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TREBALL DE FI DE GRAU
¿CÓMO AFECTA EL EMBARAZO Y EL POSTPARTO A LAS MUJERES DIAGNOSTICADAS CON ESCLEROSIS MÚLTIPLE?
María Deyá Mateu
Grau d’Infermeria
Facultat d’Infermeria i Fisioteràpia
Any acadèmic 2020-21
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¿CÓMO AFECTA EL EMBARAZO Y EL POSTPARTO A LAS MUJERES
DIAGNOSTICADAS CON ESCLEROSIS MÚLTIPLE?
María Deyá Mateu
Treball de Fi de Grau Facultat d’Infermeria
Universitat de les Illes Balears
Any acadèmic 2020-21
Paraules clau del treball:
Esclerosi múltiple, embaràs, postpart, factors de risc, vitamina D, lactancia materna.
Nom del tutor / la tutora del treball Aina Maria Yañez Juan
Autoritz la Universitat a incloure aquest treball en el repositori institucional per consultar-lo en accés obert i difondre’l en línia, amb finalitats exclusivament acadèmiques i d'investigació
Autor/a Tutor/a Sí No Sí No
☒ ☐ ☒ ☐
3 Resumen
Introducción: La Esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad neurodegenerativa y crónica del sistema nervioso central (SNC). La incidencia de la EM es superior en mujeres que en hombres, con una media de iniciación de la enfermedad entre los 20 y 40 años, coincidiendo con la etapa reproductiva de la mujer. Las pacientes con EM se enfrentan a cuestiones relacionadas con el curso de la EM y su afectación al embarazo, así como la influencia de los tratamientos en la fecundación, gestación, parto y puerperio.
Objetivos: El objetivo principal de este trabajo es analizar cómo evoluciona el embarazo y postparto en mujeres con esclerosis múltiple.
Metodología: Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica exhaustiva a través de las bases de datos PubMed, EBSCOhost, la biblioteca de la UIB para acceder a aquellos artículos de pago realizando el préstamo interbibliotecario, y el Google Académico al realizarse la bola de nieve. Se han incluido los artículos publicados entre el 2010-2020, en español e inglés, con disponibilidad de texto completo, cuya población de muestra fueran mujeres.
Resultados: Se han incluido un total de 24 estudios relacionados con el efecto del embarazo y postparto en mujeres con EM.
Discusión: El embarazo no es considerado un factor de riesgo para la EM, sino que parece tener un efecto protector. Las tasas de recaídas disminuyen sobre todo en el tercer trimestre del embarazo, mientras que aumentan especialmente en los tres primeros meses postparto. Antes de la gestación, los fármacos modificadores de la enfermedad deben ser interrumpidos por su teratogenicidad. Así como uno de los factores de riesgo más estudiado es la hipovitaminosis D, relacionada con el riesgo de recidivas en el postparto, los estudios sobre la lactancia materna exclusiva no son concluyentes, por lo que es necesario realizar más investigaciones acerca del papel protector de esta.
Conclusiones: Es importante que los profesionales sanitarios informen tanto a las pacientes como a sus familias sobre el impacto de la EM en la gestación y el puerperio, transmitiéndoles de que la gestación no es una contraindicación para la enfermedad.
Palabras clave: Esclerosis múltiple, embarazo, postparto, factores de riesgo.
4 Resum:
Introducció: L’Esclerosi múltiple (EM) és una malaltia neurodegenerativa i crónica del sistema nerviós central (SNC). L’incidència de l’EM és superior en dones que en homes, amb una mitjana d’iniciació de la malaltia entre els 20 i 40 anys, coincidint amb l’etapa reproductiva de la dona. Les pacients amb EM s’enfronten a qüestions relacionades amb el curs de l’EM i la seva afectació a l’embaràs, així com l’influència dels tractaments en la fecundació, gestació, part i puerperi.
Objectius: L’objectiu principal d’aquest treball és analitzar com evoluciona l’embaràs i postpart en dones amb esclerosi múltiple.
Metodología: S’ha dut a terme una revisió bibliográfica exhaustiva a través de les bases de dades PubMed, EBSCOhost, la biblioteca de la UIB per acceder a aquells articles de pagament realitzant el préstec interbibliotecari, i el Google Acadèmic en realizar-se la bola de neu. S’han inclòs els articles publicats entre el 2010-2020, en espanyol i anglès, amb disponibilitat de text complet, la població de mostra del qual fossin dones.
Resultats:S’han inclòs un total de 24 estudis relacionats amb l’efecte de l’embaràs i postpart en dones amb EM.
Discussió: L’embaràs no és considerat un factor de risc per l’EM, sinó que sembla tenir un efecte protector. Les taxes de recaigudes disminueixen sobretot en el tercer trimestre de l’embaràs, mentre que augmenten especialmente en els tres primers mesos postpart.
Abans de la gestació, els fàrmacs modificadors de la malaltia han de ser suspesos per la seva teratogenicitat. Així com, un dels factors de risc més estudiat és la hipovitaminosis D que está relacionada amb el risc de recaigudes en el postpart, els estudis sobre la lactancia materna exclusiva no són concloents, per la qual cosa es necessari realizar més recerques sobre el paper protector d’aquesta.
Conclusions: És important que els professionals sanitaris informin tant a les pacients com les seves famíles sobre l’impacte de l’EM en la gestació i el puerperi, transmetent-los que la gestació no és una contraindicació per a la malaltia.
Paraules clau: Esclerosi múltiple, embaràs, postpart, factors de risc.
5 Abstract:
Introduction: Multiple sclerosis (MS) is a neurodegenerative and chronic central nervous system (CNS) disease. The incidence of MS is higher in women than men, with an average of initiation of the disease between 20 and 40 years, coinciding with the reproductive stage of the woman. MS patients face issues related to the course of MS and its involvement in pregnancy, as well as the influence of treatments on fertilization, gestation, childbirth and puerperium.
Objectives: The aim of this work is to analyze how pregnancy and postpartum evolve in women with multiple sclerosis.
Methods: A thorough bibliographic review has been carried out through the PubMed databases, EBSCOhost, the UIB library to access those payment ítems by making the interlibrary loan, and the Academic Google when making the snowball. Articles published between 2010-2020, in Spanish and English, have been included, with full text availablility, whose sample population were women.
Results: A total of 24 studies related to the effect of pregnancy and postpartum in women with MS have been included.
Discussions: Pregnancy is not considered a risk factor for MS, but seems to have a protective effect. Relapse rates decrease mainly in the third trimestre of pregnancy, while it increase especially in the first three months postpartum. Before gestation, the disease- modifying drugsmust be interrupted by their teratogenicity. Just as one of the most studied risk factors is hipovitaminosis D which is related to the risk of recurrence in postpartum, studies on exclusive breastfeeding are not conclusive, so more research is needed on the prospective role of this.
Conclusions; It’s important that healthcare professionals inform both patients and their families about the impact of MS in pregnancy and postpartum, transmitting that gestation is not a contraindication for the disease.
Key words: multiple sclerosis, pregnancy, post-partum, risk factors, vitamin D, breastfeeding.
6 Índice
Introducción………..…….7
Objetivos………..…11
Estrategia de búsqueda bibliográfica………11
Resultados de la búsqueda bibliográfica………..13
- Figura 1: Diagrama de flujo……….15
- Tabla 1: Artículos seleccionados para la revisión………..………..16
Discusión……….26
- Planificación del embarazo………..26
o Métodos anticoncepción………..27
o Fertilidad………..28
o Técnicas de reproducción asistida………29
o Riesgos para la descendencia………...29
- Seguimiento del embarazo……….…..30
o Pruebas durante el embarazo………32
o Anestesia epidural………33
- Factores modificables en el puerperio…………...………..…………..33
o Hipovitaminosis D………...………33
o Lactancia materna exclusiva………..…..34
Conclusiones………35
Bibliografía………...…………...37
Anexos……….40
- Anexo 1 Guía básica de recomendaciones para mujeres con EM que planean quedarse embarazadas……….………..……...….40
- Anexo 2: Fichas técnicas para revisiones bibliográficas………..………..….42
7 1. Introducción:
La Esclerosis múltiple es una enfermedad neurodegenerativa, autoinmune, inflamatoria, progresiva y crónica del sistema nervioso central (SNC), que afecta principalmente a la mielina o sustancia blanca del cerebro y la médula espinal (Amato et al., 2017; Denis et al., 2009; Sánchez Y, 2015). Otra manera distinta por la que se conoce la esclerosis múltiple es la enfermedad de las 1.000 caras, debido a las diferentes formas de presentación de sus síntomas en cada persona (FEM, s.f.).
