Tilsyn og kontroll med kommunale helsetjenester
av Elke Bunk Olsen
Liten masteroppgave i rettsvitenskap ved Universitetet i Tromsø
Det juridiske fakultet Våren 2008
Innhold
1 INNLEDNING ... 4
1.1 PROBLEMSTILLING ... 4
1.2 RETTSKILDER OG METODE... 5
1.3 AVGRENSNINGER ... 8
2 SENTRALE BEGREPER ... 9
2.1 RETTEN TIL NØDVENDIG HELSEHJELP ... 9
2.2 RETTSSIKKERHET ... 12
2.3 KRAVET OM FORSVARLIGHET ... 13
2.3.1 RETTSLIG GRUNNLAG FOR FORSVARLIGHETSKRAVET ... 13
2.3.2 FORSVARLIGHETSKRAVETS INNHOLD ... 14
2.3.3 HELSEPERSONELLETS FORSVARLIGHETSKRAV ... 16
2.3.4 FORHOLDET MELLOM HELSEPERSONELLETS FORSVARLIGHETSKRAV OG FORSVARLIGHETSKRAVET TIL VIRKSOMHETEN ... 18
3 INTERNKONTROLL... 19
3.1 RETTSLIG GRUNNLAG FOR INTERNKONTROLL... 20
3.1. PLIKTSUBJEKTET... 22
4 INNHOLDET I INTERNKONTROLLEN ... 24
4.1INTERNKONTROLLFORSKRIFTEN § 4... 24
4.1.1 PLANLEGGING AV PROSEDYRER ... 25
4.1.2 UTFØRING AV PROSEDYRER ... 27
4.1.3 KONTROLLERE PROSEDYREN... 27
4.1.4 KORRIGERE PROSEDYREN... 28
4.2 BRUK AV INTERNKONTROLLEN FOR Å FOREBYGGE SVIKT ... 28
4.2.1 PLIKTEN TIL Å GI PASIENTEN TILSTREKKELIG ERNÆRING ... 29
4.2.2 PLIKTEN TIL NØDVENDIG UNDERSØKELSE OG MEDISINSK BEHANDLING... 31
4.2.3 PLIKTEN TIL Å GI PASIENTEN SELVSTENDIGHET OG STYRING AV EGET LIV ... 32
4.2.4 RETTEN TIL Å OPPLEVE RESPEKT, FORUTSIGBARHET OG TRYGGHET ... 37
4.2.5 JOURNALFØRINGSPLIKT ... 39
4.2.6 RETTEN TIL JOURNALINNSYN ... 41
5 TILSYN... 42
5.1 RETTSLIG GRUNNLAG FOR TILSYN... 42
5.2 HELSETILSYNET I FYLKENE... 43
5.2.1 SYSTEMREVISJONER ... 43
5.2.2 HENDELSESBASERT TILSYN ... 47
5.3. STATENS HELSETILSYN... 47
LOVREGISTER... 50
LITTERATURLISTE ... 50
FORARBEIDER OG ANDRE OFFENTLIGE DOKUMENTER ... 51
RETTSPRAKSIS ... 51
ANNET ... 52
1 INNLEDNING
1.1 PROBLEMSTILLING
Pasienter i sykehjem har redusert evne til å dra omsorg for seg selv. Det setter pasienten i en sårbar situasjon. Problemstillingen er hvordan man gjennom tilsyn og kontroll kan sikre at de kommunale sykehjemmene drives i samsvar med helselovgivningen. Problemstillingen er todelt. Første spørsmål er hvordan kommunen kan sikre at sykehjemmene driver i samsvar med det til enhver tid gjeldende lovverk. Kommunen har plikt til å føre egenkontroll. Det følger av plikten til å etablere internkontrollsystem, j.fr. helsetilsynsloven § 3.1 Formålet med internkontrollen er å bidra til faglig forsvarlige helsetjenester og oppfyllelse av
helelovgivningen.2 Interkontrollens nærhet til pasienten medfører at den i større grad sikrer pasienten oppfyllelse av helselovgivningen enn det en periodevis ekstern kontroll vil gjøre.
Hovedvekten i oppgaven er derfor lagt på hvordan kommunen kan bruke internkontrollen i den daglige drift ved sykehjemmene.
Det andre spørsmål er hvordan det gjennom tilsyn kan kontrolleres at kommunen ivaretar sin internkontrollplikt. Og hvordan tilsyn kan bidra til at sykehjemmene og helsepersonell opptrer forsvarlig og i samsvar med helselovgivningen. Den overordnede tilsynsplikt er pålagt Statens helsetilsyn gjennom helsetilsynsloven § 1. Tilsyn med at kommunen har etablert internkontrollsystem og tilsyn med at sykehjem og helsepesonell driver forsvarlig og i henhold til helselovgivningen følger av helsetilsynsloven §§ 2 og 3 andre ledd. Tilsynsmyndighet etter helsetilsynsloven §§ 2 og 3 andre ledd er helsetilsynet i fylket. Helsetilsynet i fylket er underlagt Statens helsetilsyn.
Både kommunens plikt til å etablere internkontroll og tilsynsplikten er viktige for at sykehjemspasienten skal få oppfylt sine rettigheter.
Kommunen er gjennom kommunehelsetjenesteloven3pålagt en rekke oppgaver. Blant dem er drift av sykehjem jfr. kommunehelsetjenesteloven § 1-3 andre ledd nummer 6. Fri til å utforme tilbudet til pasientene står kommunen likevel ikke. Helselovgivningen pålegger kommunen en rekke plikter til hvordan sykehjemmene skal drives. Mange av pliktene har en korresponderende rettighet for pasientene. Pasientrettighetsloven4 gir blant annet pasienten rett til medvirkning, informasjon, samtykke og journalinnsyn. Andre ganger er pasientens rett
1 Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (helsetilsynsloven) 30.mars 1984 nr. 15.
2 Forskrift om internkontroll (internkontrollforskriften) fastsatt ved kgl.res.20.desember 2002 med hjemmel i helsetilsynsloven § 7m.v., § 1
3 Lov om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven) 19. nov. 1982 nr. 66.
4 Lov om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven) 2.juli 1999 nr. 63.
ikke uttrykt i loven. Den kommer bare indirekte til uttrykk gjennom at pasienten kan be tilsynsmyndighetene vurdere forsvarligheten av den helsehjelp de har fått, j.fr.
helsepersonelloven5 § 55. Eller ved at pasienten ved svikt kan kreve erstatning, j.fr.
pasientskadeloven6 § 2. Erstatning etter pasientskadeloven er lite aktuelt for
sykehjemspasienten, da han som hovedregel ikke vil kunne vise til noe økonomisk tap, j.fr.
pasientskadeloven § 2. Oppgavens hovedfokus er kommunen og tilsynsorganenes plikt til å føre tilsyn og kontroll. Jeg vil derfor konsentrere meg om kommunens plikter. Det er allikevel viktig å ha i tankene at kommunes plikt ofte har en korresponderende rett for pasientene.
Sykehjemsplass tildeles etter kommunehelseloven § 2-1 som pålegger kommunen å yte ”nødvendig helsehjelp”. Jeg vil i oppgaven drøfte hvilken materiell rett som ligger i begrepet. Å fastslå innholdet av den materielle retten er avgjørende for hva internkontroll og tilsyn skal omfatte. Det er også avgjørende for hvilke krav pasienten kan stille til kvaliteten på den helsehjelp han mottar. Et krav som har stor betydning ved fastlegging av kvaliteten er kravet til forsvarlighet. Forsvarlighetskravet er grunnormen i norsk helserett.7 Kravet påhviler både helsepersonell og sykehjemmet j.fr. helsepersonelloven §§ 4 og 16. Jeg vil i oppgaven reise spørsmål om hva som ligger i forsvarlighetskravet, og hvordan internkontroll og tilsyn skal sikre at forsvarlighetskravet oppfylles.
1.2 RETTSKILDER OG METODE
På lovregulert område vil loven stå som primær rettshjemmel for løsing av rettsspørsmål.8 Dette er også tilfelle med helselovgivningen. Kjønstad hevder at nyere helselovgivning er systematisk oppbygd, og at ord og uttrykk i loven som regel er bevisste valg.9
Når vi i tillegg befinner oss på velferdsrettens område, hvor det i stor grad dreier seg om pasientens rettigheter, har jeg i oppgaven valgt å legge stor vekt på lovens ordlyd.De mest sentrale lovene for løsning av oppgavens problemstillinger er kommunehelsetjenesteloven, helsepersonelloven og helsetilsynsloven.
Helselovgivningen er i stor utsterkning en fullmaktslovgivning. Ved drøfting av problemstillinger oppgaven reiser vil det være flere forskrifter som har betydning. De to mest sentrale er internkontrollforskriften og Forskrift om kvalitet i pleie – og omsorgstjenester.10
5 Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) 2.juli 1999 nr. 64.
