23 5. Brukermedvirkning
Brukermedvirkning er sentralt i alle deler av forskningen hos Aldring og helse, og vi har over mange år jobbet nært sammen med brukerorganisasjoner og helsetilbydere på alle nivåer.
Aldring og helse arbeider med systematisk brukermedvirkning i forsknings- og
utviklingsprosjekter med utgangspunkt i retningslinjene i Brukermedvirkning i helseforskning i Norge, utarbeidet for Regionalt helseforetak gjennom Helse- og omsorgsdepartementet. For å sikre reell brukermedvirkning, og en systematisk implementering av brukermedvirkning i virksomhetens forsknings- og utviklingsprosjekter, har Aldring og helse ansatt en
erfaringskonsulent og etablert et brukerråd.
I dette prosjektet defineres brukere som personer med utviklingshemning og pårørende, og helsepersonell ansatt i kommune- og spesialisthelsetjenesten involvert i utredning, behandling og oppfølging av personer med utviklingshemning. Brukergruppene er tatt med som rådgivere i utforming av informasjonsmateriell og design på studien. Aldring og helses
erfaringskonsulent og brukerråd har relevant erfaring og er blitt rådført i alle prosjektets faser.
Fem personer med personer med DS i et brukerråd i Bærum har lest og gitt innspill på lett-lest informasjonsmateriellet for dette prosjektet.
En viktig målgruppe i prosjektet vil være helsepersonell fra både kommune- og spesialisthelsetjenesten. Helt fra planlegging og etablering av pilotprosjektet (REK
prosjektnummer 2015 / 4004-1), og ved planlegging av dette prosjektet, har helsepersonell på alle nivåer vært involvert i planlegging og gjennomføring gjennom prosjektets kjernegruppe og referansegruppe. Det har vært regelmessige møter mellom prosjekts kjernegruppens
representanter fra Aldring og helse og habiliteringstjenestene ved OUS, Ahus og Vestre Viken siden 2014. I perioden november 2018 til februar 2019 var Aldring og helse på besøksrunde til landets habiliteringsenheter hvor vi informerte om prosjektet og forhøret oss om innspill og spørsmål som vi har tatt med videre i planleggingen av dette prosjektet.
6. Etiske betraktninger
6.1 Vurdering av samtykkekompetanse
I prosjektet vil helseopplysninger bli samlet inn og analysert etter vitenskapelige metoder, i tillegg til at det vil bli samlet inn biologisk materiale ved blodprøver til etablering av en forskningsbiobank. Jamfør helseforskningsloven § 4-13 skal det da innhentes samtykke, som skal være avgitt frivillig, det skal være spesifisert, informert og dokumentert. De fleste personer med DS har en utviklingshemning fra lett til alvorlig grad [95]. Diagnosen utviklingshemning er definert som en tilstand med forsinket eller mangelfull utvikling av evner og funksjonsnivå. Personer med DS vil ha redusert evne til å forstå ny eller kompleks informasjon og å lære og anvende nye ferdigheter. Graden av utviklingshemning kan variere fra mild til dyp (ref ICD-10). Diagnosen utviklingshemning er ikke i seg selv nok til å frata vedkommende samtykkekompetanse. Kompetansen til å gi et samtykke er relativ og vil være avhengig av om personen har forståelse av hva beslutningen gjelder, og vil variere i forhold til hvilke konsekvenser avgjørelsen kan medføre. Samtykket er betinget av den bestemte
situasjonen, og samtykkekompetanse kan derfor ikke bli gitt på et generelt grunnlag. I dette forskningsprosjektet kan det være personer med flere samtidige diagnoser som kan påvirke den kognitive evnen. Det vil si at de kan både ha en utviklingshemning og eller en
Forskningsprotokoll Den norske Downs syndrom- og demensstudien Dato 02.03.2021
24 demenssykdom, og eller en psykisk lidelse og eller en alvorlig fysisk forstyrrelse som
vanskeliggjør avgivelse av samtykket.
For mange deltakere i prosjektet vil vi anta at det er stor sannsynlighet for at de ikke forstår begrunnelsene for å delta i undersøkelsen, ei heller vurdere mulige konsekvenser av
deltakelse, og derfor ikke være i stand til å gi et fritt og informert samtykke til å delta i prosjektet. Vurderingene må gjøres på et individuelt grunnlag.