Anatomo-patológicamente se caracteriza por la formación de placas escleróticas en la sustancia blanca cerebral que impiden el funcionamiento normal de las fibras nerviosas, cuya peculiaridad es la destrucción de la mielina (desmielinización) (Denis et al., 2009;
Sánchez Y, 2015). La mielina es una membrana delgada, que se encuentra entre el cerebro y la médula espinal, formada por sustancias grasas y proteínas. Esta se encarga de conducir los impulsos eléctricos, aunque si se encuentra deteriorada y se destruye, la transmisión de estos se ve interrumpida, y aparecen los signos y síntomas propios de la enfermedad (FEM, s.f.; Aedem, s.f.).
En estadios tempranos, clínicamente, se caracteriza por la repentina disfunción del SNC, que se conoce como recaídas, exacerbaciones o “brotes”(Denis et al., 2009). Estos se manifiestan con una duración mayor a 24 horas, donde aparecen los síntomas de disfunción neurológica, pero también puede ser debido al agravamiento de los síntomas preexistentes, que se mantuvieron permanentes o ausentes en el transcurso de 30 días previos (Denis et al., 2009).
En abril del 2019, según el Comité Médico Asesor de EME, se estimó que aproximadamente en el mundo 2.800.000 personas padecen la enfermedad, de las cuales 700.000 pertenecen a Europa, mientras que en España sufren la enfermedad 55.000 personas, cuya prevalencia es de 120 casos por cada 100.000 habitantes (Aedem, s.f.).
La EM es una enfermedad de etiología desconocida (Denis et al., 2009; Sánchez Y, 2015).“Afecta a 1 de cada 1.000 personas en los países occidentales y con mayor frecuencia a mujeres en edad fértil”(Sánchez Y, 2015), principalmente entre los 20 y los
8 40 años que es cuando suele diagnosticarse, aunque el comienzo puede detectarse con anterioridad (Aedem, s.f.).
Mayoritariamente afecta a un 70% de las mujeres, de las cuales, antes de los 50 años, al 90% les aparecerán los primeros síntomas de la EM, y se estima que posteriormente al diagnóstico, el 20-33% tendrán descendencia (Mendibe Bilbao et al., 2019).
En varios estudios epidemiológicos realizados en los últimos años, se ha corroborado el aumento de la incidencia de la EM en mujeres adultas, con un incremento en la relación mujer:hombre de 2:1 hasta 3:1.(Mendibe Bilbao et al., 2019). La preferencia por el género femenino en la EM sugiere disimilitudes en el sistema nervioso central y el sistema inmunitario de los hombres y las mujeres, que pueden deberse a la exposición a factores ambientales, factores multifactoriales como la genética y las hormonas sexuales (Soler et al., 2020).
La evidencia reciente sobre la materia sugiere que ciertos agentes ambientales como la hipovitaminosis D, la exposición al virus del sarampión, algunos retrovirus, el virus del Herpes Humano tipo-6 (VHH-6), el virus de Epstein Barr (EBV), entre otros, son desencadenantes de la enfermedad (Denis et al., 2009; Soler et al., 2020). En cuanto a otros factores descritos que se asocian a una mayor exposición de la enfermedad son una dieta de alto contenido en sodio, el estrés, el consumo de alcohol y tabaco, el índice de masa corporal, etcétera (Denis et al., 2009; Soler et al., 2020). Finalmente, se ha demostrado mediante datos clínicos y experimentales, el papel de las hormonas en el transcurso de la enfermedad, que indican las acciones antiinflamatorias, antioxidantes y neurotróficas que pueden presentar las hormonas sexuales (Denis et al., 2009).
El diagnóstico clínico es un proceso complejo, debido a que ninguna prueba nos garantiza con total seguridad el padecimiento de la enfermedad (Denis et al., 2009 (Aedem, s.f.)).
Por lo tanto, el neurólogo será el profesional fundamental para detectar los síntomas neurológicos mediante una serie de pruebas complementarias, como una analítica de sangre y líquido cefalorraquídeo (LCR), una resonancia magnética (RM), y potenciales evocados, el cual valorará los resultados obtenidos junto con otros profesionales médicos (Denis et al., 2009 (Aedem, s.f.)).
9 Mientras que hay ciertas personas que apenas se ven afectadas por la EM, otras progresan aceleradamente a la incapacidad total, por lo que no es posible predecir el transcurso de la enfermedad (Aedem, s.f.). En función del curso clínico, existen varios subtipos en los que se clasifica la EM. La EM recurrente-remitente es el subtipo más habitual que afecta aproximadamente a un 85% de los pacientes, sobre todo en mujeres, y se caracteriza por la aparición de exacerbaciones, seguidas de un período de estabilización que puede durar varios días o meses (FEM, s.f.). La EM progresiva secundaria que se desarrolla entre un 30-50% de las personas que originalmente padecen EM recurrente-remitente que, con el transcurso del tiempo, pueden producirse o no nuevas exacerbaciones (Denis et al., 2009) (Aedem, s.f.). Alrededor de un 10% de los pacientes diagnosticados de EM padecerán la EM progresiva primaria, que se caracteriza por la escasez de recaídas, con un inicio tardío y un agravamiento progresivo de los síntomas, afectando la marcha y la fuerza motora (Aedem, s.f.; FEM, s.f.). Por último, la EM progresiva recidivante la padecen alrededor de un 5% de los casos, siendo el subtipo menos frecuente, en la que se producen una progresión persistente de la enfermedad, sin recaídas (Aedem, s.f.; FEM, s.f.).
La EM es una enfermedad bastante inestable, por lo que en función de las zonas afectadas del SNC aparecerán una serie de síntomas, que pueden variar dependiendo de una persona a otra, inclusive en la misma, por lo que no existe una EM representativa (Aedem, s.f.).
Entre las manifestaciones más comunes se encuentran problemas visuales, entre los que destacan visión doble, borrosa, movimientos oculares rápidos e incontrolables, o pérdida de la visión, tristeza, depresión, vértigo, fatiga (siendo esta la más común), parestesias, hormigueo, picazón, dolor muscular y facial, espasticidad, pérdida del equilibrio, dificultades para caminar y síntomas vesicales e intestinales como el estreñimiento y la incontinencia urinaria, disfunción sexual, entre otros (Denis et al., 2009).
Actualmente, la EM no tiene curación, pese a que existen tratamientos modificadores del curso de la enfermedad cuyo objetivo es disminuir el número de recaídas y reducir la progresión de la discapacidad (Aedem, s.f.).
Como he mencionado anteriormente, las mujeres en edad reproductiva con EM son el paciente prototipo de esta enfermedad, por lo que es frecuente que tanto los profesionales sanitarios como las mujeres con EM, se enfrenten a los interrogantes relacionados con el deseo de concebir y la influencia de su enfermedad en el embarazo, parto y puerperio
10 (Amato et al., 2017; Sánchez Y, 2015). Además, existe una cierta preocupación sobre la influencia del tratamiento en el transcurso de la enfermedad y el embarazo, y las consecuencias negativas de los fármacos en el feto (Amato et al., 2017).
Antiguamente, hace 50-60 años, se desaconsejaba quedarse embarazadas a las pacientes con EM, ya que, pensaban que la etapa de gestación podía afectar negativamente en la evolución de la enfermedad (Amato et al., 2017; Sánchez Y, 2015). Sin embargo, un punto de inflexión acerca del embarazo fue el pionero Estudio multicéntrico observacional Pregnancy in Multiple Sclerosis (PRIMS) en el año 1998, en el cual se incluyeron 254 mujeres con EM, con un total de 269 embarazos, con seguimiento de 12 meses tras el parto, en el que participaron 12 países europeos (Amato et al., 2017;
Mendibe Bilbao et al., 2019). Este estudio demostró que la tasa de recidivas disminuía sobre todo en el tercer trimestre, durante el embarazo y, por el contrario, aumentaba particularmente en primer trimestre postparto, para posteriormente regresar a la tasa de recaídas similar al año previo al embarazo (Amato et al., 2017; Mendibe Bilbao et al., 2019; Pastò et al., 2012).