6 Lov om erstatning ved pasientskader mv. (pasientskadeloven) 15.juni 2001 nr. 53.
7 Asbjørn Kjønstad, Helserett, Oslo, 2. utgave 2007 side 219.
8 Nils Nygaard, Rettsgrunnlag og standpunkt, Bergen, 2.utgave side 177.
9 Asbjørn Kjønstad, Helserett, Oslo, 2.utgave 2007 side 59.
10 Forskrift om kvalitet i pleie – og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov av 19.november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene (kvalitetsforskriften).
Internkontrollforskriften retter søkelyset mot sykehjemmets systemer mens
kvalitetsforskriften retter søkelyset mot brukerne av sykehjemmene. Forskrifter gitt innenfor lovens rammer har like stor rettskildemessig vekt som loven selv.
Som hjelp til å fastslå det nærmere innhold av lovtekst har jeg utstrakt bruk av forarbeider i oppgaven. Spørsmålet er hvilken vekt forarbeidene skal ha. For at forarbeider skal få vekt som rettskilde sier Nygaard at utsagnene i forarbeidene må regnes å være en begrunnelse for eller avklaring av den autoriserte tekst som lovhjemmelen er.11
Helselovgivningen jeg bruker er av ny dato. Fordi helselovene er grundig forberedt mener Kjønstad at forarbeidene ofte vil gi svar eller veiledning på hvordan lovene skal tolkes.12Jeg legger derfor relativt stor vekt på forarbeidene.
Det foreligger svært begrenset rettspraksis fra Høyesterett og underrettene som kan ha vekt som rettskilder for oppgaven. Den mest sentrale dom på området er Fusa – dommen.13 Om hvilken vekt høyesterett sin praksis skal ha sier Kjønstad at dersom Høyesterett har tolket en dom på en bestemt måte så vil tolkningen nesten alltid bli lagt til grunn neste gang et tilsvarende spørsmål kommer opp for domstolene. Høyesterettspraksis er derfor en tungtveiende rettskilde.14Jeg vil legge stor vekt på rettspraksis fra Høyesterett.
Det foreligger en rikholdig forvaltningspraksis på området. Den består for en stor del av tilsynsrapporter fra helsetilsynet i fylkene utarbeidet etter systemrevisjoner ved
sykehjemmene. Det foreligger også enkelte vedtak om administrative reaksjoner fattet av Statens helsetilsyn. Spørsmålet er hvilken interesse slik praksis har.
Nils Nygaard mener forvaltningspraksis har interesse
”så langt dei tek standpunkt til rettsspørsmål, og dermed produserer rettspraksis på sine område”.15
Tilsynsrapportene tar stilling til om sykehjemmene har brutt helselovgivningen. De tar derfor konkret stilling til rettsspørsmål. Spørsmålet blir da om de produserer rettspraksis.
11 Nils Nygaard, Rettsgrunnlag og standpunkt, Bergen, 2.utgave 2004 side 196- 197.
12 Asbjørn Kjønstad, Helserett, Oslo, 2,utgave 2007 side 60.
13 Rt. 1990 side 874
14 Asbjørn Kjønstad, Helserett, Oslo, 2.utgave 2007 side 62.
15 Nils Nygaard, Rettsgrunnlag og standpunkt, Oslo, 2.utgave 2004,2.opplag 2005 side 211 og 212.
Eckhoff mener at det ikke lar seg stille opp faste kriterier på når forvaltningspraksis er rettsskapende og når den ikke er det. Han mener at hvor utbredt, fast og varig vedkommende praksis er, er momenter av betydning. Men at også andre momenter kan ha betydning, for eksempel hvordan praksisen vurderes av politikere og forfatningsjurister.16
Systemrevisjoner er ”utbredt” i betydning av at de utføres over hele landet. Jeg finner imidlertid ingen holdepunkter for å si at de er ”fast”. Selv i store fylker, i betydning høyt innbyggertall, kan det gå lang tid mellom hver gang sykehjemmene revideres. Jeg kan derfor vanskelig se at det foreligger tilstrekkelig praksis til å si at den er ”fast”. Den vil da heller ikke være ”varig”. Også det forhold at revisjonene utføres etter faste mønster og for en stor del av ikke – jurister taler mot at den er ”fast”. Revisjonene gir også i liten grad juridiske
begrunnelser for de resultater de kommer fram til. For eksempel heter det:
”Det fremkom under intervju at personalet hadde det meget travelt, men at pasientene fikk dekket det mest nødvendige.”17
Det foreligger ingen juridisk drøftelse i rapporten av hva ”det mest nødvendige” er.
Begrunnelsen bidrar ikke til å produsere en rettsregel. Jeg har ikke funnet noe rettspraksis hvor systemrevisjoner vektlegges. Jeg finner derfor ikke at rapportene fra systemrevisjonene har slik verdi at jeg vil bruke dem som rettslige argumenter i oppgaven min. Jeg har derimot brukt dem for å eksemplifisere rettslige problemstillinger.
Jeg har funnet veldig få avgjørelser fra Statens helsetilsyn. Dersom det hadde
foreligget flere avgjørelser kunne disse hatt vekt som rettskilde. Statens helsetilsyn overprøver til en viss grad helsetilsynene i fylkene sine avgjørelser og tildeler administrative reaksjoner.
Som forvaltningsorgan ligger de et trinn over helsetilsynene i fylkene. Det taler for at avgjørelsene kan ha vekt. Tildeling av administrative reaksjoner er alvorlig. Det tilsier at saksbehandlingen er grundigere enn saksbehandlingen hos helsetilsynet i fylkene. Men fordi avgjørelsene er så få finner jeg ikke at de er ”fast” og ”varig”. Jeg har derfor valgt ikke å bruke dem som rettskilde.
Derimot har jeg valgt å bruke en dom fra Helsepersonellnemnda.
Helsepersonellnemnda er klageorgan for avgjørelser blant annet etter helsepersonelloven §§
56-59, se helsepersonelloven § 68. Som øverste klageorgan, for saker hvor avgjørelsen har meget stor betydning for de involverte parter, er sakene grundig juridisk behandlet. Nemndas
16 Torstein Eckhoff, Rettskildelære, Oslo, 5.utgave 2001 side 217.
17 http://www.helsetilsynet.no/templates/Page____4521.aspx
medlemmer skal også ha ” høy helsefaglig og juridisk ekspertise”, j.fr. helsepersonelloven § 69. Som rettskilde vil jeg likevel tillegge den mindre vekt enn rettspraksis fra domstolene.
Sentrale helsemyndigheter avgir ofte uttalelser om hvordan loven bør tolkes.
I oppgaven har jeg brukt to veiledere utgitt av Sosial – og helsedirektoratet. Den ene er veiledning til internkontrollforskriften.18Den andre er veileder til kvalitet i pleie – og omsorgstjenestene.19
Når uttalelser i rundskriv er i tråd med lovgivningen og kommer fra et overordnet organ har de en viss vekt som tolkningsfaktor av forskriftene. Det overordnede organ vil ha kunnskap om hvordan loven er ment å skulle forstås. Og det vil ha fagkunnskap, i dette tilfelle helsefaglig kunnskap, for hvordan loven best kan praktiseres. Det kan medvirke til en likeartet tolkning av forskriftene uansett hvor i landet helsehjelpen blir gitt. Det er med å sikre
likebehandling av pasientene. Sett i et slikt lys kan rundskriv være en rettskilde.
Utgangspunktet for mitt valg av tema var medieoppslag om forholdene i eldreomsorgen. De fleste oppslagene tok opp helsepersonellet sine arbeidsvilkår eller kommunes stramme økonomi. Jeg fant ingen oppslag som tok for seg kommunens plikter overfor pasientene sett ut fra pasientens perspektiv. Pliktene sykehjemmet har overfor
pasientene er i stor grad skjønnsmessig. Også det nærmere innhold av internkontroll og tilsyn bygger på skjønn. Målet med oppgaven har derfor vært å gjøre rede for gjeldende rett i
forhold til hva kommunens plikter, internkontroll og tilsyn skal omfatte. Oppgaven vil derfor i første rekke fremstå som en rettsdogmatisk oppgave.
1.3 AVGRENSNINGER
Kommunehelsetjenestelovens bestemmelser gjelder også for private sykehjem drevet etter avtale med kommunen, kommunehelsetjenesteloven § 1-1 andre ledd j.fr.
kommunehelsetjenesteloven § 4-1. Private sykehjem drevet etter avtale med kommunen er således også pliktig til å etablere internkontroll. Fordi det kommer inn et avtalerettslig moment mellom sykehjemmene og kommunen avgrenser jeg oppgaven mot disse.
Jeg avgrenser også mot barn/unge i sykehjem. Det foreligger spesielle forskrifter for disse gruppene. Og det vil være forskjellige hensyn som gjør seg gjeldene for barn/unge og eldre. Blant annet har barn foreldre som ivaretar foreldreansvaret overfor dem. Eller
foreldreansvaret er overdrattj.fr. pasientrettighetsloven § 4-4.
