Fjerning av osteosyntesemateriale

(1)

2274 Medisin og vitenskap Tidsskr Nor Lægeforen nr. 23, 2002; 122: 2274–6

Fjerning av osteosyntesemateriale

Anders Mølster

anders.moelster@kir.uib.no Jon Behring

Nils Roar Gjerdet

Haukeland Sykehus/Universitetet i Bergen Årstadveien 17

5009 Bergen Arne Ekeland

Martina Hansens Hospital Postboks 23

1306 Bærum postterminal

Mølster A, Behring J, Gjerdet NR, Ekeland A.

Removal of fracture implants.

Tidsskr Nor Lægeforen 2002; 122: 2274–6 Background. Removals of fracture implants con- stitute a considerable share of orthopaedic oper- ations and take up significant hospital resources.

In the Norwegian basic fracture course, guide- lines are given on indications for removal as well as minimum function time for implants. Indica- tions for implant removal are, however, relative, and we wanted to study actual practice in this field in Norway.

Material and methods. An inquiry was made to Norwegian hospitals in spring 2000 concern- ing their current practice for implant removal.

Results. Most hospitals follow the suggestions given but there is still great variation, especially in age limits for routine removal of all implants, which range from 15 to 70 years.

Interpretation. Implant removal is desirable after fracture healing but it requires a surgical procedure with a certain morbidity and incidence of complications. Lack of strict criteria for removal may explain varying practice. We con- clude that there should be a uniform practice for implant removal in Norwegian hospitals. More research is warranted on the possible systemic and local long-term effects of implants remaining in situ in order to give more evidence-based indications for implant removal.

Bakgrunn. Fjerning av frakturim- plantater utgjør en betydelig del av ortopediske operasjoner, og beslag- legger dyrebare operasjonsressurser.

Ved det nasjonale basiskurset i frak- turbehandling er det angitt retnings- linjer med indikasjoner for fjerning og anbefalt minimum funksjonstid for ulike implantater. Indikasjoner for fjerning av osteosyntesemateriale er likevel relative, og vi ønsket å kart- legge dagens praksis i Norge.

Materiale og metode. Våren 2000 gjorde vi en spørreundersøkelse ved norske sykehus vedrørende praksis for fjerning av frakturimplantater.

Resultater. De fleste sykehus følger stort sett retningslinjene, men det er fortsatt store variasjoner, spesielt når det gjelder aldersgrense for rutine- messig fjerning (15–70 år) av alle im- plantater.

Fortolkning. Prinsipielt bør alle frakturimplantater fjernes når frak- turen er tilhelet, men operasjonene medfører morbiditet og risiko for komplikasjoner. Mulige langtidsef- fekter av etterlatte implantater er ikke kjent. Ulik praksis ved norske sykehus skyldes mangel på sikre in- dikasjoner for fjerning, mener vi.

Også med hensyn til ressursbruk bør det være en ensartet praksis. Mer forskning er ønskelig vedrørende mulige systemiske og lokale effekter av frakturimplantater som etterlates i kroppen.

Et stort antall frakturer behandles her i lan- det operativt med åpen reposisjon og intern fiksasjon eller osteosyntese. Fiksasjonen ut- føres i hovedsak med implantater, slik som skruer, plater og nagler. Disse er som regel laget av metall. De vanligst brukte metallene er stål (legeringer som inneholder jern, nikkel og krom) eller titanlegeringer. Når frak- turen er grodd, er implantatet vanligvis over- flødig og kan fjernes. Dette innebærer et nytt inngrep, som krever operasjonsressurser.

Alle inngrep medfører en viss, vanligvis kortvarig, morbiditet med funksjonsnedset- telse og eventuelt sykmelding. Det er derfor viktig å klarlegge indikasjonen for slike inngrep. Det finnes begrenset kunnskap om ulemper, lokalt eller systemisk, av å la metallimplantater forbli i kroppen, og det er i mange tilfeller opp til legens skjønn å stille

indikasjon for fjerning. Det er usikkert hvor mye av osteosyntesematerialet som blir fjernet, men det er angitt opptil 40 % fjerning (1). Hensikten med denne studien er å kart- legge dagens praksis i Norge.

