«Å snakke med meg, ikkje om meg»
-ein kvalitativ studie om pasienterfaring med Milepælsmøte
Helga Timberlid Hundere
Masteroppgåve i psykososialt arbeid- sjølvmord, rus, vald og traumer
Institutt for klinisk medisin Det medisinske fakultet UNIVERSITETET I OSLO
25.04.2018
«Det føles høgtidlig og viktig der jeg får sagt de tingene som er viktigst for meg, altså mine mål.. for det har jeg jo aldri gjort før..det har aldri vært noen som har spurt meg: hva vil du, hva synest du vi skal jobbe med, hva er riktig og hva er galt»
Informant.
Copyright Forfatter 2018
Tittel: «Å snakke med meg, ikkje om meg»
-ein kvalitativ studie om pasienterfaring med Milepælsmøte Forfatter: Helga Timberlid Hundere
http://www.duo.uio.no
Trykk: Reprosentralen, Universitetet i Oslo
Samandrag
Feedbacksystemet Milepælsmøte starta opp ved ei døgnavdeling innanfor Tverrfagleg Spesialisert Rusbehandling (TSB) året 2015. Dette inngjekk som ein del av eit større landsdekkande prosjekt med mål om å redusere drop-out frå rusbehandling (Nasjonal kompetansetjeneste TSB, 2016). Milepælsmøte tek utgangspunkt i feedbacksystemet
Progresjonsmonitorering (PM). Nasjonal fagleg retningslinje for behandling og rehabilitering av rusmiddelproblem og avhengigheit (Helsedirektoratet, 2017, s. 6) støtte seg til artikkel av Goodman, McKay og DePhilippis (2013) når dei konkludere med at ”det er behov for forskning på og implementering av PM i Rus og avhengighetsbehandling”. Vidare i retningslinja blir det poengtert at PM er eit ledd i å styrke brukarmedverknad på eit
individnivå. På bakgrunn av dette ønska eg å bidra med kunnskap om pasienterfaring med feedbacksystem, i denne oppgåva Milepælsmøte.
Følgjande forskingsspørsmål er søkt innsikt i:
Korleis beskriv pasientar ved døgnavdeling for rus og avhengigheit si erfaring med bruk av Milepælsmøte?
I denne masteroppgåva har eg gjennomført ein kvalitativ studie der eg har søkt innsikt i forskingsspørsmålet gjennom semistrukturert forskingsintervju. Oppgåva er forankra i det vitskapsteoretiske grunnlaget fenomenologi.
Milepælsmøte er eit feedbacksystem som har til hensikt å fremme brukarmedverknad på eit individnivå. Beskrivingane informantane kjem med syner til at Milepælsmøta bidreg til å setje brukarmedverknad i system. Gjennomgåande ved resultata i min studie er informantanes ønske om å bli invitert inn i eigen behandlingsprosess gjennom fokus på eigne mål. Resultata syner til at skal ein lukkast med å implementere feedbacksystem så er det ikkje berre ei god rutine som lyt vera på plass, korleis personale gjennomfører det signaliserer også om ein tek Milepælsmøte (og dermed pasienten) på alvor. Mine informantar påpeikar at skal ein forsøke å invitere pasientar inn i sin eigen behandlingsprosess, altså implementere brukarmedverknad på eit individnivå, lyt det også bli vist gjennom handling frå personale si side.
Forord
No er tre lærerike, krevjande og spanande år snart over og det er mange eg vil takka.
Eg vil først takka alle informantane som deltok i studien og delte sine erfaringar om
Milepælsmøte. Utan dykk hadde det ikkje blitt ei oppgåva, og jammen er det viktig å få lyfta fram dykkar erfaring med behandlingstilbod som nettopp skal vera for dykkar!
Eg er takknemlig for mine to veiledera Hilde Lytomt Harwiss og Stian Nissen Biong. Hilde, di evne til å engasjere og oppmuntre meg har vore unik denne perioden. Om eg var lei skrivinga så fekk eg alltid påfyll med ny energi etter veiledning hjå deg.
Stian, takk for dine konstruktive og kloke tilbakemeldingar på oppgåva mi. Og til dykk begge, eg har satt stor pris på dykkar tilgjengelegheit og engasjement for masteroppgåva. Eg har lært så mykje av dykk begge to.
Eg vil vidare gi ein stor takk til arbeidsplassen min, særleg ledar for avdelinga Heini Ringel som viste meg tillit gjennom å la meg få utføre denne masteroppgåva. Vidare min tidlegare leiar Sissel Ylvisåker og min noverande leiar Stine Giskehaug som har tilrettelagt og støtta meg i prosessen med å vera både student og i arbeid samtidig.
Takk til mine kollegaer for heiarop, gode og støttande samtaler dei dagane eg har vore i
”masterbobla” eller anna eksamensmodus. Til Anne Line Granamo, ei god kollega men også ei venninne som har betydd mykje for meg desse tre åra. Eg set stor pris på dine kloke ord og evna til sette grenser for meg når eg sjølv ikkje greier det.
Og sist, men ikkje minst, takk til mi herlege kollokviegruppe, ein gjeng flotte damer som har gjort desse 3 åra litt ekstra hyggelege og mykje lettare. Snart skal me feire!
Innhaldsforteikning
1.0 Introduksjon ... 1
1.1 Bakgrunn for val av tema ... 1
1.2 Presentasjon av hensikt med studien og forskingsspørsmål ... 2
1.3 Oppgåvas strukturelle oppbygnad ... 3
1.4 Omgrepsavklaring ... 4
1.5 Avgrensing ... 6
2.0 Milepælsmøte, tidlegare forsking og teoretisk rammeverk ... 7
2.1 Teoretisk forankring ... 7
2.2 Litteratursøk ... 7
2.3 Milepælsmøte ... 8
2.3.1 Bakgrunn for oppstart av Milepælsmøte ... 9
2.4 Litteratursøk og tidlegare forsking på brukarerfaring med feedbacksystem ... 12
2.5 Teoretisk referanseramme ... 15
2.5.1 Recovery ... 15
2.5.2 Brukarmedverknad ... 18
3.0 Metode ... 21
3.1 Val av metode ... 21
3.2 Å forske på eigen arbeidsplass ... 22
3.2.1 Mi forforståing ... 22
3.3 Det informerte samtykke ... 23
3.4 Datainnsamling ... 23
3.4.1 Løyver ... 23
3.4.2 Konfidensialitet og oppbevaring av datamateriell ... 23
3.4.3 Utveljing og rekruttering ... 24
3.5 Gjennomføre intervju ... 25
3.5.1 Intervjuguide og pilotintervju ... 25
3.5.2 Sjølve intervjusituasjonen ... 26
3.5.3 Å transkribere ... 27
3.6 Metode for analyse ... 28
3.7 Reliabilitet og validitet ... 30
4.0 Resultat ... 34
4.1 Ytre forhold: Ramme og struktur for Milepælsmøte ... 35
4.2 Indre forhold: Myndiggjering ... 41
5.0 Diskusjon ... 47
5.1 Diskusjon av funn ... 47
5.1.1 Ytre forhold: Rammer og struktur for Milepælsmøte ... 47
5.1.2 Indre forhold: Myndiggjering ... 51
5.1.3 Milepælsmøte, eit møte som rommar både klinisk og personleg recovery? ... 53
5.2 Diskusjon av metode ... 55
5.2.1 Generaliserbarheit og relevans ... 55
6.0 Avslutning ... 56
6.1 Oppsummering ... 56
6.2 Vegen vidare ... 57
Litteraturliste ... 58
Vedlegg ... 63
1.0 Introduksjon
1.1 Bakgrunn for val av tema
”Pasienten er ikkje motivert nok”. Eg har sjølv sagt det, og høyrt denne grunngjevinga blitt brukt som forklaring ved drop-out i rusbehandling fleire gonger. Eg sit igjen og tenkjer over om eg nokon gong stilte spørsmålet til meg sjølv, kor motivert er eg eigentleg? Som
sjukepleiar og fersk i jobben innanfor rusbehandling var ei av dei første lærebøkene mine Lossius (2015) Håndbok i Rusbehandling. I starten av boka formidlar Lossius (2015, s. 31) korleis behandlingseffekten ikkje er avhengig av pasientens problematikk og motivasjon aleine, terapeutens haldningar og følelsar spelar også ei avgjerande rolle for utfallet.
Opparbeid erfaring har lært meg at mine haldningar, tilnærming, motivasjon til å forstå og kjenne pasienten er minst like viktig som pasientens motivasjon aleine. Med andre ord, at ein spør pasienten ”kva er viktig for deg”. Internasjonalt er avhengigheitsbehandling prega av høge tal med omsyn til drop-out, ved døgnbehandling finn ein tal mellom 17-57 % (Brorson, Arnevik, Rand-Hendriksen & Duckert, 2013, s. 1011). Brorson et al. (2013) har som formål ved sin review å identifisere risikofaktorar for drop-out slik at det igjen skal bli lettare å jobbe førebyggjande med drop-out, altså at pasientar avsluttar behandling før planlagt utskriving.
Brorson et al. (2013) vise til det same som Lossius (2015, s.31): ein lyt snu fokuset frå berre pasientrelaterte faktorar til identifisering av behandlingsrelaterte intervensjonar.
Milepælsmøte ved ei døgnavdeling innanfor Tverrfagleg spesialisert rusbehandling (TSB) er eit resultat av dette, eit forsøk på å endre haldningar i møte med pasientar ved å sette
brukarmedverknad i system.
