Analyseplan

16 4.1.10 Forløp og oppfølging i kommunehelsetjenesten

Oppfølgingsundersøkelsen ved T3 gjennomføres ved strukturerte intervjuer med kommunale tjenesteytere som er involvert i daglig omsorg og har kjent deltaker i minimum 6 måneder.

Deltaker vil ikke selv bli direkte involvert i denne kartleggingen. Inklusjonskriteriene vil være de samme personer med DS som inkluderes til undersøkelsen ved T1.

Intervjuene vil bli utført 6 til 12 måneder etter gjennomført utredning T2. Ved inkludering til studien i testrunde 1 og i informasjonsskriv i forkant, vil alle få informasjon om at

undersøkelsen også gjelder en testrunde 3, som vil foregå i deltakers eget bomiljø. Etter T2 vil alle bli påminnet om T3, rett kontaktperson vil bli avklart, et tentativt tidspunkt for intervju og avklaring av foretrukket intervjumetode.

T3 vil bli gjennomført av prosjektmedarbeider Frode Kibsgaard Larsen og fortrinnsvis over telefon eller video/skype samtale. I god tid før intervjuet vil avtalt informant få tilsendt intervjuskjemaene, sammen med instruksjoner. Slik at denne er best mulig forberedt til intervjuet og nødvendig dokumentasjon er tilgjengelig.

I T3 vil de demensspesifikke informantskjemaene (ADS, CAMDEX-DS II med unntak av CAMCOG-DS II) bli benyttet, i tillegg til skjemaer som kartlegger mestringsevne og bistandsbehov ved daglige og ukentlige gjøremål, tjenestekvalitet på utførelse og leveranse, tjenesteforbruk, dag- og fritidsaktiviteter og belastning for personalet. Se tabell 2 med oversikt over testskjemaer.

4.2 Analyseplan

4.2.1 Utredning, diagnostisering og forebygging (arbeidspakke 1)

I dette prosjektet vil validitet og reliabilitet for tre testverktøy evalueres. Adaptiv

demensscreening er oversatt fra The Adaptive Behaviour Dementia Questionnaire [24] og viste meget god inter-raiter reliabilitet (ICC = 0.825) [25]. Adaptiv demensscreening er normert, men cut off skåre er ikke validert for norske forhold. I prosjektet ønsker vi derfor å validere dette screeningverktøyet. The Cambridge Examination for Mental Disorders of Older People with Down’s Syndrome and Others with Intellectual Disabilities (CAMDEX-DS II) er under revisjon og revidert utgave vil bli oversatt til norsk og testet for reliabilitet (inter-raiter) [20, 94]. The Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia in Down Syndrome Scale (BPSD-DS) [28]) er nyutviklet og testes ut i flere europeiske land. I denne studien vil

validiteten og reliabiliteten for dette instrumentet i Norge bli undersøkt for første gang.

Utredningsverktøyene vil bli evaluert opp mot biomarkørene for å se mulige korrelasjoner mellom disse, og som kan være med å validere en standardpakke for utredning av demens hos personer med DS.

Konklusjon angående demensdiagnose og variabler fra helse- og registreringsskjema om demografi, livsstil, helsetilstand, fysisk og psykisk helse, kjente diagnoser og bruk av legemidler, vil danne grunnlag for sammenlignende analyser mellom gruppene av deltagere som har utviklet demens og som ikke har utviklet demens. Resultater fra disse analysene kan gi informasjon om mulige forebyggende faktorer.

Forskningsprotokoll Den norske Downs syndrom- og demensstudien ^Dato 02.03.2021

17 4.2.2 Biologiske markører og faktorer som påvirker sykdomsutviklingen (arbeidspakke 2)

Biomarkører i blod

Undersøkelser av biomarkører i blod vil utføres ved bruk av ulike metoder og som del av samarbeid med ulike forskningsgrupper. Med tanke på at studien strekker seg over mange år, og forskningsfeltet er i rask utvikling, kan det i løpet av prosjektperioden også være aktuelt å benytte andre metoder enn de som er skissert under.