18 Hvordan holde orden i eget hus. Internkontroll i sosial – og helsetjenesten. Utgitt: 12/2004
19 Kvalitet i pleie – og omsorgstjenestene. Veileder til forskrift om kvalitet i pleie – og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven. Utgitt: 11/2004
Det vil også være forskjellige hensyn som gjør seg gjeldene for pasienter innlagt på sykehjem til avlastning/rehabilitering og pasienter som har sykehjemmet som sitt permanente bosted. Jeg avgrenser derfor oppgaven mot pasienter inne til avlastning/rehabilitering.
Det vil ikke i oppgaven være rom for å behandle alle pliktene som påligger et
sykehjem. Eller hvordan internkontrollen praktisk skal legges opp for å ivareta alle pliktene.
Det vesentlige har vært å vise hvordan kommunen kan bruke internkontrollen. Inngående beskrivelser av rutiner for den enkelte plikt leder lett over i pleiefaglige betraktninger.
Beskrivelsene av internkontrollen for de enkelte plikter er derfor ikke uttømmende.
2 SENTRALE BEGREPER
2.1 RETTEN TIL NØDVENDIG HELSEHJELP
Oppgaven tar utgangspunkt i at pasienten har fått oppfylt sin rett til sykehjemsplass j.fr.
kommunehelsetjenesteloven § 2-1. Spørsmålet er hvilken kvalitet det skal være på den
helsehjelp pasienten mottar. Kommunehelsetjenesteloven § 2-1 hjemler en rett til ”nødvendig helsehjelp”. Ordlyden trekker i retning av at det er pasientens nødvendige behov som
bestemmer kvaliteten på helsehjelpen. I forarbeidene heter det at kommunen plikter å holde helsetjeneste av” medisinsk forsvarlig standard”.20 Når forarbeidene bruker ordet ”medisinsk”
forsvarlig forstår jeg at det må være forsvarlig i forhold til pasientens medisinske behov. Det heter videre at fastlegging av standarden må overlates til praksis.21Når praksis skal fastlegge standarden må den fastlegges som en rettslig standard. Det sentrale med rettslige standarder er at loven selv ikke er noen kilde for hvordan den skal tolkes. Man må bruke normer og
målestokker utenfor loven for å tolke den. I dette tilfelle helsefaglige målestokker. Det vil si at innholdet av hva som er ”medisinsk forsvarlig” vil endre seg i takt med den medisinske
utviklingen. Det vil derfor være pasientens behov sett i forhold til hva som er medisinsk forsvarlig som vil avgjøre hva som er ”nødvendig helsehjelp”.
Et forsvarlighetskravet som minstestandard blir også fastslått i forarbeidene til helsepersonelloven:
”Forsvarlighetskravet er en minstestandard. Det er ikke et krav om at man skal gjøre alt som er mulig å gjøre for den enkelte pasient, f. eks ved å ta alle tilgjengelige
20 Ot.prp. nr. 66(1981-1982) side 31
21 Op.cit. side 31
ressurser i bruk. Et slikt krav ville bl.a. lett gå på bekostning av andre pasienter, og under enhver omstendighet representere en ressurssløsing.”22
Ordlyden ”nødvendig helsehjelp” gir heller ikke pasienten et rettskrav på at alt som er mulig skal gjøres for den enkelte pasient. Jeg tolker forarbeidene dit hen at de setter en grense ved behandling som det ikke på forhånd er dokumentert effekt av. Men den vil heller ikke være
”nødvendig”.
Fusa – dommen gjaldt spørsmål om rett til hjemmesykepleie og hjemmehjelp til en sterkt funksjonshemmet kvinne. Herredsretten hadde lagt stor vekt på sakkyndige uttalelser om hvor stort hjelpebehov pasienten hadde. For Høyesterett ble et vedtak om hjelp på ca. 20 timer hjemmesykepleie og hjemmehjelp per uke kjent ugyldig fordi det åpenbart ikke tilfredsstilete pasientens helt livsviktige behov for stell og pleie.23Dommen fastslår at det er pasientens behov som er avgjørende for hvor minstestandarden skal ligge. Helsepersonell er sentral ved fastlegging av behov.
For somatiske pasienter vil det med utgangspunkt i pasientens behov og medisinske utvikling til en viss grad være målbart hvor minstestandarden skal ligge. For
sykehjemspasienten vil mye av den ”nødvendige helsehjelp” bestå av pleie og omsorg. Pleie og omsorg er for en stor del immaterielle rettigheter, det vil si at de er mer sanselige
rettigheter som er lite målbar. Hvor minstestandarden skal ligge for immaterielle rettigheter vil i tillegg til fagkyndige vurderinger avhenge av politiske målsettinger og generelle og etiske betraktninger i samfunnet. Fusa – dommen tar bare utgangspunkt i pasientens helt livsviktige behov for stell og pleie. Den fastslår ikke hvor minstestandarden skal ligge i forhold til immaterielle rettigheter. Ved etablering av internkontroll og tilsyn stiller det krav om at en minstestandard er fastlagt også for immaterielle rettigheter.
Juridisk teori bidrar i liten grad til en nærmere fastlegging av standarden. Kjønstad hevder at standarden kan variere over tid og avhenger av målestokker som ligger utenfor selve standarden. Dette vil være helsefaglige målestokker, og sakkyndige vurderinger vil være viktig i saker etter kommunehelsetjenesteloven § 2-1.24 Kjønstad og Syse uttaler at det må legges avgjørende vekt på den hjelpetrengendes behov etter en helsefaglig vurdering. Og det må være en adgang til å legge en viss vekt på hvor nyttig det er for pasienten å få
22 Ot.prp. nr.13 (1998-1999) side 37
23 Rt. 1990 side 874 (side 888).
24 Asbjørn Kjønstad, Helserett, Oslo 2007 side 162.
helsehjelp”.25 Hvis helsehjelpen ikke er nyttig er den vel heller ikke nødvendig. Slik jeg tolker det har derfor pasienten rett til å få så mye helsehjelp som pasienten har behov for.
Et spørsmål vil være om det ved fastlegging av minstestandarden kan tas hensyn til kommunes økonomi. Et ressursforbehold vil kunne svekke kvaliteten på helsehjelpen pasienten har krav på.
I forarbeidene til kommunehelsetjenesteloven heter det:
”fastlegging av standarden må overlates til praksis, og sees på bakgrunn av den økonomiske situasjonen i helsesektoren generelt, og i den enkelte kommune spesielt, slik den til enhver tid fortoner seg”.26
Ut fra forarbeidene kan det se ut som om kommunen kan ta ressursforbehold når innholdet av
”nødvendig helsehjelp” skal fastlegges.
Det heter i Fusa – dommen om vedtaket om å gi pasienten hjelp på ca. 20 timer pr.
uke:
”Et slikt vedtak kan etter min mening ikke forsvares ut fra hensynet til kommunens økonomi.”27
Jeg finner her en motstrid mellom forarbeidene og rettspraksis. Rettspraksis avviser at det kan tas ressursforbehold når mistestandarden skal fastlegges. Avgjørelsen fra Høyesterett tar konkret stilling til hvordan lovhjemmelen skal tolkes i forhold til foreliggende rettsspørsmål.
Høyesterett fastslår dermed gjeldende rett for rettsspørsmålet. Avgjørelsen fra Høyesterett har større rettskildemessig vekt enn forarbeidene. Kommunen kan ikke ta ressursforbehold når minstestandarden skal fastlegges.
Reelle hensyn tilsier også at det må være slik. Dersom kommunen kan ta ressursforbehold vil helsehjelpen avhenge av kommunens økonomi og prioriteringer.
Innholdet av retten til ”nødvendig helsehjelp” vil da avhenge av hvor i landet man ber om helsehjelp. Sett fra pasientens ståsted vil det da ikke være en rettighet med et materielt innhold. Sett fra kommunens ståsted vil det være vanskelig å fastlegge hva internkontrollen skal inneholde. Og sett fra tilsynsmyndighetenes side vil det ved tilsyn av om
25 Asbjørn Kjønstad og Aslak Syse, Velferdsrett I, Oslo, 4.utgave 2008 side 214.
26 Ot.prp. nr. 66 (1981 – 1982) side 31.
27 Rt.1990 side 874 (side 888).
helselovgivningen er overholdt måtte tas hensyn til kommunens økonomi. Det ville undergrave hensynet bak tilsynet.
2.2 RETTSSIKKERHET
Sykehjemspasienten er varig ute av stand til å dra full omsorg for seg selv Det nødvendiggjør garantier for at han får den helsehjelp han har krav på. I forvaltningsretten har begrepet
”rettssikkerhet” et kjerneområde. Eckhoff definerer det til å være beskyttelse mot overgrep og vilkårlighet fra myndighetenes side samt mulighet til å forutberegne sin rettsstilling og til å forsvare sine rettslige interesser. Også likhet og rettferdighet vil ofte bli omfattet av
begrepet.28Et hovedskille går mellom prosessuell og materiell rettssikkerhet. Den prosessuelle rettssikkerhet angir de krav vi stiller til hvordan forvaltningsvedtak blir truffet. Den materielle rettssikkerhet er de overordnede krav vi stiller til forvaltningsvedtakets innhold.29
Rettssikkerhet er viktig innefor helseretten fordi styrkeforholdet mellom pasient og helsearbeider ofte er skjevt. Kjønstad begrunner dette i at helsearbeideren som regel har generelle kunnskaper og innsikt som er større og dypere enn det pasienten har. Pasienten kommer dermed lett i en avmaktsposisjon.30 For sykehjemspasienten blir dette særlig tydelig.