Milepælsmøta starta opp ved ei avdeling for rus og avhengigheit for vaksne året 2015, og møta er ein del av min kvardag som sjukepleiar ved døgnavdeling innanfor TSB. Dette inngjekk som ein del av eit større landsdekkande prosjekt med mål om å redusere drop-out frå rusbehandling (Nasjonal kompetansetjeneste TSB, 2016). Milepælsmøte tek utgangspunkt i feedbacksystemet progresjonsmonitorering (PM). Nasjonal fagleg retningslinje for
behandling og rehabilitering av rusmiddelproblem og avhengigheit (Helsedirektoratet, 2017, s. 6) støtte seg til artikkel av Goodman, McKay og DePhilippis (2013) når dei konkludere
med at ”det er behov for forskning på og implementering av PM i Rus og
avhengighetsbehandling”. Vidare i retningslinja blir det poengtert at PM er eit ledd i å styrke brukarmedverknad på eit individnivå: ”For å sikre individuell tilpasning og ønsket
behandlingsutbytte bør det gjennomføres systematisk og kontinuerlig
tilbakemelding/evaluering av behandlingen fra bruker/pasient” (Helsedirektoratet, 2017, s.5).
To år etter implementering av Milepælsmøte ønske ein å sjå på erfaring med tiltaket. Eg blei spurt av ledaren for avdelinga om eg kunne tenke meg å skrive om nettopp dette ved mi masteroppgåve. Eg takka raskt ja, då eg sjølv var nysgjerrig på brukarerfaring med
feedbacksystem. Det tok heller ikkje lange stunda før eg bestemte meg for studiedesign, det var pasientane si stemme eg ville lyfte fram. Då Milepælsmøta er til for å fremme individuell tilpassa behandling og dermed betre utbytte av behandling, syntest eg det var interessant å høyre kva erfaring pasientane hadde med desse møta. Eg håpar at rusbehandling er i endring, der ein rettar fokus vekk i frå berre ”pasienten er ikkje motivert nok” til ”kva er dine mål og dine behov?”.
1.2 Presentasjon av hensikt med studien og forskingsspørsmål
Milepælsmøte blei etablert i år 2015 ved ei avdeling for døgnbehandling i tverrfagleg spesialisert rusbehandling (TSB) for vaksne. To år etter implementering ønsker ein å
undersøke kva slags erfaring pasientane har med Milepælsmøte og kva verdi det har for deira behandling. Det er ikkje utført noko studie tidlegare på pasienterfaring ved bruk av
Milepælsmøte. Det finst studiar som vise til viktige element som er i Milepælsmøta, dette i form av progresjonsmonitorering (Goodman et al., 2013) og feedback-verktøy (Lambert &
Shimokawa, 2011). Likevel er det lite systematisert kunnskap om pasienterfaring ved bruk av desse verktøya i behandling for rus og avhengigheit (Solstad, Castonguay, Moltu, 2017).
Hensikta med denne studien er å undersøke korleis pasientar ved ei døgnavdeling for rus og avhengigheit beskriv si erfaring med feedbacksystemet Milepælsmøte. Målet er å fremme kunnskap om pasienterfaring med feedbacksystem i rus og avhengigheitsbehandling.
Studiens forskingsspørsmål er derfor som følgjer: Korleis beskriv pasientar ved døgnavdeling for rus og avhengigheit si erfaring med bruk av Milepælsmøte?
1.3 Oppgåvas strukturelle oppbygnad
Masteroppgåva består av 6 kapittel.
I kapittel 1 blir bakgrunn for val av tema og forskingsspørsmål presentert, etterfølgt av omgrepsavklaring og avgrensing av oppgåva.
I kapittel 2 presenterer eg oppgåvas teoretiske forankring og bakgrunn for oppstart av Milepælsmøte ved å vise til lovkrav og rasjonale for Milepælsmøte. Vidare blir det
introdusert tidlegare forsking på brukarerfaring med feedbacksystem. Til slutt vil eg greie ut om det teoretiske rammeverket som inneheld fagperspektivet Recovery og ei lovpålagt rettigheit, brukarmedverknad.
I kapittel 3 vil eg gjere greie for den metodiske tilnærminga som ligg til grunn for masteroppgåva.
I kapittel 4 presenterer eg resultata av analyseprosessen.
I kapittel 5 drøfter eg resultata i lys av teori og empiri. Vidare drøftar eg min metode der eg fokuserer på oppgåvas generaliserbarheit og relevans.
I kapittel 6 vil eg gi ein kort oppsummering av mine funn samt ein liten refleksjon rundt vegen vidare.
1.4 Omgrepsavklaring
Eg ønske å avklare omgrep der litteraturen vise til ulike måtar å tolke dei på. Eg vil her presentere og kort utdjupa den forståelsen eg har valt å bruke i denne oppgåva.
Milepælsmøte: Eit møte kvar fjerde veke der individuell behandling er i sentrum. Rutina inneber informasjonshenting, pasientrelatert informasjon som på ulike måtar kan avspegle behandlingsrespons. Deretter blir dette brukt i Milepælsmøte for systematisk tilbakemelding til pasient med eit tverrfagleg behandlingsteam (Nasjonal kompetansetjeneste TSB, 2016). På denne måten er Milepælsmøte eit feedbacksystem med særleg fokus på
progresjonsmonitorering.
Feedbacksystem: Eg vel å vise til Nasjonal fagleg retningslinje for behandling og
rehabilitering av rusmiddelproblem og avhengigheit (2015, s. 6) som beskriv feedbacksystem som eit overordna omgrep på progresjonsmonitorering (PM) feedback-verktøy. Eg vil
nedanfor forsøke å forklare samanhengen mellom PM og feedback-verktøy.
Progresjonsmonitorering (PM): Måling og tilbakemelding vedrørande status på forskjellige parameter som avspegle behandlingsrespons (Goodman et al., 2013, s. 233). I behandling av rus og avhengigheit har det tradisjonelt sett vore bruk av rusmiddel, altså positive eller negative urinprøvar som har blitt brukt som målestokk på korleis pasienten responderer på behandlinga. Sett i eit recoveryperspektiv vil ein vidare vurdere progresjon ut i frå pasientens eigen subjektive oppleving av t.d. relasjonar, psykisk og fysisk helse. PM kan innebere ulike måtar å fange opp behandlingsrespons, til dømes kan ein nyttiggjere seg av ulike feedback- verktøy.
Feedback-verktøy: Strukturert tilbakemelding frå pasient til terapeut/behandlingsteam som blir brukt jamleg i ein behandlingsprosess (Moltu, Veseth, Stefansen, Nøtnes, Skjølberg, Binder, Castonguay & Nordberg., 2016, s. 1-2). Dette er ikkje ein behandlingsmetode, men eit verktøy som kan betre kommunikasjonen mellom terapeut og behandlar. Her vil ein nyttiggjere seg av skjema som pasienten skal fylle ut før og/eller etter ein terapisamtale.
Klient- og resultatstyrt praksis (KOR) er eit døme på feedback-verktøy, der ein tek sikte på at pasienten kan gi tilbakemelding om eigen situasjon og evaluere eigne behandlingstilbod.
Verktøyet inneheld to enkle skjema: Skjema for endringsvurdering (Outcome Rating Scale) som inneheld personlege, mellommenneskelige, sosiale og generelle dimensjonar. Det andre skjema (Session Rating Scale) er ein skala for samtalevurdering som omhandlar forholdet mellom terapeut og pasient, mål og tema, metode og generelle dimensjonar (Nasjonal kompetansetjeneste TSB, 2016, s. 24-30).
Recovery: Eg vel å forholda meg til veiledaren Sammen om mestring (Helsedirektoratet, 2014, s. 31) sin forståelse av omgrepet Recovery. Det blir her vist til Recovery som eit fagleg perspektiv som tek utgangspunkt i at betring er ein personleg og sosial prosess, der målet er at den enkelte kan leva eit meiningsfult liv til tross for dei begrensningar problemet kan forårsake. Det engelske begrepet recovery blir på norsk oversett til prosessen med å komme seg frå noko, altså ein betringsprosess. Eg vel å hovudsakleg å bruke det engelske ordet Recovery, då det er eit innarbeida omgrep i fag- og forskingslitteratur. Omgrepsutviklinga av Recovery spring ut i frå to ulike ståstader, brukarerfaring med kva som bidreg til å fremme helse (personleg og sosial recovery) men også psykisk helseteneste med fokus på resultat og behandlingseffekt (klinisk recovery) (Slade, 2017, s.12; Biong & Borg, 2016, s.18).
I kapittelet Diskusjon utfordrar eg mi forståing av Recovery opp mot klinisk recovery.
Rusavhengigheit: Det finnes fleire måtar å definere og forstå rusmiddelavhengigheit. Eg vil her vise til ei beskriving på rusmiddelavhengigheit som forklarer dynamikken i kva det inneber å ha ein avhengigheit. Definisjonen gir ein fenomenologisk beskriving av
avhengigheitsbegrepet der ein vektlegg korleis tilstanden påverkar både åtferd og motivasjon.
Rusmiddelavhengighet er handlinger som gjentas på tross av negative erfaringer,
sanksjoner og fordømmelse hvor aktøren etter nøye overveielser kan beslutte seg til å slutte, men så likevel ofte gjentar handlingen. Personen kan derfor fremtre ambivalent og upålitelig, men samtidig synes oppriktig fortvilet og maktesløs i sin situasjon. Kjernen er at et individ gjentatte ganger handler i strid med sitt eget beste, når alt tas i betraktning. (Mørland & Waal, 2016, s. 20).
