igual direito, sem discriminação de sexo, raça, cor, idioma, nacionalidade de origem, classe, religião ou políticas (CEPAL, 2006).
A diversidade sociocultural tem reconhecimento no âmbito de alguns organismos internacionais, o que promove o respeito às diferenças étnicas e ratifica o direito à igualdade de condições entre os povos. Entre os principais documentos que reconhecem esses direitos, destacam-se:
• Declaração Universal dos Direitos Humanos (1948), em seu art. 25 que diz “[...] toda pessoa tem direito a um nível de vida adequado, que lhe assegure e à sua família saúde e bem-estar, em especial quanto ao acesso à alimentação, roupa, moradia, assistência médica e aos serviços sociais necessários”;
• Convenção 169 (1989) da Organização Internacional do Trabalho (OIT), que coloca o reconhecimento dos direitos dos povos indígenas originais a relações de trabalho não discriminatórias;
• Declaração Universal dos Direitos Humanos (1948), que estabelece o direito à liberdade para todo ser humano, sem distinção de raça, cor, sexo, língua, naturalidade ou classe social; • Declaração sobre os Direitos das Pessoas Pertencentes às Minorias Nacionais ou Étnicas,
Religiosas e Linguísticas (ONU, 1992) e a Declaração dos Direitos Linguísticos (ONU, 1996).
No Brasil, o direito à saúde é assegurado pela Constituição federal afirma:
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros tipos de agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação (BRASIL, 1988, art. 196).
Mas como mencionam DIAS e GONÇALVES (2007), apesar de o direito universal à saúde ser reconhecido, na prática ainda há restrições impostas aos imigrantes, em especial aos que se encontram em situação irregular. A esse respeito, DINIZ (2002) também lembra que, no Estado de São Paulo, mais do que uma questão de boas maneiras, a atenção e o respeito ao paciente como pessoa é um direito garantido a homens e mulheres pela Lei dos Direitos dos Usuários dos Serviços de Saúde (Lei no 10.241/1999, art. 2º), que diz:
São direitos dos usuários dos serviços de saúde no Estado de São Paulo: • ter um atendimento digno, atencioso e respeitoso;
• ser identificado e tratado pelo seu nome ou sobrenome;
• não ser identificado ou tratado por: números; códigos; ou de modo genérico, desrespeitoso, ou preconceituoso.
O Sistema Único de Saúde (SUS) é um sistema governamental, ou seja, caracteriza-se pela forte presença do Estado como provedor das três macrofunções do sistema: financiamento, regulação e prestação de serviços (BISPO JÚNIOR e MESSIAS, 2005). Surgiu em 1988 a partir das reivindicações do movimento sanitarista, que defendia a universalização do sistema de saúde público. O sistema público de saúde e sua universalidade são, assim, valores fortes que permeiam as ações de grande parte do setor de saúde brasileiro.
MARTES e FALEIROS (2011) pesquisaram algumas das iniciativas desenvolvidas pelos governos (federal e do município de São Paulo) para que os imigrantes tenham acesso real à saúde, para além da simples garantia da lei. Entre as ações federais, destaca-se a criação do Sistema Integrado de Saúde nas Fronteiras (SIS Fronteiras), coordenado pela Secretaria Executiva do Ministério da Saúde do Brasil. Criado no âmbito do Mercosul, em 1996, o SIS Fronteiras tem como objetivo contribuir para o fortalecimento e a organização dos sistemas locais de saúde dos municípios fronteiriços, o que pode incluir o aumento de recursos repassados e o acesso a programas voltados a áreas específicas, como combate à Aids, de acordo com as necessidades apontadas pelos municípios. Atualmente, o governo federal já firmou convênios com todos os municípios fronteiriços brasileiros (SILVA, 2009; D’OLIVEIRA, 2008).
Em 2003, técnicos da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo (SMS-SP) verificaram um incremento no índice de tuberculose e HIV nas regiões em que os bolivianos se concentram (SILVA, 2009; XAVIER, 2010). As primeiras ações realizadas pela prefeitura foram impulsionadas pela necessidade de combater as doenças transmissíveis, de difícil tratamento, e que poderiam contaminar a população da cidade. Para XAVIER (2010), essa questão acabou dando “maior visibilidade pública à presença desses migrantes na cidade, ainda que de maneira denunciativa e pouco problematizadora” (XAVIER, 2010, p. 194).
Assim, a Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo e a Coordenação de Vigilância em Saúde da cidade de São Paulo (COVISA), em conjunto com organizações não governamentais, propuseram algumas ações, entre as quais: 1) Elaboração de material de esclarecimento sobre prevenção de Aids e tuberculose, em espanhol; 2) Revisão dos pré- requisitos para atendimento – como a necessidade de apresentação de documentos que comprovem residência – nas Unidades Básicas de Saúde (UBSs) das áreas onde se concentram os imigrantes; 3) Implementação de estratégias para aproximar os bolivianos das UBSs pelo Programa Saúde da Família (PSF); 4) Contratação de profissionais bolivianos para trabalharem nas UBSs; e 5) Oferta de cursos de espanhol e sobre cultura boliviana para profissionais das UBSs (SILVA, 2009).