Aunque los resultados de las recientes investigaciones han demostrado que el embarazo no parece afectar en el transcurso de la enfermedad a largo plazo, ni producir complicaciones durante el embarazo, parto y puerperio, pudiendo provocar un efecto protector en mujeres con EM (Mendibe Bilbao et al., 2019; Sánchez Y, 2015), no existe una aprobación a nivel internacional sobre las recomendaciones a las pacientes con EM que desean planificar su embarazo (J. P. Cuello et al., 2017).
A pesar del gran avance que conllevó el Estudio Pregnancy in Multiple Sclerosis (PRIMS), neurólogos no especializados en EM siguen desaconsejando el embarazo a este tipo de pacientes, por lo que se requiere de información basada en la evidencia para perfeccionar las recomendaciones acerca del embarazo en mujeres diagnosticadas de EM (Soler et al., 2020).
La evidencia disponible acerca de los resultados del embarazo en el riesgo de la EM no es concluyente, y algunos estudios discrepan en dichas resoluciones (Mendibe Bilbao et al., 2019). Estas contradicciones pueden ser ocasionadas por los pequeños tamaños de las muestras de los diferentes estudios realizados, dificultades metodológicas, poblaciones
11 desiguales, y de factores de desviación como la historia familiar, años de la madre, comorbilidades y cotratamientos (Mendibe Bilbao et al., 2019).
Los futuros estudios deberán concentrar sus esfuerzos en realizar más investigaciones acerca de la planificación del embarazo, y la atención que reciben las mujeres con EM en edad reproductiva (Mendibe Bilbao et al., 2019).
El propósito de este estudio es evaluar cómo afecta el embarazo en las mujeres que padecen EM, así como explicar cuáles son las recomendaciones durante la planificación de la gestación, parto y puerperio.
Objetivos del trabajo
El objetivo principal de este estudio es analizar cómo evoluciona el embarazo y post parto en mujeres con esclerosis múltiple.
Los objetivos específicos de esta investigación son:
- Proporcionar información sobre la atención integral que deben recibir las mujeres con EM durante su etapa reproductiva.
- Comprender como afecta la EM en el periodo de gestación e influye en el feto y en el transcurso de la enfermedad.
- Investigar acerca de los diferentes tratamientos y su uso durante el embarazo.
- Analizar los factores protectores para disminuir las recidivas durante el embarazo y post parto.
- Realizar una serie de recomendaciones sobre la fertilidad, anticoncepción, embarazo, parto y post parto en mujeres con EM.
2. Estrategia de búsqueda bibliográfica:
Con la finalidad de responder a los objetivos planteados, se realizó una búsqueda bibliográfica exhaustiva durante marzo y abril del 2021, mediante los siguientes descriptores: multiple sclerosis, pregnancy, breastfeeding, post-partum, vitamin D, risk
12 factors. Para la obtención de dichos descriptores, se usó la aplicación DeCs (descriptores en ciencias de la salud).
Seguidamente, el operador booleano que se utilizó para la combinación de los descriptores fue el AND. Los booleanos OR y NOT no fueron utilizados en ninguna búsqueda. Como primer nivel de combinación de booleanos se optó por ("Multiple Sclerosis") AND "Pregnancy"), como segundo nivel se seleccionó (("Multiple Sclerosis"]) AND "Pregnancy") AND "Postpartum Period"), y (("Multiple Sclerosis”) AND "Pregnancy" AND "Risk Factors"). Se finalizó el tercer nivel de combinación de boleanos con (("Multiple Sclerosis") AND "Pregnancy") AND "Breastfeeding"), y ((“Multiple sclerosis)"), AND “Vitamin D) AND “Breastfeeding").
Las principales bases de datos consultadas basándose en el área de conocimiento del estudio (Ciencias de la Salud) fueron PubMed como base de datos, EBSCOhost como metabuscador, la biblioteca de la UIB para acceder a aquellos artículos de pago realizando el préstamo interbibliotecario, y el Google Académico cuando se realizó la bola de nieve.
Además, el gestor bibliográfico utilizado para almacenar y organizar los artículos fue el Mendeley.
Para la selección de los artículos, los límites establecidos en cada una de las bases de datos utilizadas han sido la disponibilidad del texto completo, en castellano e inglés, la fecha de publicación de los artículos, como el sexo femenino. Respecto a la fecha de publicación, se decidió establecer una limitación de últimos 10 años, comprendidos entre el 2010-2020, ya que, según la Ley bibliométrica de crecimiento exponencial de Price, en los artículos más recientes estará incluida la información más relevante de este tema.
Los criterios de inclusión de los artículos fueron:
• Artículos redactados en español e inglés.
• Investigaciones publicadas en los últimos 10 años (2010-2020).
• Investigaciones sin restricciones en cuanto al diseño de estudio, siempre y cuando cumplieran con los objetivos establecidos del trabajo.
13
• Artículos de libre publicación o de acceso a través de la biblioteca de la Universidad de las Islas Baleares (UIB) a través del servicio de préstamo interbibliotecario.
• Artículos donde la población de estudio fuesen mujeres diagnosticadas con EM.
Los criterios de exclusión fueron:
• Investigaciones que no se centraban en los objetivos establecidos.
• Artículos escritos en otros idiomas distintos al español e inglés.
• Algunas investigaciones de interés a las cuales no se pudo obtener acceso.
Se procedió a la lectura crítica de los artículos seleccionados, y cuando surgieron dudas sobre la inclusión o no de un artículo, se comentó con la tutora del TFG.
Finalizada la fase anterior de búsqueda, se realizó una segunda fase de búsqueda bibliográfica dirigida, donde se incluyeron los artículos que resultaron de gran relevancia para el trabajo de fin de grado.
3. Resultados de la búsqueda bibliográfica:
Se incluyeron un total de 24 estudios que aportaron información acerca del efecto del embarazo en el parto y postparto en mujeres diagnosticadas con EM. Como he mencionado anteriormente, la búsqueda bibliográfica se realizó durante el mes de marzo y abril del 2021.
Como está indicado en los criterios de inclusión determinados, sólo se incluyeron los artículos publicados durante el 2010-2020, como se muestra en la Tabla 1, donde se pueden apreciar los años de publicación de los artículos seleccionados. De estos artículos, 8 de ellos se realizaron en Italia, 5 en España, 3 en Alemania, 2 en California, 2 en Finlandia, 1 en Reino Unido, 1 en Francia, 1 en Chile y 1 se realizó en 26 países europeos, los cuáles no son mencionados en la investigación. Cabe destacar que la mayoría de los estudios encontrados son procedentes de Italia y España, siendo Italia el país que invierte y dedica más tiempo en investigar sobre el progreso del embarazo y postparto, en mujeres diagnosticadas con EM.
14 De todos estos estudios, la gran mayoría están escritos en inglés, específicamente 20 de ellos, y los 4 restantes en español. En cuanto a la tipología de estos artículos, 15 eran cohortes (1 estudio transversal de cohortes, 6 prospectivos de cohortes, 3 longitudinales descriptivos de cohortes, 1 descriptivo de cohortes, 2 prospectivos observacionales de cohortes, 1 longitudinal de cohortes, 1 observacional retrospectivo de cohortes), 4 revisiones bibliográficas, 1 metaanálisis, 1 estudio retrospectivo descriptivo, 1 estudio observacional longitudinal descriptivo, 1 ensayo clínico aleatorizado, 1 estudio de casos y controles.
Cada uno de los artículos incluidos cumplen con los criterios de inclusión de los objetivos planteados al inicio del trabajo, sea el objetivo principal como los objetivos específicos.
En el Anexo 2, están adjuntadas las fichas técnicas para revisiones bibliográficas, las cuáles se clasifican en un breve resumen de la introducción, los objetivos de cada artículo, los resultados más relevantes, la discusión planteada y las conclusiones de cada estudio.
A continuación, se encuentran desglosados los resultados de la búsqueda bibliográfica a través de un diagrama de flujo como representación gráfica.
