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O cancro da mama é uma das entidades nosológicas em que a marca geográfica mais se faz sentir atribuindo-lhe múltiplas e diversas especificidades de âmbito nacional. Por assim ser, a OMS aconselha a que todos os esforços desenvolvidos com objetivos expressos tendentes a enfrentar esta realidade, deve ser consertados com as competentes entidades nacionais, governativas ou científicas.

Deste modo, para este objetivo específico, apoiar-nos-emos nas Recomendações Nacionais para Diagnóstico e Tratamento do Cancro da Mama, elaboradas no âmbito do Alto Comissariado para a Saúde de Portugal em 2007 (Pimentel, 2007). Estas recomendações, à semelhança das

guidelines anglo-saxónicas, têm a mais-valia de associar as capacidades e vantagens de

articular a eficiência do rigor dos saberes e práticas clínicas, assumindo um papel determinante na qualidade da prestação dos cuidados (Graham et al., 2006), constituindo quando, adequadamente definidas e aplicadas, um instrumento essencial para a racionalidade da translação entre a evidência científica e as boas práticas clínicas (Bero et al., 1998; Lenfant, 2003).

Como referimos, a estratégia terapêutica do cancro da mama assenta, basicamente, no estádio da doença. Importante é a referência a que em clínica oncológica, as avaliações clínicas e definições estratégicas são feitas, não individualmente, mas em grupo, constituído por especialistas de diferentes e cooperativas áreas de conhecimento, como são cirurgiões, anatomopatologistas, radiologistas, oncologistas médicos, radioterapeutas e, preferencialmente, psicólogos de intervenção, que constituem o grupo multidisciplinar de decisão e terapêutica oncológica de cada instituição. Após a definição histológica, por citologia aspirativa ou biópsia, da natureza maligna da lesão, será a ponderação que o grupo multidisciplinar fará da condição clínica da doente e da doença, que permitirá definir a

estratégia terapêutica. Na decisão, além das características TNM, há que ponderar todo um outro conjunto de fatores, de que destacamos a relação do volume do tumor com o da mama, a idade da doente, a condição em relação à menopausa, as características moleculares do tumor, como sejam os recetores hormonais e HERB2, bem como, naturalmente, o estado geral da doente.

Numa breve síntese, diremos que uma vez definido o estadiamento clínico da lesão, o grupo multidisciplinar de decisão avalia o caso e decide a estratégia terapêutica mais adequada para cada doente em concreto, ponderando as capacidades da eficiência da cirurgia, de início ou após terapêutica neo-adjuvante. No estádio IV, é universal o consenso de que o tratamento se deve iniciar pela terapêutica neo-adjuvante, sendo que a generalidade dos centros segue igual princípio para o estádio III. Ao contrário, o processo terapêutico dos estádios I e II será iniciado pela cirurgia, complementada por radioterapia e, sim ou não, por quimioterapia e hormonoterapia consoante a informação histopatológica obtida no estudo definitivo da peça operatória. É esta informação que, pelas informações anatomopatológicas - tipo histológico, dimensões, invasão das estruturas peri-tumorais, como nervos, veias e linfáticos, tecidos vizinhos, gânglios linfáticos axilares e outros - e imuno-histoquímicas, reveladores da presença, ou não, de recetores hormonais para os estrogénios e progesterona e HERB2 - HERB2 protein

new recetor -, afirma, em definitivo, o estádio e o tipo de tumor.

A investigação laboratorial e imageológica permitem, depois, conhecer a repercussão visceral e, eventuais, metástases a distância, bem como o rebate imunológico e sistémico da doença, concretizando, assim e em definitivo, o estádio patológico em que se incluirá a doente. O caso clínico voltará a ser discutido em reunião multidisciplinar de decisão oncológica, onde os diferentes especialistas presentes saberão encontrar a melhor estratégia complementar que, pela intervenção adjuvante, possa reforçar a eficiência da resposta clínica para cada doente em concreto. A existência de recetores de estrogénios e progesterona, implicará terapêutica hormonal, com o objetivo de bloquear esses mesmos recetores, impedindo que as células tumorais possam continuar a receber as hormonas que estimulam o seu desenvolvimento. A cirurgia é a única arma terapêutica que isoladamente, em casos precoces de doença, tem efetivas potencialidades curativas. Todavia, são poucos os casos tratados em estádios I pelo que, habitualmente, há que ponderar estratégias multimodais, com envolvimento integrado da cirurgia com a radioterapia, quimioterapia, terapia hormonal e outras.