Han har både redusert omsorgsevne og er i varig institusjonsplassering. Beskyttelse mot overgrep og vilkårlighet fra myndighetenes side vil derfor være viktige
rettssikkerhetsgarantier.
Spørsmålet er hvordan pasientens rettssikkerhet kan sikres i sykehjem. En effektiv internkontroll og tilsyn vil være sterke rettssikkerhetsgarantier for pasienten. Både
internkontroll og tilsyn er garantier som i liten eller ingen grad krever pasientens medvirkning. Dette er viktig for en pasient med varig svekket omsorgsevne. Samtidig omfatter det garantier som kommer alle pasienter til gode uavhengig av hvilke personlige ressurser de har til rådighet. Andre rettsikkerhetsgarantier er helselovgivningen. Klare rettigheter gir større grad av forutberegnelighet og derigjennom en styrking av
rettssikkerheten. Også forsvarlighetskravet som minstestandard er en viktig garanti for helsehjelpens kvalitet. Gode klageordninger samt mulighet for domsstolprøving bidrar til prosessuell rettssikkerhet.
28 Torstein Eckhoff, Forvaltningsrett Oslo 7.utgave 2003 side 50
29 J. F Bernt og Ø. Rasmussen, Frihagens forvaltningsrett, Bergen Bind 1 2003 side 42-43
30 Asbjørn Kjønstad, Helserett, Oslo, 2.utgave 2007 side 278.
2.3 KRAVET OM FORSVARLIGHET
2.3.1 RETTSLIG GRUNNLAG FOR FORSVARLIGHETSKRAVET Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a) inneholder ikke noe klart uttrykt krav til at sykehjemmene skal drives forsvarlig. Spørsmålet er om det kan utledes et slikt krav av bestemmelsen eller av øvrige rettskilder.
Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a) ble tatt inn i loven ved vedtakelsen av
helsepersonelloven § 16. Den regulerer en plikt til virksomheter om å organisere seg slik at helsepersonell kan overholde sine lovpålagte plikter. I forarbeidene til helsepersonelloven heter det om lovreguleringen av forsvarlighet og ansvar for virksomheter som produserer helsetjenester:
”Forsvarlighetskravet vil være en rammebetingelse for virksomhetseier og
virksomhetsledelse. Alle som er i ansvarsposisjoner må etablere organisasjons – og ansvarsstrukturer og de systemer og forutsetninger som for øvrig er nødvendig for at forsvarlighetskravet skal kunne oppfylles”.31
Jeg forstår forarbeidene slik at all virksomhet, også etablering av internkontroll, skal tilrettelegges slik at kravet om forsvarlighet oppfylles. Forarbeidene bruker ordet
”virksomhetseier og virksomhetsledelse”. Jeg kan ikke finne noen momenter for at kravet til forsvarlighet etter kommunehelsetjenesteloven skulle være et annet enn kravet til
”virksomhetseier og virksomhetsledelse” etter helsepersonelloven. Det heter videre i
forarbeidene at forsvarlighetskravet som er rettet mot den enkelte helsepersonell er tatt med i lov om helsepersonell. Kravet til forsvarlighet som er rettet mot virksomheten er tatt med i de respektive tjenestelovene.32 Det vil si kommunehelsetjenesteloven § 1-3a). Forarbeidene trekker derfor klart i retning av at det påhviler kommunen et forsvarlighetskrav etter kommunehelsetjenesteloven § 1-3a).
Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a) må ses i sammenheng med
kommunehelsetjenesteloven § 6-3. Det heter i bestemmelsen at Statens helsetilsyn fører tilsyn med at kommunene fremmer helsetjenestens formål på ”forsvarlig og hensiktsmessig måte”.
31 Ot.prp. nr. 13 (1998-1999). side 33
32 Op.cit. side 33
Når tilsynet skal kontrollere at kravet om forsvarlighet er oppfylt, må det indirekte foreligge et forsvarlighetskrav i kommunehelsetjenesteloven § 1-3a).
Sammenhengen med den øvrige helselovgivningen tilsier også at det må være slik.
Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 pålegger et forsvarlighetskrav til helsetjenester i henhold til loven.33. Det ville være urimelig om pasienter etter spesialisthelsetjenesten skulle ha et bedre rettsvern enn pasienter i sykehjem. Det er også hjemlet et individuelt krav til forsvarlighet i helsepersonelloven § 4. Det ville være en skjevhet i helselovgivningen dersom helsepersonell var pliktig til å opptre forsvarlig uten at det samtidig forelå et forsvarlighetskrav for
virksomheten.
2.3.2 FORSVARLIGHETSKRAVETS INNHOLD
Med forsvarlighetskravet som rammebetingelse når sykehjemmet skal planlegge sin drift må et nærmere innhold av kravet fastlegges. Fastlegging av innhold er også viktig hvis det skal være en rettssikkerhetsgaranti for pasientene. For det første ved at det vil påvirke kvaliteten på de plikter sykehjemmet har overfor pasientene. For det andre ved at det vil framtre klarere for når lovgivningen er brutt.
Det generelle kravet til at virksomhetene skal drive forsvarlig er en rettslig standard.
Ved fastlegging av innhold i forsvarlighetskravet viser forarbeidene til helsepersonelloven § 16 til spesialisthelsetjenesteloven sine forarbeider. Spesialisthelsetjenestelovens forarbeider vil derfor være en tolkningsfaktor ved fastlegging av forsvarlighetskravet i
kommunehelsetjenesteloven. Flere hensyn taler for en slik løsning. Hensynet til
likebehandling av pasientene tilsier at innholdet av forsvarlighetskravet skal være uavhengig av om du mottar helsehjelpen av spesialisthelsetjenesten eller kommunehelsetjenesten. Når forsvarlighetskravet er en rammebetingelse medfører det at det skal fastlegges i forhold til den enkelte virksomhet. Det betyr at det er virksomhetens struktur som er avgjørende for hva som må ligge i forsvarlighetskravet. Og ikke om virksomheten er en del av den kommunale helsetjeneste eller spesialisthelsetjenesten. Spesialisthelsetjenesten sine virksomheter varierer like mye som kommunehelsetjenesten sine virksomheter i størrelse og hvilket tilbud de tilbyr pasientene.
Om forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 heter det:
33 Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. 2. juli 1999 nr.61(spesialisthelsetjenesteloven).
”Med det innhold bestemmelsen er gitt, finner departementet det ikke nødvendig med et direkte pålegg om at planlegging, utbygging, organisering, drift og vedlikehold skal være forsvarlig slik som foreslått i høringsnotatet. Den foreslåtte generelle
forsvarlighetsbestemmelsen vil innebære et krav om at slike funksjoner må innrettes på måter som gjør at forsvarlighetsnormen etterleves”.34
Uttalelsen styrker bruken av spesialistheletjenestens forarbeidene som tolkingsfaktor ved fastlegging av innholdet av forsvarlighetskravet. ”Vedlikehold” kan forstås på flere måter. Det ene er i forhold til den bygningsmessige standard på sykehjemmene. Manglende vedlikehold blir kritisert i media. Det andre forståelsen retter seg mot faglig kunnskap hos det enkelte helsepersonell. En plikt til undervisning og etter - og videreutdanning er også fastslått i kommunehelsetjenesteloven §§ 6-1 og 6-2. Det er vanskelig å fastslå noe nærmere innhold av kravet etter disse uttalelsene. Men jeg forstår det slik at forsvarlighetskravet alltid må
fastlegges etter en konkret vurdering av det enkelte sykehjem. Og at alle deler av sykehjemmet må innrettes på en slik måte at de hver for seg oppfyller kravene til forsvarlighet.
Forarbeidene angir noen flere komponenter som skal inngå i forsvarlighetskravet. For eksempel skal utstyr være i orden, personalet tilstrekkelig kompetent, ansvarsforhold være avklart og forsvarlige vaktordninger skal være etablert.35 Klare ansvarsforhold er et viktig moment for å sikre forsvarlighet. Dersom ansvarsforholdene er klare, vil andre plikter enklere falle på plass. Ved store enheter vil uklare ansvarsforhold lettere føre til ansvarsfraskrivelse.
Ansvarsfraskrivelse utgjør en risiko og bidrar til å svekke rettssikkerheten til pasientene.
Molven karakteriserer forsvarlighetskravet i kommunehelsetjenesteloven § 6-3 j.fr.
spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 på følgende måte:
”Bestemmelsene betyr at de som driver virksomheter, må organisere og drifte disse på forsvarlig vis, herunder sørge for at enkeltpasientene får forsvarlig hjelp. Kort sagt innebærer det at det stilles kvalitative krav til å organisere virksomheten, og kvalitative og kvantitative krav til bemanningen og utstyret som brukes”.36
34 Ot.prp. nr. 10 (1998-1999) side 35
35 Op.cit. side 36
36 Olav Molven. Kravet til helsepersonell og virksomheter i helsetjenesten om forsvarlighet – Statens helsetilsyns tilnærming. Lov og rett Nr. 01 2009 side 3 – 26 (på side 3-4).
