Plikter og rettigheter for helsepersonell og pasienter i Folketrygdloven

Nina Thunold Reime, Koordinerende rådgivende overlege NAV Vestfold og Telemark

Plikter og rettigheter for

helsepersonell og pasienter i Folketrygdloven

- Trygdemedisinsk regelverksforståelse

- Legens rolle som sakkyndig; portvokter og forvalter - Oppfølging i NAV

ARBEID SOM HELSE!

INNTEKT STRUKTUR SOSIALT

FELLESSKAP

VERDIGHET AKTIVITET

• Sykepenger: 39,3 milliarder kroner

• (opp 1 % fra 2017)

• Arbeidsavklaringspenger: 32,1 milliarder kroner

• (ned 5 % fra 2017)

• Uføretrygd: 86,3 milliarder kroner

• (opp 6 % fra 2017)

Utbetalinger fra NAV i 2018

NAVs Virksomhetsstrategi

Etikk:

• LM 03: Leger må ha innsikt i etiske aspekter ved fordeling og prioritering av samfunnsressurser til helse og i etiske utfordringer som følger et

multikulturelt samfunn, med sosial ulikhet i helse, nasjonalt og globalt.

Lovverk:

• LM 45: Kunne finne frem til og følge opp krav i aktuelt regelverk som regulerer egen virksomhet.

• Tar sikte på å oppnå kompetanse til selvstendig å kunne forstå behovet for og finne frem til aktuelt ukjent eller nytt regelverk ved behov.

• LM 44: Ha kunnskap om sentrale bestemmelser som regulerer plikter og rettigheter for helsepersonell og pasienter.

• c) Folketrygdeloven; særlig om ytelser ved sykdom; både pasienters rettigheter og legens rolle som forvalter.

• Til pkt c) må inkluderes trygdemedisin, inkludert områder som sykemeldinger, arbeidsavklaringspenger, uføretrygd, pleiepenger, hjelpemidler, yrkesskade og - sykdom samt grunn- og hjelpestønad

Læringsmål som skal dekkes her

Systemforståelse, organisasjonsutvikling og ledelse:

• LM-62: Kunne reflektere over egen rolle og ansvar i et helhetlig

helsevesen, og balansere rollen som pasientens hjelper med rollen som portvokter og forvalter.

• Sentralt i dette LM vil være trygdemedisin og utøvelse av rollen som sakkyndig.

Læringsmål som skal dekkes her, forts.

• nav.no => Eget område med info til «Leger og andre behandlere».

Blant annet info om legens rolle ved sykmelding, AAP, uføretrygd, pleiepenger, hjelpemidler, Yrkesskade / yrkessykdom, Grunn- og hjelpestønad:

https://www.nav.no/no/NAV+og+samfunn/Samarbeid/Leger+og+andre+b ehandlere

• Lover og regler:

https://www.nav.no/rettskildene/

• Lege- og behandlertelefonen i NAV:

https://www.nav.no/no/NAV+og+samfunn/Samarbeid/Leger+og+andre+b

Nyttig

Legens samfunnsoppdrag

Legen har ulike roller som;

-

behandler,

-

sakkyndig og

-

forvalter av velferdsgoder

Rollen har betydning for hvordan legen opptrer og for behandling av sensitiv informasjon.

Det må skilles mellom rollene som behandler og rollen som sakkyndig.

Legen har ansvar for å gi nødvendig og tilpasset informasjon om sin rolle og formålet med kontakten til pasienten

Sakkyndighetsrollen

▪ En sakkyndig = En person som har spesielle fagkunnskaper om et spesielt emne (f.eks. lege)

▪ Når en slik person - i kraft av sin faglige kompetanse - og etter et

mandat/bestilling fra NAV - uttaler seg vedrørende bruker/pasient (etter nødvendige undersøkelser/kjennskap), opptrer vedkommende som sakkyndig

▪ Det stilles spesifikke krav til sakkyndighetsrollen

Det stilles krav til sakkyndighetsrollen og til erklæringer

▪ Det er stilt krav til attester/erklæringer i flere ulike lover

(Folketrygdloven, Forvaltningsloven, Helsepersonelloven, …)

▪ Forskrift om krav til helsepersonells attester, erklæringer o.l.

