1 Sandefjord Kommune
Helse- og sosialetaten
Anette Hansen og Petter Kirkeby 2008-2011
Pasient- og
brukerrettighetsloven kapittel 4A
Implementering i Vestfold
Foto: T. Stette
2
Sammendrag
Bildet på forsiden indikerer et vanskelig fremkommelig landskap der det er viktig med godt merkede stier. Symbolikken i bildet kan jamføres med det deler av fagfeltet opplevde i forbindelse med implementeringen av pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.
For best mulig å implementere dette regelverket i ”fagterrenget”, tok Fylkesmannen i Vestfold (Fylkesmannen) høsten 2008 initiativ til et samarbeid med Undervisningssykehjemmet for Vestfold (nå USHT-V). Det ble nedsatt en koordineringsgruppe og en prosjektgruppe.
Allerede oppnevnt styringsråd for Undervisningssykehjemmet, ble styringsgruppe. Prosjektet har hatt som mål å bistå kommunene, tannhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten i Vestfold med implementeringen av pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A. I tillegg til generell opplæring i lovkapittelet har samtykkevurderingen og tillitskapende tiltak hatt stort fokus.
Prosjektet har bidratt til:
Økt fokus og forståelse for vurdering av pasientenes samtykkekompetanse
Utarbeidelse av skjema for vurdering av samtykkekompetanse
Økt fokus på tillitskapende tiltak og dokumentasjon av disse
Økt den generelle lovforståelsen av pasient- og brukerrettighetsloven
Økt kompetanse og refleksjon rundt etiske utfordringer
Redusert bruk av tvang
Skapt positive allianser mellom fagmiljøer og ressurspersoner
At ”overordnet faglig ansvarlig (OFA)” er blitt etablert i alle kommuner, tannhelse og spesialisthelsetjeneste
At OFA har styrket implementeringsprosessen via deres samarbeid
Økt samarbeid mellom kommunene, helseforetak, tannhelsen, USHT-V og Fylkesmannen vedrørende lovkapittelet
Innspill til Helsedirektorat og Statens helsetilsyn
At lovkapittelet ser ut til å ha fått et bredere utbredelse ved at fokus på
samtykkekompetansevurdering og tillitskapende tiltak har ført til endringer også for pasienter som ikke er omfattet av lovkapittelet
Formelt samarbeid mellom USHT-V og Fylkesmannen om lovkapittelet og videreføring av samarbeid etter prosjektslutt oktober 2010
Inngåelse av samarbeidsavtale mellom USHT-V og Fylkesmannen knyttet til
implementering av pasient- og brukerrettighetslovens kap. 4 A i drift hos begge parter Tilbakemeldingene fra praksisfeltet er at det tar tid med implementeringen. Mange kommuner har opplevd implementeringen som en krevende prosess. Tilbakemeldingen fra kommunene er at kursene, erfaringskonferansene og møtene som har blitt avholdt i forbindelse med prosjektet har vært svært nyttige og til god hjelp i denne prosessen. Prosjektets fokus på tillitsskapende tiltak og spredning av ”gode eksempler” har vært viktig for praksisfeltet. Det vil videre bli viktig å dra veksler på erfaringer fra andre fylker. Styrking av OFAenes rolle og deres påvirkning på økonomiske og bemanningsmessige forhold som kan påvirke utøvelsen av lovkapittelet bør vektlegges. Det bør også utarbeides systemer for opplæring og oppfølging av ansattes kompetanse og skapes ytterligere rom for refleksjon og etiske betraktninger.
Denne rapporten er skrevet av Anette Hansen og Petter Kirkeby på vegne av prosjektgruppen.
3
Innhold
Innhold ... 3
1.0 Innledning ... 5
1.1 Bakgrunn ... 5
2.0 Hensikt og mål ... 6
3.0 Organisering ... 7
3.1 Forankring ... 7
3.2 Ansvarsfordeling og roller ... 7
3.3 Økonomi ... 8
4.0 Metode ... 8
4.1 Fremdriftsplan ... 8
5.0 Gjennomføring ... 9
5.1 Samarbeid og rapportering mellom prosjektgruppen og koordineringsgruppen... 9
5.2 Etablering av overordnet faglig ansvarlig (OFA) ... 9
5.3 Utvikling av mal og prosedyrer ... 10
5.4 Arenaer for opplæring og erfaringsutveksling ... 10
5.5 Samarbeid med Fylkesmannen ... 12
6.0 Resultater ... 13
6.1 Resultatmål og måloppnåelse ... 14
6.2 Skjemamal for vurdering av samtykke og veiledende punkter ... 14
6.3 Informere ledere og andre opplæringsansvarlige ... 15
6.4 Innhente informasjon og sørge for spredning av denne ... 16
6.5 Tillitskapende tiltak og spredning av gode eksempler ... 16
6.6 Bistå Fylkesmannen med innspill ... 17
6.7 Følge med på utviklingen av antall vedtak og innholdet i disse ... 18
7.0 Drøfting ... 19
7.1 Samtykke og samtykkekompetanse ... 19
7.2 Økt fokus på tillitskapende tiltak og dokumentasjon ... 20
7.3 Hvem avgjør – pårørende eller helsepersonell? ... 20
7.4 Mer ressurser eller mer effektiv ressursutnyttelse? ... 20
7.5 Hva skal til for at helsepersonell endrer praksis? ... 21
7.6 Manglende involvering fra fastlegene ... 22
7.7 Spesialisthelsetjenesten ... 22
7.8 Hjemmetjenesten ... 23
7.9 Få vedtak ensbetydende med fravær av tvang? ... 23
8.0 Avslutning og veien videre ... 23
8.1 Rapportering ... 23
8.2 Evaluering og dokumentasjon ... 24
8.3 Svakheter ved prosjektet ... 24
8.4 Prosjektets overføringsverdi ... 24
8.5 spredning / publisering ... 24
8.6 Anbefalinger og veien videre ... 24
9.0 Referanseliste ... 26
10.0 Om forfatterne ... 28
Vedlegg 1 ... 29
Vedlegg 2 ... 31
Vedlegg 3 ... 35
Vedlegg 4 ... 37
4
Vedlegg 5 ... 39
Vedlegg 6 ... 41
Vedlegg 7 ... 44
Vedlegg 8 ... 47
5
1.0 Innledning
1.1 Bakgrunn
Bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel. 4 A (pasrl. kap. 4A) trådte i kraft 01.01.2009. Bestemmelsene har som formål å sikre nødvendig helsehjelp til pasienter som mangler samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen. Enkelte pasienter uten samtykkekompetanse motsetter seg helsehjelp uten å forstå rekkevidden av dette. Dette kan føre til at det oppstår vesentlig helseskade, jf. lov om pasient- og brukerrettigheter.
Bestemmelsene skal også forebygge og begrense bruk av tvang. Det kommer til uttrykk gjennom strenge vilkår for å yte helsehjelp til pasienter som motsetter seg hjelpen, og gjennom særskilte saksbehandlings- og overprøvingsregler. Den klare hovedregelen er at frivillige tiltak skal forsøkes før det gis helsehjelp med tvang.
Før det kan ytes helsehjelp til en pasient uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen, skal helsepersonellet forsøke med tillitskapende tiltak. Dette innebærer at helsepersonell skal forsøke å legge til rette for helsehjelp uten bruk av tvang.
Krav om at tillitskapende tiltak skal forsøkes, kan bare fravikes når det er åpenbart formålsløst. Dette er et strengt vilkår, og det skal mye til for at helsepersonell ikke skal forsøke tillitskapende tiltak før tvungen helsehjelp eventuelt iverksettes. Dette skal også være dokumentert, jf. forskrift om pasientjournal.
Det er i hovedsak først og fremst i den kommunale utøvelsen av helsetjenester det vil være aktuelt å fatte vedtak om bruk av tvang for å unngå vesentlig helseskade. Kommunen har et generelt ansvar for å tilby og yte forsvarlige tjenester, jf. lov om kommunale helse- og omsorgstjenester §§ 1-1 og 4-1. I dette ligger at kommunen skal planlegge, organisere og legge til rette for at helsetjenesten og helsepersonellet kan oppfylle kravene fastsatt i lov og her aktuelt ved vedtak om tvang etter pasrl. kap. 4A.
Fra 01.01.2012 er ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester iverksatt. Samtidig er Helsetilsynene i fylkene også faglig sett lagt innunder Fylkesmannen. Oppgaver som tidligere var tillagt Helsetilsynet i fylket, er nå overtatt av Fylkesmannen. I denne sammenhengen er det viktig å merke seg at oppgaver/vedtak i henhold til pasrl. kap. 4A er en slik oppgave som nå er tillagt Fylkesmannen.
Når det fattes vedtak, er det krav om at det skal sendes kopi av alle vedtak til Fylkesmannen (tidligere Helsetilsynet)i fylket. Fylkesmannen i fylket skal motta og gjennomgå alle vedtak, og er i lovverket gitt i oppgave å overprøve disse og behandle klagesaker. Ved vedtak som varer utover tre måneder, og som ikke er påklaget, skal Fylkesmannen gjøre en etterkontroll av vedtakene, og av eget tiltak vurdere om det fortsatt er behov for tvungen helsehjelp.
Fylkesmannen må treffe et eget vedtak som gjelder spørsmålet om videreføring av helsehjelpen.