Forsvarlighetskravet omfatter altså all helsehjelp som blir gitt til den enkelte pasient og alle driftsmessige forhold ved sykehjemmet.
For et sykehjem vil normen for forsvarlighet i første rekke være uttalelser fra profesjonsgrupper innenfor helsevesenet. Sykepleierfaglige uttalelser vil være sentral fordi sykepleiere innehar mange ledende posisjoner. Normen for pleie og omsorg vil fastlegges av etiske retningslinjer fra forskjellige profesjoner innenfor helsevesenet. Også her vil
sykepleiefaglige normer være sentral. Men også generelle etiske betraktninger fra samfunnet må vektlegges. Generelle holdninger i samfunnet vil på sikt kunne danne grunnlaget for de etiske normer profesjonsgruppene inntar. Generelle holdninger i samfunnet kan på sikt også danne grunnlag for en lovbestemmelse. Vi stiller stadig strengere etiske krav til hvordan mennesker skal behandles. De etiske kravene må gjenspeiles i forsvarlighetskravet.
Kjønstad definerer forsvarlighetskravet til å være en minstestandard for det nivå som kan aksepteres på helsehjelpen. Dersom nivået på helsehjelpen går under minstestandarden er ikke helsehjelpen lenger forsvarlig. 37
2.3.3 HELSEPERSONELLETS FORSVARLIGHETSKRAV Helsepersonelloven § 4 lyder:
”Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.
Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasientene videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og med samhandling med annet kvalifisert personell”.
Den helsehjelp pasienten mottar er i stor grad avhengig av hvordan den enkelte helsearbeider utøver helsehjelpen. Det vil derfor være nødvendig å fastlegge et nærmere innhold av
forsvarlighetskravet.
Ordlyden tilsier at kravet til ”faglig forsvarlighet” skal tolkes i forhold til
helsepersonellets kvalifikasjoner sett i forhold til det arbeid han skal utføre. Om innholdet i forsvarlighetskravet heter det i forarbeidene at det i hovedsak må utledes av helsepersonellets utdanning, praksis og forventet kompetanse. Yrkesetiske regler og regler for god skikk og
37 Asbjørn Kjønstad, Helserett, Oslo, 2.utgave 2007 side 230
bruk for de forskjellige profesjoner skal også være retningsgivende.38 Det heter videre at kravet om forsvarlighet er en rettslig standard som er differensiert ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner og situasjonen for øvrig. Med ”kvalifikasjoner” skal man forstå helsefaglig utdanning, tilleggsutdanning og erfaring.39 Kjønstad sier at standarden endrer seg med nyvinninger i legevitenskapen og andre forandringer innenfor helsefagene. Fordi standarden er dynamisk innebærer den en plikt for helsearbeideren til å holde seg faglig à jour innenfor sitt område.40
Bestemmelsen hjemler også et krav om ”omsorgsfull hjelp”. Det er vanskelig, men viktig, å tolke hva som ligger i begrepet. Mange av sykehjemmets plikter er immaterielle plikter hvor det skal gis omsorgsfull hjelp. Innholdet av begrepet må derfor fastslås. I forarbeidene heter det at plikten til omsorgsfull hjelp må knyttes til det som kan forventes ut fra kvalifikasjoner og situasjonen for øvrig.41Med ”kvalifikasjoner” forstår jeg den profesjon helsepersonell innehar. Det må ligge noen yrkesetiske retningslinjer for ”omsorgsfull hjelp” i selve profesjonen. Med ”situasjonen for øvrig” forstår jeg at det forventes at man er villig til å yte mye omsorg når man arbeider i et sykehjem. En stor del av arbeidsdagen vil nettopp være å yte omsorg. Det er noe helsepersonell må ta stilling til ved ansettelse. Kjønstad mener at vanskeligheter med å fastlegge et innhold av ”omsorgsfull hjelp” får betydning i to
henseender. For det første er det klart at pleie og omsorg skal utføres forsvarlig. For det andre at det ligger en etisk og humanistisk dimensjon i kravet om at det skal gis omsorg. Han mener det er vanskeligere å finne normer for hva som er ”omsorgsfull hjelp” utenfor jussen en hva som er ”faglig forsvarlig”. Det kan igjen påvirke den rettslige vurderingen fra Statens Helsetilsyn, Helsepersonellnemnda og domstolene.42
Dersom forsvarlighetskravet skal være en rettssikkerhetsgaranti for pasienten må innholdet av ”omsorgsfull hjelp” fastlegges. Når Statens helsetilsyn vurderer om omsorgen har vært forsvarlig uttaler Molven at vanlige normer for opptreden og samhandling mellom mennesker danner utgangspunktet for vurderingen. I tillegg forventes det at helsepersonell opptrer i samsvar med særlige normer for helsepersonell/pasient – relasjonen når det gjelder å utvise empati, respekt mv. j.fr. etiske prinsipper og yrkesetiske retningslinjer.43 Med
38 Ot.prp. nr. 13 (1998 – 1999) side 35.
39 Op.cit. side 216.
40 Asbjørn Kjønstad, Helserett, Oslo, 2.utgave 2007 side 227.
41 Ot.prp. nr. 13 (1998-1999) side 216.
42 Asbjørn Kjønstad, Helserett, Oslo, 2.utgave 2007 side 228.
43 Olav Molven, ”Kravet til helsepersonell og virksomheter i helsetjenesten om forsvarlighet – Statens helsetilsyns tilnærming”, Lov og rett 2009 nr. 01side 3 – 26 (på side19).
utgangspunkt i profesjonsnormer og vanlige etiske retningslinjer vil det være mulig å fastlegge et innhold i ”omsorgsfull hjelp”.
2.3.4 FORHOLDET MELLOM HELSEPERSONELLETS
FORSVARLIGHETSKRAV OG FORSVARLIGHETSKRAVET TIL VIRKSOMHETEN
Helsepersonelloven § 16 pålegger virksomheten en plikt til å tilrettelegge slik at den enkelte helsearbeider kan utøve sin profesjon forsvarlig. Det heter i forarbeidene til
helsepersonelloven at den enkelte helsearbeider har et selvstendig ansvar for ivaretakelse av plikter i forbindelse med yrkesutøvelsen. Helsepersonell kan ilegges et selvstendig rettslig ansvar ved tilsidesettelse av profesjonsplikten uten at arbeidsgiver samtidig ansvarliggjøres.44 At helsearbeideren kan pålegges et rettslig ansvar ved brudd på forsvarlighetsnormen
viser at dersom virksomheten har tilrettelagt for forsvarlig yrkesutøvelse og helsearbeideren allikevel ikke opptrer forsvarlig, så kan ikke virksomheten lastes.
Det selvstendige ansvar for helsearbeideren blir understreket i Helsepersonellnemnda sin avgjørelse HPN-2007-81 hvor en jordmor ble gitt en advarsel etter helsepersonelloven § 56 for brudd på forsvarlig yrkesutøvelse i forbindelse med fødsel. Hun påberopte stort arbeidspress og uklare ansvarsforhold som årsak til at fødselen ikke gikk som den burde.
Nemnda uttaler til dette at forholdene på arbeidsgivers side ikke får avgjørende betydning for nemndas vurdering av klagerens pliktbrudd i denne saken. Nemnda viser til at det
”påligger det enkelte helsepersonell et selvstendig ansvar for å påse at forsvarlig helsehjelp blir gitt, j.fr. helsepersonelloven § 4. Dette vil gjelde selv ved stor
arbeidsbelastning. Klageren har videre som profesjonsutøver et selvstendig ansvar for forsvarlig yrkesutøvelse”.
Avgjørelsen er i tråd med ordlyden i helsepersonelloven § 16 og uttalelsene i forarbeidene til denne. Jeg forstår nemndas avgjørelse slik at det påhviler helsepersonell et forsvarlighetskrav uavhengig av helsepersonelloven § 4. Når virksomheten har tilrettelagt for forsvarlig
yrkesutøvelse kan ikke helsepersonellet bruke forhold ved virksomheten som unnskyldning for ikke å opptre forsvarlig.
44 Ot.prp. nr. 13(1998-1999) side 37
Reelle hensyn tilsier at det må være slik. Virksomheten kan ikke til enhver tid gå inn og kontrollere arbeidet til den enkelte helsearbeider. Det ville være en umulig oppgave. Det må derfor trekkes en grense for virksomhetens ansvar. Samtidig må det etableres et
selvstendig ansvar for helsearbeideren. Det er helsearbeideren som i sitt daglige virke er nærmest pasienten. Det ville svekke rettssikkerheten til pasienten dersom helsearbeideren alltid kunne gjemme seg bak et virksomhetsansvar. Og derigjennom selv gå fri for ansvar.