Analyser med særlig fokus på markører som amyloid-beta, tau og Nfl, vil utføres som ledd i deltakelsen i det europeiske nettverket Horizon 21 Down Syndrome Consortium, og

biomarkørdata vil sammenstilles med kliniske data og billeddiagnostikk. Det er ikke avklart i hvilke land de ulike analysene skal gjøres, men Sverige, Storbritannia, Spania, Tyskland, Nederland og Frankrike er særlig aktuelle.

Analyse av nanoplakk i serum som en tidlig diagnostisk markør vil undersøkes i samarbeid med Nenad Bogdanovic, Karolinska Institutet, og Anne-Brita Knapskog, OUS, ved bruk av en metode som kombinerer den fluoriserende fargen Thioflavin T (ThT) med spektroskopi (Fluorescence Correlation Spectroscopy) [51]. Laboratorieundersøkelsene utføres ved Karolinska Institutet i Stockholm.

Undersøkelse av degraderingsprodukter av amyloid-beta i makrofager som tidlig markør for AD vil utføres ved Ahus i samarbeid Tormod Fladby [49]. Makrofager er hvite blodceller som har en viktig rolle i klarering ved at de tar opp rester av døde celler og partikler.

Ekstracellulære vesikler i blod som kilde til biomarkører for AD vil analyseres i samarbeid med Blodcellegruppa ved medisinsk biokjemi, OUS, en forskningsgruppe på Ullevål som har laboratoriefasiliteter og lang erfaring med analyse av ekstracellulære vesikler. I tillegg til personer med DS, vil analysene innebære sammenligninger med to andre kohorter basert på tidligere registrerte opplysninger og innsamlet materiale:

1) Pasienter fra den generelle populasjon med og uten sporadisk AD fra Norsk register for personer som utredes for kognitive symptomer i spesialisthelsetjenesten (NorKog). REK-referanser: S-08143a og 2009/1953. Det skal brukes blodprøver og CSF fra pasienter inkludert i NorKog som ved utredning eller ved senere oppfølging (data innhentet via Trail-Dem 2015/1510) har fått diagnosen AD. I tillegg vil det brukes tilsvarende prøver fra NorKog-pasienter som ikke utviklet demens av Alzheimers type, til sammenligning.

2) Kognitivt friske eldre kontroller fra forskningsprosjektet som forkortes «COGNORM»:

«Etablering av normalmateriale for spinalvæskeundersøkelser og MR av hjernen hos eldre»

(2011/2052) og den generelle forskningsbiobanken «Mekanismer ved hjernesykdommer og normal aldring» (REK-referanse: 2018/1875). Som normalmateriale vil blodprøver og CSF fra COGNORM brukes i analysene av ekstracellulære vesikler.

Ved å isolere ekstracellulære vesikler fra plasma, og deretter bruke antistoffer til å plukke ut vesiklene med markører på overflaten som tyder på at de kommer fra nerveceller, øker sjansen for å finne AD-spesifikke proteiner i perifert blod [55]. Siden CSF inneholder ekstracellulære vesikler som stammer fra hjernen, vil vi sammenligne egenskaper og proteinprofil hos ekstracellulære vesikler fra plasma og CSF. Hvis de to

vesikkel-Forskningsprotokoll Den norske Downs syndrom- og demensstudien ^Dato 02.03.2021

18 populasjonene viser lignende egenskaper, vil det styrke ideen om at ekstracellulære vesikler med markører høyt uttrykt i nerveceller, derivert fra perifert blod, kan ha opprinnelse fra sentralnervesystemet, og dermed representere en slags «flytende biopsi» av hjernen. For personer med DS vil analyser kun gjøres i plasma, da CSF ikke innhentes i denne gruppa.

Genetiske analyser

DNA vil ekstraheres fra fullblod. APOE-status vil undersøkes ved å genotype de to

enkeltnukleotidpolymorfismene (single nucleotide polymorphism, SNP) rs429358 og rs7412.

APOE 4 er en kjent risikofaktor for AD, men tilstedeværelse av denne varianten er hverken tilstrekkelig eller nødvendig for å utvikle AD. APOE genotype vil dermed ikke ha prediktiv betydning for den enkelte deltaker.