15 Figura 1: Diagrama de flujo.
7
Número de registros después de haber eliminado los artículos duplicados (n=306)
Excluidos n=246 debido a:
- No responder a los criterios de inclusión/exclusión.
- No cumplir con los objetivos planteados.
- Duplicidad.
- -
Número total de artículos completo para decidir su
elegibilidad (n=30)
Número total de registros o citas eliminadas (n=30)
Número total de estudios incluidos (n=24)
Identificación
Registros identificados mediante la búsqueda en
PubMed y EBSCOhost (n=210; n=118)
Registros adicionales identificados por otras
fuentes (n=2)
Cribado
Número de registros o citas únicas cribadas (n=60)
Elegibilidad Número de artículos a
texto completo excluidos (n=6)
Razón de exclusión:
- Poco relevantes para el objetivo de estudio
Inclusión
16 Tabla 1: Artículos seleccionados para la revisión.
Año de publicación
Título Autor
principal
Lugar Fecha de recolección
de datos
Inclusión de casos
Sujetos de estudio
Fuente de obtención de
datos
Tamaño muestral
Rango de edades
Nivel de evidencia
2010
Pregnancy outcome in women with multiple sclerosis:
Results from a prospective nationwide study in
Finland
A.Jalkanen Finlandia 2003-2005
15 hospitales centrales de
Finlandia
Mujeres con EM embarazadas
Entrevista
estandarizada 61 mujeres 23-42 años
2+
2010-2011
Vitamin D, pregnancy, breastfeeding, and postpartum multiple
sclerosis relapses
A.Langer- Gould
Norte de
California 2002-2005 *
Mujeres embarazadas
con EM
Muestras de suero obtenidas durante el tercer trimestre y 2,4 y 6 meses después del parto
a -80ºC
32 mujeres * 2-
17 2012
Breastfeeding and multiple sclerosis relapses: A meta-
analysis
J.Pakpoor Reino
Unido * *
869 mujeres con EM que amamantaron
versus 689 pacientes con EM que no lo
hicieron.
12 estudios 1558
mujeres * 1+
2012
Pregnancy and fetal outcomes after Glatiramer Acetate exposure in patients
with multiple sclerosis: a prospective observational multicentric study
M.Giannini Italia 2002-2008
21 centros italianos de
EM situados en
el país
Mujeres con EM embarazadas
Entrevista estructurada
415 mujeres
36-42 años
2+
2012
Breastfeeding is not related to postpartum
relapses in multiple sclerosis
A.Minagar Italia 2002-2008
21 centros italianos de
EM situados en
el país
Mujeres con EM embarazadas
Entrevista estandarizada
415 mujeres
24-32
años 2+
18 2012
Multiple sclerosis and pregnancy:
Experience from a nationwide database
in Germany
K.Hellwig Alemania *
Clínica ambulatori
a universitari
a o vía telefónica
Mujeres embarazadas
con EM recurrente- remitente o parto durante
los últimos 10 años
Entrevistas estandarizadas
335 embarazos
con EM
Media de edad 31,01- 31,29
2+
2012
Epidural analgesia and cesarean delivery in multiple sclerosis post-partum
relapses: The Italian cohort study
L.Pastò Italia 2002-2008
21 centros italianos de
EM situados en
el país
Mujeres embarazadas
con EM
Entrevista semiestructurada
estandarizada
415 mujeres
31-32 años
2+
2014-2015
Multiple sclerosis and vitamin D during pregnancy
and lactation
A.Jalkanen
Turku-
Finlandia 2003-2005
Clínica prenatal de
Turku
Grupo de madres con
EM recurrente-
remitente
Muestras que se almacenaron a
40ºC.
15 mujeres 18-34 años
2-
2015
Atención a la mujer
con Esclerosis P.Sánchez
Málaga,
España * * Mujeres con
EM
Resultados de
otros estudios * * 2++
19 Múltiple en el
embarazo, parto y puerperio
2015-2016
Exclusive breastfeeding and
the effect on postpartum multiple
sclerosis relapses
K.Hellwig Alemania 2008-2012
St Josef.
Hospital, clínica ambulatori
a de Bochum.
Mujeres embarazadas
con EM remitente- recurrente
Cuestionario 201 mujeres
30-32
años 2+
2015
Oral contraceptives combined with
interferon b in multiple sclerosis
C.Pozzilli Italia
2004-2009
5 centros de EM en
Italia
Mujeres con EM recurrente-
remitente
2 modelos médicos (tratamiento y
evaluación), escáneres de RM
(resonancia magnética)
155 mujeres
18-45
años 2+
2015
Fecundity in women with multiple
sclerosis: an
T.Roux Francia 2013-2014 Pitie´- Salpeˆtrie`r
Mujeres con
EM Autocuestionarios 115 mujeres
27-48
años 2+
20 observational mono-
centric study
e clínica de EM
2017
Esclerosis múltiple y embarazo: estudio
unicéntrico prospectivo y
comparativo
J.Cuello Madrid,
España 2007-2012
Hospital General Universitar io Gregorio
Marañón
Pacientes diagnosticad
as con EM embarazadas
Variables clínicas de manera estandarizada,
entrevistas personalizadas con cuestionarios semiestructurados
.
35 pacientes con EM y
grupo control con 58 mujeres
17-43
años 2-
2017
Management of pregnancy-related
issues in multiple sclerosis patients:
the need for an interdisciplinary
approach
M.Amato Italia * * Mujeres con
EM
Resultados de
otros estudios * * 2++
2018
Pregnancy decision- making in women
with multiple sclerosis treated with
E.Portaccio Italia 2009-2015
19 centros italianos de
EM
Mujeres con EM embarazadas
Entrevista
estandarizada 83 mujeres
22-32
años 3
21 natalizumab I: Fetal
risks
situados en el país
2018-2019
Breastfeeding and post-partum relapses
in multiple sclerosis patients.
E.Portaccio Italia * * Mujeres con
EM
Resultados de
otros estudios * * 2+
2018-2019
Intravenous immunoglobulin treatment in multiple
sclerosis: A prospective, rater- blinded analysis of relapse rates during pregnancy and the
postnatal period.
A.Winkelm ann
Rostock,Al
emania 2005-2015
Universida d de Rostock
Mujeres embarazadas
con EM recurrente-
remitente
Criterios de
McDonald 103
mujeres
22-33 años
2+
2019
Relapses and obstetric outcomes
in women with
Berenguer-
Ruiz L Alicante,
España 2009-2018
2 áreas de salud de la
provincia de alicante (La Marina
Mujeres con EM recurrente- remitente que
Seguimiento rutinario que incluía visitas
clínicas a intervalos de
66 mujeres 27-36 años
2+
22 multiple sclerosis
planning pregnancy
Baixa y Alicante)
deseaban tener hijos
aproximadamente 6 meses.
2019
Esclerosis múltiple, maternidad y
cuestiones relacionadas con el
género
M.Mendibe Bilbao
España * * Mujeres con
EM
Revisión exhaustiva de publicaciones científicas,
avances presentados en
una reunión organizada por el
Comité Europeo para el Tratamiento e Investigación de EM (ECTRIMS), recomendaciones
por expertos internacionales
reconocidos
* * 2++
23 2019-2020
Pregnancy exposure to disease-modifying
drugs in multiple sclerosis: a prospective study
J.Cuello
Madrid,
España 2007-2017
Hospital General Universitar io Gregorio
Marañón
Mujeres embarazadas
con EM
Evaluación neurológica durante cada trimestre del embarazo y en el
puerperio, variables obstétricas y
variables
124
mujeres 20-48 años
2+
2020
Pregnancy-related relapses and breastfeeding in a
contemporary multiple sclerosis
cohort
A.Langer- Gould
California
2008-2016
Kaiser Permanente
Southern California (KPSC) y
Kaiser Permanente
Northern California
(KPNC).
Mujeres embarazadas con EM o su precursor el
síndrome clínicamente
aislado (CIS).
Información recopilada prospectivamente
de la HCE en Kaiser Permanente
Southern y Northern California
375 mujeres
31,89
años 2+
24 2020
Pregnancy and the Postpartum Period in
Women With Relapsing-Remitting
Multiple Sclerosis Treated With Old and New Disease-
Modifying Treatments: A Real-
World Multicenter Experience
A.Zanghì Italia 2005-2017
Tres grandes
centros terciarios
de esclerosis múltiple en
Italia.