Fylkesmannen fikk gjennom sitt embetsoppdrag for 2008 som oppgave å være aktive i implementeringen av dette nye lovverket. Oppdraget gikk på å drive og igangsette opplæring og veiledning av helsetjenesten med hovedvekt på ledere, opplæringsansvarlige og
nøkkelpersoner i kommunene, helseforetakene og tannhelsetjenesten. Oppgaven med å følge opp med opplæring og veiledning er videreført i senere embetsoppdrag.
6 De tidligere Undervisningssykehjemmene og nå Utviklingssentrene for sykehjem og
hjemmetjenester (USHT) har oppdrag på utviklings- og kompetansesiden som har klare fellestrekk med det som forventes av Fylkesmannen. Begge parter skal bl.a. gi opplæring og veiledning, og med det bidra til informasjonsspredning på sentrale fokusområder.
Fylkesmannen i Vestfold (Fylkesmannen) tok derfor sommeren 2008 initiativ til et samarbeid med Undervisningssykehjemmet for Vestfold (Nå Utviklingssenter for sykehjem og
hjemmetjenester i Vestfold; USHT-V).
Prosjektperioden var fra høsten 2008 ut oktober 2010. Herværende rapport er en
prosjektrapport som omhandler implementeringen i Vestfold for denne perioden. Prosjektet ble avløst av en samarbeidsavtale mellom USHT og Fylkesmannen. Denne samarbeidsavtalen gjelder ut 2012. Sluttrapport for det samarbeidet vil foreligge rundt årsskiftet 2012/2013.
2.0 Hensikt og mål
På bakgrunn av Rundskriv IS-10/2008 Lov om pasientrettigheter kapittel 4 A, tok
Fylkesmannen initiativ ovenfor USHT-V til et prosjektsamarbeid om implementeringen av pasrl. kap.4A i Vestfold.
USHT-V og dets nærhet til fagmiljøene (Vestfolds kommunerasjonalt kompetansesenter for aldring og helse i Vestfold, Psykiatrien i Vestfold og Høgskolen i Vestfold) kunne bidra til at lokale behov og forutsetninger for erfaringsutveksling i forhold til implementering og
kompetanseheving på området lettere kunne innhentes. Fylkesmannen og USHT-V ønsket med dette prosjektet å støtte kommunene, tannhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten i implementeringsprosessen.
Prosjektgruppens mandat:
Bistå med oppfølging av opplæring/kompetanseheving i kommunene, helseforetak og tannhelsetjenesten i Vestfold vedrørende: Rundskriv IS-10/2008 Lov om
pasientrettigheter kapittel 4 A. Helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen
Bistå med tilrettelegging for drøfting av tillitskapende tiltak som er forsøkt og bør forsøkes for å unngå tvangsbruk ved bl.a. erfaringer fra kommunene og diskusjoner i Fagnettverket demens i Vestfold
På bakgrunn av mandatet og innspill fra praksisfeltet utpekte det seg tidlig i prosjektet tre hovedfokus / overordnende mål:
Bidra til opplæring/kompetanseheving i kommunene, helseforetak og tannhelsetjenesten
Utarbeide maler/verktøy som kommunene kan benytte ved vurdering av samtykkekompetanse
Samle erfaring fra dokumentasjon av tillitskapende tiltak med tanke på overføringsverdi til kommunene
Målgruppen:
Kommune-, tannhelse- og spesialisthelsetjenesten i Vestfold som ble berørt av pasrl. kap. 4A.
Størst fokus ble rettet mot kommunens helse- og omsorgstjeneste.
7
3.0 Organisering
3.1 Forankring
Prosjektet kom som nevnt, i stand ved at Fylkesmannen tok kontakt med USHT-V. Høsten 2008 ble prosjektgruppen, nedsatt. Prosjektgruppen ble sammensatt av personer med ulik faglig bakgrunn fra Fylkesmannen og USHT-V. I tillegg knyttet prosjektgruppen til seg ressurspersoner fra ulike fagmiljøer og organisasjoner, jf. prosjektplan.
Fra 1. januar 2010 ble Undervisningshjemmetjenesten for Vestfold opprettet og sammenslått med Nygård Undervisningssykehjem for Vestfold, (Undervisningstjenesten for Vestfold) og inkludert i prosjektet. Fra 01.01.2011 ble dette hetende Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester.(USHT-V)
3.2 Ansvarsfordeling og roller
Prosjektgruppen Anette Hansen; USHT-V og undervisningsleder - Nøtterøy kommune – prosjektleder
Petter Kirkeby, jurist/seniorrådgiver - Fylkesmannen Cathrine Hefte, seniorrådgiver - Fylkesmannen Per Schjelderup, ass.fylkeslege - Fylkesmannen
Ole Henrik Augestad; kommuneoverlege- Sandefjord kommune Kjersti Harnes; jurist USHT-Vog Sandefjord kommune
Bjørg Meinseth; fagkonsulent seksjon senter/hjemmetjeneste Sandefjord kommune (fra februar 2010)
Ressursgruppen / ressurspersoner
Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse Fagnettverket Demens i Vestfold
Høgskolen i Vestfold (HIVE)
Sykehuset i Vestfold (SIV) - spesialisthelsetjenesten Psykiatrien i Vestfold (PIV) - spesialisthelsetjenesten Tannhelsetjenesten
Pasientombudet Brukerorganisasjoner
Koordineringsgruppen Anny-Elisabeth Hanedalen- seksjonsleder USHT-V Anne Mette Aralt seniorrådgiver/fagkoordinator - Fylkesmannen
Styringsgruppen USHT-Vs styringsgruppe fungerer som styringsgruppe for prosjektet
Prosjektet så det etter hvert som hensiktsmessig at henvendelser fra tannhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten rettet seg til Fylkesmannen, mens henvendelser fra kommunens helse – og omsorgstjeneste vedr. implementeringen ble rettet USHT-V. En rekke kurs og
konferanser ble organisert for tannhelsetjenesten, spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten i fellesskap.
8 3.3 Økonomi
Fylkesmannen har stått for finansieringen av prosjektet via øremerkede overføringer til USHT-V.
4.0 Metode
Som nevnt, har dette vært et samarbeidsprosjekt hvor nær tilknytning til praksisfeltet har vært avgjørende. Involvering og dialog med fagfeltet/praksisfeltet har hatt stort fokus i
prosjektperioden. For å nå prosjektets mål ble videokonferanser, ulike type kurs,
erfaringskonferanser, møter, informasjon via mail, telefonkontakt og veiledning benyttet.
Dialog med praksisfeltet på alle nivå ble vektlagt. Informasjonen og kompetansehevingen har vært rettet mot øverste ledelse, mellomledelse, ressurspersoner og generelt til helsepersonell med den direkte pasientkontakten. De ulike tiltakene ble gjennomført for bedre å sikre
implementeringen i alle ledd i organisasjonene. Brukerperspektivet ble forsøkt ivaretatt ved at ulike interesse- og brukerorganisasjoner ble oppfordret til å komme med uttalelser og innspill til prosjektgruppen.
4.1 Fremdriftsplan
Aktivitet Høst
2008
Våren 2009
Høst 2009
Våren 2010
Høst 2010
2011/2012 Nedsatt
prosjektgruppe (arbeidsgruppe) og styringsgruppe, utarbeidet mandat
X
Utarbeidet
prosjektplan X X
Utarbeide forslag til mal for vurdering av samtykkekompetanse + utprøving i
praksisfeltet
X
Gjennomføre møter med ressurspersoner
X X X
Opplæring,
gjennomføre ulike kurs, konferanser og veilede i ulike fora
X X X X X
Videreføring gjennom
samarbeidsavtalen
X X
Sluttrapport og
spredning X
En mer detaljert fremdriftsplan over prosjektets arbeid ligger som vedlegg nr. 1.
9
5.0 Gjennomføring
Prosjektsamarbeidet startet som nevnt høsten 2008. Prosjektperioden har strukket seg over to år og arbeidet skulle bidra til informasjonsspredning med fokus på implementering av pasrl.
kap. 4A i fylket. Fylkesmannen antok helt fra starten av at det var kommunene som kom til å fatte flest vedtak etter pasrl. kap. 4A. Hovedtyngden av prosjektets arbeid ble derfor rettet mot disse.
Det ble laget en gjennomføringsplan (vedlegg1). Denne viser møtevirksomhet og andre aktiviteter som ble gjennomført i prosjektperioden. I tillegg til det som står i aktivitetsplanen, har det vært gjennomført en rekke aktiviteter fra USHT-V og Fylkesmannen som
prosjektgruppen har bidratt i.
I dette kapittelet ønsker vi å videreformidle hovedelementene i gjennomføringen av prosjektet.
5.1 Samarbeid og rapportering mellom prosjektgruppen og koordineringsgruppen Prosjektgruppen har holdt koordineringsgruppen jevnlig orientert om arbeidet og utfordringer underveis i prosjektperioden. Koordineringsgruppen har kommet med nyttige innspill, blant annet gjennom fellesmøter og deltakelse på møter prosjektgruppen har arrangert; -
eksempelvis OFA-møtene. Koordineringsgruppen hadde også en underveisevaluering av arbeidet som blant annet resulterte i videreføring av prosjektet i forhold til opprinnelig plan.
Styringsgruppen for prosjektgruppen har i praksis vært den samme gruppen som er styringsråd for USHT-V. Styringsgruppen har fått jevnlige rapporter om utviklingen i prosjektet.