Dersom en person ikke har samtykkekompetanse reguleres dette i helseforskningslovens § 4-17 etter pasient- og brukerettighetsloven §4-3 annet ledd, som sier at samtykkekompetansen kan bortfalle helt eller delvis dersom pasienten på grunn av psykisk utviklingshemming åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter. Den som kan samtykke til
deltakelse i forskningsprosjektet er listet opp i pasient- og brukerrettighetsloven § 1-3 bokstav b. Nærmeste pårørende er den brukeren oppgir som nærmeste pårørende, og dette bør være avklart og nedtegnet i brukerens journal. Dersom brukeren er ute av stand til å oppgi hvem dette er, skal det etter loven være den som i størst utstrekning har varig og løpende kontakt med brukeren, likevel slik at det tas utgangspunkt i følgende rekkefølge: ektefelle, registrert partner, personer som lever i ekteskapslignende eller partnerskapslignende samboerskap med pasienten eller brukeren, barn over 18 år, foreldre eller andre som har foreldreansvaret, søsken over 18 år, besteforeldre, andre familiemedlemmer som står pasienten eller brukeren nær, verge eller fremtidsfullmektig med kompetanse på det personlige området. Selv om samtykket gis av en pårørende må dette være frivillig, uttrykkelig, informert og oppfylle kravene som stilles i § 13. I noen tilfeller kan bruker være fratatt rettslig handleevne i personlige forhold, og i disse tilfellene vil det være verge som gir samtykke.
I forarbeidet til helseforskingsloven står det at det er forskeren som må vurdere hvorvidt personen er samtykkekompetent når det gjelder spørsmål om deltakelse i forskningsprosjektet [96]. I dette forskningsprosjektet vil det ikke være forskeren som foretar innsamling av data.
Forskningsobjektene vil være personer med DS over 18 år som er henvist eller er under henvisning ved habiliteringstjenesten i spesialisthelsetjenesten. De mottar helsetjenester og er regulert etter pasient- og brukerrettighetsloven. Det vil derfor være helsepersonellet ved spesialisthelsetjenesten som samler inn dataene og må vurdere om brukeren har
samtykkekompetanse. I en habiliteringstjeneste er det legen som er ansvarlig behandler/faglig ansvarlig og dermed ansvarlig for vurdering av samtykkekompetansen.
Utredningen vil bestå av et standard utredingsbatteri og etter standardiserte metoder.
Hovedtyngden av disse vil være intervju av informanter. Forskningsobjektet vil være direkte berørt ved en somatisk undersøkelse og en praktisk test for å vurdere kognitiv svikt. Videre er det valgt å rekruttere de som skal henvises eller er under henvisning av en eller annen årsak, til habiliteringstjenesten. Deltaker vil derfor ikke bli pålagt en ekstra runde med å oppsøke fastlege for å få en henvisning til habiliteringstjenesten.
Vi vil oppfordre til at forespørsel om deltakelse i forskningsprosjekter blir formidlet via en tredjeperson, en omsorgsyter eller en pårørende. Det vil være vanskelig å kontrollere for om denne har utøvet bevisst eller ubevisst press for deltakelse. Helsepersonellet som skal vurderer samtykket bør så langt som mulig stille kontrollspørsmål som eventuelt kan avdekke om det har vært utøvet press for deltakelse. Jamfør helseforskningsloven §13, tredje ledd, skal det
Forskningsprotokoll Den norske Downs syndrom- og demensstudien Dato 02.03.2021
25 informerte samtykket da innhentes av en annen som deltakeren ikke har et slikt forhold til.
Hvis det er grunn til å tro at det ikke er frivillig skal deltakeren etter §18 ikke delta i forskningsprosjektet.
Omfanget av informasjonen vil være tilpasset deltakers nivå. Det vil bli laget ett
informasjonsskriv som er beregnet for pårørende og helsepersonellet knyttet til deltaker, jamfør anbefalinger gitt av REK. Og ett forenklet og utformet etter et metodisk prinsipp for personer med utviklingshemning, tekst med enkel skrift og enkelt innhold. Sistnevnte skriv er vurdert og gjennomgått av en gruppe personer med utviklingshemning.