Mujeres embarazadas
con EM recurrente-
remitente
Datos clínicos y demográficos, escala del estado
de discapacidad expandida
(EDSS), secuencias de
RM, uso del NEDA3
74 mujeres 30-42
años 2+
2020
Pregnancy outcomes in interferon-beta-
exposed patients with multiple sclerosis: results from the European
Interferon-beta Pregnancy Registry
K.Hellwig 26 países
europeos 2009-2017 *
Mujeres embarazadas
con EM
Recopilación de datos de observación prospectiva.
2447 mujeres
* 2+
25 2020
Pregnancy outcomes in women with
Multiple Sclerosis B.Soler Chile 2008-2018
Programa de Esclerosis
múltiple UC en
Chile
Mujeres pre- diagnosticad
as de esclerosis múltiple y
post- diagnosticad
as de EM
Cuestionario de 23 preguntas
663 mujeres
21-37
años 3
26 4. Discusión.
4. 1. Planificación del embarazo:
Como ya se mencionó en la revisión de la literatura científica reflejada en la introducción, la mayoría de la población diagnosticada con EM son adultos jóvenes, principalmente mujeres (70%), de las cuales el 90% antes de los 50 años, presentaran los primeros síntomas de la enfermedad (Mendibe Bilbao et al., 2019). Es frecuente que la EM aparezca durante la etapa de gestación, por lo que es necesario esclarecer las cuestiones respecto al embarazo en este tipo de pacientes (Amato et al., 2017).
Recientemente, la literatura científica ofrece resultados contradictorios en comparación con los años 50-60, acerca del tratamiento de las mujeres diagnosticadas con EM que planean quedarse embarazadas, a las cuales antiguamente se les desaconsejaba la maternidad (Amato et al., 2017).
En el año 1998, el Estudio (PRIMS) demostró que las recaídas disminuían en el embarazo, principalmente en el tercer trimestre, mientras que, por el contrario, se observaba un incremento de la tasa de exacerbaciones en los tres primeros meses postparto, específicamente en el primer mes, debido a los cambios hormonales que se producen en estas etapas. (Amato et al., 2017; Hellwig et al., 2012; Jalkanen et al., 2010; Mendibe Bilbao et al., 2019; Sánchez Y, 2015; Soler et al., 2021) (Anexo 1).
Pastò et al exponen en su artículo que, en el período de postparto, los 3 factores que parecen pronosticar independientemente un incremento de las exacerbaciones son: en el año anterior a la gestación la cifra de recaídas, las recidivas durante el embarazo y la persistencia de la EM (Pastò et al., 2012).
Por lo tanto, existe suficiente evidencia para afirmar que la EM no imposibilita el embarazo ni la paternidad, además de que la gestación y puerperio no parecen empeorar la evolución de la discapacidad en las mujeres diagnosticadas con EM que desean ser madres (Amato et al., 2017; Berenguer-Ruiz et al., 2019; Zanghì et al., 2020).
La planificación del embarazo debe ser individualizado, al igual que en cualquier mujer sana que no padezca la enfermedad (Sánchez Y, 2015). Es conveniente que el diagnóstico
27 y la planificación de la gestación no se den a la vez, ya que es necesario un margen de tiempo, al menos de 1 año, para evaluar la actividad y transcurso de la enfermedad en cada caso (Amato et al., 2017). Así mismo, existe el riesgo de una recidiva superior seguidamente de la primera recaída (Amato et al., 2017).
Por último, Soler et al. recogen en su investigación que las mujeres tras ser diagnosticadas de EM tienen menor descendencia, y a una edad mayor. Además, el riesgo a que se les realice un parto por cesárea es de 3 veces superior, en contraposición con las pacientes con EM que dieron a luz antes del diagnóstico (Soler et al., 2020).
4.2 Métodos anticoncepción:
Según la evidencia disponible acerca de los anticonceptivos, no sólo no se disponen de suficientes investigaciones, sino que no han demostrado que los anticonceptivos orales afecten desfavorablemente en el transcurso de la EM (Amato et al., 2017).
En contraste con los resultados previos en función del período de publicación y la tipología de estudio utilizada, los hallazgos de los estudios actuales muestran resultados contradictorios respecto a los anticonceptivos orales (ACOs) y los embarazos en mujeres con EM (J. P. Cuello et al., 2017). Anteriormente, se creía que los ACOs podrían influir en el desarrollo del inicio de un episodio de la enfermedad(J. P. Cuello et al., 2017). Sin embargo, el hecho de tomar anticonceptivos orales o el embarazo anterior no parecen tener un efecto protector sobre el progreso de la EM (J. P. Cuello et al., 2017).
Según explican Pozzilli et al. el hecho de tomar ACOs produce que la EM aparezca a una mayor edad, y se relaciona con un curso menos incapacitante. Por el contrario, la utilización de ACOs en la EM de inicio progresivo está asociado con una progresión más acelerada de la enfermedad (Pozzilli et al., 2015).
En los resultados del estudio realizado por Pozzilli et al. queda demostrado que los ACOs con dosis elevadas de estrógenos, pueden producir efectos antiinflamatorios(Amato et al., 2017; Pozzilli et al., 2015). En el estudio se observó que la combinación de estrógenos e interferón-ẞ puede disminuir eficazmente la incidencia de nuevos daños cerebrales
28 observados por resonancia magnética en mujeres con EM remitente-recurrente (Amato et al., 2017; Pozzilli et al., 2015).
Por ende, las pacientes que padecen la enfermedad pueden utilizar cualquiera de los métodos anticonceptivos hormonales disponibles como el DIU, las inyecciones, los anticonceptivos orales (ACOs), el implante intradérmico y los métodos barrera (Sánchez Y, 2015)(Anexo 1).
4.3 Fertilidad:
La literatura presente hasta la fecha se ha limitado, en su mayoría, a evaluar el impacto entre la EM y su tratamiento en la fertilidad. La evidencia disponible indica que la EM no parece afectar a la fecundidad de estas mujeres (J. P. Cuello et al., 2017; Mendibe Bilbao et al., 2019; Roux et al., 2015; Sánchez Y, 2015)(Anexo 1).
Los resultados de un estudio observacional de cohortes, donde se evaluaron 115 mujeres, de las cuales se obtuvieron 216 embarazos en 84 pacientes, indicaron tasas semejantes en cuanto a las gestaciones espontáneas por mujer, la duración del embarazo y las tasas de abortos espontáneos, en contraposición con la población general (Roux et al., 2015). No obstante, las mujeres con EM presentaban una media inferior respecto al número de descendientes, en comparación con el resto de población (1,37 frente a 1,99) (Roux et al., 2015) .
Con este hallazgo no ha quedado demostrado si se debe a una reducción de la fecundidad como consecuencia de la EM y su tratamiento, o si representa una postura prudente de las pacientes con EM hacia el embarazo (Roux et al., 2015).
Otra causa del reducido número de hijos por mujer puede deberse a las disfunciones sexuales, como las alteraciones vaginales, la falta de lívido y de lubricación, la anorgasmia, que presentan entre el 30-70% de las mujeres con EM, junto con las posibles alteraciones endocrinas (Amato et al., 2017; Roux et al., 2015).
Para finalizar, cabe destacar, que la elección de ciertos medicamentos puede producir dificultades en la fecundidad, por lo que se sugiere suspender la terapia farmacológica,
29 antes de la concepción, debido a su teratogenicidad, con algunas excepciones en cuanto a los riesgos y beneficios que contribuyan a su continuidad (Amato et al., 2017; Sánchez Y, 2015).
4.4 Técnicas de reproducción asistida:
Las mujeres con EM que presentan dificultades para quedarse embarazadas pueden optar por recibir terapias de reproducción asistida (TRA), como la fecundación in vitro (FIV) (Amato et al., 2017; Mendibe Bilbao et al., 2019; Sánchez Y, 2015).