5.2 Etablering av overordnet faglig ansvarlig (OFA)
Kommunene, tannhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten ble alle oppfordret til å velge ut en representant fra sin organisasjon til å inneha rollen som ”overordnet faglig ansvarlig”
(OFA) jf. krav i pasrl. § 4A-6, 3. ledd. Et av ansvarsområdene til OFAene var å ha oversikt over implementeringen og anvendelsen av lovverket i sin organisasjon."
Etter at OFAene ble oppnevnt, har de blitt aktivt benyttet til å legge til rette for en god dialog og informasjonsflyt, både innad i sin organisasjon, men også imellom kommunene,
spesialisthelsetjenesten, tannhelsetjenesten, Fylkesmannen og USHT-V. Informasjon til kommunene fra prosjektgruppen ble formidlet via møter med OFA, e-post og
netthenvisninger. OFAene har stått ansvarlig for å gjøre informasjonen kjent i sin
organisasjon. De har også etter hvert fått kopi av alle vedtak og tilbakemeldinger som er sendt den organisasjonen de er ansvarlige for.
Det er blitt gjennomført møter med OFA, Fylkesmannen og USHT-V hvert 1/2-år i hele prosjektperioden. OFAene har også blitt oppfordret til å samarbeide seg imellom utenom disse møtene.
10 5.3 Utvikling av mal og prosedyrer
Det viste seg tidlig i prosjektperioden at det var stort behov for informasjon og kunnskap om hvem og hvordan pasienters samtykkekompetanse skulle vurderes. En type veileder som kunne lette dette arbeidet ble etterspurt. Prosjektet utarbeidet, på bakgrunn av dette, et skjema som kunne benyttes som mal i arbeidet med vurdering og utfylling av samtykkekompetanse.
Sandefjord- og Nøtterøy kommune hadde skjemaet til utprøving i praksis, henholdsvis på sykehjem og hjemmetjeneste. Skjemaet ble videre lagt frem for Fagnettverket demens i Vestfold og Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse (NKAH) med oppfordring om å komme med kommentarer og innspill. I løpet av prosjektperioden har skjemaet vært under endring på bakgrunn av innspill og evalueringer fra fagfeltet/praksisfeltet. Etter fremsatt ønske ble det laget en ”veileder” til skjemaet. Veilederen er på to sider og ligger som vedlegg.
Skjemaet ble oversendt Helsedirektoratet og Statens helsetilsyn..
Enkelte helsepersonell etterspurte ferdige utfylte eksempler på samtykkevurderingsskjema.
Prosjektgruppen valgte å bruke eksempler i noen kurssammenhenger. Det ble vektlagt at de felles faglige- og etiske refleksjonene ble gjort samtidig med gjennomgangen av eksemplene.
Vi valgte å ikke masseutsende eksemplene. Samtykkevurderingsskjemaet har kun vært tenkt som et hjelpemiddel for å igangsette en selvstendig vurderingsprosess. Ferdig utfylte
«eksempelskjema» kunne lett bli sett på som en ”fasit” og derved innvirke på helsepersonellets egne faglige og etiske vurderinger.
Skjemaet har blitt revidert en gang pr. år. Skjemaet er tilgjengelig på nettsiden til Fylkesmannen i Vestfold.
5.4 Arenaer for opplæring og erfaringsutveksling
Nedslagsfeltet for implementeringen har vært svært bredt. En rekke ulike arenaer og metoder har blitt benyttet for å kommunisere med kommunene, helseforetakene og tannhelsetjenesten.
Prosjektgruppen mente det var hensiktsmessig at informasjonsspredningen skjedde fortrinnsvis via allerede eksisterende nettverk, bl.a. Fagnettverket demens, møter med overordnet faglig ansvarlig (OFA), Fylkesmannens møte med kommuneoverlegene og 12- kommunesamarbeidet. Fagnettverket demens har blitt spesielt mye benyttet som arena for kunnskapsformidling og erfaringsutveksling, da vi erfarte at det nye lovkapittelet var svært sentralt for demensomsorgen.
Bruk av ressurspersoner
Prosjektgruppen ønsket tidlig å knytte til seg ressurspersoner innenfor de ulike fagfeltene. Det ble gjennomført møter med ressurspersoner fra tannhelsetjenesten, spesialisthelsetjenesten, brukerorganisasjoner, Pasientombud og Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse (NKAH). Prosjektgruppen var også i kontakt med Høgskolen i Vestfold for å høre om lovverkets rolle i undervisningen og tilbudte seg å bistå hvis høgskolen så et behov.
Ressurspersonene har bistått prosjektgruppen ved å drøfte ulike problemstillinger knyttet til implementeringsprosessen. Videre har de bidratt med råd, innspill og erfaringer som belyste pasrl. kap. 4A sin virkning i praksisfeltet.
Kurs og dialogkonferanser
Opplæring og informasjonsspredning har vært tett koordinert med øvrige prosjekter i USHT- V og med ulike oppgaver hos Fylkesmannen. Samlinger for kommunens ledere innen
helse/sosial og andre ressurspersoner er blitt gjennomført. Representanter fra prosjektgruppen
11 har deltatt i ulike fora som Fylkesmannen eller USHT-V ellers arrangerte; - det være seg seminarer, kurs og møter.
I september 2009 gjennomførte prosjektgruppen dialogkonferanse, hvor alle Vestfold- kommunene, spesialisthelsetjenesten og tannhelsetjenesten blir invitert. Et av målene med konferansen var å legge til rette for at deltakerne selv aktivt delte erfaringer rundt
implementeringen. Det ble bl.a. gjennomført foredrag og gruppearbeid. Enkelte kommuner holdt innlegg om egne erfaringer. Det var i overkant av 70 deltakere på konferansen.
Helsepersonell har hatt anledning til å melde behov for opplæring og veiledning, etter ønske fra den enkelte kommune. USHT-V og Fylkesmannen holdt på bakgrunn av dette en rekke kurs og gav mye veiledning rundt samtykkekompetansevurderingen. Flere av kursene la også vekt på temaer som etikk, holdninger, dokumentasjon, og miljøbehandling som tillitskapende tiltak.
Prosjektgruppen anså tidlig legene som svært sentrale i utøvelsen av
samtykkekompetansevurderingen og fattingen av vedtak. Samarbeidet mellom leger, ledere og sykepleiere ble vektlagt. Det ble invitert til samlet kurs for leger og sykepleiere i oktober 2009. Dette ble avlyst pga. svært få påmeldte leger. Det ble imidlertid gjennomført et kurs i februar 2010, - denne gang med nesten 100 deltakere, hvorav mange leger. Vurdering av helsekrav for førerkort ble lagt til som tema, dette for å øke legenes interesse for kurset.
Kurset gav meritterende timer via Legeforeningen og Sykepleieforbundet.
Som en avslutning av prosjektet ble det gjennomført en erfaringskonferanse i september 2010, hvor over 200 personer deltok. Spesialisthelsetjenesten, tannhelsetjenesten og flere kommuner la frem sine erfaringer rundt implementeringen av lovkapittelet, noe som gav gode muligheter for utveksling av erfaringer. Kommunene kom med konkrete eksempler for å belyse den praktiske gjennomføringen. Hva hadde fungert bra og hvilke problemer hadde de møt underveis? Konferansen hadde også andre faglige foredrag. Representanter fra
Helsedirektoratet og Statens helsetilsyn bidro med refleksjoner og deltok sammen med andre ressurspersoner i paneldebatt med spørsmål fra salen.
Opplysnings- og undervisningsmateriale
Det ble tidlig utarbeidet og sendt ut informasjonsskriv til kommunene (vedlegg 3). I tillegg ble eget informasjonsskriv til legene i kommunene laget og distribuert (vedlegg 4).
Rundskriv, brosjyrer, foredragsfoiler og cd ble delt ut på en rekke avholdte kurs, seminarer og konferanser. Videre ble også en del annen informasjon sendt via e-post.
Etablerte arenaer og nettverk
Prosjektet har ved flere anledninger gitt Fagnettverket demens generell informasjon om pasrl.
kap. 4A, vurdering av pasientens samtykkekompetanse og fatting av vedtak. I møtene har erfaringsutveksling knyttet til tillitskapende tiltak hatt stort fokus.
USHT-V arrangerer Demensomsorgens ABC i samarbeid med NKAH. Disse samlingene når mange som arbeider direkte med pasienter i pleie og omsorgssektoren. Det viste seg at en del helsepersonell ikke hadde tilgang til jobbmail eller benytter seg av denne. Informasjon som sendes ut via mail når derfor ikke disse ansatte. Demensomsorgens ABC seminarer og andre kurs som USHT-V arrangerte var derfor en god arena for å nå disse ansatte med informasjon om lovverket og erfaringene som var gjort i forhold til implementeringen.
12 Informasjon fra prosjektet ble gitt i oppstart, midt og sluttfasen til 12 k PLO-nettverket.
Sande- og Svelvik kommune er ikke representert i 12 K. Disse to kommunene ble spesielt invitert til orienteringsmøte/opplæring. Siden kun en representant fra en av kommunene deltok ble det besluttet at USHT-V, ved to representanter fra prosjektgruppen, reiste til Sande og gav informasjon og undervisning til de to kommunene. Det var godt oppmøte fra begge kommunene.
Internett som spredningskanal
Aktuell informasjon har blitt formidlet gjennom nettsidene til Fylkesmannen og USHT-V.
Videre har det blitt vist til eksterne nettsider, og spesielt oppfordret til å benytte Helsedirektoratets informasjon og e-læringsprogram.