De acordo com MARTES e FALEIROS (2011), o Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros ofereceu cursos de espanhol e aimará (língua indígena boliviana) à equipe de funcionários, assim como palestras sobre a cultura e alguns costumes bolivianos. Havia problemas de comunicação, como o desconhecimento da língua portuguesa pelas usuárias, a falta de documentação dos bolivianos e a baixa qualidade do atendimento prestado aos migrantes.
Em sua pesquisa de 2011, WALDMAN verificou que a maioria dos bolivianos e bolivianas entrevistados já havia acessado o SUS. Apesar de o estudo não avaliar como se deu esse acesso, as situações de desrespeito contra as imigrantes foram pouco citadas. XAVIER (2010), por sua vez, destacou o papel da saúde em geral e do Programa Saúde na Família, em particular, ao pesquisar o processo de integração dos imigrantes em São Paulo.
SILVA (2009) analisou a interação entre profissionais das Unidades Básicas de Saúde (UBSs) e imigrantes no Programa Saúde da Família. A autora reconstituiu a percepção que os profissionais têm do estrangeiro, a qual, em alguns casos, pode levar a situações discriminatórias. Um dos problemas cruciais é garantir a igualdade de acesso aos cuidados da saúde. Além disso, existem e persistem os problemas de discriminação social e étnica, e os profissionais de saúde atuam de forma desigual.
A esse respeito, LOPES diz:
O racismo é condição histórica e traz consigo o preconceito e a discriminação, afetando a qualidade de vida e de saúde da população negra (eu diria também indígena e migrante) nas diferentes fases do ciclo da vida, pertencente a todas às camadas sociais, residente na área urbana ou rural de qualquer uma das macrorregiões do país. Reafirma-se no dia-a-dia pela linguagem comum, se mantém e se alimenta pela tradição e pela cultura; influencia a vida, o funcionamento das instituições, das organizações e também as relações entre as pessoas (2007, p. 9).
Muitas vezes, o racismo velado não permite verificar de imediato as diferenças no acesso a bens e serviços. Pois as desigualdades geram disparidade social e a desvalorização do “outro”, identificável pela cor da sua pele ou pelas características de sua cultura, como a linguagem e o modo de vestir. O racismo tornamais estressante uma vida já difícil, criando problemas como a dificuldade de acesso aos serviços de saúde. Às vezes, o racismo se expressa com violência; outras vezes, ocorre a negação ou desvalorização da identidade do outro.
As desigualdades em matéria de saúde podem ser tratadas dentro de uma caracterização global das desigualdades sociais; nesse caso, o estado de saúde da população é um dos aspectos dessas diferenças. Contudo, se o objeto central do estudo é a saúde, procura-se identificar quais são os fatores sociais que determinam as condições de atendimento à saúde em geral.
Estudos sobre as desigualdades na saúde geralmente centram-se nas classes sociais e no gênero. No entanto, as transformações e mudanças sociais ocorridas nas sociedades contemporâneas induziram muitos sociólogos a refletir de forma crítica e a questionar se a classe social, concebida da forma tradicional, está sendo substituída por novas formas de estratificação social.
As desigualdades em saúde têm sido descritas como resultado da relação entre fatores genéticos, biológicos, sociais, ambientais, culturais e comportamentais. No que se refere à saúde do imigrante, tem sido dada mais importância aos fatores genéticos, biológicos, culturais e comportamentais, explorando-se pouco a relação entre a sua saúde e a desvantagem ambiental que ele experimenta na sociedade que o rodeia. Essa relação é ainda mais negligenciada quando se estudam grupos étnicos.
O modo de vida das pessoas e as condições em que elas vivem e trabalham têm muita influência na sua saúde. As condições econômicas e sociais acabam por ser mais importantes, em termos de benefício ou prejuízo para a saúde das populações. Os imigrantes, as minorias étnicas, os trabalhadores ilegais e os refugiados são particularmente vulneráveis à exclusão social, pois muitas vezes são excluídos do direito à cidadania. O racismo, a discriminação e a hostilidade que enfrentam podem prejudicar a saúde.
No Brasil, DINIZ (2009) relata os avanços no campo de saúde materna, ao mencionar a universalização do acesso à assistência pré-natal e ao parto no SUS, comparando-o com o setor privado. Porém, a autora afirma que ainda há desigualdades e que a qualidade da assistência mostra-se limitada, existindo “uma cultura discriminatória, punitiva e correcional dirigida às mulheres” (DINIZ, 2009, p. 322).