En varios estudios se ha demostrado que los tratamientos de fecundidad asistida, en mujeres con EM, aumentan el riesgo de recidivas a lo largo del tratamiento, y en los posteriores 3 meses a la FIV (Amato et al., 2017; J. P. Cuello et al., 2017; Mendibe Bilbao et al., 2019; Sánchez Y, 2015). Este aumento en la tasa de recaídas se debe a la utilización de los agonistas de la hormona de la gonadotropina (GnRH), que estimulan el sistema inmune (Amato et al., 2017; Mendibe Bilbao et al., 2019; Sánchez Y, 2015).
Al contrario, el manejo de los antagonistas de la GnRH o gonadotropinas recombinantes no parecen afectar a las recidivas de la enfermedad (Amato et al., 2017), por lo que los ginecólogos deberían recomendar a las pacientes el uso de antagonistas en vez de agonistas la GnRH (Amato et al., 2017).
4.5 Riesgos para la descendencia:
La EM es una enfermedad de origen autoinmune, no transmisible de manera hereditaria, aunque exista cierta predisposición genética (Amato et al., 2017) (Anexo 1). Los factores ambientales como genéticos afectan a la susceptibilidad de padecer la enfermedad.
(Amato et al., 2017; Mendibe Bilbao et al., 2019).
Se ha demostrado que una característica epidemiológica de la enfermedad es la agregación familiar (Mendibe Bilbao et al., 2019). El hecho de que un progenitor padezca de EM produce un riesgo del 2% a desarrollar la enfermedad a su descendencia, en comparación con el riesgo al que está expuesto la población general, que es de un 0,3%
en los países occidentales (Amato et al., 2017; Mendibe Bilbao et al., 2019).
30 Por último, cabe destacar que los niños cuyos ambos padres padecen de EM, el riesgo aumenta hasta un 6-12% (EM conyugal) (Mendibe Bilbao et al., 2019). Además, las
“familias multiplex”, las cuales presentan 3 o más casos de la enfermedad entre sus generaciones, precisan un determinado asesoramiento genético (Amato et al., 2017) .
2. Seguimiento durante el embarazo.
La decisión del embarazo se ve afectada en gran medida por el grado de incapacidad y la actividad de la enfermedad, en las pacientes con EM que desean concebir (J. P. Cuello et al., 2017).
La mayoría de los estudios coinciden en que la evolución de la EM no se ve afectada a largo plazo por la gestación y el puerperio, ni colabora a un incremento del grado de discapacidad (J. P. Cuello et al., 2017; Zanghì et al., 2020).
Por lo tanto, la gestación no se considera un factor de riesgo para la EM, al contrario, parece tener un efecto protector en el transcurso de este (Amato et al., 2017; Sánchez Y, 2015) (Anexo 1). La mejoría durante la gestación puede explicarse debido al incremento de los niveles de las hormonas sexuales (estrógenos, prolactina, progesterona, entre otras), que ocasionan una respuesta antinflamatoria e inmunitaria (Amato et al., 2017;
Mendibe Bilbao et al., 2019).
La mayoría de los datos obtenidos en relación con la seguridad de los fármacos modificadores de la enfermedad y la gestación, provienen de vivencias personales y ensayos con animales, por lo tanto, los resultados obtenidos son escasos (Mendibe Bilbao et al., 2019). En definitiva, es aconsejable una anticoncepción segura durante el tratamiento (Mendibe Bilbao et al., 2019).
Los estudios actuales aconsejan suspender los fármacos modificadores de la enfermedad (FME) empleados en la EM durante la gestación, por desconocimiento de las consecuencias que puedan producir estos tratamientos en el feto (Amato et al., 2017;
Berenguer-Ruiz et al., 2019; J. P. Cuello et al., 2017; Juan Pablo Cuello et al., 2020;
Mendibe Bilbao et al., 2019; Sánchez Y, 2015; Winkelmann et al., 2019) (Anexo 1). Sin embargo, las recientes investigaciones consideran el manejo de los FME más seguros, en
31 casos específicos, en mujeres con elevada actividad clínica en el embarazo (Juan Pablo Cuello et al., 2020). El uso de estos fármacos puede producir riesgos debido a la exposición fetal, en función de la duración de la administración y la clase de los FME (Juan Pablo Cuello et al., 2020).
La evidencia actual contempla que el tratamiento durante la gestación con acetato de glatiramer o interferón-ẞ no parecen producir al feto un elevado riesgo (Winkelmann et al., 2019). Ambos junto con el natalizumab pueden seguirse administrando hasta la confirmación de la gestación (Amato et al., 2017; Sánchez Y, 2015) . No obstante, en pacientes con riesgo de recurrencias y elevada actividad, ciertos tratamientos como el interferón- ẞ y el acetato de glatimer pueden seguirse manteniendo durante toda la gestación (Amato et al., 2017; Portaccio et al., 2018; Sánchez Y, 2015) (Anexo 1).
El interferón-ẞ y el acetato de glatimer, se consideran FME tradicionales, en comparación con el natalizumab, fingolimod, teriflunomida, dimetilfuramato y mitoxantrona que se encuentran clasificados dentro de los nuevos FME (Mendibe Bilbao et al., 2019; Zanghì et al., 2020).
En diferentes estudios observacionales y revisiones bibliográficas sistemáticas se han descrito las consecuencias de la administración del interferón- ẞ a lo largo de la gestación y los efectos que produce este (Hellwig et al., 2020). En su mayoría, los abortos involuntarios y las anomalías congénitas notificadas en las investigaciones son semejantes a las de la población en general (Hellwig et al., 2020). En base a los resultados obtenidos por el Registro Europeo de Embarazo en relación con la exposición de INF- ẞ con anterioridad a la gestación y/o a lo largo del embarazo, no presentaron evidencia suficiente de que se vieran incrementadas las tasas de abortos espontáneos o anomalías congénitas, por lo que significa que el INF- ẞ puede administrarse hasta la confirmación de la gestación (Hellwig et al., 2020).
Actualmente, los resultados obtenidos sobre la exposición al acetato de glatimer (AG) en humanos, son escasos (Giannini et al., 2012). En cambio, en investigaciones con animales no se ha demostrado que la administración de este provoque riesgo en el feto (Giannini et al., 2012).
32 Los resultados del estudio de Giannini et al. respecto a la exposición de AG, después de un tiempo de exposición de aproximadamente de 4 semanas, no se encontró una correlación representativa entre la administración de AG y un incremento en el riesgo de aborto espontáneo. Cabe destacar, que al igual que el INF- ẞ, el riesgo de aborto involuntario es similar a la población global (Giannini et al., 2012) . Debido al pequeño tamaño de la muestra de estudio de mujeres expuestas a AG, su administración se aconseja con precaución (Mendibe Bilbao et al., 2019).
La evidencia disponible hasta la fecha en relación con la exposición al natalizumab, aconseja evitarlo durante la gestación y llevar a cabo un lavado de 3 meses con anterioridad al embarazo (Mendibe Bilbao et al., 2019; Portaccio et al., 2018)(Anexo 1).
No obstante, tras la interrupción de este, se ha comprobado una reactivación de la EM o agravamiento en 1/3 de las mujeres en una etapa de 2-6 meses del fármaco (Portaccio et al., 2018). En mujeres con EM muy activa reiniciar tempranamente el tratamiento después del parto posibilita recobrar el control de la enfermedad y previene las recurrencias en el puerperio (Amato et al., 2017).
Finalmente, se disponen de pocos estudios sobre los FME nuevos, por lo que estos tratamientos deben interrumpirse y proseguir con la contracepción en un tiempo apropiado antes de la gestación (Amato et al., 2017).
2.1 Pruebas durante el embarazo:
No existe suficiente evidencia que demuestre que la resonancia magnética (RM) tenga efectos perjudiciales a lo largo de la gestación, aunque su uso sin limitaciones podría producir ciertos riesgos debido a las consecuencias térmicas de la radiofrecuencia (Mendibe Bilbao et al., 2019).Así pues, es aconsejable retrasarla posteriormente al primer trimestre, aunque si hubiera una urgencia médica, debería valorarse el riesgo-beneficio de su uso (Mendibe Bilbao et al., 2019) (Anexo 1). Durante el embarazo, el contraste endovenoso de gadolinio no debería administrarse (Mendibe Bilbao et al., 2019)(Anexo 1).
