Økonomiske og administrative konsekvenser
20.3 ØKONOMISKE OG ADMINISTRATIVE KONSEKVENSER AV UTVALGETS FORSLAG VEDRØRENDE SAMFUNNSMESSIGE
A prestação de serviços no setor de ambulatório consiste na atividade da dispensa, de forma gratuita, de medicamentos legislados [10] (Anexo XIV) para: doentes em regime de ambulatório provenientes do serviço de consulta externa, doentes que requeiram continuidade de um tratamento após alta não disponível fora do ambiente hospitalar e ainda para casos doentes atendidos no serviço de urgência, desde que em todos os casos, se cumpram os requisitos de ser prescrito por um médico do hospital e de especialidade requerida. Com isto, face à não existência de todas as especialidades médicas necessárias para a prescrição de alguns medicamentos específicos, referidos no anexo, o CHCB dispensa
em regime de ambulatório para as seguintes patologias: artrite reumatoide, espondilite anquilosante, artrite psoriática, artrite idiopática juvenil poliarticular e psoríase em placas; doentes insuficientes renais crónicos; indivíduos afetados pelo VIH (mediante o hospital do Fundão, sendo conservado um pequeno stock no armazém 20 para casos de emergência); esclerose lateral amiotrófica; doentes com hepatite C; esclerose múltipla; doença de crohn; e planeamento familiar [4]. Os medicamentos biológicos presentes em anexo no Despacho n.º 18419/2010 para o tratamento das patologias nele referidas, na eventualidade de um doente ser seguindo nas consultas externas especializadas de outro hospital ou entidade privada, desde que constante no INFARMED, podem também ser dispensados no CHCB, concordantemente com o disposto despacho [11]. A atribuição de regime de ambulatório a um doente, respeitante a medicamentos não constantes da lista de medicamentos legislados, pode também ser feita mediante autorização do Conselho de Administração (CA), principalmente para patologias crónicas, como a hipertensão pulmonar, a Hepatite B, doenças do foro oncológico e hemofilia, ou para medicação específica não presente em farmácias comunitárias, como alguns xaropes ou medicamentos órfãos, ou também para medicamentos de elevado custo, sendo assim dispensados sem custo para o doente [4]. Alguns medicamentos requerem também autorização prévia, neste caso da Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT), mesmo quando possuem legislação própria, visto acarretarem um elevado risco (medicamentos de última linha para o tratamento de determinadas patologias) ou corresponderem a medicamentos de custo muito elevado, como é o caso do bosentano (autorizações caso-a-caso).
Esta modalidade de dispensa surge então da necessidade de se fazer face a situações de emergência em que o fornecimento dos medicamentos não possa ser assegurado pelas farmácias comunitárias; da necessidade de vigilância e controlo de determinadas patologias crónicas, muitas vezes com terapêuticas prescritas de margem terapêutica estreita, com efeitos secundários graves como consequência, necessitando-se assim de assegurar a adesão dos doentes à terapêutica; e por último, com a necessidade de comparticipação de alguns medicamentos a 100%, atentando ao seu elevado valor económico, sendo isto apenas possível nos SFH [2-4, 12].
A dispensa de medicamentos a doentes em regime de ambulatório, nos SFH do CHCB, realiza-se mediante receita médica, manuscrita ou informatizada (online), desde que devidamente preenchida e emitida por um médico do CHCB, de especialidade específica e mediante a inclusão da informação legal em causa [4]. Como referido anteriormente, constitui uma exceção a dispensa de medicamentos biológicos para o tratamento da artrite reumatoide, espondilite anquilosante, artrite psoriática, artrite idiopática juvenil poliarticular e psoríase em placas, não sendo necessária a prescrição por um médico do CHCB [11]. Apesar de habitualmente se realizar a prescrição dos medicamentos via sistema informático interno, ficando esta imediatamente disponível para consulta nos SFH, algumas receitas são ainda processadas fora do sistema informático (em papel, manuscritas ou
processamento das receitas via online prende-se com a redução dos erros (tanto de prescrição médica como de transcrição farmacêutica) e na garantia da adesão ao formulário ou a linhas orientadoras da prescrição, visto o sistema informático disponibilizar prontamente esta informação [2]. A receita médica, independentemente do seu formato, nunca dispensa uma análise e validação prévia pelo farmacêutico, devendo este verificar se consta nesta toda a informação necessária, nomeadamente: a identificação do doente, do médico e do local de prescrição; a data de emissão; medicamento por DCI com respetiva dosagem, posologia e forma farmacêutica, e eventualmente também a indicação da duração do tratamento. Esta indicação da duração do tratamento, da mesma forma que a informação da próxima consulta médica, permite ao farmacêutico dispensar a quantidade necessária do medicamento ao doente [2, 4]. O farmacêutico entra em contato com o médico em caso de alguma dúvida ou inconsistência na prescrição ou para confirmar as autorizações do CA ou CFT na dispensa dos medicamentos.