Nasjonal fagleg retningslinje for behandling og rehabilitering av rusmiddelproblem og avhengigheit anbefale spesialisthelsetenesta å ha ein heilheitleg tilnærming i rusbehandling.
Dette inneber blant anna utredning og behandling av psykiske lidelsar i tillegg til
rusavhengigheit (Helsedirektoratet, 2017, s. 34). På bakgrunn av dette vil eg nyttiggjere meg av litteratur som også vise til dobbeltdiagnose (samtidig rusavhengigheit og psykisk lidelse).
1.5 Avgrensing
I denne oppgåva er det feedbacksystemet Milepælsmøte som blir behandla.
Oppgåva er avgrensa til å omhandle ei avdeling for rus og avhengigheitsbehandling i TSB for voksne. Det er berre pasientar som er innlagt ved den aktuelle døgnavdelinga som er
intervjua.
Eg skal ikkje samanlikne eller vurdere Milepælsmøte som eit feedbacksystem, men forholda meg til informantanes beskrivingar av sine erfaringar med Milepælsmøte.
2.0 Milepælsmøte, tidlegare forsking og teoretisk rammeverk
2.1 Teoretisk forankring
Fagtradisjonar vil kunne påverka retninga for forskarens oppmerksomheit, forskarens sensitivitet. Teoriar, altså måtar å forstå verda på, vil påverka mitt val av forskingsspørsmål og metode, men også kva eg rettar merksemda mot i analysearbeidet (Malterud, 2013, s.40- 41). Mi bakgrunn som psykiatrisk sjukepleiar, men også som student ved studiet master i psykososialt arbeid- rus og avhengigheit, har påverka til at oppgåva er forkankra i eit helsefremmande perspektiv. Eg vel å vise til Verdens Helseorganisasjon (WHO) sin definisjon på helsefremmande arbeid som spring ut i frå den første internasjonale
konferansen om helsefremmande arbeid i Ottawa, Canada i 1986: Helsefremmande arbeid er den prosess som setter folk i stand til å få auka kontroll over og forbetre sin helse (WHO, 1986, s.1).
2.2 Litteratursøk
Det blei gjort eit bredt litteratursøk i fleire databaser: Blant anna PubMed, PsychInfo og Helsebiblioteket. Eg fekk hjelp ifrå Oslo Universitetssjukehus og Universitetet i Oslo si bibliotekteneste til søka, men likevel viste det seg å vera vanskeleg å finne relevant litteratur eller tidlegare studiar som var knytta til forskingsspørsmålet. Det blei ei utfordring at
omgrepa feedback-verktøy og progresjonsmonitorering (PM) blei brukt ulikt i litteraturen eller er beskrive med andre nemningar. Eg var heldig som hadde oversiktsartikkelen til Goodman et al. (2013, s. 232-233) om PM frå tidlegare, der dei greie ut om ulike omgrep som er brukt for feedbacksystem, her presentere eg berre nokre av dei: routine outcome monitoring, progress monitoring, concurrent recovery monitoring, concurrent clinical feedback, clinically informed outcomes management, measurement-feedback systems, measurement-based care, adaptive treatment. Etter å ha gjennomgått resultata av
litteratursøket såg eg at det var få studiar som var relatert til mitt forskingsspørsmål, altså fokuset på pasienterfaring i rusbehandling. Desse funna blir presentert i kapittel 2.4.
2.3 Milepælsmøte
Milepælsmøta blir gjennomført kvar fjerde veke der pasienten med sitt tverrfaglege behandlingsteam deltek. Eit tverrfagleg behandlingsteam inneber at psykolog-, sosial- og medisinskfagleg personale skal vera representert blant pasientens primære helsepersonell under behandlinga. Møta blir leda av ein fagperson som ikkje er ein del av teamet. I forkant av kvart møte innhentast det informasjon om status for rusbruk (urinprøve),
symptombelastning (HSCL-25), oppleving av arbeidsallianse (ein tilpassa kortversjon av WAS), gruppedeltaking, samt oppfølging av eigen behandlingsplan der pasientens individuelle behandlingsmål er i fokus.
Ved eit Milepælsmøte følg ein rutine for systematisk tilbakemelding til pasient og
hans/hennar team. Fagperson som ledar møtet presentere individuelt oppdatert resultat frå journal angåande utvikling i behandling. Dette inneber dei fem områda beskrive ovanfor (urinprøver, HSCL-25, WAS, gruppedeltaking, pasientens individuelle mål). Informasjonen blir presentert ved eit oversiktleg og visuelt format medan det blir lagt opp til drøfting av informasjonen mellom pasient og behandlingsteam. Resultata blir klassifisert i fargekodane grønt, gult eller raudt. Grønt vise til at dette gjer ein bra, fortsett slik! Gult fortel teamet at her er ein litt usikker og bør følgje godt med i utviklinga vidare, eventuelt vurdere andre tiltak.
Raudt vise at dette er ein ikkje fornøgd med, her lyt ein endre på noko. Det er pasientens ytring som veg tyngst når ein bestemme seg for fargekodar.
Det vurderast endring i pasientens behandlingsplan på bakgrunn av både utvikling og tilgjengelig informasjon. Ved indikasjonar på manglande positiv respons på behandling blir det lagt opp til ein problemløysande tilgang til vurdering av endring i behandlingsopplegget.
Her blir det i samarbeid med pasienten drøfta moglegheiter for korrigering av
behandlingsopplegget. Ved manglande behandlingsrespons er det ein underliggjande beslutningsregel om å vurdere å auke behandlingsintensiteten (OUS-HF, 2018).
Kommunikasjon ved Milepælsmøta skal vera forankra i Motiverande Intervju (MI) både som haldning og metode. MI er ein metode utvikla for å gjennomføra ein samtale der hjelparen utforskar motivasjonskreftene hjå ein person. Haldningane og verdigrunnlaget bygger på å støtte pasientens autonomi, ein ikkje-dømmande og samarbeidande tilnærming, aktiv
kommunikasjon av respekt og aksept samt ein empatisk tilnærming (Barth, Børtveit &
Prescott, 2014, s. 13-23) (OUS-HF, 2018).
2.3.1 Bakgrunn for oppstart av Milepælsmøte
Eg vil her presentere bakgrunn for kvifor Milepælsmøte blei implementert i ei døgnavdeling for rus og avhengigheit. Eg vel å vise til lovkrav og tidlegare forsking som Milepælsmøte bygger sitt rasjonale på (Jørgensen & Saunes, 2015, s. 1-5).
2.3.2.1 Lovkrav
Pasientens rett til å medverka i eigen behandling fører til ei plikt hjå helsetenestene, det er dermed ikkje noko tenesteapparat kan velje å forholda seg til eller ikkje. Feedbacksystemet Milepælsmøte er eit forsøk på å systematisk implementere brukarmedverknad på eit
individnivå. Eg vil derfor syne til Lov om pasient- og brukarrettigheitar, § 3-1. Pasientens eller brukarens rett til medverknad (Pasient- og brukerrettighetsloven, 1999, § 3.1) viser til lovgivarens forventning om brukarmedverknad i helseføretaka.
Pasient eller bruker har rett til å medvirke ved gjennomføring av helse- og
omsorgstjenester. Pasient eller bruker har blant annet rett til å medvirke ved valg mellom tilgjengelige og forsvarlige tjenesteformer og undersøkelses- og behandlingsmetoder.
Medvirkningens form skal tilpasses den enkeltes evne til å gi og motta informasjon. (Pasient- og brukerrettighetsloven, 1999, § 3.1).
2.3.2.2 Drop-out i rusbehandling
Statistisk sett er det å velje å avslutte før fullført behandling, samanlikna med å gjennomføre heile behandlingsprogrammet, forbundet med auka risiko for tilbakefall til rusåtferd (Ravndal et al., 2013; Goodman, McKay og DePhilippis, 2013). Ein viktig predikator på korleis det går med pasienten etter avslutta behandlingsopphald ved rusbehandling er fullført behandling (Dalsbø, Hammerstrøm, Vist, Gjermo, Smedslund, Steiro, Høie, 2010). Brorson et al. (2013, s. 1011) oppsummerer internasjonale studiar som viser til andel drop-out frå
avhengigheitsbehandling. Drop-out frå behandling er ikkje unikt for rusbehandling, likevel er det statistikk som skil seg ut samanlikna med generell psykisk helsehjelp. Ved avgiftning er det tal mellom 22-43 prosent, poliklinikk 23-50 prosent, døgnbehandling 17-57 prosent og Legemiddelassistert Rehabilitering (LAR) 32-68 prosent (Brorson, et al., 2013).
Brorson et al., (2013) har gått igjennom 122 studiar frå heile verda dei siste 21 åra for å sjå etter risikofaktorar for drop-out i rusbehandling. Over 90 prosent av studiane vise til pasientrelaterte faktorar som til dømes motivasjon, kjønn, alder, og type avhengigheit. I studien blir det poengert at svært få av desse faktorane kan aleine forklare kvifor nokon droppar ut av behandlinga medan andre fullføre. Forskarane i studien meiner at det er på høg tid at ein leitar andre stader enn hjå pasienten når ein skal forklare drop-out (Brorson, et al., 2013). Studien konkluderer med følgjande risikofaktorar som skil seg særleg ut: Kognitiv funksjon, personlegheitsproblem, ung alder, og pasientens oppleving av allianse.