Se spesielt § 4 i denne forskriften «Innholdsmessige krav til attester, erklæringer o.l.» for en god beskrivelse av sakkyndighetsrollen

▪ Etiske regler for leger (del IV: Regler for legers utstedelse av attester og andre erklæringer)

▪ Legeforeningens nettkurs «Sakkyndig arbeid» (obligatorisk for alle spesialiteter)

▪ …

Sakkyndighetsrollen

▪ Det må skilles tydelig mellom rollene som behandler og sakkyndig

▪ Erklæringen skal bygge på nødvendig innhentet informasjon - og på så omfattende undersøkelser som formålet tilsier

▪ En legeerklæring skal gi tilstrekkelig informasjon til å fylle sin hensikt og skal være objektiv og nøytral i sin form. Relevante opplysninger må ikke forties eller fordreies. Erklæringen skal ikke inneholde informasjon som går utover formålet. Når medisinske dokumenter laget for andre formål brukes som vedlegg (f.eks. epikriser), skal det i

særlig grad tas hensyn til taushetsplikten

▪ Erklæringens adressat, formål, legens forhold til angjeldende person og grunnlaget for legens kunnskaper om personen skal fremgå klart av en legeerklæring

Sakkyndighetsrollen og taushetsplikt

▪ Etter Folketrygdloven § 21- 3 og 21- 4 er NAV gitt hjemmel til å innhente nødvendige opplysninger for saken

▪ Helsepersonell kan som sakkyndig uten hinder av taushetsplikt levere nødvendige opplysninger til NAV

(Se Helsepersonelloven § 27, Folketrygdloven § 21 - 3, § 21- 4 og 21- 4 c, samt

Forskriften - for hva det innebærer å opptre som sakkyndig, og hva som vurderes som nødvendige opplysninger)

▪ Erklæringen skal være så utfyllende og tydelige at formålet oppfylles

(krav til fullstendighet og objektivitet), men skal samtidig bare inneholde opplysninger som er nødvendige for formålet

▪ Legen /spesialisten må altså kjenne til mandatet / bestillingen fra NAV

(OBS! Sørg for skriftlig bestilling fra NAV)

- Dersom pasienten ikke samtykker til utlevering av relevante

opplysninger, får helsepersonellet vansker med å oppfylle krav om å være nøyaktig, objektiv og korrekt (Helsepersonelloven § ¹⁵ og Forskrift om krav til helsepersonells attester, erklæringer)

- Helsepersonellet må da opplyse om at erklæringen kun bygger på avgrenset materiale, eller at man ikke kan avgi erklæring, og årsaken til det

- Sensitive opplysninger: Man bør kontakte pasienten om at man utleverer slike opplysninger, men man har ikke anledning til å fravike kravet til fullstendighet og objektivitet. Dersom noe holdes tilbake, skal man opplyse om det

- Kravet om ytelse kan avslås dersom pasienten/bruker nekter å

Dersom pasienten ikke samtykker

Lovverk som regulerer oppfølging

og saksbehandling i NAV

Aktuelle lover ved oppfølging i NAV

▪ Folketrygdloven

▪ NAV-Loven (Lov om arbeids- og velferdsforvaltningen)

▪

Lov om arbeidsmarkedstjenester

▪

Lov om sosiale tjenester

▪

Arbeidsmiljøloven

▪ Forvaltningsloven

▪

Offentlighetsloven

▪

Lov om helsepersonell

Alle som henvender seg til NAV-kontoret, og som ønsker eller trenger bistand for å komme i arbeid, har rett til å få vurdert sitt bistandsbehov. Brukere som har behov for en mer omfattende vurdering av sitt bistandsbehov, har rett til å få en arbeidsevnevurdering.

Brukeren skal få en skriftlig vurdering av:

a) sine muligheter for å komme i arbeid b) hva slags arbeid som skal være målet c) behovet for bistand for å komme i arbeid

d) om, og eventuelt hvor mye, arbeidsevnen er nedsatt e) hvilken type bistand som kan være aktuell for brukeren

NAV-loven § 14a

§ 14a - Brukeren har rett til:

▪

Behovsvurdering

✓Vurdering av behov for bistand til å komme i arbeid

▪

Oppfølgingsvedtak etter § 14a

✓Den enkeltes behov for bistand skal sammenfattes i et oppfølgingsvedtak, som i tillegg skal beskrive:

– Brukerens mål => Hva slags arbeid skal være målet?