Após verificação inicial da prescrição, confirmando a identidade do doente e a quantidade de medicamentos a dispensar, procede-se então à dispensa destes [2]. A dispensa pode ser realizada ao próprio doente ou a familiares ou conhecidos deste, desde que se façam acompanhar de um documento identificativo seu e do doente, sendo em ambos os casos o processo de levantamento da medicação registado informaticamente (prescrições online) ou mediante assinatura na receita em papel. Na primeira dispensa o doente tem também que concordar com um termo de responsabilidade, em anexo (Anexo XV), comprometendo-se pelo bom uso e correta conservação do medicamento [13]. Durante a dispensa é confirmado o medicamento, a sua quantidade, integridade e validade e anota-se o respetivo lote [2]. A quantidade dispensada prende-se, como referido anteriormente, com a duração do tratamento ou data da próxima consulta, sendo no entanto dispensada apenas a quantidade referente a um mês de tratamento ou inferior, dependentemente do caso, sendo os contracetivos orais uma exceção, sendo dispensados para 3 meses [4]. A dispensa destas quantidades relaciona-se com a necessidade de garantir a existência de stocks, diminuir o possível impacto económico e permitir um acompanhamento clínico do do ente mais frequente. Na entrega da medicação ao doente, devidamente rotulada, é também sempre realizado a avaliação da compliance do doente, da adaptação deste à medicação (recorrendo às informações de acompanhamento clínico e terapêutico disponibilizadas automaticamente pelo sistema informático) e o devido aconselhamento, de forma verbal e podendo também ser acompanhada de folhetos ou pictogramas. Os folhetos informativos disponibilizam ao doente, de uma forma clara, simples e em linguagem corrente, toda a informação relevante sobre a sua medicação, como por exemplo o modo de administração, cuidados a ter perante esquecimentos de doses, condições de armazenamento e efeitos adversos esperados [4]. Os pictogramas são imagens simples que transmitem ao doente informações importantes sobre os medicamentos, como “tomar antes das refeições” ou “guardar no frigorífico", tendo sido este sistema de sinalética desenvolvida pelos SFH do CHCB. Para medicamentos de custo muito elevado também se faz o doente acompanhar da informação do custo da sua medicação,
promovendo assim uma maior compliance e sentido de responsabilidade [4]. Após a primeira dispensa, para doentes que residam comprovadamente a mais de 25 Kms do CHCB e demonstrem clara impossibilidade de se dirigirem novamente a este, procede-se ao envio da posterior medicação pelo correio (medicamentos de baixo valor económico são enviados para 2 meses, como por exemplo os comprimidos de 1mg de anastrozole e de 50 mg de bicalutamida), excecionando os casos de medicamentos de elevado custo, com necessidades de conservação em frio e contracetivos [4]. No final da dispensa dos medicamentos, procede- se ao registo informático dos medicamentos dispensados, da quantidade destes e dos respetivos lotes, e procede-se então à imputação dos consumos efetuados, por unidade de medicamento, associando assim uma determinada saída de stock de um medicamento com um determinado episódio clínico, finalizando assim a prescrição ou reduzindo o número de unidades ainda disponíveis de levantar. Ao processo de imputação e saída de stock é atribuído um número de movimentação, sendo registada no caso de prescrições em papel, facilitando assim a associação de um documento com o respetivo registo informático.
Todas as dispensas efetuadas são sempre conferidas pelo farmacêutico no dia seguinte, arquivando-se depois as receitas em papel em dossiers específicos para a especialidade em causa ou, no caso de medicamentos biológicos ou incluídos nas "autorizações caso-a-caso", num dossier específico por medicamento [4]. Cada dossier encontra-se dividido em "receitas parcialmente fornecidas" e "receitas totalmente fornecidas", sendo que as primeiras transitam para a segunda categoria quando totalmente dispensadas. Para os casos de prescrições online, todo o registo é feito automaticamente pelo sistema informático [4]. Durante o processo diário de conferência do receituário procede-se também à faturação das receitas faturáveis, remetendo assim os encargos da medicação em causa à entidade legalmente responsável, como por exemplo a faturação das prescrições por outros hospitais de medicamentos biológicos (para o tratamento da esclerose múltipla), quando levantados no CHCB, para o hospital em causa, e das receitas para medicamentos de tratamento da hepatite C, sendo estas faturadas com a ARS. As prescrições em papel são enviadas quinzenalmente para faturação, como comprovativo, quando completas [4].
O serviço de ambulatório dos SFH do CHCB, de forma a garantir um melhor controlo e gestão da dispensa de alguns medicamentos para determinadas patologias crónicas, atentando às características próprias da medicação envolvida (toxicidade ou elevado custo) e da própria patologia, efetua o seguimento farmacoterapêutico de doentes com essas patologias, como é o caso da esclerose múltipla ou hepatite C [4]. Este seguimento é realizado em documentos Excel para o efeito, organizados por patologia e ainda por medicamento, onde se regista a data do levantamento de uma medicação específica por um doente e se prevê a data do próximo levantamento, permitindo assim tanto garantir a disponibilidade de stock para essa data específica, como detetar possíveis faltas de
compliance. De forma semelhante efetua-se também o registo mínimo dos medicamentos
registos dos seguintes medicamentos biológicos: etanercept, adalimumab, infliximab, ustecinumab e golimumab [14].
De forma a garantir um serviço de dispensa, aconselhamento e monitorização com qualidade, o serviço de ambulatório adotou alguns indicadores de qualidade relacionados como o aumento do número de folhetos informativos distribuídos aos doente e a diminuição dos erros de dispensa, de imputação e de regularizações efetuadas neste serviço. Este serviço apresenta também um sistema de minimização de riscos (também presente noutras áreas), recorrendo a sinalética para a diferenciação e identificação imediata de medicamentos potencialmente perigosos, de medicamentos com diferentes dosagens e medicamentos suscetíveis a serem confundidos. De forma a envolver também o doente na sua medicação, os SFH do CHCB solicitam aos doentes que devolvam toda a mediação que já não utilizem ou que tenha expirado a validade. Durante o meu estágio assisti e participei ativamente em todas as atividades aqui descritas, tendo também desenvolvido um folheto informativo relativo a um determinado medicamento (Anexo XVI).