Det har blitt arrangert to nasjonale videokonferanser, hvor helsepersonell fra ulike deler av landet har deltatt. Videokonferansene har vært et samarbeid mellom USHT-V, Bjønnesåsen bo- og behandlingssenter i Nøtterøy kommune og Nasjonalt senter for telemedisin i Tromsø.
Informasjon om prosjektet og link til samtykkekompetansevurderingsskjemaet ligger blant annet på NKAHs nettsider. Prosjektet har også skrevet en kort statusrapport som er
tilgjengelig på Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester sin nasjonale side.
Håndtering av forespørsler
Det har i prosjektperioden vært mange henvendelser fra helsepersonell og ledere på ulike nivå i Vestfold. Det har både vært ønske om veiledning i enkeltsaker eller mer generell
informasjon og opplæring. Et par av prosjektgruppens deltakere har gjennomført en rekke kurs og veiledningssamtaler ute i praksisfeltet på bakgrunn av konkrete henvendelser. For å og rasjonalisere arbeidet, ble det ca. midtveis i prosjektperioden besluttet at henvendelsene fra kommunene om opplæring fortrinnsvis burde skje gjennom OFAene til USHT-V. OFAene fra spesialisthelsetjenesten og tannhelsetjenesten rettet henvendelsene om opplæring til
Fylkesmannen. Det har også vært henvendelser fra andre kanter av landet. Disse
henvendelsene ble imøtekommet bl.a. ved veiledning eller videre henvisning via telefon.
Enkelte fikk også tilbud om å delta på kurs eller videokonferanser. Det ble ved et par
anledninger avholdt møte der ønsket var informasjon om hvordan Vestfold hadde jobbet med implementeringen. Fra 2011 er det laget en rutine på at det to ganger i året lages åpne
informasjonsmøter der grunnleggende forståelse av pasrl kap. 4A blir informert om og hvor det er anledning til å drøfte konkrete case. Her har også vært deltagelse fra andre fylker.
5.5 Samarbeid med Fylkesmannen
Fylkesmannen er som tidligere nevnt tillagt oppgaven med å motta kopi og gjennomgå alle vedtakene, og har fått myndighet til å overprøve disse. Videre skal Fylkesmannen behandle klagesaker. Ved vedtak som varer mer enn tre måneder skal Fylkesmannen etterkontrollere vedtakene, og av eget tiltak vurdere om det fortsatt er behov for tvungen helsehjelp.
Gjennom oppgaven med å behandle vedtakene og klagesakene fikk Fylkesmannen etter hvert god oversikt over bruken av tvungen helsehjelp i Vestfold. Dette arbeidet gav Fylkesmannen relevant kunnskap og erfaring til bruk i mer ordinært tilsynsarbeid på fagområdet. Det var imidlertid helt fra starten en erkjennelse hos Fylkesmannen at det ville ta tid å bygge opp denne kunnskapen.
13 Fylkesmannens samarbeid med USHT-V førte til aktiv deltagelse i ulike forum (som
Fagnettverket demens, konferanser, møter/dialog med ressurspersoner og OFA).
Fylkesmannen fikk en tidlig og direkte dialog med ulike aktuelle aktører om de utfordringene og erfaringene som saksbehandlingen viste. I dette samarbeidet ble det tidlig satt fokus på samtykkekompetansevurderingen og tillitskapende tiltak. Samarbeidet gav også
prosjektgruppen mulighet til å følge med på antall innsendte vedtak og hva vedtakene omhandlet.
Emner som Fylkesmannen ofte tok opp med prosjektgruppen og fikk innspill på omhandlet i hovedsak følgende temaer:
Samtykkekompetansevurdering
Tillitskapende tiltak – hva er godt nok?
Hva er nødvendig helsehjelp i forhold til kravet om vesentlig skade?
“Skjerming”/ innlåsing - tiltak som unntaksvis kan brukes etter lov om psykisk helsevern er brukt/brukes også i somatiske sykehjem
Tvangsmedisinering med psykofarmaka
Håndtering av psykiske lidelser og grensen mot lov om psykisk helsevern
Håndtering av utfordrende atferd hos personer med demens
Bruken av malene (stor betydning at det ikke er lagt praktisk til rette, datatekniske løsninger som ikke fungerer, håndskrift o.l.)
Pårørenderollen
Mangelfulle begrunnelser/beskrivelser-dokumentasjon
Manglende kompetanse hos helsepersonell om grunnleggende saksbehandling, kjennskap til forvaltningsloven og helselovgivningen generelt
Grensesnittet mot tvang og makt overfor psykisk utviklingshemmede
6.0 Resultater
Prosjektgruppen har, som det fremgår flere steder, hatt stort fokus på dialog med praksisfeltet for å fange opp og innhente opplevelser og erfaringer med implementeringen av lovkapittelet.
Denne dialogen har i hovedsak dreid seg om hvilke utfordringer praksisfeltet hadde, hvordan utfordringene ble møtt og hvordan prosjektet kunne bistå for å bistå i
implementeringsprosessen.
Tilbakemeldingene fra praksisfeltet, underveis og ved prosjektslutt, ble benyttet som grunnlag for vurdering av tiltakene. Informasjonen om hvilke tiltak som var konstruktive og hva som kunne vært gjort annerledes i implementeringsprosessen var med på å gi indikatorer på om prosjektet hadde nådd sine resultatmål. Fylkesmannens tilbakemeldinger til prosjektet, på bakgrunn av innkomne vedtak og annen informasjon, ble også benyttet som resultatindikator.
Det samme gjaldt ulike drøftinger med og informasjon fra Helsedirektorat/departement og Statens helsetilsyn.
USHT-V og Fylkesmannen observerer at det etter hvert er langt færre forespørsler knyttet til lovkapittelet og at spørsmålene som nå stilles er av en annen kvalitet og form enn tidligere.
Det er i hovedsak ikke lenger så mange «grunnleggende» spørsmål som ble stilt.
Dette lovverket har fått fokus på grunnleggende elementer, både i den praktiske utførelsen av tjenesten og forståelsen av regelverket, langt utover det å forstå vilkårene for pasrl. kap. 4A,
14 som var utgangspunktet. Noe av dette fremgår av resultatene som kort blir gjennomgått i dette kapittelet.
6.1 Resultatmål og måloppnåelse
Prosjektet har hatt følgende syv resultatmål:
Utarbeide skjemamal for vurdering av samtykke og innhente erfaringer rundt bruk av skjemaet
Utarbeide veiledende punkter for utfylling av samtykkevurderingsskjemaet
Informere ledere og andre opplæringsansvarlige gjennom informasjonsskriv og deltakelse på arenaer hvor disse personene nås
Innhente informasjon om kommunenes, spesialisthelsetjenestens og
tannhelsetjenestens erfaringer underveis under implementeringen og sørge for spredning av denne
Bidra til spredning av gode eksempler på tillitskapende tiltak
Bistå Fylkesmannen med innspill
Følge med på utviklingen av antall vedtak og innholdet av disse
Det tar tid å implementere nye lover i drift. Fra prosjektets start i oktober 2008 til prosjektslutt oktober 2010 har det skjedd mye positivt. Vi ser allikevel at det gjenstår en del og at det må være en dynamisk og kontinuerlig prosess. Dette både i forhold til bedring av rutiner og opplæring av nåværende og nye ansatte. Ved prosjektslutt så vi et behov for videre samarbeid på området. Fylkesmannen og USHT-V har utarbeidet en samarbeidsavtale for å sikre at flere av de positive tiltakene som ble igangsatt i prosjektperioden videreføres i ulike former og på ulike nivåer (vedlegg: 5).
6.2 Skjemamal for vurdering av samtykke og veiledende punkter
Kommunene har gitt tilbakemelding om at skjemaet har vært til god nytte for å komme i gang med samtykkekompetansevurderingen. De uttrykker imidlertid fortsatt behov for opplæring og veiledning vedr. samtykkekompetansevurderingen. Kommunene har i ulikt omfang og tempo lagt skjemaet for samtykkekompetansevurdering og vedtaksmalen inn i sine fagprogrammer. Da kommunene benyttet forskjellige type fagprogrammer var det ulike løsninger for å få skjemaene inn i datasystemene og å knytte disse opp mot pasientjournal.
Dette var for enkelte kommuner en stor utfordring og godt samarbeid med IT-avdelingene ble fremsatt som suksessfaktor. Til å begynne med var samtykkekompetansevurderingene og vedtakene ofte skrevet for hånd. Dette endret seg etter at kommunene fikk skjemaene implementert inn i datasystemene. Det konstateres videre at innholdet i avgjørelsene om manglende samtykkekompetanse ble faglig bedre begrunnet. Skjemaet ble etter hvert benyttet i de fleste sakene Fylkesmannen i Vestfold mottok i prosjektperioden.
På bakgrunn av at samtykkevurderingsskjemaet ligger ved vedtakene som er innsendt til Fylkesmannen og at helsepersonell gir tilbakemelding om at skjemaet har vært et nyttig hjelpemiddel, kan vi anta at skjemaet har lettet samtykkevurderingsprosessen. Enkelte forteller imidlertid at de fortsatt er utrygge på samtykkevurderingen og utfyllingen av skjemaet. Det vil også være faglige og etiske utfordringer forbundet med
samtykkevurderingen og evt. fatting av vedtak. Disse utfordringene gir lovkapittelet selvsagt ingen svar på. Helsepersonell forteller at når man ikke gjør disse vurderingene eller fatter vedtak med jevne mellomrom, fører dette til usikkerhet som kan få innvirkning på
15 vurderingene. Til tross for en del usikkerhet ser det ut til at pasrl. kap. 4A har økt fokuset på samtykkevurderingen betraktelig.