– Bistand som kan være aktuell for å nå målet

▪

Arbeidsevnevurdering

✓Utarbeides ved behov for en mer omfattende vurdering

▪

Aktivitetsplan

✓ Dersom Behovsvurdering eller Arbeidsevnevurdering konkluderer med at bruker har et bistandsbehov fra NAV, så skal det utarbeides

Folketrygdloven -

▪ Kap 5 Stønad ved helsetjenester

▪ Kap 6 Grunnstønad og hjelpestønad

▪ Kap 8 Sykepenger

▪ Kap 9 Stønad ved barns og andre nære pårørendes sykdom

▪ Kap 10 Stønad for å kompensere for utgifter til bedring av arbeidsevnen og funksjonsevnen i dagliglivet

▪ Kap 11 Arbeidsavklaringspenger og tilleggsstønader

▪ Kap 12 Uførepensjon

Folketrygdlovens formål

▪

Gi økonomisk trygghet ved å sikre inntekt og kompensere for

aleneomsorg for barn, sykdom og skade, uførhet, alderdom og dødsfall

▪

Bidra til utjevning av inntekt og levekår over den enkeltes livsløp og mellom grupper av personer

▪

Bidra til hjelp til selvhjelp med sikte på at den enkelte skal

kunne forsørge seg selv og klare seg selv best mulig til daglig

Lover som regulerer «saksgangen» i NAV

▪ Forvaltningsloven

§ 17 «Forvaltningsorganets utrednings- og informasjonsplikt».

Forvaltningsorganet skal påse at saken er så godt opplyst som mulig før vedtak treffes.

▪ Folketrygdloven

Kapittel 21 ang. innhenting av medisinsk dokumentasjon:

§ 21-3 «Medlemmets opplysningsplikt» og

§ 21-4 «Innhenting av opplysninger og uttalelser»

▪ NAV-loven

§14 a «Vurdering av behov for bistand for å beholde eller skaffe seg arbeid

Saksbehandling i NAV – «Godt opplyst»

Forvaltningsloven §17: «… så godt opplyst som mulig …»

Folketrygdloven:

• § 21 – 3 Medlemmets opplysningsplikt

• § 21 - 4 Innhenting av opplysninger og uttalelser

• § 21- 4 c) Nærmere om innhenting av opplysninger og uttalelser

NAVs utredningsplikt

▪ NAV har plikt til å innhente de opplysninger som er nødvendige for å vurdere om vilkårene for en ytelse er oppfylt (eller har vært oppfylt i tilbakelagte perioder)

▪ En godt opplyst sak er også viktig for å kunne gi best mulig oppfølging

▪ NAVs innhenting av medisinsk dokumentasjon:

§ 21 - 4 Innhenting av opplysninger og uttalelser

§ 21- 4 c) Nærmere om innhenting av opplysninger og uttalelser

▪ NAVs utredningsplikt må sees i sammenheng med brukers opplysningsplikt.

– Bruker har plikt til å medvirke til å få avklart faktum

▪ NAVs utredningsplikt står sterkere enn brukers medvirkningsplikt, men

Medlemmets opplysningsplikt

Folketrygdloven § 21- 3:

«En person som krever en ytelse, plikter å gi de opplysninger og levere de dokumenter som er nødvendige for at NAV skal kunne vurdere om vedkommende har rett til ytelsen»

▪ Kravet om ytelse kan avslås dersom pasienten/bruker nekter å avlevere nødvendige opplysninger for saken.