Genomvide genotypingsanalyser (GWAS) vil gjennomføres for å forsøke å avdekke nye risikovarianter i forbindelse med deltakelse i et større internasjonalt samarbeid; Horizon 21 Down Syndrome Consortium. Dette innebærer bruk av såkalte SNP chips, som er en

mikromatriseteknikk (micro-array) hvor hundretusenvis av enkeltposisjoner (SNPs) spredt over hele genomet bestemmes for hver DNA-prøve. Case-control metodikk brukes så for å sammenligne frekvensen av alle variantene mellom to grupper for å undersøke om noen av disse er over eller underrepresentert i case-gruppa. Kromosom 21 vil analyseres separat, fordi man ikke kan bruke automatiserte analyser når det er tre kopier per gen. Navnet på SNP chipen som skal brukes er Illumina Genome Screen Array (GSA). Delene av analysene som omfatter alle kromosomer utenom kromosom 21 vil utføres ved The Erasmus University Medical Center, Rotterdam, Nederland, mens analysene av kromosom 21 vil utføres ved University College London. En egen protokoll for den genetiske delen av det europeiske nettverket er vedlagt REK-søknaden.

I tillegg til analysene som er nevnt over, er det i forbindelse med én av problemstillingene er det aktuelt å undersøke CYP-genotypene CYP2D6, CYP17 og CYP19. Disse kan rekvireres i klinisk sammenheng som del av utredningen ved habiliteringsenhetene, og prøvesvarene registreres som del av datainnsamlingen til prosjektet. I tilfeller hvor CYP-genotypene ikke blir rekvirert, og hvor det likevel blir tatt blodprøver til forskningsbiobanken, er det ønskelig å bruke blod fra forskningsbiobanen til å genotype de aktuelle CYP'ene, for mest mulig komplette data til analysene.

Det er tre typer Downs syndrom. Trisomi 21 er den mest vanlige, ca. 95 % har denne typen.

Ved trisomi 21 har alle kroppens celler et ekstra kromosom nummer 21. Det kan også være tilfeller av at det ekstra kopien av kromosom 21 ikke er komplett, og slike tilfeller kalles delvis trisomi 21. Omtrent 1–4 % har enten det som kalles translokasjon eller mosaikk.

Ved translokasjon har en bit av kromosom 21 festet seg til et annet kromosom. Ved mosaikk har bare noen av kroppens celler et ekstra kromosom 21. Typen Downs syndrom kan ha betydning for utvikling av demenssykdom. De aller fleste vil ha full trisomi 21, og en dermed svært høy risiko for demens. APP-genet på kromosom 21 har vist seg å spille en viktig rolle, da det er påvist case med delvis trisomi 21/translokasjon hvor APP-genet ikke er triplisert som ikke utvikler den klassiske Alzheimer patologien eller kliniske symptomer på demens.

Andre gener er også med på å akselerere utviklingen av Alzheimer sykdom. Hvilken type kromosomavvik som foreligger vil derfor være viktig informasjon i studien. I helse- og registreringsskjema er de spesifiserte typene Downs syndrom i henhold til ICD-10 satt opp,

Forskningsprotokoll Den norske Downs syndrom- og demensstudien ^Dato 02.03.2021

19 og kliniker som innhenter data krysser av for spesifisert type dersom dette allerede foreligger i journal.

* Q90.0 Trisomi 21, meiotisk nondisjunksjon

* Q90.1 Trisomi 21, mosaikk (mitotisk nondisjunksjon)

* Q90.2 Trisomi 21, translokasjon

* Q90.9 Uspesifisert Downs syndrom

I pilotprosjektet erfarte vi imidlertid at svært mange krysset av for Q90.9 Uspesifisert Downs syndrom. Vi ønsker derfor å gjøre kromosomanalysen i biobankmaterialet (blodprøvene) som skal samles inn, dersom studiens budsjett strekker til. Ulike genetiske analyser kan gjøres for å finne den spesifiserte typen Downs syndrom: Karyotyping ved hjelp av cytogenetisk kromosomanalyse (lysmikroskopisk kromosomanalyse som påviser numeriske og/eller strukturelle avvik ned til 5-10 Mb) eller molekylær kromosomanalyse (DNA-matrise, «array-CGH» som påviser kopitallsvariasjon ned til 50 Kb). Dette er analyser som kan rekvireres som del av vanlig klinisk praksis, men som her er ønskelig å få gjort i forbindelse med studien. En SNP-matrise kan også brukes til å generere en virtuell karyotype ved hjelp av programvare for å bestemme kopienummeret til hver SNP på matrisen og deretter justere SNPene i kromosomenes rekkefølge. Det er foreløpig usikkert hvilken analysemetode som er mest aktuell å gjennomføre, med tanke på kostnader og tilgjengelighet. I likhet med

resultatene fra CYP-genotypingen som er beskrevet i REK-søknaden og som REK vurderte til at kunne tilbakeføres til journal, vil det være relevant at den spesifiserte typen Downs

syndrom tilbakeføres til journal da en stadfestelse av type Downs syndrom er nyttig klinisk informasjon. Dette er godkjent av REK.

