Masteroppgave av
Stine Fallingen Ødegård
Avdeling for Ernæringsvitenskap Det Medisinske Fakultet
Universitetet i Oslo
Mai 2015
Validering av spørreskjema for etterlevelse av
kostrådene blant pasienter med
tykk- og endetarmskreft
II
Validering av spørreskjema for etterlevelse av kostrådene blant pasienter med tykk- og endetarmskreft
Stine Fallingen Ødegård
Veiledere:
Hege Berg Henriksen Monica Hauger Carlsen
Rune Blomhoff
Masteroppgave i ernæring Avdeling for Ernæringsvitenskap
Det Medisinske Fakultet UNIVERSITETET I OSLO
Mai 2015
III
© Stine Fallingen Ødegård 2015
Validering av spørreskjema for etterlevelse av kostrådene blant pasienter med tykk- og endetarmskreft
http://www.duo.uio.no/
Trykk: CopyCat, Forskningsparken, Oslo
IV
Forord
Arbeidet med denne masteroppgaven ble gjennomført ved Avdeling for Ernæringsvitenskap, Universitetet i Oslo fra august 2014 til mai 2015.
Først vil jeg rekke en stor takk til mine hovedveiledere Monica Hauger Carlsen og Hege Berg Henriksen for god veiledning, mange nyttige råd og diskusjoner. Jeg har satt uendelig stor pris på deres positivitet, fleksibilitet og faglige kompetanse. Tusen takk til veileder Rune
Blomhoff for hjelpen i skrivefasen. Takk til Ingvild Paur for at du velvillig har hjulpet meg med å designe figurer.
Jeg er veldig takknemlig for at jeg har fått muligheten til å være en del av forskningsgruppen til Rune Blomhoff i arbeidet med denne masteroppgaven. Takk til alle i gruppen for at dere så varmt har inkludert meg og delt deres kunnskap og erfaringer. Det har vært utrolig lærerikt og spennende å få være med i utføringen av en så stor intervensjonsstudie som Typisk norsk- studien.
I tillegg vil jeg rette en stor takk til alle medstudenter på lesesalen for alle delte gleder, frustrasjoner, erfaringer og hyggelige lunsjpauser gjennom året. Jeg vil spesielt takke Magnhild Håskjold som har vært masterstudent i samme forskningsgruppe for det nære samarbeidet vi har hatt gjennom dette året.
Til slutt vil jeg takke min kjære samboer, venner og familie for all støtte og oppmuntring gjennom dette året.
Oslo, mai 2015.
Stine Fallingen Ødegård
V
VI
Sammendrag
Formål: Hovedformålet med denne masteroppgaven var å vurdere den relative validiteten til et kort matvarefrekvensskjema (NKR-spørreskjemaet) som brukes i Typisk norsk-studien (TNS) blant pasienter behandlet for tykk- og endetarmskreft (CRC). I tillegg ble effekten av 6 måneders kostholdsintervensjon i TNS vurdert i en interimsanalyse med hensyn til inntak av mat- og drikkevaregrupper i de norske kostrådene.
Deltakere og metode: Valideringsstudien ble utført i et utvalg (n = 40) av menn og kvinner i TNS 6 måneder etter studiestart. Deltakerne fylte ut NKR-spørreskjemaet og utførte deretter 7-dagers veid kostregistrering. Estimert inntak av 53 enkeltmatvaregrupper og 10
fellesmatvaregrupper fra NKR-spørreskjemaet ble sammenlignet med inntaket fra
kostregistreringene. I TNS ble CRC-pasientene randomisert til enten intervensjonsgruppen (kosthold og fysisk aktivitet) eller kontrollgruppen (fysisk aktivitet).Effekt av intervensjonen på inntak av mat- og drikkevaregrupper i de norske kostrådene ble vurdert i et utvalg (n = 72) i TNS ved bruk av NKR-spørreskjemaet ved studiestart og 6 måneder etter studiestart.
Resultater: Mediant inntak for 26 av 53 enkeltmatvaregrupper og 8 av 10
fellesmatvaregrupper var ikke signifikant forskjellig mellom NKR-spørreskjemaet og
kostregistreringene på gruppenivå. Spearmans korrelasjonskoeffisient varierte fra 0 for ekstra grovt brød og søtet frokostblanding til 0,86 for vin. Korrelasjonskoeffisient var ≥ 0,5 for 16 av 53 enkeltmatvaregrupper og 3 av 10 fellesmatvaregrupper, og mellom 0,30-0,49 for 19 av 53 enkeltmatvaregrupper og 4 av 10 fellesmatvaregrupper. Det var signifikant effekt av
intervensjonen på inntaket av totalt fullkorn og en trend mot signifikant effekt på inntaket av fet fisk, og flere andre matvarer i denne interimsanalysen.
Konklusjon: Resultatene indikerer at NKR-spørreskjemaet kan brukes til å estimere inntaket av frukt, bær og grønnsaker, fisk, drikkevarer, sukkerholdige mat- og drikkevarer og enkelte meieriprodukter på gruppenivå. Det er usikkerhet knyttet til estimatene for inntaket av fullkornsprodukter, kjøtt og bruk av smør, margarin og olje. NKR-spørreskjemaet har god evne til å rangere individenes inntak av frukt, bær, fullkornsprodukter, en del drikkevarer og noen meieriprodukter. Rangeringsevnen er akseptabel for total frukt, bær og grønnsaker inkludert en porsjon juice, kjøtt og sukkerholdige mat- og drikkevarer.
VII
Liste over forkortelser
AICR American Institute of Cancer Research
CRC Tykk- og endetarmskreft
FFQ Matvarefrekvensskjema
KBS KostBeregningsSystem
KMI Kroppsmasseindeks
NKR-spørreskjemaet Spørreskjema om de siste ukenes kosthold og fysisk aktivitet REK Regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk
TNS Typisk norsk-studien
UiO Universitetet i Oslo
VR 7-dagers veid kostregistrering
V2 Studiestart i TNS
V3 6 måneder etter studiestart i TNS
WCRF World Cancer Research Fund
WHO Verdens helseorganisasjon
VIII
Liste over tabeller
Tabell 1 Oppsummering av de norske kostrådene... 5
Tabell 2 Klassifisering av mat- og drikkevarer for sammenligning av inntaket fra NKR- spørreskjemaet og VR, og analyserte enkeltmatvaregrupper ... 18
Tabell 3 Analyserte fellesmatvaregrupper i valideringsstudien og enkeltmatvaregruppene som inngår i disse ... 20
Tabell 4 Gruppering av inntaket av smør/margarin/olje til brød og matlaging i KBS fra VR og samsvar med svaralternativene i NKR-spørreskjemaet ... 21
Tabell 5 Karakteristikk av valideringsgruppen ved V3 i TNS, delt i menn og kvinner ... 24
Tabell 6 Estimert mat- og drikkevareinntak fra NKR-spørreskjemaet og VR ... 26
Tabell 7 Estimert inntak av fellesmatvaregrupper fra NKR-spørreskjemaet og VR ... 28
Tabell 8 Klassifisering av deltakerne med hensyn til bruk av smør/margarin/olje til matlaging og på brøda ... 29
Tabell 9 Karakteristikk av deltakerne i effektstudien ved V3, delt i intervensjons- og kontrollgruppe ... 34
Tabell 10 Endringer i inntaka av ulike matvaregrupper fra V2 til V3 i TNS, delt i intervensjons- og kontrollgruppe ... 36
Tabell 11 Andel deltakere i TNS som ved V2 og V3 oppfylte de kvantitative kostrådene for inntak av frukt og bær, grønnsaker, nøtter, fisk, rødt kjøtt og fullkorn, delt i intervensjons- og kontrollgruppe ... 37
IX
Liste over figurer
Figur 1 Studiedesign Typisk norsk-studien (TNS)... 12 Figur 2 Flytskjema for rekrutterings- og inklusjonsprosessen i valideringsstudien ... 13 Figur 3 Bland-Altman plot av differansen i inntak mellom NKR-spørreskjemaet og 7-dagers veid kostregistrering mot gjennomsnittlig inntak fra de to metodene ... 32
X
Innholdsfortegnelse
1 Innledning ... 1
1.1 Tykk- og endetarmskreft – epidemiologi ... 1
1.2 Risikofaktorer for CRC ... 2
1.3 Effekt av livsstilsendringer hos CRC-overlevere ... 2
1.4 Kostendringer hos kreftpasienter? ... 3
1.5 De norske kostrådene ... 4
1.6 Kostholdsundersøkelsesmetoder ... 6
1.7 Validering av kostholdsundersøkelsesmetoder ... 8
2 Formål ... 10
3 Metode og utvalg ... 11
3.1 Studiedesign... 11
3.2 Utvalg ... 13
3.3 Metoder ... 14
3.4 Statistikk ... 22
4 Resultater ... 24
4.1 Karakteristikk av deltakerne i valideringsstudien ... 24
4.2 Inntak av mat- og drikkevarer målt med NKR-spørreskjemaet og VR ... 25
4.3 Karakteristikk av deltakerne i effektstudien ... 33
4.4 Effekt av intervensjonen i TNS ... 35
5 Diskusjon ... 38
5.1 Utvalg og deltakelse ... 38
5.2 Statistiske utfordringer ... 40
5.3 Utføring av valideringsstudien ... 41
5.4 Referansemetodens validitet ... 41
5.5 Klassifisering av matvaregrupper i KBS ... 42
5.6 NKR-spørreskjemaets validitet ... 43
5.7 Effekt av 6 måneders intervensjon på kostinntaket i TNS: en interimsanalyse ... 52
6 Konklusjon ... 55
7 Litteraturliste ... 57
8 Vedlegg ... 62
XI
1
1 Innledning
Denne masteroppgaven er en del av Typisk norsk-studien (TNS) («Norwegian Dietary and Colorectal Cancer Survival Study»), en pågående randomisert kontrollert intervensjonsstudie ved Avdeling for ernæringsvitenskap, Universitetet i Oslo (UiO). Hovedformålet med TNS er å undersøke effekten av en kostholdsintervensjon basert på de norske kostrådene (1) blant pasienter behandlet for tykk- og endetarmskreft (CRC) på kreft-tilbakefall, komorbiditet, CRC-spesifikk mortalitet og total mortalitet. Jeg deltok i prosjektet fra august 2014 til februar 2015. En del av dataene som brukes i masteroppgaven ble samlet inn før jeg startet i
prosjektet.