33 2.2 Anestesia epidural y parto por cesárea:
En la actualidad, se conoce muy poco acerca de la función de la analgesia epidural (EA) y parto por cesárea (CD) como predictores de la actividad de la EM en el puerperio (Pastò et al., 2012) (Anexo 2). Además, los datos de los estudios disponibles son antiguos, con tamaños muestrales pequeños (Pastò et al., 2012). En el artículo de Pastò et al. se manifiesta que la EA y CD en mujeres con EM son seguras y pueden llevarse a cabo cuando sea necesario (Pastò et al., 2012).
La EA no afecta en el transcurso de la enfermedad y puede ejecutarse con totales garantías durante el parto vaginal o por cesárea (Amato et al., 2017). Aunque la enfermedad no imposibilita el parto natural, los partos quirúrgicos o por cesárea pueden incrementarse en presencia de una notable complicación motora (Amato et al., 2017). Los resultados del estudio de (Jalkanen et al., 2010) demuestran que las mujeres con EM poseen mayor probabilidad de precisar un parto instrumental, que las mujeres sanas, debido a un elevado riesgo de fatiga y agotamiento, además de la discapacidad relacionada con la enfermedad que produce espasticidad y/o debilidad perineal (Jalkanen et al., 2010) Por consiguiente, a la hora de planear un parto, es importante tener en cuenta la posibilidad de que este sea instrumental (Jalkanen et al., 2010).
3. Factores modificables en el puerperio:
3.1 Hipovitaminosis D:
Con la finalidad de prevenir las recidivas en el postparto, la falta de vitamina D es considerada uno de los factores ambientales en el cual se debería incidir (Mendibe Bilbao et al., 2019; Sánchez Y, 2015) (Anexo 1) .
En varias investigaciones se ha comprobado la existencia de una asociación entre niveles séricos disminuidos de vitamina D y un elevado riesgo de recidiva de la enfermedad, aunque los resultados obtenidos en el estudio de Langer-Gould et al. demuestren lo contrario (Jalkanen et al., 2015; Langer-Gould et al., 2011; Mendibe Bilbao et al., 2019).
34 También, se ha observado que existe menor riesgo de sufrir la enfermedad, en las hijas nacidas de madres que obtuvieron niveles de vitamina D altos, debido a su consumo óptimo durante la gestación (Mendibe Bilbao et al., 2019) .
La mayoría de las mujeres con EM presentan bajos niveles séricos de vitamina D durante la gestación y en el puerperio, en contraste con la población general sana (Amato et al., 2017; Mendibe Bilbao et al., 2019).
Para incrementar los niveles de vitamina D, se debe explicar a la paciente que existen 3 formas conseguirla: a través de la exposición a la luz solar, ingiriendo alimentos enriquecidos en vitamina D y por medio de suplementos vitamínicos (Sánchez Y, 2015).
Cabe destacar, que la seguridad de los suplementos vitamínicos a lo largo de la gestación no se ha establecido, por lo que es adecuado darles a madres con bajos niveles de vitamina D, vigilando que se mantengan los niveles séricos de 25-hidroxi-vitamina D en un rango normal (50-125nmol/l) (Mendibe Bilbao et al., 2019).
3.2 Lactancia materna exclusiva en EM:
Recientemente, la literatura científica ofrece resultados contradictorios sobre la lactancia materna y el riesgo de recidivas postparto (Minagar, 2012). Ciertos estudios exponen que la lactancia materna exclusiva (LME) presenta un papel protector frente al peligro de recurrencias postparto (Pakpoor et al., 2012; Portaccio & Amato, 2019). No obstante, en otras investigaciones, parece que la LME no produce un impacto representativo en el agravamiento de la EM posteriormente al parto, además de no confirmar el papel protector de esta (Amato et al., 2017; Mendibe Bilbao et al., 2019; Minagar, 2012;
Portaccio & Amato, 2019)(Anexo 1).
El temor a las recidivas postparto influye en la planificación familiar, en el tratamiento y la elección de la LME (Langer-Gould et al., 2020). Las pacientes con EM deben escoger entre si renunciar a la LME, dejar de tomar TME o asumir los riesgos inciertos de amamantar durante la administración de TME (Langer-Gould et al., 2020). A pesar de que en estudios se ha demostrado los beneficios para la salud de la madre y el bebé de la LME prolongada, no hay evidencia disponible acerca de si reemprender la TME para reducción de las recidivas postparto (Langer-Gould et al., 2020).
35 En el metaanálisis realizado por Pakpoor et al. las mujeres que no dieron el pecho presentaban 2 veces más riesgo de producirse una recidiva postparto que las que amamantaron (Pakpoor et al., 2012; Sánchez Y, 2015).
Los resultados del estudio de Langer-Gould et al. exponen que la LME parece disminuir el peligro de recidiva postparto en la primera mitad, pero no en la segunda mitad del año postparto, coincidiendo cuando el bebé empieza la alimentación complementaria entre los 4-8 meses de edad y el regreso de la menstruación de la mujer (Hellwig et al., 2015;
Langer-Gould et al., 2020).
Por último, el hecho de introducir la alimentación sólida o por fórmula, produce en la mujer un cambio hormonal con el retorno de la ovulación (Hellwig et al., 2015). Durante la LME, la liberación de la hormona luteinizante y la hormona liberadora de la gonadotropina se elimina, con la supresión del desarrollo de los folículos ováricos, que produce la anovulación de la lactancia y amenorrea (Hellwig et al., 2015). Al reducirse las tomas de la lactancia, la actividad ovárica se reemprende con el retorno del período (Hellwig et al., 2015).
Para finalizar con la discusión, cabe mencionar las funciones fundamentales de los enfermeros/as con pacientes diagnosticadas con EM que desean concebir son: valorar cada caso, proponer unos objetivos y promover el bienestar, gestionar los síntomas, informar a las pacientes sobre los tratamientos y colaborar con otros profesionales.
6. Conclusiones.
Tras la revisión de la literatura disponible, se puede concluir que la planificación del embarazo es esencial en mujeres con EM, por lo tanto, es necesario un asesoramiento adecuado, por parte de los profesionales sanitarios, a las pacientes y a sus parejas.
El embarazo es una decisión que preocupa a la mayoría de las pacientes diagnosticadas con EM debido a los diversos interrogantes a los cuales se enfrentan como la fertilidad, transmisión genética, el riesgo de recidivas durante la gestación y el postparto, el uso de FME pre y post embarazo, factores desencadenantes de la enfermedad y la repercusión de la lactancia materna, además de la carga tanto familiar como económica que supondrá.
36 Es importante que los profesionales sanitarios informen a las pacientes como a sus familias sobre el impacto de la EM en la gestación y el puerperio, transmitiéndoles que la gestación no es una contraindicación para la enfermedad.
Las consecuencias del embarazo sobre el riesgo de EM se han estudiado en diversas investigaciones, aunque los resultados obtenidos no siempre son concluyentes, y a veces resultan contradictorios. Por lo que las futuras investigaciones deberían centrar sus esfuerzos en investigar acerca la evolución del embarazo, y la atención que reciben las mujeres con EM en edad reproductiva, además de esclarecer los riesgo y beneficios de los distintos tratamientos farmacológicos de la enfermedad.
37 7. Bibliografía
1. Amato, M. P., Bertolotto, A., Brunelli, R., Cavalla, P., Goretti, B., Marrosu, M. G., Patti, F., Pozzilli, C., Provinciali, L., Rizzo, N., Strobelt, N., Tedeschi, G., Trojano, M., & Comi, G. (2017). Management of pregnancy-related issues in multiple sclerosis patients: the need for an interdisciplinary approach. Neurological Sciences, 38(10), 1849–1858. https://doi.org/10.1007/s10072-017-3081-8
2. Berenguer-Ruiz, L., Gimenez-Martinez, J., Palazón-Bru, A., & Sempere, A. P. (2019).
Relapses and obstetric outcomes in women with multiple sclerosis planning pregnancy. Journal of Neurology, 266(10), 2512–2517.
https://doi.org/10.1007/s00415-019-09450-6
3. Cuello, J. P., Martínez Ginés, M. L., Martin Barriga, M. L., & de Andrés, C. (2017).
Esclerosis múltiple y embarazo: estudio unicéntrico prospectivo y comparativo.