A cirurgia é a terapêutica primária do cancro da mama. Depois da mastectomia radical de Halsted, de há um século e nos nossos dias praticada apenas em situações de exceção, as opções para os estádios II e III são ponderadas entre a mastectomia radical modificada de Madden, que preserva os músculos peitorais, e a mastectomia conservadora, que efetua uma quadrantectomia com pesquisa do gânglio sentinela na axila homolateral e, eventual, esvaziamento axilar. Nos estadios iniciais, a doença pode ser adequada e curada com apenas

uma tumorectomia que, de forma ainda mais conservadora, faz apenas a excisão do tumor alargada a sólidas margens de segurança. Independente do tipo, a mastectomia conservadora será sempre complementada por radioterapia, com o objetivo de esterilizar a mama restante. Em doentes com tumores pequenos, T1 e T2 e axila clinicamente negativa, a moderna estratégia cirúrgica passa pela pesquisa do gânglio sentinela para estadiamento, só se justificando o esvaziamento se esse mesmo gânglio for positivo.

A linfadenectomia axilar está, assim, indicada apenas em doentes com axila positiva, ou seja, tanto em doentes com adenopatias axilares palpáveis ou em situações de gânglios positivos confirmados pela biópsia marcada do gânglio sentinela (Krag et al., 2004).

A razão de assim se proceder, prende-se com a evidência científica do esvaziamento axilar não trazer nada de positivo à resposta clínica e, ao contrário, não ser isenta de comorbilidades, frequentemente, muito limitativas da qualidade vida das doentes como é, sobretudo, o linfedema dos membros superior e as nevralgias do plexo axilar (Krag et al., 2004).

Muitas doentes com cancro da mama em estadios iniciais com indicação para mastectomia, são candidatas a reconstrução imediata, evitando as sequelas psicossociais da mastectomia. A reconstrução imediata pode ser efetuada com tecidos autólogos (retalhos) ou heterólogos (próteses). A mastectomia poupadora de pele garante um melhor contorno da mama reconstruída, sem que isso represente um risco aumentado de recidiva loco-regional.

Como foi supracitado, é a informação histopatológica obtida no estudo da peça operatória que afirma, em definitivo, o estádio e o tipo de lesão. O caso clínico voltará, de novo, a ser discutido em reunião multidisciplinar de decisão oncológica, onde será encontrada a melhor estratégia complementar que, pela sua intervenção adjuvante, possa reforçar a eficiência da resposta clínica para cada doente em concreto. A radioterapia, como acabamos de referir, é uma arma terapêutica complementar da cirurgia. Ao contrário da quimioterapia e da hormonoterapia que têm como objetivo o tratamento sistémico, a radioterapia, através de radiações ionizantes, tem como alvo o tratamento local da restante mama afetada pela doença, segundo protocolos de campo e dose global bem definidos.

A quimioterapia, ao contrário da cirurgia e da radioterapia, que são tratamentos loco-regionais, é uma forma sistémica de tratamento, atingindo todo o organismo e não só a região sede da doença. O seu objetivo central é a destruição de células neoplásicas que, eventualmente, tenham entrado na circulação sanguínea e atingido, ou não, os seus órgãos-alvo como o fígado, os pulmões ou os ossos. O protocolo a utilizar assentará em parâmetros bem definidos do tumor, da evidência de doença metastática e da doente, sendo que será tanto mais agressiva quanto mais jovem for a doente. Com base, habitualmente, em vários agentes, a quimioterapia atua tanto por inibição da multiplicação das células tumorais, como por inibição dos

mecanismos de reparação dessas células. Sempre agressiva, independentemente dos agentes citotóxicos utilizados, a quimioterapia é responsável pelos mais desagradáveis efeitos secundários que acompanham o tratamento do cancro da mama onde, pelas más razões, se destacam as náuseas, vómitos e, principalmente, a tão estigmatizante, queda do cabelo. A hormonoterapia,tem indicação plena para ser utilizada nos casos de tumores com recetores hormonais positivos, em que o seu bloqueio é indispensável para que as células tumorais deixem de receber as hormonas que estimulam o seu desenvolvimento e, assim, controlar a doença.

Num futuro mais ou menos próximo, a maior profundidade do conhecimento da doença, permitirá o recurso a novos agentes, potencialmente biológicos que, dirigidos a alvos específicos, se afirmarão como terapêuticas personalizadas, específicas para cada tumor e cada doente em concreto e, seguramente, mais eficientes e com menores efeitos secundários.