For helsepersonell ligger det en trussel i at han kan ilegges et rettslig ansvar. Hvis virksomheten ikke tilrettelegger for forsvarlig yrkesutøvelse vil helsepersonell med stor sannsynlighet gjøre virksomheten oppmerksom på forholdet. Dermed kan trusselen om rettslig ansvar for helsearbeideren bidra til at virksomheten overholder sitt forsvarlighetskrav.
Forsvarlighetskravet til helsepersonell blir en ekstra kontroll for at virksomheten driver forsvarlig.
3 INTERNKONTROLL
Formålet med internkontroll er
ӌ bidra til faglig forsvarlige sosial Рog helsetjenester og at sosial Рog
helselovgivningen oppfylles gjennom krav til systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid i tjenestene”.45
I denne sammenheng skal den bidra til at sykehjemmene oppfyller krav fastsatt i helselovgivningen. En nærmere definisjon av innholdet er:
”Internkontrollen går ut på å kartlegge hvilke lov – og forskriftskrav som gjelder, hvilke aktiviteter disse har betydning for, innføre rutiner som gjør at kravene oppfylles, og kontrollere at de rutiner som etableres etterleves og er
hensiktsmessige”.46
For et sykehjem kan det være å fastlegge hvilke lovverk som gjelder i forhold til pasientens rett til ernæring, lage gode rutiner for at pasientene får en ernæring som er i samsvar med lovgivningen og kontrollere at rutinene overholdes. Det skal også kontrolleres at rutinene er hensiktsmessig. I det ligger det et element av å kontrollere om rutinene kan forbedres.
45 Internkontrollforskriften § 1
46 Norsk sykepleierforbund, Hva du bør vite om faglig forsvarlighet Oslo 2008 side 13
I Norge ble internkontroll først innført i oljesektoren på begynnelsen av 80 – tallet.
Den er særlig viktig i virksomheter hvor det foreligger stor risiko. Det foreligger generelt stor risiko i helsetjenesten. Liv og helse er verdier vi setter høyt. Feil eller mangelfull behandling har stor innvirkning på pasientens livskvalitet. Internkontroll er derfor et viktig redskap for å forebygge svikt i helsesektoren.
3.1 RETTSLIG GRUNNLAG FOR INTERNKONTROLL
Det rettslige grunnlag for plikt til å etablere internkontrollsystem finner vi i helsetilsynsloven
§ 3.
”Enhver som yter helsetjeneste skal etablere et internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lover og forskrifter.”
Ordlyden fastslår en plikt for virksomheten til å drive internkontroll. I forarbeidene heter det at det var nødvendig å gi en klar hjemmel for å pålegge helseinstitusjonene å drive
internkontroll. Dette for å gi pasientene den nødvendige garanti for rettssikkerhet i forhold til tilsynsmyndighetenes håndtering av saker som skriver seg fra svikt.47 Et krav til virksomheten om å etablere internkontroll er ikke bare viktig som grunnlag for et effektivt tilsyn. For
pasienten er kravet en viktig rettssikkerhetsgaranti for at sykehjemmet oppfyller pliktene etter helselovgivningen.
Helsetilsynsloven § 3sier lite konkret om det nærmere innhold og omfang av internkontrollen. Forarbeidene gir noen retningslinjer:
”Som ledd i egenkontrollen må det for de enkelte helseinstitusjoner og for kommunens helsetjeneste utarbeides et reglement og et sett av instrukser for de viktigste stillinger som klarest mulig definerer institusjonens og virksomhetens alminnelige målsetting, og de enkelte stillingsinnehavers rettigheter og plikter.”48
47 Ot.prp. nr. 43 (1991-1992). Om lov om endringer i lov av 30.mars 1984 nr.15 om statlig tilsyn med helsetjenesten og i enkelte andre lover. side 53.
48 Ot.prp.nr.33 (1983 – 1984). Om lov om statlig tilsyn med helsetjenesten side 7
Klare ansvarsforhold er en viktig faktor i internkontrollen på samme måte som etter forsvarlighetskravet. Uten klare ansvarslinjer og mål vil det ikke foreligge noen internkontroll.
Ved en endring i helsetilsynsloven ble innholdet av plikten noe mer konkretisert. Det heter i forarbeidene:
”Internkontrollsystem er systematiske tiltak som skal sikre og dokumentere at
tjenestene utøves i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift. De systematiske tiltakene skal være beskrevet i administrative prosedyrer”.49
Dokumentasjonskravet er senere fastslått i internkontrollforskriften § 5. Dokumentasjonen skal foreligge
”i den form og det omfang som er nødvendig på bakgrunn av virksomhetens art, aktiviteter, risikoforhold og størrelse”.
I tillegg skal den være oppdatert og tilgjengelig. I veiledningen til internkontrollforskriften har de delt dokumentasjonen i to kategorier.
- Styrende dokumenter som omfatter organisasjonskart, fullmakter, funksjonsbeskrivelser, instrukser, planer, prosedyrer, sjekklister mv.
- Resultatdokumenter som viser hvilke resultater virksomheten oppnår. Dette kan være registreringer, kontroll – og måleresultater som oppfølging av iverksatte tiltak,
registreringer av svikt og uønskede hendelser(avvik), resultatdokumentasjon som følger av annet regelverk, f. eks skriftlige vedtak om tildeling av tjenester
(forvaltningsloven) eller journalopplysninger (forskrift om pasientjournal).50
Styrende dokumenter skal først og fremst være arbeidsverktøy for å forebygge svikt. Det medfører et mindre behov for dokumenter i oversiktlige enheter hvor alle er innforstått med sine arbeidsoppgaver. Dette i motsetning til enheter med mange ansatte, hyppig bruk av vikarer eller stort gjennomtrekk av personale. Her vil skriftlige prosedyrer for
49 Ot.prp. nr. 43 (1991-1992) side 52
50 Sosial - og helsedirektoratet, Hvordan holde orden i eget hus, Internkontroll i sosial – og helsetjenesten, 12/2004 side 25.
arbeidsoppgaver og ansvarsforhold bidra til å sikre pasienten mot feilbehandling. For
prosedyrer som utføres sjelden foreligger en risiko for at de utføres feil fordi helsepersonellet vil mangle erfaring ved utførelsen av prosedyren For eksempel prosedyrer for handtering av legionellautbrudd. Skriftlige prosedyrer kan forebygge at utbruddet handteres feil.
Resultatdokumenter er viktig for overordnet kontroll. Enten den blir utført av
sykehjemmet, kommunen eller helsetilsynet. Vaktplaner dokumenterer at det til enhver tid har vært tilstrekkelig og kvalifisert helsepersonell på arbeid. Avviksmeldinger dokumenter at avvik blir registrert.
Mangelfull dokumentasjon svekker rettssikkerheten til pasientene. Risiko for feil øker.
Og kontroll av om pasienten har fått forsvarlig helsehjelp svekkes. I motsatt retning vil for omfattende dokumentasjon kunne anses som en feildisponering av forvaltningens ressurser.
Ressursene kunne for eksempel i stedet vært brukt på å tilby høyere kvalitet på helsehjelpen.
3.1. PLIKTSUBJEKTET
Helsetilsynsloven § 3 bruker ordlyden ”enhver som yter helsetjeneste” skal etablere internkontroll. Spørsmålet er om ordlyden ”enhver” henspeiler på kommunen eller på det enkelte sykehjem. Forarbeidene til loven pålegger kommunen å tilrettelegge sin virksomhet slik at lover og forskrifter som regulerer helsetjenesten i landet blir oppfylt.51
Dette trekker i retning av at det er kommunen som har ansvaret for å etablere internkontroll.
I kommunehelsetjenesteloven § 1-3a) heter det:
”Kommunen skal planlegge, organisere og legge til rette for at kommunen,
helsetjenesten og helsepersonell kan oppfylle krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift.”
Ordlyden taler også for at det er kommunen som er ansvarlig for at det etableres internkontroll.
I forarbeidene til kommunehelsetjenesteloven heter det om innholdet i det kommunale ansvaret:
”Kommunene vil etter dette ha planleggingsansvar for de aktuelle tjenestene som innebærer at de må utarbeide, vedta og iverksette planer. De vil videre ha et
51 Ot.prp. nr. 33 (1983 – 1984) side 7
driftsansvar for bl.a. å påse at den daglige drift av tjenestene skjer i samsvar med planene og med de lover og forskrifter som er gitt”.52
Forarbeidene trekker i retning av at kommunen har et ansvar for å etablere internkontroll og et ansvar for å følge opp at internkontrollen blir gjennomført. Kommunehelsetjenesteloven § 1- 3a) ble tilføyd senere enn disse forarbeidene. Jeg velger likevel å bruke dem fordi de pålegger et klart ansvar, herunder driftsansvar, på kommunen. Ansvaret ble tydeliggjort ved
vedtakelsen av kommunehelsetjenesteloven § 1-3a).
I helsepersonelloven § 16 heter det:
”Virksomhet som yter helsehjelp skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter”.