1.1 Tykk- og endetarmskreft – epidemiologi
CRC er den tredje mest hyppige kreftformen i verden (2) og fjerde mest hyppige i Norge (3).
Uavhengig av kreftform, så har antall nye krefttilfeller på verdensbasis vært økende de siste tiårene, og det er forventet at insidensen skal øke fra 14,1 millioner i 2012 (2) til 16 millioner i 2020 (4). Også insidensen av CRC i Norge har vært økende i flere tiår og i 2013 var det 4127 nye tilfeller (3). Flere faktorer kan forklare økningen i insidens av kreft. Blant annet øker andelen eldre i populasjonene, metodene for påvisning av kreft blir bedre og flere adopterer en livsstil som er forbundet med økt kreftrisiko, som røyking, redusert fysisk aktivitet og et typisk vestlig kosthold (4, 5). Det er stor geografisk variasjon i forekomsten av CRC i verden og insidensen øker med industrialisering og urbanisering. Insidensen kan variere med 25 ganger mellom land med høy (USA, Australia, New Zealand og deler av Europa) og lav rate (Afrika og Asia) (6).
Andelen som lever lenger eller overlever CRC i Norge har økt kraftig de siste tiårene. Fem års relativ overlevelse (andelen som overlever minst fem år, justert for overlevelsen i
normalbefolkningen) for CRC har økt fra 35-40 % på 1970-tallet til rundt 60 % i 2013 (3).
Den økende insidensen av CRC, sammen med høyere overlevelsesrater, bidrar til at antallet CRC-overlevere øker. Kreftoverlevere er definert som de som har eller har hatt en
kreftdiagnose (4). Det er estimert at prevalensen av kreftoverlevere, uavhengig av kreftform, i verden i 2002 var omkring 25 millioner og i 2050 er det forventet at den skal være over 70 millioner (4). I Norge har antallet CRC-overlevere økt fra underkant av 22 000 i 2003 til rundt 30 000 i 2013 (7).
2
1.2 Risikofaktorer for CRC
De fleste tilfellene av CRC er av typen adenokarsinom, en ondartet svulst utgått fra kjertelvev i tarmslimhinnen (6). 5-10 % av tilfellene av CRC skyldes kjente arvelige tilstander, hvor familiær adenomatøs polyppose og hereditær non-polyppose tykk- og endetarmskreft er de hyppigst forekommende. Hos 20 % av tilfellene av CRC er det en kjent familiehistorie med CRC (6). Inflammatoriske tarmsykdommer er også vist å øke risikoen for CRC (8). Men de fleste av tilfellene skyldes andre årsaker enn arv. Rapporten fra World Cancer Research Fund (WCRF) og American Institute of Cancer Research (AICR) (4) fra 2007 anslår at 45 % av tilfellene av CRC kunne vært forhindret med bedret livsstil. En rapport fra WCFR (6) fra 2011 konkluderer med at det er overbevisende årsakssammenheng mellom redusert risiko for CRC og fysisk aktivitet og inntak av fiberholdige matvarer, mens rødt- og prosessert kjøtt, alkohol, mage- og kroppsfett gir økt risiko. Det er sannsynlig at inntak av hvitløk, melk og kalsium kan redusere risikoen. Røyking er assosiert med økt risiko for CRC (9).
1.3 Effekt av livsstilsendringer hos CRC-overlevere
Det er vist at CRC-overlevere har økt risiko for å utvikle komorbiditet (dvs. samtidige sykdommer) (10, 11) og de vanligste sykdommene er hypertensjon, hjerte- og karsykdom, type 2-diabetes, metabolsk syndrom og artritt (12). Mange av de livsstilsrelaterte
risikofaktorene som er assosiert med utviklingen av CRC er også risikofaktorer for de vanligste komorbide tilstandene. CRC-overlevere er derfor interessante med tanke på forebygging av disse komorbide sykdommene. Det er økende evidens for at kost og fysisk aktivitet har en betydning for risikoen for tilbakefall, overlevelse og livskvalitet blant kreftoverlevere (13). WCRF og AICR konkluderer med at det foreløpig er for lite data tilgjengelig til å kunne gi spesifikke råd til kreftoverlevere. De gjeldene anbefalingene er derfor å følge rådene for forebygging av kreft med tanke på kosthold, vekt og fysisk aktivitet (4). En amerikansk kohortstudie fant at eldre kvinnelige kreftoverlevere med best etterlevelse av WCRF og AICR sine livsstilsråd for forebygging av kreft, hadde lavere risiko for død sammenlignet med kvinnelige kreftoverlevere med dårligere etterlevelse (14). Meyerhardt et al.(15) studerte sammenhengen mellom kostholdsmønstre, krefttilbakefall og mortalitet blant CRC-overlevere behandlet med kirurgi og kjemoterapi i en prospektiv observasjonsstudie. De fant en sammenheng mellom høyt inntak av et vestlig kosthold, karakterisert med høyt inntak av kjøtt, fett, raffinerte kornprodukter og søte matvarer, og økt risiko for krefttilbakefall og
3 dødelighet blant CRC-overlevere. Dette i motsetning til et kosthold karakterisert med et høyt inntak av frukt og grønnsaker, fjærkre og fisk som ikke var assosiert med krefttilbakefall og dødelighet. Dette kan tyde på at etterlevelse av anbefalingene for forebygging av kreft også er gunstig for kreftoverlevere.
De fleste intervensjonsstudiene som er utført på effekten av kosthold og livsstil på tilbakefall, nye krefttilfeller og total dødelighet hos kreftoverlevere, er utført på bryst-, prostata- og lungekreft- pasienter (13, 16). Funn fra intervensjonsstudier med fokus på kosthold og fysisk aktivitet antyder at det å opprettholde en normalvekt ved fysisk aktivitet og kosthold kan redusere risikoen for krefttilbakefall og død (4, 17). Pekmezi og Demark-Wahnefried (13) har oppsummert 21 randomiserte kontrollerte studier med fysisk aktivitet- og
kostholdsintervensjoner blant kreftoverlevere. Oppsummeringen tyder på at intervensjoner med fysisk aktivitet er trygt for kreftoverlevere og gir bedret kondisjon, styrke, fysisk funksjon og kreftrelaterte psykososiale variabler, mens kostholdsintervensjoner forbedrer kvaliteten på kostholdet, ernæringsrelaterte biomarkører og vekt.