Materiale og metode

Våren 2000 sendte vi spørreskjema til alle landets sykehus hvor det utføres operativ frakturbehandling. Skjemaet inneholdt spørsmål om sykehusets indikasjon for fjerning av implantater ved frakturer som vanligvis behandles med osteosyntese. Spørs- målene vedrørte indikasjon for fjerning rela- tert til frakturlokalisasjon, implantattype, pasientens alder og hvor lang tid det var gått

fra innsetting. Svarene ble registrert i et sta- tistikkprogram (Minitab, versjon 9, Minitab Inc., PA, USA). Resultatene er angitt som medianverdier og minimums- og maksi- mumsverdier.

Resultater

Fra 62 av 73 sykehus (85 %) kom det svar på henvendelsen. Fra fire ble skjemaet returnert uutfylt. Resultatene bygger således på data fra 79 % av landets sykehus.

Den generelle øvre aldersgrensen for fjerning av alle implantater var median 25 år, med variasjon fra 15 til 70 år.

Syndesmoseskruer (fig 1) (2) ble alltid fjernet, og da 3–12 uker etter primæropera- sjonen, med en median på åtte uker.

Når implantater hos voksne ble fjernet, ble det rapportert at plater og nagler ved dia- fysefrakturer i underekstremitetene hadde en median funksjonstid på to år, men den la- veste funksjonstiden som ble rapportert var et halvt år. Anbefalt tid er 1–3 år. Implanta- ter ved øvrige lokalisasjoner ble fjernet etter en median tid på ett år, med variasjon fra et halvt til to år. Ikke ved noen sykehus fjernet man konsekvent alt osteosyntesemateriale, bortsett fra syndesmoseskruer, som alltid ble fjernet. De aller fleste sykehus presiserte at de fjernet osteosyntesematerialet ved plager hos pasienter over 25 år (tab 1).

Diskusjon

Ved det nasjonale basiskurset i frakturbehandling (3), som er obligatorisk for spesia- lister i generell og ortopedisk kirurgi, anbe- fales følgende indikasjoner for fjerning av osteosyntesemateriale (4, 5):

– Barn i vekst (alle typer osteosyntesemateriale).

– Voksne under 25 år: Plater og margnagler på underekstremitetene. Plater i metafysært område behøver ikke alltid fjernes.

– Annet osteosyntesemateriale fjernes hvis det gir plager, også hos eldre personer.

– Operasjonsrisikoen må likevel vurderes mot plagenes intensitet.

– Osteosyntesemateriale av titan ansees som vevsvennlig og behøver vanligvis ikke fjernes.

Disse retningslinjene, som må ansees som veiledende, blir etter vår undersøkelse for en stor del fulgt, men med betydelig variasjon.

Det er verdt å merke seg at alle syndesmoseskruer i ankelen blir fjernet. Funksjonsti- den varierer, og er angitt helt ned til tre uker.

Syndesmoseskruer bør sitte inne minst åtte uker. Spesielle tilfeller som C-frakturer (fi-

(2)

Tidsskr Nor Lægeforen nr. 23, 2002; 122 Medisin og vitenskap 2275 bulafraktur over ankelnivå) med ren liga-

mentær skade av syndesmose og mediale strukturer krever lengre funksjonstid og av- lastning helst i 12 uker (5, 6). Øvrige frakturimplantater blir i de fleste tilfeller hos voksne fjernet kun ved plager, men aldersgrensen varierer betydelig. Funksjonstiden før even- tuell fjerning varierer lite, men margnagler antas å gi noe raskere tilheling, og kan derfor fjernes tidligere enn plater.