▪ Dersom NAV finner det nødvendig, kan en person pålegges å la seg undersøke eller intervjue av den lege eller annen sakkyndig som etaten bestemmer

▪ Dette gjelder ved:

– krav om ytelser

– ved kontroll av om vilkårene for en ytelse fortsatt er oppfylt

Innhenting av medisinsk dokumentasjon og sakkyndighetsrollen

Helsepersonell kan som sakkyndig uten hinder av taushetsplikt levere nødvendige opplysninger til NAV (Ftl. § 21- 4. Helsepersonelloven§ 27)

«Helsepersonell plikter etter krav fra NAV å undersøke eller intervjue en pasient og gi de erklæringer og uttalelser som er nødvendige for å kunne vurdere rettigheter og plikter etter loven her»

– Plikten gjelder uten hensyn til om behandleren har hatt stønadsmottakeren som pasient fra før

– Erklæringen skal gis uten ugrunnet opphold og uten hinder av taushetsplikt (se spesifisering neste bilde)

– De som blir pålagt å gi opplysninger, erklæringer og uttalelser, plikter å gi nødvendige opplysninger uten hinder av taushetsplikt (*)

– Ved innhenting av opplysninger gjelder reglene i § 21- 4 c

– Det kan ikke kreves betaling fra pasienten i forbindelse med innhenting av erklæringer og uttalelser. NAV fastsetter takster som kan brukes

Folketrygdloven § 21- 4 c

Nærmere om innhenting av opplysninger

▪ NAV skal oppgi formålet med opplysninger og erklæringer mv. som innhentes

▪ Det skal opplyses om hjemmelen for innhentingen - og om klageadgangen

▪ Opplysninger, uttalelser og erklæringer etter § 21-4 skal gis uten ugrunnet opphold.

– Svartiden bør normalt ikke overstige 3 uker for erklæringer som ikke krever egen legeundersøkelse av pasienten, og 6 uker for erklæringer som krever slik

undersøkelse

▪ Adgangen til innhenting av opplysninger etter § 21- 4 omfatter ikke innhenting av fullstendig pasientjournal (*). Det kan imidlertid kreves spesifiserte eller redigerte utdrag av journalen når dette anses

Undersøkelse, utredning og behandling - grensesnitt helsevesen - NAV

▪ Fastleger og andre behandlere har det medisinske ansvaret for undersøkelse, utredning og behandling

– NAV skal ikke ha denne rollen. NAV kan f.eks. ikke kreve at fastlegen skal henvise til spesialist for nærmere utredning

▪ NAV kan imidlertid be om dokumentasjon på hvordan man har kommet fram til diagnosen(e) som er satt - dokumentasjon på behandlingsplan - og hvilke premisser som ligger til grunn når fastlege/ behandler vurderer om ytterligere utredning og/eller behandling er hensiktsmessig eller ikke

– Dersom fastlegen vurderer at det er behov for dette, er det fastlege som evt.

henviser til spesialist på vanlig måte v.b.

▪ NAV kan be om en vurdering av bruker hos spesialist (spesialisterklæring) dersom det er behov for avklaring av de medisinske forholdene i forbindelse med oppfølging, saksbehandling og vedtak i saken

– Spesialisten er da sakkyndig for NAV

Hensikt med innhenting av legeerklæring

▪ NAV skal kunne vurdere om vilkårene for en ytelse er oppfylt

▪ Opplysninger om helse og funksjonsevne er viktig bidrag til best mulig oppfølging for å komme i arbeid, valg av evt.

kvalifiseringstiltak og egnede tiltak for å avklare arbeidsevnen

▪ Saken må skriftliggjøres /dokumenteres på en god måte

De trygdemedisinske vilkårene (i FTL)

▪ Sykdomsvilkåret

– f.eks. «Kan sykdom forklare en betydelig redusert funksjons- og arbeidsevne til et hvert arbeid vedkommende kan ta?»

▪ Behandlingsvilkåret ‘

– f.eks. «Er hensiktsmessig behandling ført tilstrekkelig langt frem til at man med stor grad av sikkerhet kan konkludere med varighet av den reduserte funksjons- og arbeidsevnen?»

▪ Varighetsvilkåret

– f.eks. «Kan sykdommen - og den reduserte funksjons- og arbeidsevnen denne medfører – ansees som varig?»

▪ Årsakssammenheng

– f.eks. «Vurderes sykdom / skade / lyte til å være hovedårsak til den reduserte funksjons- og arbeidsevnen?»