1.4 Kostendringer hos kreftpasienter?
Det er vist i flere studier at kreftoverlevere gjør positive livsstilsendringer i håp om en bedre helse og å hindre krefttilbakefall etter diagnosen (18). I en studie med fokus på kostendringer hos kvinner med brystkreft, rapporterte 86 % at de hadde endret kostholdet sitt etter
diagnosen (19). De vanligste endringene var: økt inntak av frukt og fisk, redusert inntak av kjøtt eller bytte til magrere varianter av kjøtt og redusert alkoholinntak. En norsk studie som sammenlignet kostholdet før og etter kreftdiagnose blant kvinnelige brystkreft- og CRC- overlevere fant en liten endring mot et kreftforebyggende kosthold (20). Satia et al. (21) har studert livsstilsendringer fra diagnosetidspunktet til to år etter diagnosen hos CRC-overlevere og sammenlignet de med friske alders-, rase- og kjønns-matchede kontroller. To år etter diagnosen hadde CRC-overlevere en signifikant økning i grønnsaksinntaket, fysisk aktivitet og bruk av kosttilskudd, sammenlignet med ingen endring i kontrollgruppen. Dette kan tyde på at kreftoverlevere spontant gjør livsstilsendringer etter en kreftdiagnose i håp om en bedre helse. Ikke alle gjør spontane positive livsstilsendringer. Sannsynligheten for å gjøre positive langvarige livsstilsendringer etter en kreftdiagnose er lavere for menn, de med lav utdanning, de over 65 år og blant de som bor i tettbebygde strøk (18). Det er vist at autorisert
helsepersonell er den beste katalysatoren for å promotere livsstilsendringer (18). Dette kan
4
tyde på at kreftoverlevere i en fase etter diagnosen er villige til å gjøre positive endringer og at en tidlig kostholdsintervensjon blant kreftoverlevere kan være nyttig for å fremme sunne kostholdsendringer som kan bidra til bedre helse på sikt.
1.5 De norske kostrådene
Sammenhengen mellom kosthold og helse er kompleks, og den internasjonale forskningen på fagområdet er omfattende. De nye norske matvarebaserte kostrådene som ble lansert i 2011 er basert på systematiske kunnskapsoppsummeringer av forskningsfeltet (1). Kostrådene er matvarebaserte og har som mål å bidra til å forebygge kroniske sykdommer og oppnå en bedre folkehelse (1). Verdens helseorganisasjon (WHO) og helsemyndighetene i mange land anslår at de fleste kroniske sykdommer som hjerte- og karsykdommer, kreft, type 2-diabetes og fedme kan forebygges med endringer i kosthold, fysisk aktivitet og røykevaner (1).
Det anbefales i hovedsak et plantebasert kosthold, med fokus på grønnsaker, frukt, bær, fullkorn og fisk, og med begrensede mengder rødt kjøtt, salt, sukker og energitette matvarer. I tillegg anbefales det daglig fysisk aktivitet med moderat intensitet i minst 30 minutter (1). For mange av kostrådene er det gitt kvantitative anbefalinger. Se Tabell 1 for oppsummering av de norske kostrådene.
Siden det ikke finnes egne kostråd rettet mot CRC-overlevere per i dag, ønsker TNS å måle effekten av å følge de norske kostrådene på denne gruppen. I de systematiske
kunnskapsoppsummeringene som ligger til grunn for de norske kostrådene er det lagt stor vekt på resultatene i rapporten fra WCRF (1). Et av målene til TNS er å forebygge kroniske sykdommer hos CRC-overlevere og formålet til de norske kostrådene er nettopp å forebygge kroniske sykdommer. De norske kostrådene er derfor godt egnet som basis for
kostholdsintervensjon blant CRC-overlevere i TNS.
5 Tabell 1 Oppsummering av de norske kostrådene (1)
RÅD OM KOSTHOLD OG FYSISK AKTIVITET
Kostråd Utfyllende råd
1. Det anbefales et kosthold som hovedsakelig er plantebasert, og som inneholder mye grønnsaker, frukt, bær, fullkorn og fisk, og begrensede mengder rødt kjøtt, salt, tilsatt sukker og energirike matvarer.
2. Det anbefales at man opprettholder balanse mellom energiinntak og energiforbruk.
• Energiinntaket fra mat og drikke og energiforbruket gjennom fysisk aktivitet bør balanseres slik at vekten opprettholdes innenfor
normalområdet. Regelmessig fysisk aktivitet bidrar til å opprettholde energibalansen.
3. Spis minst 5 porsjoner grønnsaker, frukt og bær hver dag.
• Det anbefales å spise minst 5 porsjoner tilsvarende til sammen minst 500 g (en porsjon tilsvarer ca 100 g) grønnsaker, frukt og bær hver dag.
• Omkring halvparten av inntaket bør være grønnsaker, og omkring halvparten frukt og bær. Ett glass juice kan maksimalt inngå som én porsjon.
• Det anbefales at man spiser variert, at man velger grønnsaker, frukt og bær med forskjellige farger, og at tomater og grønnsaker i løkfamilien inngår i kostholdet.
• Det anbefales at et moderat inntak av nøtter (omkring 140 g/uke) inngår i et variert kosthold.
• Poteter, belgvekster, frø, krydder og urter er ikke inkludert i de anbefalte 5 porsjoner med grønnsaker, frukt og bær, men bør inngå i et variert kosthold.
4. Spis minst 4 porsjoner fullkornsprodukter hver dag.
• Fire porsjoner fullkornsprodukter tilsvarer omkring 70-90 g fullkorn per dag.
• Minst halvparten av det samlede inntaket av kornprodukter bør være i form av fullkorn.
5. Spis fisk tilsvarende 2-3 middagsporsjoner i uken.
• Det anbefales at man spiser omkring 300-450 gram fisk i uken. Dette tilsvarer 2-3 middagsporsjoner i uken.
• Alternativt kan fisk som middag erstattes med tilsvarende mengde fisk som pålegg.
• Både mager fisk og fet fisk kan inngå, men det anbefales at minst 200 gram av inntaket bør være fet fisk.
6. Det anbefales at magre meieriprodukter inngår i det daglige kostholdet.
• Inntak av meieriprodukter med mye mettet fett, som helmelk, fløte, fet ost og meierismør, bør begrenses.
7. Det anbefales at man velger magert kjøtt og magre kjøttprodukter og begrenser inntaket av rødt kjøtt og bearbeidet kjøtt.
• Velg kjøtt og kjøttprodukter med lavt innhold av fett og salt. Rent kjøtt bør fortrinnsvis benyttes.
• Begrens inntaket av rødt kjøtt (storfe, svin, sau og geit) til 500 gram per uke. Dette tilsvarer 2 middager med rødt kjøtt samt en begrenset mengde kjøttpålegg i uken.
• Inntak av bearbeidede kjøttprodukter som er røkt, saltet eller konservert med nitrat eller nitritt bør begrenses.
8. Det anbefales at man velger matoljer, flytende margarin eller myk margarin.
• Matoljer og margarin som har et lavt innhold av mettede fettsyrer og et høyt innhold av umettede fettsyrer som planteoljer eller flytende og myk margarin bør foretrekkes fremfor tilsvarende produkter med mye mettede og lite umettede fettsyrer.
• Begrens bruken av meierismør og smørblandet margarin fordi de har et høyt innhold av mettede fettsyrer og et lavt innhold av flerumettede fettsyrer.
6
Fortsettesel av Tabell 1.
Kostråd Utfyllende råd
9. Vann anbefales som drikke. • Vann anbefales for å dekke en stor del av væskebehovet.
• Skummet melk og ekstra lettmelk kan med fordel inngå som drikke i et helhetlig kosthold for å sikre et tilstrekkelig inntak av kalsium og jod.
• Inntak av alkohol anbefales ikke.
• Inntak av drikke med tilsatt sukker, som brus og saft, bør begrenses.
10. Begrens inntaket av tilsatt sukker.
• Det anbefales at inntaket av tilsatt sukker begrenses til mindre enn 10 % av det totale energiinntaket.
• Det anbefales at man begrenser bruken av saft, brus, leskedrikker, nektar, søte kjeks, søte bakervarer og godteri.
11. Begrens inntaket av salt. • Det anbefales at inntaket av salt (natriumklorid) begrenses til maksimalt 6 g per dag.
12. Kosttilskudd kan være nødvendig for å sikre
næringsstoffinntaket for noen grupper i befolkningen.
• Dersom man har et variert og sunt kosthold, er kosttilskudd unødvendig for de fleste.
13. Det anbefales at alle daglig er i fysisk aktivitet i minst 30 minutter.
• Bruk minimum 30 min daglig til moderat fysisk aktivitet tilsvarende hurtig gange. Tid til fysisk aktivitet kan gjerne deles opp i bolker i løpet av dagen.
1.6 Kostholdsundersøkelsesmetoder
Det er utviklet en rekke metoder for å undersøke inntaket av mat og drikke i befolkningen.