Prinsipielt vil man ønske at alt fremmed- materiale som har utført sin oppgave og blir unødvendig skal fjernes, men det er også en del ulemper forbundet med fjerning. Ulem- per ved å la frakturimplantater forbli in situ kan være lokale eller systemiske. De lokale kan være ren mekanisk irritasjon, spesielt hvis bevegelige bløtdeler som sener eller muskler glir over implantatet. Det kan også være effekt på beinstyrken av de endrede mekaniske egenskaper i bein-implantat- konstruksjonen i forhold til bein alene. Mu- ligens kan det gi smerte eller ubehag. Fore- komst av sekundær svekkelse av beinet, for- trinnsvis i lange, vektbærende rørknokler, er vist å forekomme, med ca. 10 % redusert beintetthet i femur etter plating (7). Årsaken ble tidligere ansett å være stressavlastning (8). Denne mekanismen er omdiskutert, men fortsatt ikke utelukket (9, 10). Det er påvist nedsatt sirkulasjon i beinet umiddelbart under fiksasjonsplater (5), og dette er foreslått som forklaring på redusert beintetthet. Ved lokalisasjoner nær huden, som for eksempel ved plater på tibia, mener man at det også kan forekomme smerte ved temperaturvaria- sjoner i omgivelsene, forårsaket av dimen- sjonsendringer i implantatet med overført trykk eller drag på beinet. Det er også rapportert smerter ved endringer i barometer- trykk (4). Det har videre vært nevnt mulig ut- vikling av sarkomer i bløtdeler nær inntil implantater, men dette er ikke dokumentert (11).

Korrosjon forekommer ved alle metallimplantater, mest uttalt hvor det er bevegelse mellom ulike deler, for eksempel skruer mot plate. Det er kjent at det forekommer relativt høye konsentrasjoner med metallioner eller -partikler lokalt i vevet, uten at de eventuelle toksiske virkningene er kartlagt (12, 13).

Metallallergier kan forekomme, hyppigst mot nikkel og kobolt, og spesielt der implantatet er nær eller i kontakt med hud, selv om sammenhengen mellom hudallergi og «dype»

allergieffekter er usikker (14).

Systemiske virkninger er lite kjent. Etter- som et stort antall mennesker går rundt med implantater uten at det er registrert ulemper, er bivirkningene neppe store. Sett i lys av diskusjonen rundt amalgam i tannfyllinger må man likevel si at det er grunn til å ut- forske også mulige mer subtile effekter av det «gigantiske kliniske eksperiment» som alle ikke fjernede frakturimplantater repre- senterer. Det er vist at store implantater av stål gir klart forhøyede systemiske konsentrasjoner av metallioner, og at iallfall krom (Cr) kan ha en genotoksisk effekt (15).

I tillegg tilsier egen erfaring at en del pasienter har følelsesmessig ubehag ved be- visstheten om et fremmedlegeme i kroppen.

Ulemper ved å fjerne implantater er dels medisinske, dels ressursmessige. En rekke lokale komplikasjoner kan opptre som følge av tilgang og prosedyre. Nerveskader opp- står lettere ved fjerning enn ved innsetting av implantater, blant annet fordi arrvevet i det

gamle snittet gjør det vanskelig å lokalisere og frilegge nerver (4). Sårinfeksjoner kan forekomme, for eksempel på grunn av he- matomdanning etter bløding fra skruehull og anleggsflater for implantater, men er lettere å behandle enn infeksjoner ved det førs- te inngrepet, siden implantatet nå er fjernet.

Mange inngrep for fjerning utføres ambulant og uten generell anestesi.

Fjerning av implantater, spesielt plater fra lange rørknokler, kan svekke knokkelens mekaniske egenskaper. En skrue som fjernes fra femurdiafysen er vist eksperimentelt å svekke torsjonsstyrken med ca. 50 % (16).

Det er fare for refraktur, og behov for forsik- tighet og delbelastning. Dette kan ha store ulemper, for eksempel hos idrettsutøvere med kort karriere og store økonomiske tap under sykmelding (17).