Tilbakemeldingene har vist at skjemaet har vært et anvendelig og nyttig verktøy for å komme i gang med samtykkekompetansevurderingen. Enkelte etterlyste gode eksempler på ferdig utfylte samtykkevurderingsskjemaer. Dette utarbeidet ikke prosjektgruppen. En av grunnene til dette var at gruppen mente det kunne oppfattes som en «standardvurdering» og påvirke helsepersonellets egne vurderinger og refleksjoner. En del helsepersonell etterlyste også hjelp til utfylling av skjemaet. Det viste seg imidlertid at det ofte ikke var utfyllingen av skjemaet som medførte store utfordringer, men de faglige og etiske vurderingene i den konkrete pasientsaken. Skjemaet har ikke lettet denne vurderingen, men bidratt til å komme i gang og gitt et utgangspunkt for hva en vurdering kan inneholde. Skjemaet har hele tiden vært ment som et hjelpemiddel for å stille aktuelle spørsmål og derigjennom lette vurderingsprosessen.
Hensikten var således ikke å forenkle de faglige og etiske vurderingene. Det ble imidlertid i stedet utarbeidet en «veileder» til skjemaet, jf. punkt 5.3.
6.3 Informere ledere og andre opplæringsansvarlige
Ledere og opplæringsansvarlige fra kommunehelsetjenesten, fastleger, tannhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten har gjennom deltakelse på kurs, møter, erfaringskonferanser,
videokonferanser, fagnettverksamlinger, mail og telefoner fått informasjon om lovverket.
Det kan se ut til at ledere/mellomledere spiller en vesentlig rolle for å få en mest mulig
vellykket implementering. Dette igjennom deres fokus og vektlegging av opplæring til ansatte og tilrettelegging for refleksjon og veiledning i praksis.
Det har vært svært godt oppmøte på de mange kurs som har blitt avholdt. De fleste deltakerne har vært fra kommunens helse- og omsorgstjeneste med overvekt fra sykehjem. Deltakerne har gitt tilbakemelding om god nytteverdi av kursene. Flere ytret imidlertid ønske om opplæring i egen avdeling direkte knyttet opp mot konkrete pasientsaker. Representanter fra USHT-V har i noen tilfeller imøtekommet disse ønskene, men det ble etter hvert mange henvendelser. Når henvendelsene er blitt imøtekommet har den enkelte blitt henvist til å kontakte sin organisasjons OFA. Videre ble OFAene oppfordret til å samle forespørsler fra sin organisasjon og komme med samlet ønske for opplæring, eventuelt skolere enkeltansatte spesielt.
For å sikre en best mulig dialog og informasjonsflyt la prosjektet vekt på rollen OFAene innehadde (jf. punkt 5.2). Dette viste seg å være svært nyttig. Prosjektgruppen og
Fylkesmannen hadde da en person fra hver kommune/foretak/tannhelse å gi informasjon til.
Tilbakemeldinger til prosjektgruppen kan tyde på at enkelte av OFAene har vært gode til å spre informasjonen videre, mens andre ikke hadde vektlagt eller fått dette til på samme måte og at dette har vært en utfordring.
At representanter fra prosjektgruppen fortsatt mottar enkelthenvendelser mens henvendelser fra OFAene om opplæring/veiledning er beskjeden, kan tyde på at informasjonen har vært noe vanskelig å få ut til de som jobber ”nær” pasienten.
Det har imidlertid gitt en positiv effekt at OFAene i Vestfold møtes hvert ½-år. Dette har ført til økt samarbeid på tvers og bedret erfaringsutvekslingen i implementeringsarbeidet. Det er blitt utarbeidet prosedyrer på de enkelte steder og enkelte OFAer har lagt frem sine prosedyrer i fellesmøter, slik at andre har kunne skjele til dette i sitt eget arbeid. Det har imidlertid vist
16 seg at selv om det forelå skriftlige prosedyrer, var det mange av de som skulle gjøre
vurderingene og fatte vedtakene som ikke kjente til at prosedyrene fantes eller kjente til innholdet i dem.
I OFA rollen ligger det et ansvar for å ha oversikt over implementeringen og anvendelsen av lovverket i sin organisasjon. Det kan se ut til at det her er variasjoner og at ansvaret som ligger i rollen bør tas opp med jevne mellomrom, også etter prosjektslutt.
På videokonferanser har ulikt helsepersonell også fra andre deler av landet deltatt. Dette ble svært godt mottatt. Dessverre ble det tekniske problemer på en av videokonferansene, slik at denne ikke kunne gjennomføres helt som planlagt. Dette resulterte i noe frustrasjon fra deltakere som hadde leid videokonferanse studio og ikke fikk koplet seg opp. At personell som har kjennskap til videokonferanseutstyret er tilgjengelig i de studioene som melder seg på til forelesning er å anbefale.
Spesialisthelsetjenesten og fastlegene har i løpet av prosjektperioden vært mindre aktive enn kommune- og tannhelsetjenesten. Tannhelsetjenesten har vært svært raske til å implemetere både lovverk og nye rutiner. Prosjektet la derfor mot slutten av prosjektperioden spesielt vekt på å rette fokus mot disse. Det var ved prosjektslutt fortsatt en god del som gjensto. Det må imidlertid fremheves at Fylkesmannen antok at de fleste vedtakene ville komme fra
kommunens helse- og omsorgstjeneste og at hovedtyngden av prosjektets arbeid derfor rettet seg mot disse. Denne antakelsen gjenspeiles i tabellen nr. 2: fordelingen av innsendte vedtak (jf. p. 6.7).
6.4 Innhente informasjon og sørge for spredning av denne
For å innhente og spre informasjon ble bl.a. Fagnettverk demens, møter med OFAene, samtaler med ressurspersoner, mailer og telefonsamtaler anvendt. Tilbakemeldinger til prosjektgruppen tyder på at nærheten til praksisfeltet har vært nyttig ved at prosjektet kunne endre kurs eller legge inn tiltak for å møte nye eller endrede behov underveis. Ikke minst var USHT-Vs ordinære tilknytning til praksisfeltet gunstig for å innhente og spre informasjon og erfaringer videre.
Kommunene, tannhelsetjenesten og til dels spesialisthelsetjenesten ble involvert i
planleggingen og gjennomføringen av de to erfaringskonferansene (jf. p. 5.4). Det ble tydelig at større fokus på samarbeid mellom organisasjonene var sentralt for å få til gode
samhandlinger rundt pasientene. Helsedirektoratet og Statens helsetilsyns deltakelse på den siste erfaringskonferansen gav rom for at nyttige erfaringer og synspunkter ble utvekslet.
Myndighetene fikk innspill fra både tannhelsetjenesten, spesialisthelsetjenesten og kommunene.
De ulike tiltakene har resultert i en endring i helsepersonellets kjennskap til og kompetanse rundt anvendelsen av lovverket i løpet av prosjektperioden. Dette vises gjennom færre henvendelser om grunnleggende forståelse av regelverket, som for eksempel hvem som skal vurdere samtykkekompetansen og om dette må gjøres skriftlig. Innholdet i henvendelsene er nå mer knyttet opp mot konkrete faglige utfordringer.
6.5 Tillitskapende tiltak og spredning av gode eksempler
Det har vært etterspørsel etter gode eksempler på tillitskapende tiltak gjennom prosjektperioden. De to erfaringskonferansene gjenspeilet at tannhelsetjenesten og kommunene hadde stort fokus på tillitskapende tiltak. Flere kommuner trakk frem at
17 vektleggingen av tillitskapende tiltak reduserte bruk av tvang og derigjennom behovet for å fatte vedtak.
Spredningen av de gode eksemplene har også vært med på å tydeliggjøre helsepersonells behov for tilretteleggelse og ressurser. Praksisfeltet gir bl.a. tilbakemelding om at for knappe ressurser, for lite kompetanse og ikke tilrettelagte fysiske rammer fører til at de ikke får utført alle de tillitskapende tiltak som de mener burde vært gjennomført. I denne sammenheng kan man også se et skille mellom hva helsepersonell oppfatter som god pleiepraksis versus det som regnes som nødvendig helsehjelp (se kap. 7).
Det ser ut til at det er variasjoner innenfor den enkelte kommune og de enkelte avdelingene i forhold til hvor stort fokus som er blitt viet lovkapittelet. Det gis også tilbakemelding om at den overordnede ledelsen og mellomledernes vektlegging av satsningen på tillitskapende tiltak ser ut til å ha stor betydning for resultatet.
Fagnettverk demens hadde ved flere anledninger tillitskapende tiltak som tema på deres møter og seminarer. Erfaringer og gode eksempler ble delt og diskutert. Tilbakemeldingene har vært at dette førte til konkrete endringer i praksis og større bevissthet om lovverket, og at de fikk ideer og alternative tilnærmingsmåter å møte pasientene på. Flere sykehjem rapporterte at de hadde låst opp dører, og ofte med positiv erfaring. Praksisfeltet meldte også at det var blitt mer fokus på dokumentasjon av det tillitskapende arbeidet.