Det er kjent at det er variasjoner i kostholdet fra dag til dag, variasjoner avhengig av sesong, det skjer endringer i spisemønster over tid og en del matvarer spises sjeldent (22). Dette gjør undersøkelsen av det vanlige kostholdet krevende og ingen kostholdsundersøkelsesmetode vil måle det sanne inntaket (23). Datainnsamlingsmetodene kan deles inn i retrospektive og prospektive metoder. En retrospektiv metode registrerer det som allerede er spist og drukket, for eksempel siste døgn eller siste måned. Vanlige retrospektive metoder er 24- timers intervju, kosthistorisk intervju og matvarefrekvensskjema (FFQ). Disse metodene krever at man husker hva man har spist eller pleier å spise og mengdene må estimeres. Ofte blir husholdningsmål, naturlige enheter eller bilder og modeller brukt som hjelpemiddel. En prospektiv metode registrerer konsumet fortløpende. Kostregistrering i form av kostdagbøker, hvor matvarer er listet opp sammen med åpne felter eller gitte alternativer for
porsjonsstørrelser, eller veid kostregistrering, er eksempler på dette (24).
7
1.6.1 Matvarefrekvensskjema i TNS
FFQer har i flere tiår blitt brukt som verktøy i epidemiologiske studier (22). De inneholder spørsmål om hvor ofte et bestemt utvalg matvarer konsumeres i løpet av en gitt periode. I tillegg kan de inneholde spørsmål om hvor mye man pleier å spise av de ulike matvarene.
Husholdningsmål eller naturlige enheter brukes ofte som porsjonsstørrelser (22). Matvarene det spørres om er ofte valgt ut fra hensikten med studien og skjemaet kan designes til å måle hele eller deler av kostholdet (23).
I TNS ble et kort matvarefrekvensskjema, «Spørreskjema om de siste ukenes kosthold og fysisk aktivitet» (NKR-spørreskjemaet), utviklet for å estimere grad av etterlevelse av de norske kostrådene og dermed effekten av kostholdsintervensjonen. Spørsmålene er formulert ut fra de enkelte kostrådene og skal måle matvareinntak og fysisk aktivitet en typisk uke i løpet av de siste 1-2 måneder (se Vedlegg 1).
Tidligere studier har evaluert korte FFQer og det er vist at korte FFQer kan være nyttige når kun enkelte næringsstoffer eller matvaregrupper er av interesse (25, 26). Fordelene med et kort spørreskjema er at det er enklere og mindre tidkrevende for deltakerne å fylle det ut sammenlignet med mer omfattende FFQer (typisk 5-10 min i forhold til 45 min), som kan øke sjansen for at deltakerne ikke blir lei eller får dårlig konsentrasjon underveis og fyller ut hele skjemaet så nøyaktig som mulig (22). I tillegg kan data samles inn oftere fordi det er en mindre kostbar metode enn andre kostholdsundersøkelsesmetoder og det er mindre
tidkrevende for forskerne å behandle dataene (25, 26). NKR-spørreskjemaet er på 4 sider og måler inntaket av mat- og drikkevaregrupper i de norske kostrådene. Det gir ikke et totalt bilde av kostholdet og dermed ikke et mål for totalt energi- og næringsstoffinntak.
Siden NKR-spørreskjemaet skal gjenspeile inntaket innenfor et kort tidsrom (de siste 1-2 månedene), vil det kunne være mulig å fange opp endringer i kostholdet i løpet av studietiden for TNS. Det er tidligere vist at et kort FFQ kan måle endringer i matinntaket over en 6-års periode (27).
8
1.7 Validering av kostholdsundersøkelsesmetoder
Når man skal studere sammenhengen mellom kosthold og helse er det viktig å undersøke kvaliteten til metodene som brukes til å måle kostholdet for ikke å trekke feil konklusjoner.
Kvaliteten til en metode for kostholdsundersøkelser kan uttrykkes ved hjelp av dens validitet og reproduserbarhet (28). Reproduserbarhet er et uttrykk for om metoden kan gi det samme resultatet ved gjentatte målinger blant de samme personene og under samme forhold (23).
Validitet er uttrykk for i hvilken grad en metode kan måle det metoden er ment å skulle måle (23). I en valideringsstudie sammenlikner man data fra metoden man vil undersøke kvaliteten til, testmetoden, med data fra en referansemetode som antas å måle matinntaket mer nøyaktig (28).
For å kunne tolke resultatene fra NKR-spørreskjemaet, er det nødvendig å undersøke i hvilken grad det nyutviklede spørreskjemaet måler det det er ment å skulle måle. Ved å sammenligne resultatene fra NKR-spørreskjemaet brukt i TNS med data innhentet ved hjelp av en
referansemetode, kan en få informasjon om hvor godt spørreskjemaet egner seg til å kartlegge inntak av mat- og drikkevaregrupper i de norske kostrådene.
1.7.1 Absolutt og relativ validitet
Det finnes to metoder som kan måle absolutt validitet; dobbeltmerket vann og nitrogen i urin.
Disse metodene kan måle den absolutte validiteten til henholdsvis energiinntak og
proteininntak. Men begge metodene er veldig dyre og tidkrevende, og blir derfor ikke brukt i mange studier (23). Derfor blir de fleste valideringsstudier utført med referansemetoder som antas å måle inntaket mer nøyaktig enn testmetoden og man kan da kun konkludere med hvor godt testmetoden måler kostholdet relativt til referansemetoden. Man kan kun vurdere den relative validiteten til testmetoden (23).
9
1.7.2 Kriterier for utføring av en valideringsstudie
Ved planlegging og utføring av en valideringsstudie er det flere kriterier som må være oppfylt for at den kan vurderes som tilfredsstillende:
Testmetoden og referansemetoden må måle inntaket på samme nivå. Skal testmetoden gi inntaket på gruppe- eller individnivå må det velges en referansemetode som gir data på samme nivå (28).
Test- og referansemetoden bør ikke inneholde samme type feil (23). For eksempel bør de to metodene ikke være like avhengig av hukommelsen når deltakerne i studien skal registrere kosten. Hvis to metoder inneholder samme type feil kan korrelasjonene mellom dem bli kunstig høye (22).
Ideelt bør man velge to referansemetoder fremfor en, og sammenligne dataene fra testmetoden med både data fra en annen kostholdsundersøkelsesmetode og en biologisk markør. Dette er ressurskrevende og lar seg ikke alltid gjøre (28).
Det er viktig at referansemetoden utføres etter testmetoden. Dette for å unngå at referansemetoden påvirker testmetoden (28).
Deltakerne i valideringsstudien bør være et underutvalg av populasjonen der testmetoden skal brukes. Deltakelse i en valideringsstudie krever høy grad av motivasjon og arbeid fra
deltakerne, og det kan derfor være vanskelig å få et representativt utvalg. Dette må tas hensyn til ved tolkning av resultatene (28).
1.7.3 Valg av referansemetode
I denne masteroppgaven ble 7-dagers veid kostregistrering (VR) valgt som referansemetode.
VR er ofte brukt som referansemetode ved validering av frekvensspørreskjema fordi feilene knyttet til metodene er delvis uavhengige av hverandre. VR er åpen, uavhengig av
hukommelse og måler porsjonsstørrelsen direkte, mens FFQ avhenger av hukommelse og har lukkede svaralternativer (29). Metodene har også felles feil; begge er knyttet til feil- og underrapportering og matvaredatabasen som brukes for å beregne næringsinnholdet er den samme i begge metodene (29).
10
2 Formål
Hovedformålet med denne masteroppgaven er å vurdere den relative validiteten til NKR- spørreskjemaet som brukes i TNS i en del-populasjon ved bruk av VR som referansemetode.
Masteroppgaven er en del av et større valideringsprosjekt i TNS, der også andre
referansemetoder vil bli benyttet. NKR-spørreskjemaet er laget for å kunne estimere inntaket av mat- og drikkevaregrupper i de norske kostrådene og kartlegge endringer over korte tidsperioder ved gjentatte målinger. Derfor er et annet formål med masteroppgaven å kartlegge effekten av kostholdsintervensjonen i TNS i en interimsanalyse 6 måneder etter studiestart med hensyn til inntak av mat- og drikkevaregrupper i de norske kostrådene.
Formålene med denne masteroppgaven er:
• Vurdere den relative validiteten til NKR-spørreskjemaet ved bruk av referansemetoden VR med hensyn til inntak av mat- og drikkevarer.
• Vurdere effekten av 6 måneders TNS-intervensjon i en interimsanalyse på inntak av mat- og drikkevaregrupper som det er gitt kvantitative kostråd for.
• Vurdere effekten av 6 måneders TNS-intervensjon i en interimsanalyse på andel deltakere som oppfyller de kvantitative kostrådene.