6.2 Avveiing av nytte og risiko
Personer med DS er en unik og utsatt gruppe personer, siden ingen andre i befolkningen har tilsvarende høy risiko for å utvikle demens. Det er derfor på høy tid at kvalitet på utredning, behandling og oppfølging av personer med DS får samme fokus, og kommer opp på samme nivå, som for befolkningen forøvrig.
En mulig negativ effekt vi nøye har drøftet er at yngre personer med DS og deres pårørende, blir kjent med en høy risiko for en alvorlig sykdom. Dette gjelder både for høy forekomst, og risiko for unormalt tidlig debut. I tillegg vil det være en sykdom hvor det per i dag ikke finnes noen helbredende behandling. Kunnskapen om risikobildet for demens hos personer med DS, har imidlertid hatt økende fokus, og vi tror dette i dag er bedre kjent, og at brorparten av pårørende har denne kunnskapen. Det vil også være helt avgjørende at helsetjenesten har gode utredningsmetoder og kunnskap om demens hos personer med DS, slik at de raskt kan
intervenere ved mulig kommende behandlingsmetoder, samt å kunne best mulig forebygge for sykdommen.
I prosjekt har vi vært bevisst i hvor stor grad forskningsobjektene vil bli direkte involvert.
Imidlertid mener vi det er helt nødvendig for å kunne gi best mulig utreding for demens, at den som gjennomfører utredningen har noe direkte samhandling med deltaker. Det er viktig at en ikke tilpasser forskningsprosjektet etter de krav som lettest lar seg innfri, med det resultat at det kan stilles tvil til forskningsprosjektets validitet.
I prosjektet er det vurdert nøye om metode for rekruttering innebærer at deltakelse blir gjort frivillig, og som det står i helseforskningsloven §, 13 med utvetydig viljesytring fra
deltakeren. Noen personer med utviklingshemning kan ha en sterk autoritetstro og mestrer ikke å sette egne grenser for hva de ønsker å være med på. De kan tendere i retning av ja-siing, og som følge av dette gi sitt samtykke. Helsepersonellet som skal vurderer dette i prosjektet er ansatte med erfaring i å samhandle med personer med utviklingshemning, og vi antar de har kommunikasjonsmetoder som kan bidra til å verifisere svaret fra
forskningsdeltakeren. Dette vil også bli vektlagt i opplæringen før det rekrutteres deltakere.
Personer med DS har en særlig høy risiko for å utvikle demens, og vil ved deltakelse i prosjektet få gjennomført en bred utredning som kan være en solid baseline for senere utredninger.
Forskningsprotokoll Den norske Downs syndrom- og demensstudien Dato 02.03.2021
26 Spesialisthelsetjenesten vil gjennom deltakelse i prosjektet få ny kunnskap og verktøy for utredning av personer med DS spesielt, og personer med utviklingshemning generelt. Dette vil være gjennom deltakelse i opplæring og gjennom deltakelse i utredninger.
Testene kan oppfattes som krevende og utmattende for noen, mens andre kan ha en positiv opplevelse ved å delta. Blodprøvetaking vil innebære et stikk i armen, men det vil bli tydelig informert om at en kan være med i studien, selv om en velger å ikke avgi blodprøve til biobanken.
Det er vurdert som liten risiko forbundet med CT eller MR, men noen kan oppleve det som ubehagelig å ligge stille i trommel. Dette er også supplerende undersøkelser i tillegg til EEG som tydelig vil bli informert om at er frivillig å gjennomføre.
Hvis undersøkelsen og utredningen viser tegn på sykdom, vil deltaker i samråd med habiliteringstjenesten og fastlegen, få tilbud om videre oppfølging og behandling etter ordinære rutiner. Det vil tydelig bli informert om at det er helt frivillig i å delta i studien, og det vil ikke påvirke annen nåværende eller eventuell fremtidig behandling i
habiliteringstjenesten. Den enkelte vil også ha rett til innsyn i opplysningene som er registrert, og om sikkerhetstiltakene ved behandlingen av opplysningene om deltager.
Deltakelse i prosjektet vil innebære å reise til sykehuset for innsamling av data. Deltakere skal imidlertid ikke ha egne utgifter ved deltakelse i prosjektet og vil få dette dekket etter nærmere avtale med de enkelte habiliteringsenhetene. Det vil ikke være bruk av incentiver som gaver eller honorar for deltakelse som kan være med å påvirke og utøve et visst press til deltakelse.