Sykdomsvilkåret

▪ Når det skal avgjøres om det foreligger sykdom, legges det til grunn et sykdomsbegrep som er vitenskapelig basert og alminnelig anerkjent i medisinsk praksis

▪ Biopsykososial forståelsesmodell av sykdom er anerkjent

▪ Sykdomsvilkåret er oppfylt når en diagnose kan stilles, også selv om den bare bygger på subjektive symptomer (f.eks. ved fibromyalgi og CFS/ME)

- men diagnosen må altså være «vitenskapelig basert og alminnelig kjent i medisinsk praksis»

▪ Redegjørelse for bakgrunnen (premissene) for diagnoser satt. Er det fortsatt diagnostisk usikkerhet så må dette fremkomme, sammen med plan for videre utredning

Hvilken dokumentasjon har NAV behov for?

▪ Beskrive oppstått sykdom / skade / lyte, og hvordan den påvirker funksjonsevne

▪ Få frem ressurser og evner - og vurder muligheter til forbedring av funksjonsevne. Gi innspill til tiltak som vil kunne bedre arbeidsevnen

▪ Beskrive behandling (både tidligere, nåværende og planlagt

behandling). Hvilken effekt har behandlingen hatt så langt? Bedømme om videre behandling vil være hensiktsmessig, samt vurdere

prognose

▪ Bedømme varighet av sykdom/skade og nedsatt funksjonsevne

▪ Vurdere årsakssammenheng mellom sykdom / skade / lyte og redusert funksjons- og arbeidsevne

Funksjonsevnen – hvordan er den redusert?

❖ Som et grunnlag for god oppfølging i NAV, er det viktig at behandler leverer gode funksjonsvurderinger!

❖ Funksjonsvurderingen er viktig når NAV skal vurdere Arbeidsevnen – og gjøre vilkårsvurderinger opp mot ytelser

- På hvilken måte påvirker sykdommen/symptomene funksjonen?

- Hvordan begrenser det mulighetene til aktivitet og deltagelse?

- Hvilke muligheter finnes til tross for begrensningene?

Funksjonsevne og arbeidsevne

▪ Funksjonsevne:

– Individets evne til å fungere / muligheter til handling (fysisk, mentalt/

psykisk, sosialt)

– Er helserelatert og gjenspeiler seg ofte på andre arenaer enn arbeid;

eksempelvis i hjemmet og i samfunnet generelt

▪ Arbeidsevne:

– Den enkeltes forutsetninger og potensiale til å møte de krav som stilles i arbeidslivet – sett i forhold til individets ressurser og hindringer

– Arbeidsevnen er altså et resultat av relasjonen (forholdet) mellom

brukers ressurser og begrensninger på den ene siden og omgivelsenes krav og forventninger på den andre siden

NAVs Arbeidsevnevurdering (AEV)

Omgivelsesforhold

På arbeidsplass; på arbeidsmarkedet/i bransje; i dagliglivet

Arbeids- erfaring

Konklusjon = helhetsvurdering=

Utdanning/

kompetanse/

ferdigheter

Interesser/

fritid

Personlige muligheter

og

utfordringer

Sosiale og materielle

forhold

Helse

Individforhold

Arbeidsevne – individets muligheter

Arbeidsevnen er relasjonell – og dynamisk!

God sakkyndighet

Hva er trygdemedisinsk skjønn?

▪ En bred, vurderende måte å bedømme en problemstilling på

▪ Faktagrunnlaget vurderes opp mot lovverkets intensjoner og bestemmelser

▪ Avveining av ulike hensyn, integrering av ulike faktorer

▪ Mest mulig likt skjønn i like saker (konsensus)

Forutsetninger for utøvelse av

trygdemedisinsk skjønn

▪ Tilstrekkelig og kvalitativt godt faktagrunnlag

▪ Innsikt i konkrete lover, regelverk og forskrifter og lovgivningens intensjoner

▪ Vitenskapelig og alminnelig anerkjent medisinsk kunnskap / erfaring

▪ Evne til å avveie og integrere ulike faktorer og hensyn (dømmekraft)

▪ Bevissthet rundt egen skjønnsutøvelse (etisk refleksjon)

Se Lovverk / forskrift ved uklarheter

Innhold i denne presentasjonen med forbehold om feiltolkninger - Jeg er ingen jurist ;-)