11
3 Metode og utvalg
3.1 Studiedesign
TNS er en pågående randomisert kontrollert intervensjonsstudie med to parallelle
studiearmer. Potensielle deltakere er nylig diagnostiserte CRC-pasienter som inviteres til studien i forbindelse med deres planlagte kirurgi. Før studiestart randomiseres deltakerne til enten intervensjonsgruppen, som får oppfølging på kosthold og fysisk aktivitet, eller
kontrollgruppen, som får oppfølging på fysisk aktivitet. Kostholdsintervensjonen er basert på de norske kostrådene med fokus på å øke inntaket av matvarer som kan redusere
inflammasjon og oksidativt stress, som frukt, bær, grønnsaker, fullkorn og fisk. Inntaket av rødt og bearbeidet kjøtt, salt, tilsatt sukker og energirike matvarer bør begrenses. Pasientene inviteres til Studiesenteret på UiO 2-3 måneder etter operasjon for studiestart (V2).
Intervensjonen varer i ett år og pasientene blir fulgt opp 6 måneder (V3) og 1, 3, 5, 7, 10 og 15 år etter studiestart.
Valideringsstudien i denne masteroppgaven ble utført på tidspunktet V3 i TNS. Deltakerne fylte først ut NKR-spørreskjemaet ved besøket på Studiesenteret, deretter utførte de VR i løpet av de første 14 dagene hjemme. Effekt av intervensjonen på kostinntaket ble kartlagt ved bruk av NKR-spørreskjemaet ved V2 og V3. En skjematisk oversikt av studiedesignet for TNS med tidspunkter og datainnsamling for denne masteroppgaven er presentert i Figur 1.
TNS er registrert i Clinical.Trial.gov (ID nr. NCT01570010) og er godkjent av Regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK) (REK nr. 2011/836).
12
Figur 1 Studiedesign Typisk norsk-studien (TNS)
TNS er en randomisert kontrollert studie med ett års intervensjon blant pasienter behandlet for tykk- og endetarmskreft (CRC). Potensielle deltakere inviteres til studien i forbindelse med deres CRC-operasjon. De randomiseres til enten intervensjonsgruppen (kosthold og fysisk aktivitet) eller kontrollgruppen (fysisk aktivitet).
Pasientene inviteres til Studiesenteret 2-3 måneder etter operasjon for studiestart (V2). Deretter blir de fulgt opp 6 måneder (V3) og 1, 3, 5, 7, 10 og 15 år etter studiestart. Relevante tidspunkter og datainnsamling for denne masteroppgaven er markert med stiplet linje. Figuren er lånt fra protokollen til TNS og tilpasset denne masteroppgaven.
13
3.2 Utvalg
Deltakerne i TNS er menn og kvinner i alderen 50-80 år operert for primær adenokarsinom i kolon og rektum med diagnose forenlig med CRC (ICD 10-kode C18-C20) (30) og TNM stadium I-III (31). Deltakerne måtte kunne lese og forstå norsk, og ha evne til å forstå informasjon og hva det innebærer å delta i studien.
3.2.1 Utvalget i valideringsstudien
Alle deltakere i TNS, uavhengig av studiegruppe, som møtte til V3 fra januar 2014 til desember 2014 ble invitert til valideringsstudien (n = 56) av en prosjektmedarbeider i TNS.
Av de inviterte takket 41 deltakere ja til å delta i valideringsstudien. En deltaker sendte ikke tilbake notatheftet fra VR. Figur 2 viser flytskjema for rekrutterings- og inklusjonsprosessen i valideringsstudien.
Figur 2 Flytskjema for rekrutterings- og inklusjonsprosessen i valideringsstudien
I løpet av 2014 ble 56 deltakere invitert, uavhengig av intervensjonsgruppe A eller B, til valideringsstudien ved V3 i Typisk norsk-studien. Av de inviterte fullførte 40 deltakere både 7-dagers veid kostregistrering (VR) og NKR-spørreskjemaet.
3.2.2 Utvalget i effektstudien
Alle deltakere i TNS som hadde fylt ut NKR-spørreskjemaet ved både V2 og V3 innen
februar 2015 ble inkludert i interimsanalysene av effekten av intervensjonen og etterlevelse av kostrådene (n = 72).
14
3.3 Metoder
3.3.1 Antropometriske målinger
For å karakterisere deltakerne i masteroppgaven ble vekt, høyde, kroppsmasseindeks (KMI) og gripestyrke brukt. De antropometriske målingene ble gjort på morgenen på V3. Deltakerne ble spurt om å møte fastende. Vekt og høyde ble målt med lette klær, tomme lommer og uten sko. Alle målingene ble utført av trenede prosjektmedarbeidere. I valideringsstudien har alle deltakere utført alle målingene, og i effektstudien har alle bortsett fra 5 deltakere utført alle målingene.
Vekt ble målt ved bruk av Madsen MS-4203 (Madsen, Henley-on-Thames, UK) digital bærbar vekt. Alle målingene ble trukket fra 0,5 kg for å kompensere for klær. Målingene ble gjort til nærmeste 0,1 kg. Målingene ble ikke justert for nattfaste.
Høyde ble målt ved bruk av en manuell høydemåler med en tramplate og målestang mot vegg.
Deltakerne sto inntil veggen med strak rygg og hodet i horisontal posisjon, med hæl, rumpe og deler av rygg i kontakt med veggen. Høydemåleren ble plassert vinkelrett på hodet og høyden ble målt til nærmeste 0,1 cm.
KMI kan brukes til å klassifisere undervekt, overvekt og fedme hos voksne. KMI beregnes ved å dele vekt (kg) på høyde (m) i annen. WHO definerer KMI 18,5-24,9 kg/m2 som
normalvekt, KMI under 18,5 kg/m2 som undervekt, KMI mellom 25-29,9 kg/m2 som overvekt og KMI over 30 kg/m2 som fedme (32). KMI ble beregnet i IBM SPSS Statistics, versjon 22.
3.3.2 Måling av gripestyrke
MAP Hand grip dynamometer ble brukt til å måle gripestyrke. To ulike fjærsett ble brukt; 40 kg for kvinner og 80 kg for menn. Deltakerne satt på en stol med testarmen i 90 graders vinkel, mens motsatte arm var hvilende, og klemte så hardt som mulig rundt
gripeinnretningen til dynamometeret begynte å pipe. Maksimums kraft ble lest av. Dette ble utført på både venstre og høyre arm tre ganger. Den høyeste verdien ble brukt i analysene.
15
3.3.3 Testmetoden: NKR-spørreskjemaet
NKR-spørreskjemaet (Vedlegg 1) er utarbeidet av TNS og er et kort matvarefrekvensskjema om de siste ukenes kosthold og fysisk aktivitet. Deltakerne svarer på spørreskjemaet 8 ganger i løpet av TNS og valideringsstudien omfatter spørreskjemaet brukt ved V3. Deltakerne fikk på Studiesenteret en kort muntlig innføring av en prosjektmedarbeider i hvordan skjemaet skulle fylles ut og flere prosjektmedarbeidere var i løpet av besøket tilgjengelig for spørsmål knyttet til utfylling av skjemaet. Ferdig utfylt skjema ble levert til prosjektmedarbeider før deltakerne forlot Studiesenteret ved V3.
NKR-spørreskjemaet består av lister over mat- og drikkevarer som er delt inn i grupper.
Gruppene dekker mat- og drikkevarer i de norske kostrådene (1). Hovedgruppene det spørres om er frukt og bær, nøtter, grønnsaker (ikke potet), korn, drikke, kaker, dessert og godteri, brød, pålegg, smør/margarin/olje, meieriprodukter, fisk, kjøtt, ris og pasta og kosttilskudd. For hver mat- og drikkevare spørres det om hvor mange ganger pr. uke varen ble spist (frekvens) og hvor mye som ble spist hver gang (mengde). For pålegg spørres det om hvor mange skiver pr. uke som spises med det aktuelle pålegget. For smør/margarin/olje spørres det om hva som oftest brukes til matlaging og på brød. I tillegg spørres det om fysisk aktivitet. Dette
spørsmålet ble ikke validert i denne studien. Totalt spørres det om 14 forskjellige hovedgrupper med 63 enkeltspørsmål om mat- og drikkevarer.
NKR-spørreskjemaet er optisk lesbart og ble scannet ved bruk av programvaren TeleformTM (versjon 10.5.1). Ved manglende verdier ble følgende regler brukt; a) ved manglende mengde men oppgitt frekvens ble minste mengde valgt; b) ved manglende frekvens men oppgitt mengde ble minste frekvens over 0 valgt; c) ved manglende både frekvens og mengde ble feltene stående åpne og lagret som manglende verdi; d) ved oppgitt 0 for frekvens men oppgitt en mengde, ble krysset for mengde fjernet og feltene ble stående åpne og lagret som manglende verdi.