2.3.2.3 Forsking på feedbacksystem: feedback-verktøy og progresjonsmonitorering
”The basic rationale behind collecting client feedback is based on common sense. If we get information about what seems to be working, and more importantly what is not working, our responsiveness to clients will improve (Lambert & Shimokawa, 2011, s. 72).”
Artikkelen ”Collecting Client Feedback” av Lambert og Shimokawa (2011) har som formål å summere opp utførte meta-analyser på effekten ved bruk av feedback verktøy innanfor psykisk helsevern. Artikkelen diskuterer ulike måtar å systematisk innhente feedback- informasjon og kjem med anbefaling til korleis ein kan implementere feedback-verktøy i praksisfeltet.
Forfatterane peikar på god behandlingseffekt ved bruk av feedback-verktøy, der informasjon om pasientens oppleving av relasjon med terapeut viser seg å vere av særskilt betyding. I konklusjonen blir det summert opp anbefalingar på bakgrunn av resultat i studien. Noko av det som blir anbefalt er: Å be om feedback frå pasientar til dømes rett etter ein samtaletime for å måle pasientens respons på psykoterapi samt oppleving av relasjonen med sin terapeut.
Forfatterane skriv at det mest sannsynleg vil betre behandlingsresponsen, særskilt ved dei som er i fare for drop-out. Det blir vidare vist til evidens på at terapeutar ikkje alltid er
oppmerksam på dårleg behandlingsrespons, og at terapeutars overtyding på at deira metode er
rett, kan stå i vegen for å implementere feedback-tenester. Forfatterane er usikre på om ein skal anbefale å gi direkte tilbakemelding til pasienten om deira utvikling i behandling. Det blir ikkje vist til negativ effekt ved det, men at ein er usikker på om det har nokon verdi for pasientens progresjon (Lambert & Shimokawa, 2011, s. 78).
Metaanalysen ”Effect of feedback of treatment outcome in specialist mental healthcare: meta- analysis” (Knaup, Koesters, Schoefer, Becker & Puschner, 2009) er inkludert i studien til Lambert & Shimokawa (2011). Eg ønsker likevel å vise til denne studien, då den kjem med anbefalingar, på bakgrunn av sitt resultat, på korleis lukkast med feedbacksystem.
Studien vise til anbefaling ved bruk av feedback-verktøy i psykisk helsearbeid. Forfatterane (Knaup et al., 2009) påpeiker at det er god nok evidens til å sei at feedback-verktøy ved progresjonsmonitorering (PM) generelt aukar behandlingseffekten. Det blir vidare (Knaup et al., 2009, s.20) identifisert kva som er dei aktive hjelpemidla for å betre effekten ved PM: At feedback-verktøy omhandlar informasjon om utvikling hjå pasientens psykisk helse, at både terapeut og pasient får feedback (ikkje berre ein av dei), og at feedback blir gitt fortløpande med jamne mellomrom.
Gondek, Edbrook-Childs, Fink, Deighton & Wolpert (2016) har utført ein systematisk oversikt med same formål som Knaup et al. (2009): å sjå på effekten av feedback-informerte tenester. Det blir her spesifisert at formål ved studien var å sjå på feedback-verktøy si effekt på behandlingsutfall, kostnadseffektivitet og samarbeid mellom pasient og terapeut. Dei inkluderte 32 kontrollerte studiar, der 29 var randomisert, med til saman 17413 personar. Ein større andel av studiane inkluderte pasientar som tok i mot poliklinisk behandling for ei psykisk lidelse. Gondek et al. (2016) støtter Knaup et al. (2009) sitt resultat om at feedback- verktøy aukar behandlingseffekten. I tillegg blir det vist til at dette spesielt gjeld pasientar som ikkje syntes å ha utbytte av behandlinga (Gondek et al., 2016, s. 338). Forfatterane påpeiker vidare at det ikkje er mogleg å konkludere om feedback-informerte tenester fører til meir kostnadseffektiv behandling. 10 av dei 32 inkluderte studiane undersøkte
kostnadseffektivitet, men resultata er i stor grad varierande, derfor er det ikkje mogleg å konkludere med noko.
I artikkelens diskusjonsdel vise forfatterane til det dei sjølv beskriv som overraskande resultat på feedback-informerte tenester si effekt på samarbeid mellom pasient og terapeut (Gondek et al., 2016, s. 339). Forfatterane skriv korleis dei i forkant hadde forventa tydeleg positiv effekt, men der studiane viste til ulike utfall knytt til samarbeid mellom terapeut og pasient.
Det var dermed ikkje mogleg for forfatterane å konkludere om feedback-informerte tenester førte til betre samarbeid mellom terapeut og pasient.
Goodman, McKay og DePhilippis (2013) har publisert ein systematisk oversikt over litteratur på effekten av progresjonsmonitorering (PM) i psykisk helsearbeid og behandling for
rusmiddelavhengigheit. Forfatterane skriv at med PM meina dei måling av behandlingseffekt hjå pasient samt at pasient gir og får feedback. Eg ønsker å vise til Goodman et al. (2013) då dette er den første studien som søker ein oversikt over PM innanfor rusbehandling. Det blir trekt fram at studiar tradisjonelt tek for seg tal på rusepisodar, altså urinprøver, for å måle progresjon ved behandling. Det blir vist til studiar som har brukt andre reiskap for å måle progresjon i rusbehandling (Goodman et al., 2013, s. 241). Forfatterane skriv korleis
rusbehandling sett i eit recovery perspektiv ikkje kan omhandle tal på rusepisodar aleine, men også til dømes fysisk helse, relasjonar og arbeidsliv. Bruk av måling av oppleving av allianse mellom pasient og terapeut blir relatert til betre utfall av behandling samt førebygge drop-out både i psykisk helsevern og rusbehandling. Ved starten av forfatteranes diskusjonsdel
summerer dei opp resultata i studien. Her poengterer dei at PM kan ha tydeleg positiv effekt på utfallet av behandlinga. Spesielt fant studiar betring ved inntak av rusmiddel, raskare betring ved behandling samt ein tydeligare oversikt over om det var betring eller ikkje ved symptomtrykk.
2.4 Litteratursøk og tidlegare forsking på brukarerfaring med feedbacksystem
I boka Dobbelt Opp (Evjen, Kielland, Øiern, 2012, s.229) skriv forfatterane at det er utført lite forsking på implementering av brukarmedverknad på individnivå ved ROP-lidelse. Evjen et al. (2012, s. 24) vise til at ROP-lidelse indikerer at ein person har minst to sjølvstendige lidelsar. Det blir også påpeika at det er grunn til å anta at ulike felles faktorar, som pasientens oppleving av tilgjengelegheit, individualisering og kontinuitet påverka utfallet av behandling (Evjen et al., 2012, s. 229). Nasjonal fagleg retninglinje for rus og avhengigheit
(Helsedirektoratet, 2017, s.5) viser til progresjonsmonitorering (PM) og feedback-verktøy som eit ledd i å fremje brukarmedverknad i rus og avhengigheitsbehandling. Det blir poengtert at forskingsgrunnlaget på dette er lågt, og at det er behov for forsking på og
implementering av PM i rus og avhengigheitsbehandling. Eg ønsker å vise til studiar som handlar om brukarerfaring med PM og feedback-verktøy. Det er få studiar på brukarerfaring som er relatert til rus og avhengigheitsbehandling, dei fleste funn gjeld innanfor psykisk helsehjelp.
Ein kvalitativ studie publisert i 2016 (Moltu et al., 2016) viser til kva og korleis pasientar og terapeutar opplev PM og feedback-verktøy som verktøy ved behandling for psykisk helse og avhengigheit. Formålet med studien er å fremme tre ulike brukarperspektiv: Pasienten,
terapeuten, og felles pasient-terapeut på kva ein tenke om å få behandlinga skreddarsydd etter pasientens behov ved bruk av PM og feedbacktenester. Studien bygger på intervju av 55 deltakarar i fokusgrupper og individuelle intervju. Deltakarane besto av 18 pasientar (både døgnbehandling og poliklinisk oppfølging) og 32 terapeutar. Av pasientane var det 11 med psykisk lidelse og 7 med dobbeltdiagnose (samtidig psykisk lidelse og avhengigheitslidelse).
Resultat er delt inn i tre hovudtema: Felles behov (terapeut og pasient), pasientens behov og terapeutens behov ved eit feedbacksystem. Som eit felles behov til pasient og terapeut kjem det fram at feedback-verktøy bidrog til å ta opp vanskelege tema som til dømes allianse mellom pasient og terapeut: ”Another important thing is the relationship between…to the therapist. That you feel you can trust and feel safe that you will be heard. That a lot is about giving feedback on that (patient)” (Moltu et al., 2016, s. 6). Å ha eit system som bidrog til å normalisere og snakke om vanskelege tema var til hjelp for både terapeut og pasient. Å monitorere utvikling i behandling var også eit tema som var felles for både terapeut og pasient der feedback-verktøy bidrog til å gjere behandlinga meir mål-orientert. Likevel var det ulike årsaker til kvifor dette var viktig for dei. For terapeuten omhandla det å skulle jobbe målorientert at ein saman med pasienten kunne strukturere terapien på ein konstruktiv måte.