For å få tilbakeført resultatene til pasientjournal, vil lokal prosjektleder ved

habiliteringsenhetene som inkluderer deltakere til studien bli kontaktet. Resultatene opplyses per telefon eller sendes avidentifisert (med studienummer) per post, og lokal prosjektleder ved habiliteringen får ansvar for at personal ved enheten legger opplysningene inn i

pasientjournal.

I tråd med vilkår fra REK datert 05.01.2021, er det utarbeidet en beredskapsplan for håndtering av uventede genetiske funn.

Billeddiagnostikk

Siden billeddiagnostikk ikke er en obligatorisk del av utredningen, vil analysene være avhengig av datatilfanget, og hvilke som er mest hensiktsmessige, for å vurdere den prediktive verdien av billeddiagnostikk som MR, CT og EEG. Bilder fra CT og MR planlegges vurdert med erkjente visuelle skalaer (Scheltens MTA skala, Koedam parietal atrofi skala, GCA skala og Fazekas skala for hvitsubstansforandringer, og Evans skala for vurdering av ventrikkelstørrelse) [58]. Vurdering av andre forandringer som infarkter og mikroblødninger vil vurderes ved tilstede ja/nei, lokalisasjon og mengde. Dette vil danne grunnlag for kontinuerlige variabler som kan brukes for å sammenligne forskjellige grupper og lage cutoffs.

Forskningsprotokoll Den norske Downs syndrom- og demensstudien ^Dato 02.03.2021

20 Immunologi, endokrinologi, epilepsi og demens

Opplysninger som vil danne grunnlag for analysene er demensdiagnose og variabler fra helse- og registreringsskjema om demografi, sykdomsanamnese og somatisk undersøkelse, generelle og immunologiske blodprøvesvar, inkludert nivå av kjønnshormoner, og farmakogenetiske analyser av CYP2D6, CYP17 og CYP19. Alle blodprøvesvarene som er listet opp i helse- og registreringsskjema, inkludert CYP genotyper, kan rekvireres i klinisk sammenheng som del av utredningen ved habiliteringsenhetene. Hvis blodprøvesvar som er nødvendige for

analysene mangler på enkelte pasienter, vil det brukes blod fra forskningsbiobanen til å måle dette hvis forskningsprøver er avgitt.

4.2.3 Kartlegging av oppfølging og tjenestetilbud etter diagnose (arbeidspakke 3) En viktig del av denne studien er å dokumentere dagens tjenestetilbud for personer med DS, for å predikere belastning ved sykdommen både for personene selv og tjenesteytere, og for å klargjøre metoder for observasjon og kartlegging for å se effekt av fremtidige

behandlingsintervensjoner eller helsetjenester. Dataene vil bli analysert mot hva norske myndigheter anbefaler som en faglig standard gjennom aktuelle lover og forskrifter, med spesiell vekt på anbefalinger gitt gjennom Nasjonal faglig retningslinje om demens og ved veileder for landsomfattende statlig tilsyn med kommunens helse- og omsorgstjenester til mennesker med utviklingshemming i 2016. Undersøkelsen vil analysere om det er forskjell i tjenestebehovet for personer med DS som utvikler demens, sammenlignet med personer med DS, som blir eldre, og som ikke utvikler sykdommen.

Videre vil vi analysere hvordan demensutviklingen påvirker tjenestekvalitet og

tjenesteforbruk, og hva kan predikerer skifte av omsorgstilbud. Den vil også gjøres egne analyser for å undersøke om det er noen sammenheng mellom bruk av demensbremsere og psykofarmaka blant personer med DS og demens og grad av nevropsykiatriske symptomer.