En unik SPSS-syntax for NKR-spørreskjemaet ble laget av TNS ved Avdeling for
ernæringsvitenskap, UiO (av Hege Berg Henriksen og medhjelpere). NKR-spørreskjemaet spør om frekvens og mengde per uke, og i syntaxen omregnes dette til mengde i gram per dag. Vedlegg 2 viser oversikt over mengdene som ble brukt til å beregne inntaket fra NKR- spørreskjemaet. Manglende verdi ble i analysene behandlet som ikke spist (manglende verdi = 0).
16
3.3.4 Referansemetoden: 7-dagers veid kostregistrering
Notatheftet som ble brukt ved VR er utarbeidet av Avdeling for Ernæringsvitenskap, UiO og inneholder en side for hvert måltid med felter for å notere dag, dato, klokkeslett, måltidstype, hvor måltidet ble spist, matvaretype og mengde spist (se Vedlegg 3 for prosedyre). Bak i notatheftet var det mulig å notere oppskrifter på retter eller matvarer som ble spist. Deltakerne fikk på Studiestedet ved V3 utdelt en digital vekt og notatheftet. Det ble gitt muntlige og skriftlige instruksjoner i hvordan mat og drikke skulle veies og registreres. Registreringen startet innen 2 uker etter besøket og ble utført 7 dager i strekk eller i to perioder delt inn i 3 + 4 dager, med alle ukedagene representert. Deltakerne sendte notatheftet tilbake til UiO via post i ferdigfrankert konvolutt.
De veide registreringene ble kodet manuelt med koder fra KostBeregningsSystem (KBS). I de tilfellene der deltakerne ikke hadde angitt mengde, ble standardporsjoner i KBS brukt.
Uspesifiserte mat- og drikkevarer ble kodet som uspesifiserte. Spesifiserte registrerte
matvarer som ikke fantes i KBS ble kodet som den matvaren som lignet mest. Ved manglende spesifisering av tilberedningsmetode ble det noen ganger gjort en vurdering basert på hele måltidet og den vanligste tilberedningsmetoden ble valgt. Hvis denne vurderingen var vanskelig, ble det kodet som uspesifisert tilberedningsmetode.
Det ble satt et minimumskrav på 6 dager med fullført VR. Kun en deltaker manglet en dag med VR. For denne ble det brukt et gjennomsnitt av 6 dager.
3.3.5 KBS
Matvaredatabasen som ble brukt i denne masteroppgaven er versjon 10 (AE-10) i KBS, utviklet av Avdeling for ernæringsvitenskap, UiO. Hver mat- og drikkevare i KBS har en egen kode og de veide registreringene ble kodet med disse. Kode og mengde fra notatheftene ble deretter skrevet inn i en tekstfil (Notepad versjon 6.1) som ble importert til KBS. Etter import til KBS ble det lest korrektur på matvare og mengde. KBS beregnet mat- og
drikkevareinntak fra VR som et gjennomsnitt av de 7 registreringsdagene for hver deltaker, g/person/dag. Beregningene ble videre eksportert til Excel og SPSS, hvor analysene ble gjort.
17
3.3.6 Klassifisering av mat- og drikkevarer i valideringsstudien
For å kunne sammenligne mat- og drikkevareinntaket fra NKR-spørreskjemaet og VR, måtte mat- og drikkevareinntaket fra VR klassifiseres i henhold til enkeltspørsmålene i NKR- spørreskjemaet. Det ble laget en ny inndeling av mat- og drikkevaregrupper i KBS for analyseringen av VR. Inndelingen ble basert på mat- og drikkevarene som inngår i de ulike enkeltspørsmålene i NKR-spørreskjemaet, eller sammenslåinger av enkeltspørsmål i de tilfellene da det ikke var mulig å lage en inndeling i KBS som samsvarte med
enkeltspørsmålet.
Klassifisering av enkeltmatvaregrupper
Tabell 2 viser klassifiseringen av mat- og drikkevarer som ble brukt for å sammenligne inntaket fra NKR-spørreskjemaet og VR. De 63 enkeltspørsmålene om mat- og drikkevarer i NKR-spørreskjemaet ble klassifisert i 53 enkeltmatvaregrupper som ble sammenlignet mellom NKR-spørreskjemaet og VR (kalt enkeltmatvaregrupper i Tabell 2).
I KBS finnes en egen gruppe for «Retter splittes». Matvarene som inngår som ingredienser i oppskriftene til rettene som ligger i «Retter splittes», fordeles i sine respektive
matvaregrupper når KBS beregner inntaket av matvarer. Analysene i denne oppgaven inneholder kun mat- og drikkevaregruppene som nevnt i Tabell 2, så mange av matvarene som rettene består av vil ikke inngå i analysene. Et eksempel er varmebehandlet melk som inngår i mange retter, men som ikke inngår i melkegruppene i Tabell 2.
18
Tabell 2 Klassifisering av mat- og drikkevarer for sammenligning av inntaket fra NKR- spørreskjemaet og VR, og analyserte enkeltmatvaregrupper
Enkelt- matvaregrupper
Spørsmål i NKR-spørreskjemaet Gruppering av inntak i KBS fra VR 2. Frukt og bær
Frukt Stor, mellomstor og liten frukt + ½ inntaket av grønnsaker og frukt som pålegg i spm. 9.
Alle typer frisk og varmebehandlet frukt u/tilsatt sukker.
Bær Bær Alle typer frisk, varmebehandlet og frossen bær
u/tilsatt sukker.
Tørket frukt Tørket frukt Alle typer tørket frukt.
3. Nøtter
Usaltede nøtter Usaltede nøtter Alle typer usaltede nøtter.
Saltede nøtter Saltede nøtter Alle typer saltede nøtter.
4. Grønnsaker
Hvitløk Hvitløk Frisk hvitløk.
Løk Løk Frisk og varmebehandlet løk, purre o.l.
Tomat Tomat Alle typer frisk og varmebehandlet tomat.
Tomatsaus Tomatsaus Ketchup, tomatpure, hermetiske tomater,
tomatsaus o.l.
Blandet salat Blandet salat + ½ inntaket av grønnsaker og frukt som pålegg i spm.9.
Ulike typer salat, paprika, agurk, mais o.l.
Andre grønnsaker Andre grønnsaker Alle ferske, fryste, varmebehandlede og konserverte grønnsaker som ikke inngår i gruppene over. Belgvekster inngår ikke.
5. Korn Søtet
frokostbland.
Søtet frokostblanding Definert som frokostblandinger med over 13 % tilsatt sukkera.
Usøtet frokostbland.
Usøtet frokostblanding Definert som frokostblandinger med høyst 13 % tilsatt sukkera.
6. Drikke
Vann Vann Springvann og flaskevann.
Drikke u/tils.
sukker
Annen drikke uten tilsatt sukker Drikke u/tilsatt sukker, m/kunstig søtning eller lettprodukt.
Juice Juice Alle typer juice.
Drikke m/tils.
sukker
Annen drikke tilsatt sukker Drikke m/tilsatt sukker.
Mager melk Mager melk Definert som melk tilsvarende lettmelk og
magrere (< 1,5 % fett).
Fet melk Fet melk Definert som melk tilsvarende helmelk og fetere
(> 3,5 % fett), men ikke fløte.
Øl Øl med alkohol Øl med alkohol.
Vin Vin med alkohol Vin med alkohol.
Brennevin Brennevin Brennevin
Filterkaffe Kaffe (filterkaffe) Drikkeferdig filtrert kaffe og pulverkaffe.
Annen kaffe Annen kaffe Annen drikkeferdig kaffe som ikke er filtrert.
Te Te Drikkeferdig te.
7. Kaker, dessert og godteri
Kaker Kaker, hvetebakst, vafler, søt kjeks. All bakst, vafler, småkaker o.l.
Dessert Dessert Is, hermetisk frukt, tilberedt frukt m/sukker,
pudding o.l.
Godteri Sjokolade og godteri Alle typer sjokolade og godteri.
Potetgull Potetgull Alle typer potetgull, popcorn, chips o.l.
19 Fortsettelse av Tabell 2.
8. Brød
Fint brød Fint brød + fint knekkebrød Brød med 0-25 % sammalt hvete og fint knekkebrød.
Halvgrovt brød Halvgrovt brød Brød med 25-50 % sammalt hvete.
Grovt brød Grovt brød Brød med 50-75 % sammalt hvete.