Av samlet antall på ca. 97 000 operasjoner på bevegelsesapparatet i 2001 utgjorde frakturoperasjoner ca. 40 000. Ca. 5 400 (5,5 %) operasjoner var fjerning av implantater og ekstern fiksasjon (personlig medde- lelse, Norsk pasientregister, 2002). I Fin- land, som antakelig er sammenliknbart i dette henseende, utgjorde implantatfjerning 6,3 % av alle ortopediske inngrep (18). Re- sorberbare implantater har foreløpig fått li- ten utbredelse. Det har vært en del proble- mer med lokale reaksjoner med (steril) se- kresjon. Dessuten er det vanskelig å beregne funksjonstiden. Ettersom man både sparer ressurser og unngår morbiditet ved å slippe å fjerne dem operativt, er det likevel grunn til å følge utviklingen av slike implantater nøye (19).

Smerter, ubehag og nedsatt funksjon i for- bindelse med implantatfjerning angis noe varierende i ulike lokalisasjoner. Det er likevel forekomsten av lokale plager som utgjør hovedindikasjonen for slike inngrep hos voksne (20).

Vår undersøkelse viste at selv om median tid og indikasjoner for fjerning stemte bra overens med de mest anvendte retningslinjer Figur 1 Syndesmoseskrue (S) ved ankel-

fraktur type C (høy fibulafraktur, ved pil) med ren ligamentær ruptur av syndesmosen. Skruen bør sitte inne 12 uker ved denne frakturtypen.

Blir den sittende for lenge, kan det resultere i skruebrudd eller syndesmoseforkalkninger (2)

Tabell 1 Praksis for fjerning av osteosyntesemateriale ved norske sykehus

Fraktursted Materiale

Antall svar fra sykehus

Fjernes alltid Antall ( %)

Fjernes bare ved plager Antall ( %)

Ankel Syndesmoseskruer 53 53 (100) 0 (0)

Øvrige skruer 52 0 (0) 52 (100)

Plater 52 1 (2) 51 (98)

Legg Plater 43 4 (9) 39 (91)

Margnagler 48 8 (17) 40 (83)

Femurskaft Plater 44 3 (7) 41 (93)

Margnagler 46 6 (13) 40 (87)

Proksimale femur Collumskruer 51 0 (0) 51 (100)

Glideskruer 50 0 (0) 50 (100)

Humerusskaft Plater 44 3 (7) 41 (93)

Margnagler 48 5 (10) 43 (90)

Underarm Plater 50 7 (14) 43 (86)

Distale radius Plater 52 5 (10) 47 (90)

(3)

2276 Medisin og vitenskap Tidsskr Nor Lægeforen nr. 23, 2002; 122

bøkerbøkerbøkerbøkerbøkerbøkerbøker

i Norge, er variasjonen betydelig. Denne variasjonen er tegn på usikkerhet, og må ansees som et problem. I hovedsak ønsker vi oss data som støtter medisinske indikasjoner for å fjerne eller la være, men inntil videre må ressursmessige hensyn kanskje også være tellende. De nåværende retningslinjer bygger like mye på skjønn som på vitenskapelige fakta. For eksempel er det intet viten- skapelig belegg for å sette aldersgrenser hos voksne på 25 eller 30 år. I vårt sykehussys- tem bør det være en ensartet praksis for implantatfjerning. Det er derfor behov for yt- terligere forskning på eventuelle skadelige effekter av frakturimplantater som forblir i kroppen, slik at indikasjoner for fjerning kan bli kunnskapsbasert.

Litteratur

1. Brown R, Wheelwright E, Chalmers J. Re- moval of metal implants after fracture surgery – indications and complications. J R Coll Surg Edinb 1993; 38: 96 –100.

2. Birkeland S, Mølster A, Hordvik M. Skal syndesmoseskruer fjernes? Oslo: De Norske Kirur- giske Foreninger. Vitenskapelige forhandlinger, 1989: 168.

