a amparar qualquer cidadão indistintamente.
“A maior parte dos que precisam de abrigo, de alimentação, de trata- mento, pode tê-los à sua própria custa. Não é razoável que o poder público lhos dê. A assistência social visa a socorrer somente aos que não dispõe de re- cursos suficientes para prover tais necessidades. A assistência social é para os pobres e sobretudo para os indigentes.”30
Ao procurar ampliar suas ações assistenciais, o Estado varguista especi- fica como público-alvo desses serviços os pobres indigentes, a criança e os ido- sos. O cidadão trabalhador, portanto, estaria fora da área de abrangência do Mesp e seria atendido pelos serviços vinculados ao Ministério do Trabalho, In- dústria e Comércio (MTIC). As políticas assistenciais do Mesp refletiam clara- mente a disjunção entre proteção previdenciária e saúde e assistência pública.