Ekstra grovt brød Ekstra grovt brød + grovt knekkebrød
Brød med 75-100 % sammalt hvete og grovt knekkebrød. Pølsebrød, tortillas, hamburgerbrød, pizzabunn o.l. inngår ikke i brødgruppene.
9. Pålegg
Fete oster Fete oster Definert som oster med > 17 % fetta, oster som ikke har produktnavn som inneholder lett/mager og/eller energiinnhold > 950-1150 kJb.
Magre oster Magre oster Definert som oster med < 17 % fetta,
produktnavn som inneholder lett/mager og/eller energiinnhold < 950-1150 kJb.
Pålegg m/sukker Pålegg med sukker Alle typer syltetøy, honning, sjokoladepålegg o.l.
11. Meieriprodukter
Fete meieriprod. Fete meieriprodukter Definert som meieriprodukter (ikke ost) med >
20 % fettd og/eller energiinnhold > 950-1150 kJb. Magre
meieriprod.
Magre meieriprodukter Definert som meieriprodukter (ikke ost) med <
20 % fettd, produktnavn som inneholder
lett/mager og/eller energiinnhold < 950-1150 kJb. 12. Fisk til middag/varm lunsj
Fet fisk Fet fisk + fiskepålegg fra spm. 9 Fet og halvfet fiskc definert som fisk med > 2 % fettb og alle typer fiskepålegg.
Mager fisk Mager fisk Definert som fiskc med < 2 % fettb. Bearbeidet fisk Bearbeidet fisk Alle typer fiskeprodukterc og fiskeretter.
Fiskesupper inngår ikke.
13. Kjøtt til middag/varm lunsj
Rent rødt kjøtt Rent rødt kjøtt Kokt eller stekt rent rødt kjøttc fra storfe, svin, sau/lam, geit o.l.
Bearbeidet rødt kjøtt
Bearbeidet rødt kjøtt + rødt kjøtt som pålegg fra spm. 9.
Alle typer bearbeidet rødt kjøttc, kokt eller stekt, og pålegg av rødt kjøtt.
Rent hvitt kjøtt Rent hvitt kjøtt Kokt eller stekt rent hvitt kjøttc fra kylling, kalkun, høne o.l.
Bearbeidet hvitt kjøtt
Bearbeidet hvitt kjøtt Alle typer bearbeidet hvitt kjøttc, kokt eller stekt, og pålegg av hvitt kjøtt.
14. Ris og pasta
Hvit ris Hvit ris Kokt hvit ris, bulgur, couscous, risnudler o.l.
Naturris Naturris Kokt naturris.
Vanlig pasta Vanlig pasta Alle typer kokt vanlig pasta.
Fullkornspasta Fullkornspasta Kokt fullkornspasta.
15. Kosttilskudd
Tran Tran Flytende fiskeolje.
Trankapsler Trankapsler Kapsler med fiskeolje, omega-3 tilskudd o.l.
Vitamin D Vitamin D piller Vitamin D tilskudd.
Multivit. tilskudd Multivitamin tilskudd Definert som vitamintilskudd med flere vitaminer i ett preparat.
a Tatt utgangspunkt i vilkårene for Nøkkelhullsmerkingen (33).
b Tatt utgangspunkt i de norske kostrådene (1).
c En del av kodene for tilberedt kjøtt og fisk inneholder ulike typer stekefett, f.eks. smør, margarin, soyaolje o.l.
Fettet skilles ikke fra kjøttet/fisken ved analyse av inntaket fra VR, dvs. at mengden spist av disse matvarene inneholder fett brukt ved tilberedning, ca. 5 g per 100 g.
d Tatt utgangspunkt i matvaretabellen (34) for å finne matvarene som har produktnavn med lett/mager og definere fettprosent skille basert på det.
Forkortelser: KBS: KostBeregningsSystem, VR: 7-dagers veid kostregistering.
20
Klassifisering av fellesmatvaregrupper
Flere av enkeltmatvaregruppene ble slått sammen til fellesmatvaregrupper. Tabell 3 viser fellesmatvaregruppene som ble sammenlignet mellom NKR-spørreskjemaet og VR, og enkeltmatvaregruppene de utgjøres av. Fellesmatvaregruppene er basert på mat- og drikkevaregrupper som det er gitt kvantitative kostråd for (1). De kvantitative rådene for fullkornsprodukter og tilsatt sukker er basert på henholdsvis inntak av fullkorn og
energiprosenten av tilsatt sukker. Det var ikke mulig å beregne inntaket av fullkorn fra VR i KBS og heller ikke energiprosenten av tilsatt sukker med NKR-spørreskjemaet. Derfor sammenlignes inntaket av sukkerholdige mat- og drikkevarer og totalt fullkornsprodukter mellom NKR-spørreskjemaet og VR. Det kvantitative rådet om fet fisk dekkes av
enkeltmatvaregruppen fet fisk i Tabell 2.
Tabell 3 Analyserte fellesmatvaregrupper i valideringsstudien og enkeltmatvaregruppene som inngår i disse
Analyserte fellesmatvaregrupper Inkluderte enkeltmatvaregrupper Totalt frukt, bær og grønnsaker inkludert en
porsjon juice
Frukt, bær, tørket frukt, juice, hvitløk, løk, tomat, tomatsaus, blandet salat og andre grønnsaker. Ett glass juice (200 g) kan maksimalt inngå som en porsjon (dvs. 100 g) frukt, bær eller grønnsaker.
Grønnsaker Hvitløk, løk, tomat, tomatsaus, blandet salat og andre
grønnsaker.
Frukt og bær inkludert en porsjon juice Frukt, bær, tørket frukt og juice. Ett glass juice (200 g) kan maksimalt inngå som en porsjon (dvs. 100 g) frukt, bær eller grønnsaker.
Totalt nøtter Saltede og usaltede nøtter.
Totalt fisk Fet, mager og bearbeidet fisk.
Totalt rødt kjøtt Rent og bearbeidet rødt kjøtt.
Totalt rent kjøtt Rent rødt og hvitt kjøtt.
Totalt bearbeidet kjøtt Bearbeidet rødt og hvitt kjøtt.
Sukkerholdige mat- og drikkevarer Søtet frokostblanding, drikke med tilsatt sukker, kaker, dessert, godteri og pålegg med sukker.
Totalt fullkornsprodukter Søtet og usøtet frokostblanding, halvgrovt, grovt og ekstra grovt brød, naturris og fullkornspasta.
21 Smør, margarin og olje
Spørsmål 10 i NKR-spørreskjemaet, «Hvilken type smør/margarin/olje brukte du oftest til:
matlaging/steking/baking og på brød/baguette/rundstykke» ble analysert ved å beregne andel deltakere som brukte samme type fett oftest med både NKR-spørreskjemaet og VR. Tabell 4 viser grupperingen av inntaket fra VR i KBS og hvilke svaralternativer det dekket i NKR- spørreskjemaet. Fettet med høyest gjennomsnittlig inntak i g/d fra VR ble definert som oftest brukt i VR. Hvis inntaket var 0 g/d for alle typene fett, ble det definert som bruker ikke smør, margarin eller olje.
Tabell 4 Gruppering av inntaket av smør/margarin/olje til brød og matlaging i KBS fra VR og samsvar med svaralternativene i NKR-spørreskjemaet
Svaralternativ i NKR-spørreskjemaet for spørsmålene om fett brukt til matlaging og på brød
Gruppering av inntak i KBS fra VR
Bruker ikke Definert som 0 g/d av mykt margarin, hardt smør og olje.
Mykt margarin Alle typer mykt margarin, delt inn etter bruk til brød og matlaginga.
Hardt smør Meierismør og smørblandet margarin, delt inn etter bruk til brød og matlaginga.
Oljer Alle typer olje, ikke delt inn etter bruk. I analysene brukes
inntaket av olje fra VR kun til å vurdere hva som oftest brukes til matlaginga.
a En del av kodene for tilberedt kjøtt og fisk inneholder ulike typer stekefett, f.eks. smør, margarin, soyaolje o.l., ca. 5 g per 100 g. Fettet skilles ikke fra kjøttet/fisken ved analyse av inntaket fra VR, dvs. at mengden fett brukt til tilberedning av disse matvarene ikke inngår i analysene av fett brukt til matlaging fra VR.
Forkortelser: KBS: KostBeregningsSystem, VR: 7-dagers veid kostregistering.