En del helsepersonell fortalte at de også før var dyktige på miljøarbeid/kommunikasjon, men at det nå hadde fått et enda større fokus og enkelte steder ble de tillitskapende tiltakene satt mer i system. Dette stemmer overens med erfaringer fra Fylkesmannens tilsyn som viste at det i praksis var utført mye bra tillitskapende tiltak, men at det enkelte steder var mangelfull dokumentasjon på tiltakene. Fokus på dokumentasjon ble derfor ytterligere vektlagt fra prosjektets side i siste del av prosjektperioden.
6.6 Bistå Fylkesmannen med innspill
Problemstillinger og utfordringer fra Fylkesmannens saksbehandling har blitt tatt opp i prosjektgruppen for nærmere diskusjon eller fulgt opp på annen måte. Oppfølgingen har bl.a.
vært gjennomført ved diskusjon med ressurspersoner, i møte med OFA, på seminarer, konferanser og fagnettverk. I flere av disse fora har også enkelte av saksbehandlere fra Fylkesmannen deltatt og således fått direkte faglige innspill fra praksisfeltet. Videre har Fylkesmannen ved de samme anledningene bidratt med tolking av loven på bakgrunn av innspill og spørsmål.. Dette samarbeidet har ført til at enkelte helsepersonell forteller at de ser på Fylkesmannen med «nye» øyne, ikke bare et kontrollorgan, men en tilgjengelig instans hvor man kan få hjelp og veiledning.
Prosjektet har bidratt til tett samarbeid mellom Fylkesmannen og USHT-V vedr. lovkapittelet.
Dette samarbeidet har skapt en god, og langt på vei, felles forståelse for nødvendige tiltak og videre arbeid.
18 6.7 Følge med på utviklingen av antall vedtak og innholdet i disse
Fra perioden 01.07.2009 – 01.10.2010 mottok Fylkesmannen totalt 138 vedtak. Disse fordelte seg slik i forhold til tema:
(Det er kun innregnet et vedtak, selv om noen av vedtakene omhandlet flere temaet).
Som man ser av fremstillingen over, er tilbakeholdelse i institusjon og vask/stell av pasient tiltakene det blir fattet flest vedtak om. Disse tallene var nyttige for prosjektgruppen i sitt arbeid for å se hvor de største utfordringene i praksisfeltet lå.
Videre var det nyttig å se hvordan vedtakene fordelte seg mellom de ulike kommunene, tannhelse og spesialisthelsetjenesten. Blant annet ble de instansene Fylkesmannen ikke hadde mottatt vedtak fra kontaktet av prosjektgruppen. Dette for å høre om de behøvde bistand på noen områder i implementeringsprosessen.
Innsendte vedtak fordelte seg som følger (i samme tidsperiode som tabell over)
Innsendt fra Antall
Larvik 32
Tønsberg 22
Sandefjord 22
Horten 21
Tannhelsen 18
Nøtterøy 12
Holmestrand 2
Stokke 2
Fastlege 2
Andebu 1
Re 1
Lardal 1
Hof 1
Spesialisthelsetjenesten (PIV- psykiatrien i Vestfold)) 1 Tilbake
holdels e
Vask og stell
Tannbe handlin
g
Bevege lseshin drende
tiltak
Medisi
nering Innlegg
else Skjermi
ng Sårbeh
andling Alarm Annet
45 31 18 15 11 10 2 1 1 4
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Antall Vedtak og innhold
19 Fylkesmannen har gitt prosjektgruppen tilbakemelding om at innholdet i vedtakene har bedret seg i løpet av prosjektperioden. Denne utviklingen ser prosjektgruppen på som et sentralt resultat av arbeidet.
7.0 Drøfting
Implementeringsprosessen av pasrl. kap. 4A har ført til refleksjoner og drøftinger rundt tolkningen og anvendelsen av mange sentrale områder i helselovgivningen. Områder det har vært stort fokus på er blant annet samtykke, samtykkekompetanse, tillitskapende tiltak, pårørenderollen og dokumentasjon.
I dette kapittelet drøftes kort utvalgte utfordringer og temaer som har kommet frem i
prosjektperioden. Vi mener at dette er temaer som praksisfeltet vil oppleve som utfordrende også i årene fremover. Det er derfor helt sentralt at de ulike virksomhetene bevisst arbeider med dette over tid.
Den positive utviklingen implementeringsprosessen har bidratt til, ble beskrevet i resultatkapittelet og vies derfor ikke nærmere gjennomgang her.
7.1 Samtykke og samtykkekompetanse
Det har lenge vært et lovkrav om at det må foreligge et gyldig samtykke for at helsepersonell kan gi den enkelte pasient helsehjelp jr. pasrl. § 4-1. For å kunne gi slikt gyldig samtykke forutsettes det at pasienten har samtykkekompetanse, også kalt beslutningskompetanse.
Dersom pasienten ikke innehar samtykkekompetanse vil vi måtte finne et annet rettslige grunnlag for å kunne gjennomføre helsehjelpen (eks. pasrl. § 4-6 dersom pasientene ikke yter motstand). Har ikke helsepersonellet sørget for å innhente slikt gyldig grunnlag, kan
helsepersonellet i verste fall bli stilt ansvarlige for eventuelle skader og tap som pasienten påføres på grunn av eventuelle feil.
Med bakgrunn i de mange henvendelser til prosjektgruppen vedrørende hvem som skulle vurdere samtykkekompetansen og hvordan dette skulle gjøres, kan det tyde på at
helsepersonell i liten grad har vært kjent med overnevnte grunnleggende element. Dette til tross for at pasrl. kap 4, som omfatter betydningen av samtykke og samtykkekompetansen, har vært gjeldende siden 2001. Det kan se ut til at det har vært større fokus på selve
gjennomføringen av helsehjelpen og at den nødvendige vurderingen som avklarer gyldig grunnlag for å gjennomføre aktuell helsehjelp, ikke har vært vektlagt i like stor grad i praksis.
Det kom tidlig i prosjektperioden ønske fra praksisfeltet om konkret veiledning i forhold til samtykkevurderingen. Prosjektgruppen diskuterte eventuelle fordeler og ulemper ved utarbeidelse av en mal og valgte å utarbeide skjemamalen. Prosjektgruppen la vekt på at vesentlige deler av praksisfeltet manglet fokus på samtykkekompetansen og at slik lovpålagt vurderingen ofte ikke ble gjennomført. Videre ble det vektlagt at en slik mal ville kunne bidra som en «starthjelp» for å komme i gang med vurderingen. Det ble understreket at avgjørelse om manglende samtykkekompetanse måtte være skriftlig (jf. pasrl. §4-3) og at
samtykkevurderingen var en kontinuerlig prosess.
Prosjektgruppen henvendte seg til Helsedirektoratet og viste til behovet for et slikt verktøy.
Prosjektgruppen mente det var hensiktsmessig at et slikt skjema ble utarbeidet fra sentralt hold, på lik linje med skjema for vedtak. Henvendelsen til Helsedirektoratet resulterte ikke i et
20 sentralt utarbeidet skjema. I Vestfold ble det imidlertid utarbeidede skjemaet for vurdering av samtykkekompetanse som etter hvert kom i bruk i de fleste virksomheter. Det har også vært henvendelser fra ulike kanter av landet med forespørsel om tilgang til skjemaet.
Det kan se ut til at det fortsatt er et stort behov for kompetanseheving og praktisk veiledning rundt begrepene og praktiseringen av regelverket om samtykke og samtykkekompetanse. Å endre begrepsbruken fra «samtykkekompetanse» til «beslutningskompetanse» kan oppfattes som klargjørende (Helse- og omsorgsdep., 2011). Dette fordi det er evnen til å forstå og ta beslutninger som ligger til grunn for å kunne gi et gyldig samtykke.
7.2 Økt fokus på tillitskapende tiltak og dokumentasjon
Det kan tyde på at helsepersonell har blitt flinkere til å benytte tillitskapende tiltak, men dokumentasjonen av tiltakene har ofte vært lite beskrevet eller fraværende. Helsepersonell opplyser at de dokumenterer bruk av tvang, men har viet dokumentasjon av tillitskapende tiltak lite oppmerksomhet. Når helsepersonell gir uttrykk for at det er viktig med gode tillitskapende tiltak så er det er paradoks at bruken av tvang er mer beskrevet enn de tillitskapende tiltakene som forebygger, forhindrer og begrenser tvangsbruken.
7.3 Hvem avgjør – pårørende eller helsepersonell?
Prosjektgruppen har fått en rekke innspill fra helsepersonell som opplever usikkerhet rundt pårørendes rolle ved avgjørelser om helsehjelp og bruk av tvang. Enkelte opplevde påtrykket fra pårørende som tidvis belastende. Bl.a. ønsket enkelte pårørende at det ble brukt tvang i tilfeller hvor helsepersonell ikke mente å ha hjemmel for å utøve tvang. Pårørende på sin side var bekymret for at pasienten ikke fikk dekket sine behov. Pårørende er ofte en betydelig ressurs, men i enkelte situasjoner kan det være utfordrende for helsepersonell å benytte denne ressursen. Mulighet for samtale, dialog og god informasjon blir sentralt for samarbeidet mellom helsepersonell og pårørende.
Betydningen av pårørendes oppfatning og ønsker for hvilke helsehjelp som kan gjennomføres er langt på vei regulert i lovverket. For eksempel så regulerer pasrl. § 4-6, hvem som avgjør hvilke helsehjelp som skal ytes til de som mangler samtykkekompetanse og ikke motsetter seg helsehjelpen. Utgangspunkt er at pårørende skal høres, men at ansvaret for avgjørelsen er helsepersonellets. Denne delen av loven kjenner deler av helsepersonellet ikke godt nok til.
