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Porque o prognóstico tem uma correlação direta como o estádio oncológico, nos casos em que não são possíveis intervenções profiláticas, de que são exemplo os casos muito pouco frequentes das formas familiares do cancro da mama, importa que todos os esforços sejam desenvolvidos no sentido de se conseguir chegar a tempo de tratar lesões em fase precoces de doença.

É neste âmbito que, tal como acontece em Portugal, a generalidade dos países desenvolvidos e muitos dos que se encontram em vias de desenvolvimento, foram criando programas de rastreio do cancro da mama a nível nacional. Face à realidade do cancro da mama e às suas múltiplas, diversas e diferentes especificidades nacionais, para este efeito apoiar-nos-emos, uma vez mais, nas Recomendações Nacionais para Diagnóstico e Tratamento do Cancro da Mama, elaboradas no âmbito do Alto Comissariado para a Saúde de Portugal em 2007 (Pimentel, 2007). O impacto dos diferentes estadios no prognóstico do cancro da mama, está bem ilustrado pelos números publicados por Shockney (2007) em que, analisando a sobrevivência de uma série de 50.000 doentes tratados desde 1989 e reclassificados segundo os critérios da AJCC e ajustados à idade e à raça (Shockney, 2007), mostram que os índices de sobrevida aos 5 anos:

• Estádio 0: 92% • Estádio I: 87% • Estádio II: 75% • Estádio III: 46% • Estádio IV: 13%

Ilustrando claramente a gravidade geral da doença e a muito importante relação estádio/prognóstico, quando diagnosticadas em estádios precoces e adequadamente tratados, o cancro da mama é controlável e, mais de 90% dos casos, mantêm-se em remissão prolongada a longo termo, se não mesmo curados (Jemal et al., 2008), reforçando o princípio da necessidade de reforçar a capacidade de intervenção dos programas de rastreio.

Entre outras razões de variada ordem, de que salientamos as repercussões psicoafetivas individuais, familiares e sociais, estes resultados justificam a péssima imprensa que é própria do cancro da mama. Os programas de rastreio do cancro da mama têm como objetivo o diagnóstico precoce da doença e não, como acontece noutros domínios da patologia clínica, o diagnóstico de lesões pré-neoplásicas. Compreende-se, por isso, que os programas de rastreio do cancro da mama nunca possam vir a ser absolutos na irradicação da morte por esta doença. Esse facto deve-se, por um lado à mortalidade a 5 anos inerente aos estádios 0 que, como vemos acima é de 8%, mas também e sobretudo à incidência de formas avançadas de doença que passaram sem diagnóstico até à realização do rastreio.

De qualquer modo, factual é esta muito significativa diferença dos índices de sobrevivência dos estádios precoces, razão bastante para que os programas de rastreio sejam incentivados e alargados. Todavia, apesar da péssima conotação da doença, o facto é que nos últimos 25 anos tem-se vindo a assistir a uma diminuição muito significativa desses índices de mortalidade (Padilha et al., 2013).

As principais causas desta evolução positiva são a precocidade diagnóstica e a idade porque, a par dos modernos marcadores biológicos, são eles que se afirmam como os mais determinantes fatores de prognóstico.

Clássico e muito antigo é o conhecimento da importância dos recetores hormonais, que afirmam prognósticos mais favoráveis para doentes com recetores de estrogénios positivos (Alexieva-Figusch et al., 1988). Quando esses mesmos recetores de estrogénios apresentam índices muito elevados, a evidência científica comprova que a hormonoterapia adjuvante é, extraordinariamente, benéfica e eficiente (Thorpe et al., 1993).

Entre estes mais recentemente valorizados marcadores celulares, o oncogene IV CerbB-2, indiciador de aumento da atividade celular, traduz um risco biológico acrescido de recidiva precoce (Potter & Schelfhout, 1995), tal como acontece com o gene p53 (Clark, 1996). Enquanto significativo fator independente de prognóstico, também a idade é um dado particularmente importante, tendo melhor prognóstico as mulheres que desenvolvem a doença entre os 40 e 60 anos, ao contrário do que acontece com as idades extremas, inferior a 35 e superior a 75 anos.

das doentes que desenvolvem doença metastática confirmada, habitualmente, nos primeiros três anos após o tratamento inicial, como é norma entre 60% a 80% dos casos (Braga & Cortes, 2009).

Atendendo a que, além da idade, a mortalidade tem uma correlação direta com o estádio evolutivo da doença, a resposta positiva a que, neste domínio, se tem vindo a assistir é consequência natural da difusão dos programas de rastreio que, detetando novos casos em estádios subclínicas, permite o diagnóstico precoce em mulheres ainda sem qualquer evidência, sintomática ou clínica, de doença. Esta condição é potencializada pelo avanço tecnológico dos equipamentos radiológicos e, também, pela evolução do conhecimento e do desenvolvimento de novas e mais eficientes armas terapêuticas (Padilha et al., 2013). Estas são as razões porque, apesar de menos frequente, o cancro do pulmão ultrapassou o da mama e constitui a principal causa de morte por cancro na mulher.

Deste modo, todos os esforços devem ser orientados no sentido da concretização de programas de rastreio populacional que favoreçam o diagnóstico precoce e o tratamento atempado das lesões porque, muitas doentes continuam a ser diagnosticadas tardiamente e em fases de doença localmente avançada (El-Charnoubi et al., 2012), com os inerentes péssimos resultados. Problema diferente é o inerente aos genes BRCA1 (localizado no cromossoma 17q 12-21) e BRCA2 (localizado no cromossoma 13q 12-13) que atuam como genes supressores do tumor. Mutações em cada um desses genes e no alelo remanescente fragilizam a condição bio- imunológica nuclear da mulher, tornando-a vulnerável às formas genéticas e hereditariamente adquiridas de cancro da mama e do ovário (Clark, 1996). Em bem definidas situações de risco, como são a história familiar pesada e casos de cancro da mama ou do ovário em familiares de 1º grau abaixo dos 40 anos, justifica-se o estudo genético e a mastectomia profilática das mulheres portadores destas mutações.

Todos estes dados relativos à precocidade diagnóstica e resultados a distância, impõem que os decisores políticos reforcem estratégias e programas de rastreio com tendência a favorecer os diagnósticos atempados da doença e, assim, adequados e eficientes protocolos terapêuticos. Facto ilustrativo da complexidade bio-imunológica do cancro da mama que não é mais que a referida ponta do iceberg da doença sistémica, é a curiosidade da taxa de de mortalidade se manter, praticamente, estável desde os anos 30 do século passado. Apesar do aumento de incidência da doença, se o maior número de casos tratado em estádios mais precoces e o não menor avanço qualitativo da potencialidades terapêuticas, não têm feito baixar o número de mulheres que morrem em consequência da história natural da doença, o facto é que mais de 85% das vítimas sobrevivem mais de 5 anos após o surgimento do tumor, traduzindo um exponencial avanço das atuais capacidades terapêuticas (Instituto Nacional de Câncer, 2003).

Ao contrário do que acontece com a mortalidade global por cancro da mama, a sobrevida dos doentes com doença metastática tem vindo, lenta e residualmente, a melhorar com uma diminuição anual do risco de morte de cerca de 1% a 2%, atribuídos ao desenvolvimento e maior disponibilidade de terapêuticas sistémicas, bem como à deteção precoce das metástases permitida pelas novas tecnologias diagnósticas (Pagani et al., 2010). De qualquer modo, o facto é que muito há ainda a esperar do desenvolvimento científico neste longo caminho de maior eficiência diagnóstica e, sobretudo, terapêutica do cancro da mama.