3. Sudmann E, red. Kompendium i frakturbehandling. 6. utg. Bergen: Kirurgisk institutt, Uni- versitetet i Bergen, 1999.

4. Ekeland A. Fjernelse av osteosyntesemateriale. I: Sudmann E, red. Kompendium i fraktur- behandlling. 6. utg. Bergen: Kirurgisk institutt, Universitetet i Bergen, 1999: 129–33.

5. Matter P. Pre-, intra- and postoperative guide- lines. I: Müller M, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H, red. Metal removal. 3. utg. Ber- lin: Springer-Verlag, 1991: 424–6.

6. Mølster A. Ankelfrakturer. I: Sudmann E, red.

Kompendium i frakturbehandling. 6. utg. Ber- gen: Kirurgisk institutt, Universitetet i Bergen, 1999: 303–10.

7. Terjesen T, Nordby A, Arnulf V. Bone atro- phy after plate fixation. Computed tomography of femoral shaft fractures. Acta Orthop Scand 1985; 56: 416–8.

8. Slätis P, Paavolainen P, Karaharju E, Holm- ström T. Structural and biomechanical changes in bone after rigid plate fixation. Can J Surg 1980;

23: 247–50.

9. Klaue K, Fengels I, Perren S. Long-term effects of plate osteosynthesis: comparison of four different plates. Injury 2000; 31 (suppl 2):

51–62.

10. Mølster AO. Biomechanical effects of in- tramedullary reaming and nailing on intact fem- ora in rats. Clin Orthop 1986; 202: 278–85.

11. Keel S, Jaffe K, Nielsen GP, Rosenberg A.

Orthopaedic implant-related sarcoma: a study of twelve cases. Mod Pathol 2001; 14: 969 –77.

12. Thomas K, Cook S, Harding A, Haddad RJ.

Tissue reaction to implant corrosion in 38 internal fixation devices. Orthopedics 1988; 11:

441–51.

13. Torgersen S, Gjerdet N, Erichsen E, Bang G.

Metal particles and tissue changes adjacent to

miniplates. A retrieval study. Acta Odontol Scand 1995; 53: 65–71.

14. Swiontkowski M, Agel J, Schwappach J, McNair P, Welch M. Cutaneous metal sensitivity in patients with orthopaedic injuries. J Orthop Trauma 2001; 15: 86–9.

15. Savarino L, Stea S, Granchi D, Visentin M, Ciapetti G, Donati M et al. Sister chromatid ex- changes and ion release in patients wearing fracture fixation devices. J Biomed Mater Res 2000;

50: 21–6.

16. Burstein A, Currey J, Frankel V, Heiple K, Lunseth P, Vessely J. Bone strength. The effect of screw holes. J Bone Joint Surg Am 1972; 54:

1143–56.

17. Evans N, Evans R. Playing with metal: fracture implants and contact sport. Br J Sports Med 1997; 31: 319–21.

18. Böstman O, Pihlajamaki H. Routine implant removal after fracture surgery: a potentially re- ducible consumer of hospital resources in trauma units. J Trauma 1996; 41: 846–9.

19. Thordarson D, Samuelson M, Shepherd L, Merkle P, Lee J. Bioabsorbable versus stainless steel screw fixation of the syndesmosis in prona- tion-lateral rotation ankle fractures: a prospective randomized trial. Foot Ankle Int 2001; 22:

335–8.

20. Jacobsen S, Honnens de Lichtenberg M, Jensen C, Torholm C. Removal of internal fixation – the effect on patients’ complaints: a study of 66 cases of removal of internal fixation after malleolar fractures. Foot Ankle Int 1994; 15:

170–1.

o

bøker

Peroperativ pasientbehandling for operasjonssykepleiere

Clancy J, McVicar AJ, Baird N Perioperative practice

Fundamentals of homeostasis. 279 s, tab, ill.