Blant annet er det i mange tilfeller et krav om å rådføre seg med annet kvalifisert
helsepersonell. Samtidig vil en god kultur for bruk av pårørende som ressurs kombinert med diskusjoner og refleksjoner trolig ha stor betydning for den faglige vurderingen om bruk av tvang.
7.4 Mer ressurser eller mer effektiv ressursutnyttelse?
Helsepersonell har følt behov for flere kurs og mer avsatt tid i avdelingene hvor lovverket og anvendelsen i praksis er tema. Noen melder at det ikke er avsatt ressurser til innleie av vikarer eller at arbeidspresset og prioriteringer av oppgaver er slik at deltakelse på kurser eller
nettverkssamlinger ikke lar seg gjennomføre. Deltakerne i Fagnettverket demens og flere andre kurs har oppgitt at deltakelsen har ført til at man deler nyttige erfaringer, ideer og gode alternative løsninger, som på sikt virket ressursbesparende og også i enkelte tilfeller reduserte bruken av tvang.
21 Noen har fortalt at manglende kompetanse, knapphet på tid og usikkerhet rundt samtykke og fatting av vedtak har ført til at samtykkekompetansen ikke blir vurdert eller vedtak ikke fattes.
Å komme i gang med vurderinger av samtykkekompetansen og å evt. skrive vedtak er en kompetansehevende prosess i seg selv. Helsepersonell som allerede har brukt tid på dette forteller at det raskt blir mindre tidkrevende å gjøre vurderingene.
Andre har opplyst at økt dokumentasjon og bedret systematiseringen av tiltakene medførte tidsbesparelser ved at de som arbeider rundt pasienten kunne se hvilke tiltak som hadde god effekt. I de tilfellene der kunnskapsmessige eller økonomiske rammene i utgangspunktet ikke strekker til for å klare å gjennomføre nødvendig helsehjelp gjennom tillitskapende tiltak, må ekstra ressurser settes inn. Dette har med forsvarlige tjenester å gjøre og kan i enkelte tilfeller kun løses ved økt ressurstilgang. Imidlertid viser tilbakemeldinger i hovedsak at mer fokus på det tillitskapende arbeidet og alternative løsninger resulterer i en mer effektiv utnyttelse av ressursene. Enkelte ganger kan mer smidighet ovenfor rutiner og prosedyrer være alt som skal til for å lykkes (Myrset, 2010).
På denne bakgrunn kan det være betimelig å spørre om sterkere satsning på tillitskapende tiltak, effektive opplæringstiltak og nødvendig kompetanseheving på sentrale områder vil bidra til at lovpålagte tjenester faktisk gis og samtidig oppnås bedre og mer effektiv ressursutnyttelse.
7.5 Hva skal til for at helsepersonell endrer praksis?
Innføringen av aktuelt regelverk har som tidligere nevnt, ført til oppmerksomhet fra praksisfeltet på flere andre og mer generelle sider ved regelverket, som den overnevnte betydning av samtykke, rollen til pårørende osv. Dette er regler som har vært gjeldende over til dels mange år. Likevel har vi sett at slik kompetanse som ”systemet” dermed forutsetter er på plass i realitetene faktisk ikke er det.
Forskning viser at det å endre praksis hos helsepersonell ofte er en tidkrevende og
møysommelig oppgave. Det kan fremstå som et paradoks at helsepersonell som ofte jobber med atferdsendring hos pasienter samtidig selv kan benytte svært lang tid til endring av egen praksis (Eiring, 2009).
EPOC (Effective Practice and Organization of Care) driver med slik forskning og ser på tiltak som kan endre praksis hos helsepersonell. EPOC er en del av Cochrane-samarbeidet og den ene av to internasjonale ”satellitter” ligger hos Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenester.
EPOC har vurdert effekten av flere tiltak for å endre praksis hos helsepersonell. Blant annet er det sett på tiltak som utsending av læringsmateriell, praksisbesøk, konferanser/seminarer, påminnelser m.m. En konklusjon er at det ofte vil være effektivt å få helsepersonell til å ta i bruk ny praksis gjennom massemediatiltak rettet mot pasienter. Samtidig viser forskningen at tiltak som konferanser og andre mer passive måter å formidle informasjon og kompetanse på, nærmest ikke har effekt alene (Kvaal, 2009).
Som vi har vært inne på tidligere i rapporten har vi i vår implementering forsøk å nå ut til helsepersonell på flere ulike måter. Imidlertid ser vi i ettertid at vi med fordel kunne ha hatt en enda større bevissthet rundt virkningen av de ulike tiltakene for å benytte ressursene mer effektivt. Vi kunne for eksempel tilrettelagt bedre og mer konkret både med forberedelsene og oppfølging av deltakerne ved de innledende og større konferansene høsten 2008. En tettere oppføling og mer aktiv bruk av ulike e-læringsprogram kunne også vært hensiktsmessig å ha vurdert tidligere i prosessen.
22 På mange måter har dette implementeringsarbeidet dreid seg om å jobbe strategisk og godt med kompetanse hos helsepersonell. I den sammenheng kan det ikke understrekes for ofte at riktig og god kompetanse sikrer gode tjenester, effektiv ressursutnyttelse og godt omdømme som en attraktiv arbeidsplass. Dette er særlig sentralt for kommunene og KS jobber bevisst med dette gjennom prosjektet «Flink med folk i første rekke». Her tydeliggjøres det at for å lykkes med kompetanseheving er det helt avgjørende at ledere er opptatt av å skape gode læringsarenaer på arbeidsplassene. Vår erfaring er at tilretteleggingen av disse
læringsarenaene blir ulikt prioritert hos de ulike aktørene og vi kunne derfor hatt et større fokus på dette.
7.6 Manglende involvering fra fastlegene
Fastlegene og tilsyns-/ sykehjemslegene har en helt sentral rolle gjennom den kompetansen de har i kraft av sin stilling. Det har vist seg vanskelig å få legene involvert i
implementeringsprosessen. Enkelte leger opplyser at det er krevende å kombinere dette arbeidet i ordinær drift. Dette går blant annet på knapphet på tid, at det ikke blir betalt for kursdeltakelse og at de har en rekke oppgaver de må prioritere imellom.
Av annet helsepersonell har enkelte gitt tilbakemeldinger til prosjektgruppen om at de opplever manglende kunnskap hos en del leger vedrørende lovverket. Manglende kunnskap kan ha negative konsekvenser for praksis.
Prosjektgruppen har i samarbeid med Fylkesmannen og USHT-V arrangert en rekke kurs.
Kursene har vært tilrettelagt slik at gjennomføringen har skjedd på tidspunkter det skulle være gunstig for fastleger å delta. Da prosjektgruppen opplevde det vanskelig å få fastlegene til å komme på kurs som omhandlet pasrl. kap. 4A, la man førerkortvurdering inn på samme kursdag, dette førte til bedre oppmøte fra legene.
Med bakgrunn i det overnevnte kan det se ut til at rammebetingelsene for fastlegenes
virksomhet ikke er tilpasset den sentrale rollen lovgiver har ment at de skal ha jf. forarbeider og rundskriv knyttet til dette kapittelet.
7.7 Spesialisthelsetjenesten
Spesialisthelsetjenesten synes ikke å ha vektlagt implementeringen av pasrl. kap. 4A på lik linje som kommune- og tannhelsetjenesten. At det kun var et vedtak fra
spesialisthelsetjenesten i løpet av prosjektperioden kan underbygge dette. En kommune eksemplifiserte dette: En pasient med demens var oversendt spesialisthelsetjenesten til
undersøkelser/behandling. Lege i kommunen hadde vurdert undersøkelsen som nødvendig og vurdert pasienten til å mangle samtykkekompetanse i forhold til undersøkelsen.
Spesialisthelsetjenesten returnerte pasientene fordi pasientene motsatte seg helsehjelpen.
Dette eksempelet tydeliggjør behovet for større fokus på kompetanse om lovverket og et tettere samarbeid mellom primær- og spesialisthelsetjenesten.
Spesialisthelsetjenesten begrunner det lave antall vedtak bl.a. med at pasientene ikke motsetter seg helsehjelpen grunnet at det iverksettes tillitskapende tiltak, at pasientene ikke gjør motstand når de «hvitkledde» foreslår behandling eller at behandlingen blir regnet som øyeblikkelig hjelp, jf. helsepersonelloven §7.
23 7.8 Hjemmetjenesten
Sykehjem ser ut til å ha kommet lengre i implementeringsprosessen enn hjemmetjenesten. Det er langt færre ansatte fra hjemmetjenesten som har deltatt på kurs enn fra sykehjem.
At lovkapittelet synes å ha mindre fokus i hjemmetjenesten kan skyldes ulike faktorer. Det kan oppleves vanskeligere å foreta en samtykkekompetansevurdering eller fatte et vedtak fordi pasienten bor i eget hjem. Det kan være at de fleste pasientene som motsetter seg helsehjelpen oftest befinner seg på sykehjem eller fokuset i hjemmetjenesten kan være rettet mot andre oppgaver som prioriteres?
Ved noen få anledninger har hjemmetjenesten overført pasienter til sykehjem med tvangsvedtak og sykehjemmet vurdert det dithen at kriteriene ikke er tilstede for tilbakeholdelse. Dette har opplevdes som vanskelig både for pasient, pårørende og helsepersonell. Samarbeid mellom hjemmetjeneste og sykehjem på et tidlig stadium i vurderingsprosessen kan være med på å unngå denne type hendelser.