Men for pasienten omhandla det å ha håp, det å kunne sjå framgang (ved sine eigne mål) i sin behandlingsprosess var til hjelp når ein hadde tunge stunder i behandlinga. Ved det andre hovudtema, pasientens behov ved feedbacksystem, blir det løfta fram at pasienten ønsker ei holistisk tilnærming ved monitorering og feedback-verktøy i behandling. Med holistisk tilnærming blir det beskrive fokus på relasjonar, symptomtrykk, ressursar vedrørande sosiale eigenskaper og oppleving av støtte. Pasientane opplevde behov for eit feedbacksystem som fanga opp ”heile personen”, ikkje berre fokus på sjukdom. Det blei også fremma korleis feedbacksystem og PM kunne tidlegare fange opp eventuell forverring ved deira situasjon (monitorere symptomtrykk) (Moltu et al., 2016, s. 6-9).
Det er også utført ein systematisk oversikt over kvalitative studiar på pasienterfaring ved bruk av progresjonsmonitorering (PM) og klinisk feedbacksystem (Solstad, Castonguay, Moltu, 2017). Studien som vert omtala ovanfor (Moltu et al., 2016) var ikkje inkludert i denne systematiske oversikta. Forfatterane skriv at bakgrunnen for studien er at PM og feedback- verktøy har blitt viktige verktøy ved psykiske helsetenester, men at det er ein utfordring med å implementere dei. Det blir påpeika at ein derfor treng kunnskap om pasienterfaring ved bruk av verktøy som dette. Studien viser til 16 kvalitative forskingsartiklar der dei har komme fram til fire hovudtema: Mistenksomheit retta mot behandlerane, fleksibilitet og støtte til å fange opp kompleksiteten, ”empowering” av pasientane og fremme ein praksis som bygge på samarbeid.
Ved første hovudtemaet, mistenksomheit retta mot behandlerane, kjem det fram at pasientar kan oppleve PM og feedback-verktøy som overvaking frå terapeuten si side. At det handlar om terapeutanes behov for å dokumentere, vise til effektivitet i behandlinga. Det blei av nokon beskrive som byråkrati, at det berre handlar om terapeutens plikt til å få pasienten til å fylle ut nokre papir. Ved neste hovudtema, fleksibilitet og støtte til å fange opp
kompleksiteten, kjem det fram pasientars bekymring for at skjema med spørsmål om symptomtrykk ikkje greier å fange godt nok opp deira psykiske helse. Pasientar var også bekymra for at fokuset på symptomtrykk overgjekk fokuset på deira eigne mål, verdiar og positive sider ved livet. Ved fleire studiar kom det fram at pasientane ønska fokus på terapeutisk allianse, familie, relasjonar og korleis mestre arbeidslivet eller skule.
Hovudtema ”empowering” av pasientar viser til pasientars oppleving av at PM og feedback- verktøy bidrog til ei kjensle av å vere involvert i eigen behandling. Det blei i fleire studiar påpeika at pasientar sakna informasjon om rasjonale bak PM og feedback-verktøy, at dei kunne tenkt seg informasjon om at feedbacksystem skulle fremme empowerment hjå pasientar i behandling.
Å styrke ein praksis som bygge på samarbeid var det siste hovudtema. Fleire studiar viste til positiv effekt av PM og feedback-verktøy ved at pasientar blei meir deltakande og engasjerte i eigen behandling. Eksempel på dette var pasientar som sette eigne mål samt evaluerte eigen progresjon og behov i behandling. Det blir også løfta fram korleis PM og feedback-verktøy stimulerte til refleksjon og bevisstheit ved eigen prosess i behandling, for eksempel ved skjema der pasienten skal svare på spørsmål om sine følelsar. Vidare nemner forfatterane positiv effekt på å stimulere til samtale om vanskelige tema mellom terapeut og pasient. Dette
beskriv dei som ein gjennomgåande faktor ved dette hovudtemaet, at PM og feedback- verktøy fremme kommunikasjon og samarbeid mellom pasient og terapeut (Solstad et al., 2017, s.9-11).
2.5 Teoretisk referanseramme
”Ved forskingsstrategier som har som sin uttrykte ambisjon å representere data, må vi også kunne kreve at forskeren identifiserer og redegjør for sin teoretiske referanseramme”
(Malterud, 2013, s. 43).
Funn frå analysa opna opp for vidare teori eg ønska å anvende i diskusjon av resultata.
Teorien er valt for å utfordre dei resultat som kom fram i analyse. Ved mi teoretiske
referanseramme har eg valt å utdjupa om fagtradisjonen Recovery, men også om ei lovpålagt rettigheit, nemleg brukarmedverknad. Korleis ein vel å forholda seg til fenomenet
betringsprosess vil igjen påverka korleis helsetenesta måle og vurdere progresjon i
behandling. På bakgrunn av dette meiner eg det er relevant å presentere ulike tradisjonar for Recovery, for så å utgreie om kva ei recoveryorientert helseteneste inneber. Eg har og valt teori omkring brukarmedverknad, då det vert sett på som grunnleggjande for å lukkast med ei recoveryorientert helseteneste.
2.5.1 Recovery
”Kort sagt handler recovery om ulike måter som personer med psykisk helse-og/eller rusproblemer arbeider på for å håndtere sin situasjon selv og sammen med andre. Det er personens egeninnsats og egne strategier som er i fokus (Borg, 2016, s. 34)”.
Recovery, ofte omsett til betringsprosess på norsk, er valt som ein del av den teoretiske referanseramma på bakgrunn av informatane i min undersøking sine beskrivingar. Samtidig så viser veiledaren Sammen om mestring (Helsedirektoratet, 2014, s. 30) til Recovery som eit viktig fagleg perspektiv for å fremme psykisk helse og redusere rusmiddelbruk og eventuelt dei negative konsekvensane det kan få for den enkelte.
FN- konvensjonen om rettigheitar til menneske med nedsett funksjonsevne (United Nations, 2007) blei ratifisert av Noreg i 2013. FN- konvensjonen viser til menneskets rett til å delta i avgjersler som omhandlar eins eige liv. Ein skal ikkje sjåast på som eit objekt der ein er passiv mottakar, men heller sjåast på som eit subjekt med rett til å medverka i val som
påverkar eins eige liv. Omgrepsutviklinga av Recovery spring ut i frå brukarerfaring med kva som bidreg til å fremme helse som er nært beslekta med menneskerettigheitar slik det blant anna kjem til syne i FN-konvensjonen (United Nations, 2007) (Biong & Borg, 2016, s.18).
Biong og Borg (2016, s.18) påpeikar at Recovery ikkje er ein behandlingsideologi, men at det handlar om menneske sine eigne prosessar og arbeidsinnsats.
Recovery som ein personleg og sosial prosess omhandlar kunnskap, der det er særskilt menneske som opplev psykose og langvarige psykiske problem som har bidrege til
kunnskapsutviklinga. Kunnskapen som Recovery bidreg med, omhandlar kva som hjelp og bidreg til betring og eit liv fylt med meining i lokalmiljøet. Recovery blir vidare beskrive som ein prosess, der Recovery-litteraturen særleg framhevar ein personleg og ein sosial prosess (Borg, 2016, s.33-35; Helsedirektoratet, 2014, s. 31-32).
Kunnskap om Recovery som ein personleg prosess omhandlar den enkeltes forståing av sin situasjon og verdien av å ha valmoglegheiter, kontroll over eige liv og kjenne på håp. Det blir vidare understreka konsekvensane som rusproblem og/eller psykisk helse har for livssituasjon og framtidsplaner, levekår og ulike følelsesmessige forhold. Å bli symptomfri eller bli kvitt alle utfordringar er ikkje nødvendigvis målet, men heller det å leve eit meiningsfylt liv med eller utan utfordringar. Recovery som ein sosial prosess handlar om kvardagslivet og
samfunnsforhold. Det kan vera faktorar som arbeid, ein føreseieleg økonomi, ein trygg heim og bygge seg oppatt ein positiv identitet. Det er då viktig med ein samfunnsstruktur som fokuserer på levekår, tenesteorganisering, kunnskapsposisjonar og tilgjengelig moglegheit for deltaking og tilhøyring (Borg, 2016, s. 33-34).
Å jobbe ut i frå eit Recoveryperspektiv i helsetenesta
Å arbeide ut i frå eit recoveryperspektiv i helsetenesta, altså ei recoveryorientert teneste, beskriv Borg (2016, s. 34) som det fagpersonar gjer og tilbyr for å støtte personen til å komme seg vidare. Det vil omhandle å vise støtte gjennom ein føreseieleg relasjon bygd på tryggheit der ein tek omsyn til personlege og sosiale forhold samt dei lokale omgjevnadane. I
veiledaren Sammen om mestring som (Helsedirektoratet, 2014, s. 31-32) blir det påpeikt at eit recoveryperspektiv legg til grunn at tenesteutøvaren ser pasienten som eksperten om seg sjølv. Som sentrale element i betringsprosessen blir det vist til myndiggjering og gjenvinning av kontroll over eige liv. Vidare blir det også påpeika at behandlinga skal støtte oppunder pasientens eigen betringsprosess. Karlsson og Borg (2017, s. 26) understreker dette med å seie at ein bevegelse i retning av recoveryorientert teneste inneber å forstå og endre på
maktforhold. Det blir vist til bruken av KOR, klient og resultatstyrt praksis, som døme på å gi brukarforståing og ekspertise forrang. Bruken av KOR omhandlar å spørje pasienten om: Kva er viktig for deg? Kva er dine mål? Kva meiner du skal til for å oppnå dei? Og kva kan me som hjelparar bidra med? (Karlsson & Borg, 2017, s.26).