Neurologia, 32(2), 92–98. https://doi.org/10.1016/j.nrl.2014.12.015
4. Cuello, Juan Pablo, Salgado Cámara, P., García Domínguez, J. M., Lozano Ros, A., Mas Serrano, M., & Martínez Ginés, M. L. (2020). Pregnancy exposure to disease- modifying drugs in multiple sclerosis: a prospective study. Medicina Clinica, 154(6), 214–217. https://doi.org/10.1016/j.medcli.2019.05.026
5. Denis, N. L., Gálvez, M. E. O., & Sánchez, G. M. (2009). Esclerosis múltiple: Aspectos generales y abordaje farmacológico. Revista Cubana de Farmacia, 43(2), 1–14.
6. Giannini, M., Portaccio, E., Ghezzi, A., Hakiki, B., Pastò, L., Razzolini, L., Piscolla, E., de Giglio, L., Pozzilli, C., Paolicelli, D., Trojano, M., Marrosu, M. G., Patti, F., la Mantia, L., Mancardi, G., Solaro, C., Totaro, R., Tola, M. R., de Luca, G., … Amato, M. P. (2012). Pregnancy and fetal outcomes after Glatiramer Acetate exposure in patients with multiple sclerosis: a prospective observational multicentric study. BMC Neurology, 12, 1–7. https://doi.org/10.1186/1471-2377-12-124
7. Hellwig, K., Geissbuehler, Y., Sabidó, M., Popescu, C., Adamo, A., Klinger, J., Ornoy, A., Huppke, P., Akbaba, M., Borghesi, G., Bugge, J. P., Detering, E., Köfüncü, E., Luenzmann, C., Mueller, B., Olivar, A., Suzart-Woischnik, K., Wicklein, E. M., Beynon, V., … Weitzman, R. (2020). Pregnancy outcomes in interferon-beta- exposed patients with multiple sclerosis: results from the European Interferon-beta Pregnancy Registry. Journal of Neurology, 267(6), 1715–1723.
https://doi.org/10.1007/s00415-020-09762-y
8. Hellwig, K., Haghikia, A., Rockhoff, M., & Gold, R. (2012). Multiple sclerosis and pregnancy: Experience from a nationwide database in Germany. Therapeutic
38 Advances in Neurological Disorders, 5(5), 247–253.
https://doi.org/10.1177/1756285612453192
9. Hellwig, K., Rockhoff, M., Herbstritt, S., Borisow, N., Haghikia, A., Elias-Hamp, B., Menck, S., Gold, R., & Langer-Gould, A. (2015). Exclusive breastfeeding and the effect on postpartum multiple sclerosis relapses. JAMA Neurology, 72(10), 1132–
1138. https://doi.org/10.1001/jamaneurol.2015.1806
10. Jalkanen, A., Alanen, A., & Airas, L. (2010). Pregnancy outcome in women with multiple sclerosis: Results from a prospective nationwide study in Finland. Multiple Sclerosis, 16(8), 950–955. https://doi.org/10.1177/1352458510372629
11. Jalkanen, A., Kauko, T., Turpeinen, U., Hämäläinen, E., & Airas, L. (2015). Multiple sclerosis and vitamin D during pregnancy and lactation. In Acta Neurologica Scandinavica (Vol. 131, Issue 1). https://doi.org/10.1111/ane.12306
12. Langer-Gould, A., Huang, S., van den Eeden, S. K., Gupta, R., Leimpeter, A. D., Albers, K. B., Horst, R., Hollis, B., Steinman, L., & Nelson, L. M. (2011). ONLINE FIRST Vitamin D, Pregnancy, Breastfeeding, and Postpartum Multiple Sclerosis
Relapses. Arch Neurol, 68(3), 310–313.
https://doi.org/10.1001/archneurol.2010.291
13. Langer-Gould, A., Smith, J. B., Albers, K. B., Xiang, A. H., Wu, J., Kerezsi, E. H., McClearnen, K., Gonzales, E. G., Leimpeter, A. D., & van den Eeden, S. K. (2020).
Pregnancy-related relapses and breastfeeding in a contemporary multiple sclerosis
cohort. Neurology, 94(18), e1939–e1949.
https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000009374
14. Mendibe Bilbao, M., Boyero Durán, S., Bárcena Llona, J., & Rodriguez-Antigüedad, A. (2019). Esclerosis múltiple, maternidad y cuestiones relacionadas con el género.
Neurología, 34(4), 259–269. https://doi.org/10.1016/j.nrl.2016.06.005
15. Minagar, A. (2012). Breastfeeding is not related to postpartum relapses in multiple sclerosis. Yearbook of Neurology and Neurosurgery, 2012, 78–79.
https://doi.org/10.1016/j.yneu.2012.04.020
16. Pakpoor, J., Disanto, G., Lacey, M. v., Hellwig, K., Giovannoni, G., & Ramagopalan, S. v. (2012). Breastfeeding and multiple sclerosis relapses: A meta-analysis. Journal of Neurology, 259(10), 2246–2248. https://doi.org/10.1007/s00415-012-6553-z 17 Pastò, L., Portaccio, E., Ghezzi, A., Hakiki, B., Giannini, M., Razzolini, L., Piscolla,
E., de Giglio, L., Pozzilli, C., Paolicelli, D., Trojano, M., Marrosu, M. G., Patti, F., la Mantia, L., Mancardi, G. L., Solaro, C., Totaro, R., Tola, M. R., di Tommaso,
39 V., … Amato, M. P. (2012). Epidural analgesia and cesarean delivery in multiple sclerosis post-partum relapses: The Italian cohort study. BMC Neurology, 12, 1–7.
https://doi.org/10.1186/1471-2377-12-165
18. Portaccio, E., & Amato, M. P. (2019). Breastfeeding and post-partum relapses in multiple sclerosis patients. Multiple Sclerosis Journal, 25(9), 1211–1216.
https://doi.org/10.1177/1352458519830588
19. Portaccio, E., Annovazzi, P., Ghezzi, A., Zaffaroni, M., Moiola, L., Martinelli, V., Lanzillo, R., Morra, V. B., Rinaldi, F., Gallo, P., Tortorella, C., Paolicelli, D., Pozzilli, C., de Giglio, L., Cavalla, P., Cocco, E., Marrosu, M. G., Patti, F., Solaro, C., … Amato, M. P. (2018). Pregnancy decision-making in women with multiple sclerosis treated with natalizumab I: Fetal risks. Neurology, 90(10), e823–e831.
https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000005067
20. Pozzilli, C., de Giglio, L., Barletta, V. T., Marinelli, F., de Angelis, F., Gallo, V., Pagano, V. A., Marini, S., Piattella, M. C., Tomassini, V., & Pantano, P. (2015). Oral contraceptives combined with interferon b in multiple sclerosis. Neurology:
Neuroimmunology and NeuroInflammation, 2(4).
https://doi.org/10.1212/NXI.0000000000000120
21. Roux, T., Courtillot, C., Debs, R., Touraine, P., Lubetzki, C., & Papeix, C. (2015).
Fecundity in women with multiple sclerosis: an observational mono-centric study.
Journal of Neurology, 262(4), 957–960. https://doi.org/10.1007/s00415-015-7663- 1
22. Sánchez Y, P. L. (2015). Atención a la mujer con Esclerosis Múltiple en el embarazo, parto y puerperio. Enfermería Docente, 103, 46–50.
23. Soler, B., Ciampi, E., Uribe-San-Martín, R., Keller, K., Astudillo, M., Charaf, V., Reyes, A., Vergara, E., & Cárcamo, C. (2020). Pregnancy outcomes in women with Multiple Sclerosis. Multiple Sclerosis and Related Disorders, 48(December 2020).
https://doi.org/10.1016/j.msard.2020.102682
24. Winkelmann, A., Rommer, P. S., Hecker, M., & Zettl, U. K. (2019). Intravenous immunoglobulin treatment in multiple sclerosis: A prospective, rater-blinded analysis of relapse rates during pregnancy and the postnatal period. CNS Neuroscience and Therapeutics, 25(1), 78–85. https://doi.org/10.1111/cns.12985 25. Zanghì, A., D’Amico, E., Callari, G., Chisari, C. G., Borriello, G., Grimaldi, L. M.
E., & Patti, F. (2020). Pregnancy and the Postpartum Period in Women With Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis Treated With Old and New Disease-