Helsepersonelloven bruker ordet ”virksomhet”. Det kan henvise både til kommunen og til det enkelte sykehjem. Jeg kan ikke i forarbeidene til helsepersonelloven finne støtte verken for den ene eller andre løsning.
Gode grunner taler for at det er sykehjemmet som er pliktsubjekt. Sykehjemmet er nærmest til å kjenne sin egen drift. Det vil derfor være best rustet til å kartlegge behovet for internkontroll. For pasienten vil det ligge en sikkerhet i at den som yter helsehjelpen også er ansvarlig ved brudd på den. På den annen side er plikten til å drive sykehjem pålagt
kommunen etter kommunehelsetjenesteloven § 1-3. Internkontrollplikten må derfor påligge kommunen.
Et spørsmål man kan reise er om kommunen kan delegere bort ansvaret for
internkontrollen og derigjennom selv gå fri for ansvar. Nettopp fordi sykehjemmet både er nærmest pasienten og nærmest til å kjenne sin egen drift ville det være naturlig å delegere bort ansvaret for internkontrollen til sykehjemmet. På den annen side er både det økonomiske og det rettslige ansvar for å drive sykehjem pålagt kommunen. Hvis kommunen kunne delegere bort ansvaret og samtidig begrense midlene til sykehjemmet ville det sette sykehjemmet og pasientene i en vanskelig situasjon.
Eckhoff uttaler:
52 Ot.prp. nr. 66 (1981-1982) side 7
”Det er viktig å huske på at den som tildeler kompetanse, verken gir fra seg sin egen kompetanse eller ansvaret for utøvelsen av den delegerte kompetansen”.53
I praksis vil ansvaret for internkontroll være delegert til ledelsen ved det enkelte sykehjem.
I følge Eckhoff vil ikke delegasjon av internkontrollen medføre at kommunen går fri for ansvar. Kommunen må etablere kontrollsystemer som kontrollerer at sykehjemmene overholder internkontrollplikten.
4 INNHOLDET I INTERNKONTROLLEN
4.1INTERNKONTROLLFORSKRIFTEN § 4
Innledningsvis i internkontrollforskriftens § 4 heter det at
”Internkontrollen skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig for å etterleve krav fastsatt i eller i medhold av sosial – og helselovgivningen.”
Ved fastlegging av innholdet skal det tas hensyn til virksomhetens ”størrelse”. Forskriften gjelder alle virksomheter innefor sosial – og helselovgivningen. Disse vil være svært ulik i størrelse og struktur. En liten og oversiktlig enhet krever et mindre omfattende
internkontrollsystem enn en større enhet med mange ansvarsledd.
Internkontrollen skal tilpasses virksomhetens ”egenart”. Med ”egenart” forstår jeg hvilken funksjon virksomheten har. Et sykehjem krever andre rutiner for internkontroll enn en dagåpen institusjon for rusmisbrukere.
Det skal også tas hensyn til virksomhetens ”aktiviteter”. Hvis virksomheten tilbyr mange aktiviteter krever det en omfattende internkontroll. Et sykehjem som har avdelinger for demente, somatisk syke og pleietrengende eldre krever mer omfattende kontroll enn et
sykehjem bare bestående av demente.
Til sist skal det ved utformingen tas hensyn til ”risikoforhold”. En hovedoppgave for internkontrollen er å avdekke risiko og forebygge risiko. En virksomhet med stor risiko for svikt krever en omfattende internkontroll.
Ved å gi forskriften en generell ordlyd sikrer lovgiver at kommunen må tilpasse internkontrollen til det enkelt sykehjem. Når internkontrollen er tilpasset særegenhetene ved
53 Torstein Eckhoff, Forvaltningsrett, Oslo 7.utgave 2003 side 139.
det enkelte sykehjem blir den mer effektiv. Lovgiver har likevel satt noen krav til hva internkontrollen skal omfatte. Disse fremkommer av internkontrollforskriften § 4 bokstav a) til h).
Et viktig verktøy for systematisk gjennomføring av internkontrollen er
”Demings sirkel”.54 Demings sirkel er en skjematisk modell som beskriver internkontrollen som en kontinuerlig prosess. Prosessen består av å planlegge prosedyrer, gjennomføre dem, kontrollerer resultatet og til slutt eventuelt korrigerer det. Det korrigerte resultatet vil være første ledd i en ny prosedyre osv. Ved å bruke Demings sirkel, eller tilsvarende, som et lederverktøy vil sykehjemmet aktivt arbeide med internkontrollen. Jeg vil plassere
internkontrollforskriften § 4 bokstav a) til h) inn i Demings sirkel for å vise hvordan den kan brukes. Mange av momentene flyter over i hverandre. Og noen av momentene kan plasseres i flere faser. De gir likevel et bilde av hvordan momentene skal brukes i internkontrollen.
4.1.1 PLANLEGGING AV PROSEDYRER
Internkontrollforskriften § 4 bokstav a) pålegger sykehjemmet å
”beskrive virksomhetens hovedoppgaver og mål, herunder mål for forbedringsarbeid samt hvordan virksomheten er organisert. Det skal klart fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt”.
Et sykehjem som ikke kjenner sine hovedoppgaver og sine mål vil vanskelig nå formålet om
”kontinuerlig forbedringsarbeid” i tjenestene, jfr. forskriftens § 1. Hovedoppgaver og mål må defineres ut fra pasientgrunnlag. Uklare ansvars – og myndighetsforhold medfører en risiko for ansvarsfraskrivelse som igjen svekker rettssikkerheten til pasientene.
Sykehjemmet må også
”sikre tilgang til aktuelle lover og forskrifter som gjelder for virksomheten”,
j.fr. forskriftens § 4 bokstav b). Det er lovverket som trekker rammen rundt den helsehjelp som ytes, og som sammen med pasientgrunnlaget legger grunnlaget for hva internkontrollen skal omfatte. Da lovverket er i kontinuerlig endring må dette rutinemessig gjennomgås.
54 Demings sirkel etter amerikaneren Edward Deming. Modellen er brukt i kvalitetsutvikling i sosial – og helsetjenesten.
Hvilke lovverk som er aktuell må ses i sammenheng med virksomhetens hovedoppgaver, j.fr.
bokstav a).
Det videre grunnlag for planlegging av internkontrollen er forskriftens § 4 bokstav f).
Det påliger ledelsen å
”skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav”.
For å kartlegge områdene hvor det er fare for svikt er det ikke tilstrekkelig at bare ledelsen ved sykehjemmet er involvert. Ledelsen utfører for en stor del administrative oppgaver. De har ikke pasientkontakt i samme grad som arbeidstakerne. Det betyr at de også har begrenset erfaring med hvordan prosedyrer som iverksettes fungerer i hverdagen. Forskriftens § 4 bokstav d) pålegger derfor sykehjemmet å:
”sørge for at arbeidstakerne medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes”.
Ledelsen er pliktig til å la arbeidstakerne medvirke ved gjennomføringen av internkontrollen.
Arbeidstakerne er gjennom sitt daglige virke nærmest til å kjenne hvor faren for svikt er størst. Svikt skal som hovedregel dokumenteres gjennom avviksmeldinger. Det er ledelsen sitt ansvar å lage gode prosedyrer og rutiner for at avvik blir registrert. Men det er arbeidstakerne som i størst grad er ansvarlig for registreringen. Det er også arbeidstakerne som har erfaring med å finne praktiske løsninger for hvordan internkontrollen best kan gjennomføres.
Pasienten er brukeren av sykehjemmet. Han er aller nærmest til å registrere svikt i den helsehjelp han mottar. Han vil derfor være en ressurs når prosedyrer planlegges. Av den grunn er ledelsen pålagt å:
”gjøre bruk av erfaringer fra pasienter/tjenestemottakere og pårørende til forbedring av virksomheten”
j.fr. forskriften § 4 bokstav e). Erfaringer fra pasienter/pårørende vil både være en kilde til kunnskap om forbedringer og en kilde til kunnskap om risiko. Flere av de plikter som er pålagt sykehjemmet er av immateriell art. Det beste instrument for å fastlegge om disse er forsvarlige vil være medvirkning fra pasienter og pårørende.
Planlegging av prosedyrer omfatter de fleste elementene i internkontrollforskriften.
Pasientgrunnlag, lovverk og organisering av helsetjenesten er hele tiden i endring.
Planlegging av prosedyrer vil derfor være en kontinuerlig prosess.
4.1.2 UTFØRING AV PROSEDYRER Forskriftens § 4 bokstav c) skal
”sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfelt samt om virksomhetens internkontroll”.