Sammen om mestring (Helsedirektoratet, 2014, s. 31-32) påpeiker også at relasjon mellom pasient og personale må vera prega av likeverd, tillit, ærlegdom og openheit. Tenesteutøvaren skal hjelpe pasienten med å utvikle ferdigheiter, nettverk og støtte slik at vedkommande kan ta mest mogleg ansvar for sitt eige liv. Ein studie utført av Biong og Soggiu (2015)
undersøkte korleis personar med samtidige lidelsar erfarte recovery-orienteringen i eit lokalt psykisk helse- og rusteam i ein norsk by. Studiens funn viser til korleis betringsprosess er knytt til relasjonar og samarbeid med ansatte i teamet om dei mål som personane sjølv syntest var viktige. Samarbeidet med dei ansatte handla om kvardagslivet i form av samtaler,
samvær, praktisk hjelp heime, økonomi, arbeid/aktivitet og helsehjelp (Biong & Soggiu, 2015, s.53-54). Goodman et al. (2013, s. 241) vise til at skal ein vurdere progresjon i
rusbehandling, evaluere betringsprosess, vil ein med eit recovery-perspektiv sjå vidare forbi bruk eller ikkje bruk av rusmiddel, altså positiv eller negativ urinprøve. Fysisk helse,
relasjonar og arbeid eller aktivitetar å fylle kvardagen med kan vera døme på indikatorar for progresjon ved recoveryorientert rusbehandling.
Klinisk recovery, ein motsetnad til forståelsen av Recovery
Eg ser det som viktig å presisere skilnaden mellom Recovery som beskrive ovanfor og klinisk recovery. I behandling av rus og avhengigheit har det som Goodman et al. (2013, s.
241) peikar på vore vanleg å måle progresjon med objektive målingar som inntak av
rusmiddel med hjelp av urinprøvar. Tradisjonen med objektive målingar av progresjon blir i litteraturen omtala som klinisk recovery (Slade, 2009) og kan såleis sjåast som ein motsetnad til Recovery som ein personleg og sosial prosess.
Klinisk recovery spring ut i frå psykisk helseteneste der fokuset rettar seg mot resultat og behandlingseffekt (Slade, 2017, s.12). Klinisk recovery er nemninga brukt av den engelske psykologen og forskaren Mike Slade for det resultatorienterte og behandlingsretta
perspektivet. Ein har i lengre tid nytta klinisk recovery innanfor medisin og andre helsefag som resultatmål der målet er å bli symptomfri, altså ”å bli frisk”. Ein er her oppteken av å operasjonalisere recovery og å kunne måle graden av betring (Borg & Topor, 2014, s. 15-21).
Mike Slade (2009, s. 35) viser til fire sentrale trekk ved det han omtale som klinisk recovery:
At det er eit resultat eller ein tilstand, det skal vera observerbart, det er vurdert av ein
fagperson og at det er ein tilstand som ikkje variere mellom individ. Som Mike Slade (2017) påpeiker i rapporten 100 råd som fremmer recovery, så er klinisk recovery allereie godt integrert del av psykisk helsetenester men der særleg personleg recovery trengs å få auka merksemd no framover.
2.5.2 Brukarmedverknad
Som skrive ovanfor, så spring Recoveryperspektivet som ein personleg og sosial prosess ut i frå brukarerfaring, det vil sei erfaringskunnskap om kva som bidreg til betring. Eg ønske derfor å presentere vidare omgrepet brukarmedverknad som er eit grunnleggjande verktøy for å fremme ei recoveryorientert helseteneste.
Målet med brukarmedverknad er at pasienten skal oppnå innflytelse på eigen behandling og på beslutningar om korleis tenestetilbod han eller ho er sjølv berørt av, skal utformast (Evjen et al., 2014, s. 223). Anbefalinga er forkankra i lov, det vil sei at brukarmedverknad er ei lovfesta rettigheit pasientar innlagt ved TSB har. Evjen et al. (2014, s. 218-232) skriv om føresetnader som bør vera til stades for at personar med ROP-lidelse skal få innfridd sine rettigheiter. For det første lyt ein få kjennskap til sine rettigheiter og at ein har talspersonar i systema. Med talsperson meinas det anten ein tillitsperson som tek hand om rettigheitane til vedkommande, eller at ansatte tek ansvar og bidreg til å ivareta rettigheitane til pasienten.
Neste føresetnad som blir trekt fram er at dei får hjelp til å formulere behov. Evjen et al.
(2014) påpeiker at ikkje alle med ein ROP-lidelse klarar å uttrykke presist sine behov, og dermed er det fare for at rettigheitane dei har blir satt til sides. Siste føresetnad er at dei skal
anerkjennast som brukara av fleire tenester, det vil sei at helseføretak bør oppmuntrast til å tilby ei teneste som ser heilheita og dermed at pasientens behov skal få styre behandlinga.
Brukarmedverknad er som vist til ovanfor forankra i lovverk, det er ikkje noko ein som behandlingsinstitusjon kan velje å forholda seg til eller ikkje. Skal ein forstå kvifor brukarmedverknad er viktig lyt ein i følgje Evjen et al. (2014, s. 223-231) sjå på tre ulike perspektiv: det humanistiske perspektivet, det behandlingsmessige perspektivet og eit planleggingsperspektiv.
Det humanistiske perspektivet omhandlar dei verdiane som brukar- og pasientrettigheitane er forkankra i. Det vil sei tryggheit for at me blir teken på alvor og respektert i alle livets fasar.
Pasientar skal ha autonomitet og kunne ta val som gjeld deira eigen helse. Verdiane skal sikre at det er likskap for lova.
Det behandlingsmessige perspektiv viser til at behandling kan få høgare kvalitet og bli meire effektiv om det er tilrettelagt for brukarmedverknad. Målet er at ved å sikre pasienten som ein aktiv samarbeidspartner i eigen behandling så vil vedkommande ”eige” sitt problem framfor å vera tilskodar til behandlinga.
Brukarmedverknad forstått i eit planperspektiv er forankra i at pasientar har kompetanse i å utvikle relevante tenestetilbod. Erfaringar og forståelsen av kva det vil sei å ha ein ruslidelse og/eller psykisk lidelse bør vera ein del av den faglege forståelsen av utfordringane og derfor gjenspeglast i anbefalingar av tiltak og behandlingsveiledere.
Brukarmedverknad kan skje på ulike nivå: Individnivå, tenestenivå og på eit systemnivå (Helse Sør-Øst, 2009). På eit individnivå betyr brukarmedverknad at den enkelte pasient har innflytelse på sin eigen behandling. Det vil sei at vedkommande får medverka i dei val, utforming og anvendelse av dei tilbod som til einkvar tid måtte vera tilgjengelige. På eit tenestenivå vil pasientar eller deira representantar delta i eit likeverdig samarbeid med tenesteapparatet. Ein er då aktivt deltakande ved endringar av behandlingstilbod og teneste.
Ved eit Systemnivå, også kalla styringsnivå, vil brukarmedverknad innebera pasientens representantar. Det kan vera innflytelse gjennom faste utval der ein blir involvert i prosessar før politiske og administrative slutningar fattast (Helse Sør-Øst, 2009).
Brukarmedverknad er i dag implementert i forståelsen av kvalitet i helsevesenet (Nasjonal kompetansetjeneste TSB, 2014, s. 6). Det vil sei at god pasientbehandling skal vera basert på kunnskap frå fleire kjelder, inkludert pasientar. Kunnskapsbasert praksis handlar om å ta ei fagleg avgjersle som er basert på systematisk innhenta forskingsbasert kunnskap,
erfaringsbasert kunnskap og pasientens ønske og behov i ein given situasjon (http://www.helsebiblioteket.no/kunnskapsbasert-praksis, n.d).
Figur 1: Kunnskapsbasert praksis. Henta frå: https://oslo-
universitetssykehus.no/seksjon/nasjonal-kompetansetjeneste-for-tverrfaglig-spesialisert- rusbehandling-tsb/Documents/SkriftserieNrENTilNett.pdf
3.0 Metode
I dette kapittelet vil eg presentere bakgrunn for val av metode og framgangsmåte for å svare på mitt forskingsspørsmål. Eg vil greie ut om mi forforståing, samt gjennom i kapittelet løfte fram forskingsetiske omsyn eg måtte ta som ivaretaking av konfidensialitet. Til slutt
presenterer eg framgangsmåte ved analyse.
3.1 Val av metode
Når det er lite kunnskapsgrunnlag på eit felt kan kvalitativ metode opne opp for ny kunnskap som kan utvikle ny beskriving, omgrep eller teoretiske modellar (Malterud, 2013, s. 29). For meg var forskingsspørsmålet styrande for mitt val av metode, då eg ønska å fremme eit perspektiv på eit forskingsspørsmål som det finnes lite kunnskapsgrunnlag på. Dermed blei det naturleg for meg å velje kvalitativt forskingsintervju med eksplorativt og deskriptivt design som ønske å undersøke ulike aspekt av menneskeleg erfaring (Kvale & Brinkmann, 2015, s. 135).
Det vitskapsteoretiske grunnlaget er ein fenomenologisk tilnærming. Fenomenologi spring ut i frå Edmund Husserls (1962) filosofi og metode. Det blir vektlagt korleis fenomen står fram som for kvar enkelt frå eit førstepersonsperspektiv, at det primære studieobjekt er
bevisstheita. Eg har valt dybdeintervju som metode som er særleg relatert til fenomenologi, der ein som forskar forsøker å få deltakar til å setje ord på korleis han/ho forstår verda si, gjerne knytt til eit avgrensa fenomen (Tjora, 2017, s. 27).