London: Routledge, 2002. Pris GBP 20 ISBN 0-415-23311-9

Dette er en lærebok skrevet av og for operasjonssykepleiere. Forfatterne tar for seg hvor- dan kirurgiske operasjoner virker inn på krop- pens ulike organsystemer og vektlegger hvor- dan homøostatisk virkende fysiologiske reguleringsmekanismer blir forstyrret i slike situasjoner. Boken forutsetter en viss bak- grunnskunnskap om menneskets fysiologi.

Innholdet i boken bygger på en serie artikler i British Journal of Perioperative Nursing. Her er kapitler om enkel anatomi, kirurgisk operativ tilgang, peroperativ væske- og elektrolytt- balanse, immunologi, sirkulasjonsfysiologi, respirasjonsfysiologi, anestesi, stress og kirurgi, samt smerte- og smertebehandling. Boken er illustrert med en serie anskueliggjørende fi- gurer. Hvert kapittel inkluderer spørsmål til selvøvelse. Det gis referanser til de fleste av te- maene som berøres. Referansene er stort sett tatt fra sykepleiertidsskrifter.

Boken er grei og lettlest. Den vil være av in- teresse for operasjonssykepleiere og alle som har ansvar for undervisning av operasjonssykepleiere i patofysiologi.

Morten G. Ræder Kirurgisk divisjon Ullevål universitetssykehus

Kortfattet håndbok i akutt ortopedi

Önnerfält J, Önnerfält R Akut ortopedi

164 s, tab, ill. Lund: Studentlitteratur, 2002.

Pris SEK 231. ISBN 91-44-01797-9 ISBN 91-44-01797-9

Dette er ingen lærebok, noe forfatterne presise- rer i forordet. Boken er primært ment som en oversiktlig oppslags- bok for turnusleger (AT-läkare). Den omhandler de vanlige akuttilfellene innen ortopedi, både skader og andre akutte tilstander som infeksjoner, serøse artritter, tendinitter, etc.

Boken er systematisk oppbygd ved at forfatterne tar for seg legemsdel for legemsdel og beskriver tilhørende akuttilstander. Alle kapitler begynner med en kort beskrivelse av den ak- tuelle tilstanden, fortsetter med noen ord om diagnosen og endelig gir korte råd om behandling. Mange kapitler har i tillegg et særskilt av- snitt om momenter det er viktig å tenke på.

Dette avsnittet har da også overskriften Tänk på. Bokens siste kapittel omhandler gipstek- nikk og beskriver de vanligste former for gips- bandasjering.

De fleste kapitlene er illustrert med enkle og stort sett didaktisk gode tegninger. Boken har et enkelt og praktisk plastomslag, slik at den

tåler både å bli brukt og til å ligge i frakke- lommen i påvente av å komme til nytte. Forfat- terne må berømmes for at de skriver et klart og lett forståelig svensk med korte og konsise set- ninger. Bokens layout er rosverdig enkel og oversiktlig.

Fordi forfatterne tar sikte på at boken skal være kortfattet og lett å finne frem i, er det gitt lite plass for å beskrive avvik fra det vanligste i sykdomsbilde og behandling. Noen ganger hadde det nok vært bra om man hadde skrevet litt mer utfyllende.

Denne boken er et alternativ til den norske Metodebok i skadekirurgi (1). Den vesentligste forskjellen ligger i at den norske boken kun om- fatter skader, mens denne også beskriver andre akutte tilstander innen ortopedi. Det skader ikke om begge finnes i turnuslegens lomme, og bøkene bør absolutt finnes i sykehusenes akutt- mottak. Mange allmennleger vil også ha nytte av å ha disse to bøkene liggende klar til bruk på kontorpulten.

Norvald Langeland Drammen Ortopediske Institutt Drammen

Litteratur

1. Lønne G, Nerhus K, red. Metodebok i skade- behandling. Brudd- og bløtdelsskader, gipsing og sårskader. 2.utg. Ålesund: Legeforlaget, 1997.