7.9 Få vedtak ensbetydende med fravær av tvang?
Det kan være vanskelig å anslå hvor mange vedtak som er det” korrekte” antallet for Vestfold.
Gir antallet innsendte vedtak et reelt bilde av situasjonen eller gjenspeiler antallet vedtak en
«underrapportering»? Man kan også stille spørsmål om de kommunene som ikke har fattet vedtak er bedre på tillitskapende tiltak eller har færre eller mindre utfordrende pasienter? Kan det være at disse ikke følger lovens krav og utøver helsetjeneste som pasienten motsetter seg uten hjemmel? Kan mangel på kompetanse eller vurdering av hva man legger i
tvangsbegrepet spille inn på antall vedtak? I plenumsdiskusjoner på avholdte kurs har det kommet frem store variasjoner i begrepsforståelsen når tvangsbegrepet ble diskutert. Enkelte opplevde «vennlig overtalelse» som tvang mens andre igjen mente det ikke var tvang at to pleiere fysisk holdt pasienten for å få utført stell – «det var til det beste for pasienten». Da det er stort spenn i helsepersonells forståelse av hva som legges i tvangsbegrepet (Malmedal, 1999) bør kompetansen på dette heves. Etiske diskusjoner på den enkelte avdeling kan være en alternativ arena for dette.
Usikkerhet både på vurderingen av samtykkekompetansen og fatting av vedtak kan ha ført til at det ikke er blitt fattet vedtak på pasienter hvor dette burde vært utført. Da svært mange helsepersonell ikke var vant til å fatte vedtak, vil det trolig ta noe tid før vedtaksfattingen oppleves enklere å gjennomføre.
8.0 Avslutning og veien videre
Dette kapittelet sier kort noe om prosjektets rapportering, overføringsverdi, evaluering, spredning, anbefalinger og veien videre.
8.1 Rapportering
Prosjektgruppen har rapportert til koordineringsgruppen to ganger pr. år. Formålet med rapporteringen har vært at eier av prosjektet Fylkesmannen og USHT-V har kunnet følge med på/justere aktiviteter, fremdrift og resultater underveis i prosjektet. Rapporteringen har også dannet grunnlaget for å dokumentere i hvilken grad fremdriften har ivaretatt prosjektets målsettinger.
24 8.2 Evaluering og dokumentasjon
Høgskolen i Vestfold ble forespurt å følge/evt. evaluere prosjektet. Høgskolen hadde på daværende tidspunkt ikke anledning til dette. Evalueringen blir derfor resultater, på bakgrunn av tilbakemeldinger fra praksisfeltet, i tillegg til endringer i innhold og antall vedtak innsendt Fylkesmannen sett opp i mot prosjektets resultatmål og målsettinger.
8.3 Svakheter ved prosjektet
Kunne tidligere i prosjektperioden hatt større fokus på fastlegene, spesialisthelsetjenesten, hjemmetjenesten og samarbeidet disse imellom
Kunne ha benyttet andre metoder for å nå helsepersonell bedre. Dette ved å legge større vekt på hva som skaper endring hos helsepersonell
Kan være en svakhet at prosjektet ikke har hatt ekstern evaluering. Det var ikke satt av økonomiske midler til evaluering
8.4 Prosjektets overføringsverdi
Til tross for at prosjektet ikke er grundig evaluert, må prosjektets resultat antas å ha overføringsverdi til andre fylker. Prosjektdeltagerne har bl.a. deltatt på flere arenaer med representanter for alle fylkesmannsembetene. Også representanter fra kommuner utenfor Vestfold har fått informasjon om prosjektet.
Det gode samarbeidet som har vært oppnådd på de ulike nivåene har gitt ringvirkninger som har økt utvekslingen av nyttig informasjon og erfaringer. At ulike, allerede eksisterende nettverk, også har blitt benyttet har ført til økt fokus for samarbeid på tvers av ulike organisasjoner og nivåer.
8.5 spredning / publisering
Det er lagt ut informasjon om prosjektet og dets resultat på USHTs nasjonale nettsider, USHT-V og Fylkesmannens nettsider. Rapporten for implementeringsprosjektet 2008-2010 søkes publisert i ISDN-serien. Som nevnt, vil det komme en sluttrapport i begynnelsen av 2013 hvor også arbeidet knyttet til samarbeidsavtalen mellom USHT-V og Fylkesmannen omtales.
8.6 Anbefalinger og veien videre
Det er viktig å legge til rette for at arbeidet som er gjort og resultatene som er oppnådd er til nytte for dem som til daglig jobber med problematikken knyttet til pasrl. kap. 4A. Det er også betydningsfullt at de oppnådde resultatene og erfaringene blir sikret i videre drift, både hos Fylkesmannen og USHT-V. Fagnettverket demens inviterer OFAene og Fylkesmannen til et møte årlig. Fylkesmannen inviterer OFAene og USHT-V til møte hvert ½-år. Den
forpliktende samarbeidsavtalen som er utarbeidet mellom Fylkesmannen og USHT-V for perioden 01.10.2010 – 31.12.12. skal bl.a. sikre ivaretakelse av overnevnte.
Det er fortsatt et betydelig behov for opplæring knyttet til lovforståelse,
samtykkevurdering, tillitskapende arbeid og utfylling av vedtak. Det anbefales å få opplæring og refleksjon inn i faste rammer/opplæringsplaner.
Det er fortsatt stort potensial i utøvelsen av OFAenes rolle. Det gjenstår bl.a. å gjøre deres ansvarsområde og ”arbeid” bedre kjent i de organisasjonene de representerer.
25
Det kan være hensiktsmessig å gi ekstra opplæring til enkelte helsepersonell i hver kommune, slik at disse kan fungere som ressurspersoner.
Det anbefales at samtykkekompetanse kalles beslutningskompetanse
Fastlegene er ikke godt nok nådd og involvert. Fokus på denne yrkesgruppen bør vektlegges.
Samarbeidet mellom kommune- og spesialisthelsetjeneste bør styrkes.
26
9.0 Referanseliste
Eiring, Ø. (2009). Implementering av rettningslinjer og prosedyrer – hva er
forskningsgrunnlaget? Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Tilgjengelig fra:
http://www.slideshare.net/Eiring/kunnskapsgrunnlaget-for-implementering-1719683 (nedlastet 14.03.2012).
Fylkesmannen i Vestfold Skjema for vurdering av samtykkekompetanse. Tilgjengelig fra:
http://Fylkesmannen.no/fagom.aspx?m=3468&amid=2462319 (nedlastet 31.01.2012).
Fylkesmannen i Vestfold Undervisningssykehjemmet for Vestfold (2009). Prosjektplan Pasient- og brukerrettighetsloven kap.4A. Tilgjengelig fra:
http://Fylkesmannen.no/fagom.aspx?m=3468&amid=2462319 (nedlastet 20.04.2010).
Helsedirektoratet Rundskriv IS-10/2008 Lov om pasientrettigheter kapittel 4 A. Tilgjengelig fra: http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/lov-om-pasientrettigheter-kapittel-
4a/Publikasjoner/rundskriv-lov-om-pasientrettigheter.pdf (nedlastet 29.02.2012).
Helsedirektoratet Vedtaksmal for helsehjelp til pasient uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen. Tilgjengelig fra:
http://www.helsedirektoratet.no/lover-regler/pasient-og-brukerrettighetsloven-kapittel- 4a/Sider/default.aspx#vedtaksskjema (nedlastet 29.02.2012).
Helsedirektoratet ( 2010). Utvikling gjennom kunnskap – Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester – en nasjonal satsning. Overordnet strategi 2011-2015.
Oslo: Helsedirektoratet. Tilgjengelig fra:
http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/utvikling-gjennom-kunnskap-utviklingssenter- for-sykehjem-og-hjemmetjenester-overordnet-strategi-2011-2015/Publikasjoner/utvikling- gjennom-kunnskap-utviklingssenter-for-sykehjem-og-hjemmetjenester-overordnet-strategi- 2011-2015.pdf (nedlastet 01.03.2012).
Helse- og omsorgsdepartementet. NOU 2011:9 «Økt selvbestemmelse og rettssikkerhet» i psykisk helsevernlov» Tilgjengelig fra:
http://www.regjeringen.no/nb/dep/hod/dok/nouer/2011/nou-2011-9/4.html?id=647633 (nedlastet 01.03.2012).
Hofmann, B (2007). Det moralske grunnlaget for å vurdere samtykkekompetanse. Etikk i praksis 2007;1(1):33-48. Tilgjengelig fra: http://www.hit.no/nor/content/view/full/7103 (nedlastet 01.03.2012).
KS Flink med folk i første rekke. Tilgjengelig fra: http://www.ks.no/portaler/Flink-med-folk-i- forste-rekke/?Page=2 (nedlastet 14.03.2012).
Kvaal, B. (2009). Regionalt kompetansesenter for dobbeldiagnose, rus og psykisk lidelse.
«Pasienter kan tvinge fram ny behandling fra dobbeldiagnose.no». Tilgjengelig fra:
http://www.dobbeltdiagnose.no/index.php/Artikler/Etter_dato/Pasienter_kan_tvinge_fram_ny _behandling (nedlastet 01.03.2012).
Lovdata. Lov om pasient- og brukerrettigheter. Tilgjengelig fra:
http://www.lovdata.no/all/tl-19990702-063-005.html (nedlastet 27.02.2012).