I starten av prosessen med å skrive denne oppgåva måtte eg ta stilling til teoriens plass i oppgåva. I forbindelse med dette brukar ein ofte omgrep som induktiv og deduktiv
tilnærming. Ved induktiv tilnærming så antek ein generelle samanhengar ut frå observasjon av enkelttilfelle. Deduktiv tilnærming sluttar frå ein generell regel til å forklare
enkelthendingar (Tjora, 2017, s. 33). Malterud (2013, s. 176) skriv at det er kunstig å legge eit enten-eller-skile mellom desse tilnærmingane men at ein kan etterstrebe å rette seg mot ein av dei. Malterud (2013) påpeiker vidare at einkvar forskingsprosess representerer ei blanding av deduktiv og induktiv tilnærming, der det i all hovudsak handlar om kvar langs denne aksen ein ønske å ha tyngdepunktet (Malterud, 2013, s.176). I mi oppgåve har eg valt å
søke mot den induktive tilnærminga, det vil sei at empirisk data styrer prosessen og ikkje teori. Mitt val er forankra i det utgangspunktet at det ikkje finnest noko tidlegare kunnskap på forskingsspørsmålet.
3.2 Å forske på eigen arbeidsplass
3.2.1 Mi forforståing
Ved dette prosjektet er det viktig for meg å reflektere rundt mi forforståing av fleire årsaker.
Eg jobbar sjølv ved den avdelinga mine informantar er henta ifrå. Eg har også sjølv delteke på Milepælsmøter som sjukepleiar i pasientars team ved avdelinga og har dermed mi eiga erfaring frå dei. Malterud (2013, s. 40) beskriv forforståing som ein bagasje beståande av erfaringar, hypotesar, fagleg perspektiv, og den teoretiske referanseramme som me har ved prosjektets innleiing. Slik eg forstår det så kan det ha både ei positiv side ved at eg har god kjennskap til prosjektet noko som kan gi næring og fylde til oppgåva, men også ei negativ side ved at det kan påverka mi openheit for å sjå andre og nye perspektiv. Malterud (2013, s.
41) skriv om bevisstgjering av sine tankar på kva ein forvente av resultat, dette kallar ho
”sjølvangivelse”. Med det vil ein skrive opp det ein trur vil kome fram av resultat, altså det ein forventar å finne før prosjektet startar. På denne måten vil ein vere meir bevisst sin forforståing, og dermed lettare kunne stille seg meir open til nye funn. I starten av mitt prosjekt reflekterte eg saman med mi veiledar om nettopp dette, kva vil det sei for mi oppgåve at eg har erfaring med Milepælsmøta, samt at eg har kjennskap til pasientane? Eg tok opp kva eg sjølv tenkte pasientane ville svare meg under intervjuet, samt kva erfaring eg sjølv har som sjukepleiar ved avdelinga frå Milepælsmøta. Å reflektere saman med ein utanforståande gjorde det lettare for meg å bli bevisst på min eigen forutinntaking av
resultatet. Eg forventa positiv tilbakemelding på at det var ein ekstern koordinator som ikkje var ein del av behandlingsteamet. Likevel var eg usikker på kva verdi koordinatoren hadde for informanten. Eg var usikker på korleis informantane opplevde at det påverka behandlinga deira. Eg var også usikker på korleis informantane hadde forstått meininga med
Milepælsmøta, og eventuelt då korleis forståing av møtet prega utbytte av dei.
Eg hadde før oppstart av prosjektet god innsikt i korleis personale erfarte Milepælsmøta, men mindre om pasientane sine erfaringar.
3.3 Det informerte samtykke
Skal ein utføre intervju av informantar til eit forskingsprosjekt skal ein i dag forholda seg til vilkår for eit standard informert samtykke. Vilkåra omhandlar betraktningar om frivilligheit, kompetanse og utfyllande informasjon, samt måten dette skal gjerast på (Ruyter, 2003, s.
111). Dette inneberer at prosjektledar har plikt til å gjere det han eller ho kan for at forsøkspersonen skal forstå kva prosjektet går ut på (Ruyter, 2003, s. 112). Eg har valt å bruke standard skjema for informert samtykke frå Personvernombudet for forsking- Norsk senter for forskningsdata AS.
3.4 Datainnsamling
3.4.1 Løyver
Avdelingsledar ved den aktuelle døgnavdelinga for rus og avhengigheitsbehandling ga meg eit skriftleg samtykke for å utføre intervju av pasientar til mi masteroppgåve. Eg sendte også ein framleggingsvurdering til Regional Etisk Komite (REK) før oppstart av prosjektet. Det blei konkludert med at REK ikkje hadde behov for å bli vidare involvert i studien. Eg har valt å forholda meg til Personvernombudet ved Helseforetaket (HF), då forsking som blir utført i HF skal forankrast internt før oppstart. Personvernombudet ved HF ga tilbakemelding og klarsignal for oppstart av prosjektet 20. Juli 2017.
Vedlegg 3: Tilbakemelding ifrå REK.
Vedlegg 4: Personvernombodets tilråding.
3.4.2 Konfidensialitet og oppbevaring av datamateriell
For studien trengs ingen personleg informasjon om pasientane som kan føre til at dei blir kjent igjen, og i alt skriftleg vil konfidensialitet bli ivaretatt. Konfidensialitet inneber at private data som identifiserer deltakarane, ikkje blir avslørt. Altså ein einigheit med deltakarane om kva som kan bli gjort med dei data som blir eit resultat av deira deltaking (Kvale & Brinkmann, 2015, s. 106). Transkriberte sider frå intervju blei lagra på
passordbeskytta maskin ved Oslo Universitetssjukehus samt eit eige passordbeskytta område bestilt gjennom Personvernombudet ved OUS. Opptak og transkripsjonar vil bli sletta ved prosjektslutt. Lydbandopptak blei låst inne på min ledars kontor (Silverman, 2006, s. 315- 335; Kvale & Brinkmann, 2015, s.103).
3.4.3 Utveljing og rekruttering
Ved spørsmål om kor mange intervjupersonar eg burde ha for å få svar på mitt
forskingsspørsmål vise eg til Kvale og Brinkmann (2015, s. 148) som skriv at ”Intervju så mange personer som det trengs for å finne ut av det du trenger å vite”. Malterud (2013, s. 60) skriv at med eit godt forarbeid, kjennskap til sitt metodehandverk, grundig feltkunnskap samt ein fleksibel strategi for feltarbeid og analyse så kan data frå eit lågt tal med informantar vere nok (4-7 informantar). I tillegg til å ta stilling til antall informantar hadde eg også inklusjon og eksklusjonskriterier. Pasientane skulle vere innlagt ved døgnavdelinga og hatt meir enn 3 Milepælsmøte slik at dei hadde god kjennskap til møta. Eksklusjonskriterier var ikkje godt norsk språk, innlagt under Helse og Omsorgstjenestelova kapittel 10 Tvangstiltak overfor rusmiddelavhengige (§ 10-2 og § 10-4), innlagt ved avdelinga under 3 månader (hatt mindre enn 3 Milepælsmøter). Eg ekskluderte pasientar innlagt under tvangstiltak då det gir ulike mål ved behandling samanlikna med pasientar som er frivillig innlagt. Det kunne gjort det meir sårbart for informanten å bli kjent igjen, då svara frå informanten mest truleg ville skilt seg ut.
Eg tok ikkje omsyn til kva utfordringar og diagnosar pasientane bar på, då eg på bakgrunn av mi arbeidserfaring ved avdelinga opplev at med 4-7 deltakarar vil eit tilfeldig utval innanfor eit strategisk utval kunne representere denne pasientgruppa. Alle pasientane ved avdelinga som er innlagt for langtids døgnbehandling har Milepælsmøte. Informantane mine er ikkje tilfeldig utvalt for å representere ein populasjon, slik som i kvantitative undersøkingar (Tjora, 2017, s.130). Eit strategisk utval blir av Tjora (2017, s. 130) beskrive som utveljing av informantar som av ulike årsaker vil kunne uttale seg på ein reflektert måte om det aktuelle tema.
På bakgrunn av mi rolle som sjukepleiar ved avdelinga, at pasientane kjenner meg, var det viktig at eg sjølv ikkje tok førstegongs kontakten med pasientane om å bli informantar til mitt
prosjekt. Det kunne ha påverka deira oppleving av å ”måtte” bli med i studien då dei kjenner meg frå før av. Dermed tok ledar ved einingane førstegongs kontakten og informerte om studien, samt kva rolle eg har ved prosjektet. Det var viktig å informere om at eg går ut ifrå mi rolle som sjukepleiar ved avdelinga. Etter dette hadde eg eit informasjonsmøte, der alle som hadde interesse kunne møte meg for å få utfyllande informasjon, og vidare, skjema for informert samtykke. Informasjonsmøte med moglege informantar blei heldt i september 2017, i slutten av månaden blei det utført intervju av dei som ønska å bli med som informant i prosjektet.
Det var 7 pasientar som meldte si interesse til meg ved informasjonsmøte. Av desse var det 5 som blei informantar til studien. Det var to som ikkje kunne delta likevel, dette grunna særskilde omstende. Informantane besto av 2 kvinner og 3 menn i aldersgruppe mellom 26- 55 år. Alle informantar var frivillig innlagt i døgnbehandling for behandling av
rusavhengigheit samt utredning av psykisk lidelse.