22
3.3.7 Kostdata brukt i masteroppgaven utenom valideringsstudien
For å kartlegge effekten av intervensjonen i TNS ble inntaket av frukt, bær og grønnsaker inkludert en porsjon juice, nøtter, total fisk, fet fisk, totalt rødt kjøtt og total fullkorn estimert fra NKR-spørreskjemaet utfylt ved V2 og V3. Endring i inntak av de nevnte matvaregruppene fra V2 til V3 og andel av deltakerne som hadde full oppnåelse av de kvantitative kostrådene ved V2 og V3 ble beregnet.
Frukt, bær og grønnsaker inkludert en porsjon juice ble beregnet fra alle spørsmålene i NKR- spørreskjemaet om frukt, bær, grønnsaker og juice. Maksimalt en porsjon (tilsvarer ett glass juice á 200 g) juice inngikk som en porsjon frukt, bær og grønnsaker (en porsjon tilsvarer 100 g frukt, bær eller grønnsaker). Nøtter ble beregnet fra spørsmålene om saltede og usaltede nøtter. Alle spørsmålene om inntak av fisk i NKR-spørreskjemaet ble slått sammen til total fisk. Fra spørsmålet om bearbeidet fisk ble kun andelen ren fisk inkludert, som utgjør 40 % av produktet. Inntaket av fet fisk ble beregnet fra spørsmålene om fet fisk til middag og
fiskepålegg. Spørsmålene om rødt kjøtt som pålegg og til middag ble slått sammen til totalt rødt kjøtt. Det ble beregnet mengde fullkorn fra spørsmålene om brød, knekkebrød,
frokostblandinger, ris og pasta, og totalt inntak fullkorn ble beregnet. Vedlegg 2 viser andel fullkorn i de ulike produktene som ble brukt til å beregne inntaket fullkorn fra NKR-
spørreskjemaet.
3.4 Statistikk
3.4.1 Styrkeberegning
Styrkeberegning for valideringsstudien var basert på å avdekke en korrelasjonskoeffisient på 0,5 (28) med signifikansnivå 0,05 og styrke 90 %. Estimert utvalgsstørrelse for å avdekke en korrelasjonskoeffisient på 0,5 mellom metodene er 38 deltakere (35).
3.4.2 Statistiske metoder
Data ble analysert ved hjelp av IBM SPSS Statistics, versjon 22. Alle p-verdier er to-sidige og det er benyttet et 5 % signifikansnivå.
23 Alle data ble sjekket for normalfordeling ved bruk av histogrammer, normal Q-Q plot og Kolmogorov-Smirnov test (p > 0,05).
Kontinuerlige variabler brukt for å beskrive deltakerne i denne masteroppgaven var
normalfordelt og er presentert som gjennomsnitt med 95 % konfidensintervall. Kategoriske variabler er presentert i frekvens og prosent. Mat- og drikkevareinntaket fra NKR-
spørreskjemaet og VR var ikke normalfordelt og er presentert som median med 5 og 95 persentiler eller 25 og 75 persentiler. Gjennomsnittlig inntak er også presentert. Ved beregning av endringer i inntak fra V2 til V3 er mat- og drikkevareinntaket presentert som median med minimums- og maksimumsverdier.
Ved sammenligning av to grupper ble to-utvalgs t-test og Mann-Whitney test benyttet for kontinuerlige variabler og for kategoriske variabler ble Fishers exact test og Pearsons kjikvadrat test brukt.
Wilcoxon signed rank test for parede data ble brukt for å teste differansen i mediant inntak mellom NKR-spørreskjemaet og VR. Endringer i inntak fra V2 til V3 for hele gruppen ble også testet med Wilcoxon signed rank test.
Spearmans korrelasjonskoeffisient ble kalkulert for å se om det var samsvar i hvordan NKR- spørreskjemaet og VR rangerte individene.
Visuelt samsvar mellom metodene ble analysert som beskrevet av Bland og Altman (36) ved hjelp av Bland-Altman plot. Differanse i inntak mellom de to metodene (NKR-spørreskjemaet – VR) ble plottet mot gjennomsnittlig inntak fra de to metodene ((NKR-spørreskjemaet + VR)/2). Plottet viser gjennomsnittlig differanse i inntak mellom metodene (heltrukket linje) og «grenser for samsvarhet» («limits of agreement»), definert som gjennomsnittlig differanse
± 1,96 SD (stiplede linjer). Grensen for samsvarhet viser variasjonsbredden som de individuelle differansene i inntak med 95 % sannsynlighet vil ligge innenfor (gitt at de
individuelle differansene er normalfordelt). Plottet er nyttig til å vise størrelsen på differanse i inntak mellom metodene, det kan vise forholdet mellom differanse og gjennomsnitt, det kan avsløre systematiske feil ved dataene og ekstreme verdier (28).
24
4 Resultater
4.1 Karakteristikk av deltakerne i valideringsstudien
Karakteristikk av deltakerne i valideringsstudien er presentert i Tabell 5. Det var 40 CRC- overlevere som deltok i valideringsstudien, hvorav 23 menn og 17 kvinner. Deltagerne hadde en gjennomsnittsalder på 64 år (95 % KI: 62,0, 66,7). Gjennomsnittlig KMI for menn var signifikant høyere enn for kvinner (henholdsvis 26,9 og 23,9 kg/m2; p = 0,04). Det var
signifikante forskjeller mellom kjønnene for høyde, vekt og gripestyrke høyre og venstre arm.
Ingen av deltakerne i valideringsstudien fikk kjemoterapi i tidsrommet da studien ble utført (data ikke vist).
Tabell 5 Karakteristikk av valideringsgruppen ved V3 i TNS, delt i menn og kvinner
Kontinuerlige variabler er presentert som gjennomsnitt med 95 % konfidensintervall. Kategoriske variabler er presentert i frekvens og prosent.
a Kontinuerlige variabler ble testet ved hjelp av student t-test. Kategoriske variabler ble testet ved hjelp av Fishers exact test.
bStyrkene på fjærsettet som ble brukt til dynamometeret var 40 kg for kvinner og 80 kg for menn.
c Estimert energiinntak fra 7-dagers veid kostregistrering ved hjelp av KBS.
Forkortelser: KMI: kroppsmasseindeks, KBS; KostBeregningsSystem, TNS: Typisk norsk-studien, V3: 6 måneder etter studiestart i TNS.
Variabel Totalt
(n = 40)
Menn (n = 23)
Kvinner (n = 17)
pa Alder, år 64,3 (62,0, 66,7) 64,5 (61,2, 67,9) 64,0 (60,4, 67,3) 0,83
Røyker 2 (5 %) 2 (9 %) 0 (0 %) 0,50
Antropometri
Vekt, kg 78,3 (73,0, 83,6) 86,2 (80,9, 91,5) 67,6 (59,4, 75,8) <0,001
Høyde, m 1,74 (1,72, 1,77) 1,79 (1,76, 1,82) 1,68 (1,65, 1,71) <0,001
KMI, kg/m2 25,6 (24,2, 27,0) 26,9 (25,5, 28,3) 23,7 (21,3, 26,4) 0,04
Fysiske tester
Gripestyrke høyre, kgb 35,3 (32,0, 38,1) 41,3 (37,7, 44,9) 27,1 (23,6, 30,6) <0,001 Gripestyrke venstre, kgb 31,8 (28,5, 35,0) 37,2 (33,4, 41,0) 24,4 (21,0, 27,8) <0,001 Energiinntak, kJ/dc 8144 (7473,
8816)
8563 (7570, 9555) 7578 (6700, 8456) 0,15
25
4.2 Inntak av mat- og drikkevarer målt med NKR- spørreskjemaet og VR
4.2.1 Inntak av enkeltmatvaregrupper
Tabell 6 viser inntak av mat- og drikkevarer målt med NKR-spørreskjemaet og VR og korrelasjonen mellom inntakene fra de to metodene presentert som Spearmans
korrelasjonskoeffisient. Det var ikke signifikant forskjell i mediant inntak for 26 av 53 enkeltmatvaregrupper mellom metodene.
For usaltede nøtter, usøtet frokostblanding, drikke u/tilsatt sukker, juice, mager melk, fet melk og øl var korrelasjonskoeffisientene > 0,50 og mediant inntak viste ingen signifikant forskjell mellom metodene. Matvarene frukt, bær, dessert, magre oster og bearbeidet fisk hadde korrelasjonskoeffisient mellom 0,50 og 0,40 og ikke signifikant forskjell i mediant inntak mellom metodene. For vin, filterkaffe, te, potetgull, fete oster, pålegg m/sukker, tran, vitamin D og multivitamin tilskudd var korrelasjonskoeffisient > 0,50, men det var signifikant
forskjell i mediant inntak mellom metodene.
Spearmans korrelasjonskoeffisient varierte fra 0 for ekstra grovt brød og søtet frokostblanding til 0,86 for vin.