Planleggingen av internkontrollen fastsetter hva som skal gjøres, hvordan det skal gjøres hvem som har ansvaret for å gjøre det og til hvilken tid det skal gjøres. Det er arbeidstakerne som skal utføre de fleste tiltakene. Det krever at arbeidstakerne er kvalifisert til den jobb de skal gjøre. I tillegg til eventuell grunnutdanning stiller det krav til intern opplæring og videreutdanning. Ansvarsforhold må framkomme gjennom organisasjonskart og stillingsinnstrukser. Ledelsen må bevisstgjøre arbeidstakerne på at de er en del av internkontrollen. I veiledningen til internkontrollforskriften heter det:
”Utfordringene med iverksettelse blir ofte undervurdert. Det krever ofte betydelig innsats å sikre at planlagte tiltak faktisk blir iverksatt”.55
Innsatsen kan bestå i fysisk tilrettelegging og at nye prosedyrer blir gjort kjent for
arbeidstakerne. Innsatsen kan også bestå i at ledelsen skaper en god kultur for internkontroll hvor det synliggjøres at den er en del av hverdagen.
4.1.3 KONTROLLERE PROSEDYREN
I forhold til å avdekke, rette opp og forebygge heter det i internkontrollforskriften § 4 bokstav g) at
”Den/de ansvarlige for virksomheten skal utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial – og helselovgivningen”.
55 Sosial – og helsedirektoratet, Hvordan holde orden i eget hus, Internkontroll i sosial – og helsetjenesten 12/2004 side 29
Dette punktet vil være det mest omfattende i internkontrollen. Både faglige og administrative prosedyrer skal kontrolleres. Noen prosedyrer skal kontrolleres fortløpende. Andre kan
kontrolleres med lengre intervaller. Hvor hyppig kontrollen skal utføres må ses i sammenheng med hvilke rutiner som skal kontrolleres. Områder hvor det er stor risiko for svikt skal
kontrolleres hyppigere enn områder hvor risiko for svikt er mindre. Kartlegging av risikoområder krever at grensene for forsvarlig helsehjelp er tydelig trukket.
Det er viktig å se på kontrollen som en kontinuerlig prosess hvor man i tillegg til å avdekke risiko må ha kravet til forbedring i tankene. Dersom intervallene for kontroll blir for lang, kan uheldige rutiner feste seg. På et tidspunkt vil de uheldige rutinene fremstå som forsvarlige. Det vil i de aller fleste tilfellene ramme pasienten.
En viktig del av internkontrollen er derfor å skape gode prosedyrer for å kontrollere at rutinene blir gjennomført. Kommunen, som øverste ansvarlige, må etablere systemer hvor de kontrollerer at sykehjemmene har et tilfredsstillende internkontrollsystem.
4.1.4 KORRIGERE PROSEDYREN
I internkontrollforskriften § 4 bokstav h) heter det at
”Den/de ansvarlige for virksomheten skal foreta systematisk overvåkning og
gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring av virksomheten”.
Avvik som avdekkes ved kontroll av internkontrollen eller som en del av internkontrollen skal korrigeres. Det må lages nye prosedyrer for hvordan avviket skal rettes. Hvem som er
ansvarlig for at det blir rettet. Og en tidsfrist for når det skal være gjort. Etter tidsfristens utløp må det kontrolleres at avviket er rettet. Hvis det for eksempel blir registrert avvik i pasientens rett til ernæring må det etableres rutiner for hvordan avviket skal rettes. Når tidsfristen for å rette avviket er utløpt må det foreligge prosedyrer for å kontrollere at avviket er rettet.
4.2 BRUK AV INTERNKONTROLLEN FOR Å FOREBYGGE SVIKT
De plikter som sykehjemmet har overfor pasientene er av svært forskjellig karakter.
Jeg har under dette punktet forsøkt å definere de mest sentrale pliktene sykehjemmet har overfor pasientene. Når jeg har definert hva som er sentrale plikter, har jeg forsøkt å se det ut
fra pasientens ståsted. Jeg har ut fra egne verdier og erfaringer, samtaler med pårørende og media prøvd å finne de pliktene hvor brudd har størst betydning for pasientene.
Jeg har først drøftet det nærmere innhold av pliktene. Det materielle innhold av pliktene er bestemmende for hva internkontrollen skal omfatte. Når det materielle innhold er fastslått fremstår det klarere hvilke prosedyrer internkontrollen må omfatte for å sikre
oppfyllelse av pliktene. Det fremstår også klarere hvor risikoen for svikt er størst. Områder med stor risiko for svikt må prioriteres foran områder med mindre risiko for svikt. For eksempel vil ”ernæring” være et område hvor svikt kan ha store fysiske og psykiske konsekvenser for pasienten, i verste fall død. Området ”ernæring” må derfor prioriteres. På andre områder vil svikt i internkontrollen innebære mindre risiko for pasienten. For eksempel pasientens rett til journalinnsyn, j.fr. pasientrettighetsloven § 5-1. Det betyr ikke at
sykehjemmet kan la vær å lage prosedyrer for retten til journalinnsyn. Det betyr bare at prosedyrer for ”ernæring” må prioriteres foran prosedyrer for journalinnsyn.
Ved å fastlegge det materielle innhold av pliktene blir også minstestandarden fastlagt.
Å fastlegge minstestandarden trygger rettssikkerheten til pasientene. Det sikrer
forutberegnelighet for hvilke ytelser pasienten har krav på samt anledning til å klage når minstestandarden er brutt. Det bidrar til likebehandling av pasientene i betydningen at det er pasientens behov, og ikke hvor helsehjelpen blir gitt, som er avgjørende for innholdet i helsehjelpen.
Jeg har deretter gjennom eksempler vist hvordan kommunen kan bruke
internkontrollen for å kontrollere at de oppfyller pliktene i samsvar med lovgivningen.
I framstillingen bruker jeg ”sykehjemmet” som pliktsubjekt fordi prosedyrene i stor grad blir til som et samspill mellom ledelse, ansatte og pasienter på sykehjemmet.
4.2.1 PLIKTEN TIL Å GI PASIENTEN TILSTREKKELIG ERNÆRING Kvalitetsforskriften § 3 pålegger kommunen å utarbeide skriftlig nedfelt prosedyre for at pasientene skal få sine grunnleggende behov dekket. Med dette menes blant annet:
”Fysiologiske behov som tilstrekkelig ernæring (mat og drikke), variert og helsefremmende kosthold og rimelig valgfrihet i forhold til mat”.
Ordlyden dekker tre forskjellige områder i forhold til ernæring. For det første skal pasientene ha tilstrekkelig ernæring. Dette forstår jeg som at fysiologisk behov skal dekkes. Ordet
”tilstrekkelig” gir anvisning på en streng norm. Pasienten har krav på hva kroppen trenger.
Jeg ser kravet om ”tilstrekkelig” i sammenheng med formålsparagrafen til forskriften som skal sikre at pasienten får ivaretatt sine ”grunnleggende behov”. Tilstrekkelig ernæring må være så mye ernæring at pasienten får sine grunnleggende behov dekket. Hvor mye ernæring pasienten trenger, er målbart. Plikten til å gi pasienten ”tilstrekkelig ernæring” bærer derfor mindre preg av å være en rettslig standard enn mange av de andre pliktene.
Hvor mye ernæring pasienten trenger er også individuelt. Det stiller krav om at hver enkelt pasient blir fulgt tett opp med hensyn til behov.
Tall fra norske, nordiske og europeiske undersøkelser viser at så stor andel som 20 – 50 % av pasientene i helseinstitusjoner er underernært Hvor stor prosentandelen er, varierer med hvilke sykdoms – og aldersgrupper som er undersøkt. Det heter:
”Undersøkelser tyder imidlertid på at helseforetakene i liten grad har rutiner for rapportering av underernæring”.56
I helsetilsynet sitt tilsyn med Karasjok helsesenter i 2008 ble det avdekket at det kunne gå opptil 15-17 timer mellom kveldsmåltid og frokost neste morgen, spesielt i perioder med lite bemanning.57 Slike forhold gjør det vanskelig å overholde plikten til å gi tilstrekkelig
ernæring.
Dersom pasienten får for lite ernæring vil kravet til forsvarlig helsehjelp være brutt. En naturlig forståelse blir da at forsvarlighetskravet setter en nedre grense for hva som er
”tilstrekkelig ernæring”
Å sikre pasienten ”tilstrekkelig ernæring” krever prosedyrer rettet mot pasienten, prosedyrer rettet mot personale og prosedyrer for eksternt samarbeid. Prosedyrer rettet mot pasienten kan være fastlegging av pasientens almenntilstand ved innleggelse. Herunder vektmåling. Underernæring kan skyldes forhold ved pasienten, for eksempel sykdom.
Pasienten kan også være underernært allerede ved innleggelse. Under oppholdet kreves prosedyrer for regelmessig vektkontroll og prosedyrer for registrering av mat/væsketilførsel samt avviksbehandling. Prosedyrer rettet mot personale kan være organisasjonskart for definisjon av ansvarsforhold, stillingsinstrukser, gjennomføring av utdanning og
kompetanseheving, interne diskusjonsgrupper. Prosedyrer for ekstern samarbeid kan være
56Sosial – og helsedirektoratet, Ernæring i helsetjenesten februar 2007 side 14
57 www.helsetilsynet.no. Rapport fra tilsyn med Karasjok helsesenter – sykehjemsavdelingen 26.juli – 07.nov.
2008.