3.5 Gjennomføre intervju
3.5.1 Intervjuguide og pilotintervju
Eg valde å utføre eit semistrukturert intervju der min intervjuguide er tilpassa denne tilnærminga. Eit semistrukturert intervju beskriv Kvale og Brinkmann (2015, s. 46) som
”…en samtale i dagliglivet, men har som profesjonelt intervju et formål”. Det er verken ein open samtale eller eit lukka spørjeskjema. Min intervjuguide inneber 4 ulike tema som eg ønske data om. Første tema er ein introduksjonsdel, oppvarmingsspørsmål som er korte og konkrete. Neste tema omhandlar informantens forståing av Milepælsmøter, der ein blant anna blir bedt om å fortelje om forrige Milepælsmøte. Å ha eit slikt spørsmål tidleg kan få
informanten til å ”kople seg på” temaet, dermed kan det kome rike beskrivingar om
informantens oppleving av tema (Kvale og Brinkmann, 2015, s.166). Vidare tema er erfaring med Milepælsmøta, med opne og korte underspørsmål, og til slutt eit tema eg kallar ”øvrig”.
Temaet ”øvrig” har eg valt å ha med for at informanten kan tilføye noko til tema eg ikkje har spurt om.
Det er få detaljerte spørsmål i min intervjuguide slik at eg skal kunne fremme ein samtale som kan bidra til å opne opp for nye spørsmål, nye tema undervegs i samtalen (Malterud, 2013, s. 129). Eg har hatt fokus på å stille kontrollspørsmål gjennom intervjuet, dette for at validering av fortolkingar blir lettare når ein skal analysere transkribert tekst (Kvale &
Brinkmann, 2015, s. 146).
Det blei utført eit pilotintervju nokre veker før oppstart av intervju. Dette ga meg ein moglegheit til å kjenne på intervjusituasjonen, bli kjent med det å bruke lydbandopptakar, samt evaluere min intervjuguide og intervjustil. Eg valte å bruke ei kollega som også har kjennskap til pasientgruppa og Milepælsmøta, dermed kunne ho ”spele” med på ein slik måte ein ikkje kunne gjort utan kjennskap til dette.
3.5.2 Sjølve intervjusituasjonen
Eg valte å bruke lydbandopptakar ved intervjua då dette ga meg ein moglegheit til å rette fokuset berre på informanten. Likevel, å gjere lydopptak fører også med seg forpliktelsar i form av å spørje informanten om det er greit å ta opptak, informere om korleis og kvar dei skal oppbevarast, korleis dei skal brukast og når dei skal slettast (Tjora, 2017, s. 166-169).
Alle informantar sa ja til bruk av lydbandopptakar. Mi rolle i intervjusituasjonen, altså kor aktiv eg måtte vera som intervjuar, var ulikt for kvart intervju. Det same gjaldt kor lang tid intervjua tok. Ved mitt første intervju snakka informanten i 50 minutt utan at det var behov for at eg var særleg aktiv som intervjuar. Ved mitt siste intervju måtte eg sjølv vere aktiv, trygge informanten i situasjonen. Dette ga ein varigheit på 16 minutt ved intervjuet. Dei resterande intervju hadde alle ein varigheit på rundt 25 minutt. Til tross for at nokre intervju ikkje hadde lang varigheit, så begynte eg allereie etter 3-4 intervju å kjenne igjen element som gjekk igjen i informantanes beskrivingar.
3.5.3 Å transkribere
Etter å ha utført eit intervju valte eg å transkribere med ein gong. Eg gjorde opptak av intervjua, slik at eg kunne bruke tid på å transkribere. Det bidrog også til at eg lettare kunne hugse til dømes kvifor det var ulike pausar samt dei emosjonelle aspektane under intervjuet.
Det fremja også lærdom med tanke på min eigen intervjustil, dermed kunne eg forbetre meg til mitt neste intervju (Malterud, 2013, s. 77). ”Å transkribere betyr å transformere, skifte fra en form til en annen” (Kvale & Brinkmann, 2015, s. 205). Det ligg både makt og ansvar i å omsetje frå talespråk til skriftspråk. Det var fleire hensyn å ta og val eg måtte gjere. Ved nokre intervju var det mange pausar, mange ”hmm….” mellom setningane. Skulle eg skrive direkte av med alle ordlydane syntest eg at intervjupersonen blei framstilt som mindre
adekvat. Dermed valte eg å kutte ut fyllord som ”ja…tja..” og ”hmm…” der eg følte det ikkje hadde nokon betyding for deira formidling av sine beskrivingar. For å ivareta konfidensialitet valte eg også å generalisere ulike profesjonar som blei nemnt, samt fjerne namn som
eventuelt dukka opp under intervjuet. Dette informerte eg intervjupersonen om før intervjuet starta. Hensikta med å informere informanten om dette var å fremja ein samtale der
informanten kunne vera avslappa, ikkje bli stressa over å måtte unngå enkelte namn eller tema. Som Kvale og Brinkmann (2015, s. 212) skriv, så lyt ein ta hensyn til spørsmålet ”kva er ein nyttig transkripsjon for mi forsking”. Mine val som beskrive ovanfor har forsøkt å teke omsyn til nettopp dette spørsmålet, der eg ikkje såg det som relevant å skulle ha med namn eller beskrivingar av diagnosar dei hadde. Dette kunne medført at intervjupersonen blei kjent igjen av ein eventuell lesar. Eg jobbar sjølv ved avdelinga, og har dermed kjennskap til eventuelle spenningar mellom til dømes pasient-behandlar. Ut i frå mi kjennskap til dette vel eg å tru at også mine kollegar ville kjent igjen informanten om konkrete profesjonar blei nemnt saman med ein situasjon.
Ved bruk av transkripsjonar var eg inspirert av Kvale og Brinkmann (2015, s. 208-210).
Difor valte eg å bruke ”…” ved lengre pausar, og skrive ord i kursiv når intervjupersonen la trykk på ordet. Om det var emosjonelle uttrykk som eg opplevde var av betyding for deira formidling av tema valte eg å skrive det i parentes, som (humrar) eller (latter).
3.6 Metode for analyse
Ved analyse av tekst valte eg å forholda meg til Graneheim & Lundman (2003) sin artikkel
”Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness”. Innhaldsanalyse blei valt då eg ønska å lage ei objektiv og
systematisk beskriving av tekstinnhaldet som kunne bidra til å svare på forskingsspørsmålet mitt som ønska å beskrive noko (Graneheim og Lundmann, 2003, s.105).
Malterud (2013, s. 85) skriv korleis ein lyt ta stilling til målet med analysen, om hensikta er å beskrive eller til og med tolke tekstinnhaldet. Graneheim og Lundmann (2003, s. 105) vise til at det å gå frå eit beskrivande til ein fortolkande tilnærming, er å ta stilling til om ein skal forholda seg til eit manifest eller eit latent nivå ved analysen. Dei påpeike at å ta stilling til om ein ønske å halde seg til eit manifest eller eit latent nivå er heilt elementært i
analysearbeidet. Då eg har som hensikt å beskrive noko, har eg valt å forholda meg til det manifeste nivået. Som Graneheim og Lundmann (2003, s. 106) skriv, det vil alltid vera ein form eller grad av tolking uansett kva nivå ved analyse ein jobbar ut i frå men med ulik grad av djupn og grad av abstraksjon. På eit manifest nivå beskriv ein det synlege, openbare innhaldet i teksten.
Eg vil her presentere framgangsmåten med analyse ved bruk av Graneheim og Lundsmann (2003) si innhaldsanalyse:
Første del: Transkribering av tekst.
Transkribering av intervjua med grundig gjennomlesing av teksten for å få eit heilheitleg bilete av innhaldet.
Andre del: Meiningseining.
Graneheim og Lundman (2004, s. 106) beskriv meiningseining som ei samansetjing av ord som relaterer seg til same meining. Eg har hatt problemstilling i fokus når eg valte ut meiningseiningar. Eg måtte stadig gå tilbake til problemstillinga for å vere tru mot kva ei meiningseining skulle innehalde.
Tredje del: Kondensert meiningseining.
Ein kondensert meiningseining skal forsøke å korte ned på innhaldet men samtidig bevare bodskapen i teksten (Graneheim & Lundman, 2004, s. 106).
Fjerde del: Kode.
Ein kode beskriv ei meiningseining med få ord, teksten blir abstrahert slik at det kan nyttast på eit høgare nivå i analysen. Graneheim og Lundmann (2003) vise at det er stor eining i litteraturen om forståelsen av bruken av ein kode. Frå og med kode har eg valt å fjerne den munnlege skriveform og skreve om til formelt skriftspråk. Eg gjorde dette fordi eg syntest det ikkje ville påverke bodskapen til informanten samt ville gjere oversikta over kodane meir oversiktleg og lettlest.
Femte del: Subkategoriar og kategoriar.
Ein vil ved dette analysenivået abstrahere vidare til subkategoriar og kategoriar. Eg starta med subkategoriar for å sørgje for at ingen kodar kom utanom ein kategori. Graneheim og Lundmann (2003, s. 107) påpeiker at ingen kodar må falle mellom to ulike kategoriar, også unngå at kodar ikkje passar inn under ein kategori. Ein kategori svarar på spørsmålet ”kva”, det skal med andre ord beskrive noko. Dermed vil subkategori og kategori høyre til på eit manifest nivå i analysen. Å jobbe med kategoriar blir beskrive som sjølve kjerna i kvalitativ innhaldsanalyse (Graneheim & Lundmann, 2003, s. 107).
Eg valte å bruke programmet Excel som verktøy for å få ein systematisk og ryddig oversikt over analyseprosessen.
