Rundskriv
IS-10/2008Lov om pasientrettigheter kapittel 4 A
Helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen
Heftets tittel: Lov om pasientrettigheter kapittel 4 A
– Helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen
Utgitt: 07/08
Bestillingsnummer: IS-10/2008
ISBN 978-82-8081-106-6 Utgitt av: Helsedirektoratet
Kontakt: Avdeling for bioteknologi og generelle helselover Postadresse: Pb. 7000 St Olavs plass, 0130 Oslo
Besøksadresse: Universitetsgata 2, Oslo Tlf.: 810 20 050
Faks: 24 16 30 01
www.helsedirektoratet.no Heftet kan bestilles hos: Helsedirektoratet
v/ Trykksaksekspedisjonen e-post: trykksak@helsedir.no Tlf.: 24 16 33 68
Faks: 24 16 33 69
Ved bestilling, oppgi bestillingsnummer: IS-10/2008
L o v o m p a s i e n t r e t t i g h e t e r k a p i t t e l 4 A H e l s e h j e l p t i l p a s i e n t e r u t e n s a m t y k k e k o m p e t a n s e
s o m m o t s e t t e r s e g h e l s e h j e l p e n
F o r o r d
Det tas sikte på at de nye bestemmelsene i kapittel 4 A i pasientrettighetsloven trer i kraft den 1. januar 2009. Bestemmelsene har til formål å sikre nødvendig helsehjelp til pasienter som mangler samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen.
Enkelte pasienter uten samtykkekompetanse motsetter seg helsehjelp uten å forstå rekkevidden av det. Det kan føre til at det oppstår vesentlig helseskade.
Bestemmelsene skal også forebygge og begrense bruk av tvang. Det kommer til uttrykk gjennom strenge vilkår for å yte helsehjelp til en pasient som motsetter seg hjelpen, og gjennom særskilte saksbehandlings- og overprøvingsregler. Den klare hovedregelen er at frivillige tiltak skal forsøkes før det gis helsehjelp med tvang.
Adgangen til å yte helsehjelp som pasienten motsetter seg, er ikke ment å skulle løse ressurs- og bemanningsbehov i helsetjenesten.
Bestemmelsene gjelder somatisk helsehjelp til personer med demens,
utviklingshemning og fysiske og psykiske forstyrrelser. Bestemmelsene gjelder i utgangspunktet all helsehjelp, også pleie og omsorg. De gjelder likevel ikke for undersøkelse og behandling av psykiske lidelser. Videre gjelder reglene i og utenfor institusjon, i spesialisthelsetjenesten, kommunehelsetjenesten og
tannhelsetjenesten.
Dette rundskrivet inneholder lovbestemmelser til pasientrettighetsloven kapittel 4 A, og gir utfyllende kommentarer til disse. Innholdet skal gi nødvendig informasjon til helsepersonell som har ansvar etter loven. Stoffet er forsøkt presentert slik at det kan brukes som en veileder i saksbehandling og ved vurdering av tiltak.
Å yte helsehjelp som en pasient motsetter seg, er et inngrep i pasientens selv
bestemmelsesrett. Det er en faglig og etisk utfordring å tilrettelegge helsehjelpen slik at respekten for pasientens integritet og verdighet ivaretas. Rundskrivet skal bidra til rettssikkerhet og et godt tjenestetilbud for pasientene. Det skal også lette arbeidet for de som bruker regelverket og sikre at bestemmelsene blir fulgt.
Lykke til med arbeidet!
Bjørn-Inge Larsen helsedirektør
I n n h o l d
Forord 3
1 LOVBESTEMMELSER 7
1.1 Innledning 7
1.2 Pasientrettighetsloven kapittel 4 A 7 1.3 Kronologisk oversikt over lover omtalt i rundskrivet 9 2 GENERELLE KOMMENTARER 11
2.1 Innledning 11
2.2 Forholdet til menneskerettighetene 11 2.3 Etiske utfordringer forbundet med å yte helsehjelp til personer uten
samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelp 12 2.4 Nærmere om pasientrettighetslovens bestemmelser om
medvirkning, informasjon og samtykke til helsehjelp 14 2.4.1 Rett til medvirkning og informasjon 14
2.4.2 Samtykke til helsehjelp 14
2.4.3 Samtykkekompetanse, herunder helt eller delvis bortfall 15 2.4.4 Samtykke på vegne av ungdom som ikke har
samtykkekompetanse 16 2.4.5 Myndige pasienter som ikke har samtykkekompetanse 16
2.4.6 Samtykke på vegne av umyndiggjorte 17 2.5 Forholdet til annet lovverk og andre bestemmelser om tvang 17 3 KOMMENTARER TIL LOVBESTEMMELSENE 20
3.1 § 4 A-1 Formål 20
3.2 § 4 A-2 Virkeområde 21
3.2.1 Hvem gjelder kapittel 4 A for? 21 3.2.1.1 Gjelder pasienter over 16 år 21 3.2.1.2 Gjelder pasienter som mangler samtykkekompetanse 21 3.2.1.3 Gjelder pasienter som motsetter seg helsehjelpen 21 3.2.1.4 Gjelder uavhengig av pasientens diagnose 21 3.2.1.5 Anvendelse på pasienter med psykiske lidelser 22 3.2.2 Hvilke former for helsehjelp omfattes av kapittel 4 A? 22 3.2.3 Hvor gjelder kapittel 4 A? 24 3.3 § 4 A-3 Adgang til å gi helsehjelp som pasienten motsetter seg 25 3.3.1 Krav om at tillitskapende tiltak har vært forsøkt 25
3.3.1.1 Innledning 25
3.3.1.2 Nærmere om tillitskapende tiltak 25 3.3.2 Vilkår for å yte helsehjelp når pasienten motsetter seg 27 3.3.2.1 Hvordan og når må motstanden komme til uttrykk? 27
3.3.2.2 Vesentlig helseskade 28
3.3.2.3 Helsehjelpen må anses som nødvendig 30 3.3.2.4 Tiltaket må stå i forhold til behovet for helsehjelpen 31
3.3.3 Helhetsvurdering 31
3.4 § 4 A-4. Gjennomføring av helsehjelpen 33 3.4.1 Hva regnes som tvang eller andre tiltak for å omgå
motstand? 33
3.4.1.1 Grense for tvang 34
3.4.2 Medisinering 34
3.4.3 Innleggelse og tilbakeholdelse 35 3.4.3.1 Nærmere om innleggelse 36 3.4.3.2 Nærmere om tilbakeholdelse, herunder låsesystem 36 3.4.4 Bevegelseshindrende tiltak 37
3.4.5 Varslingssystem 38
3.4.6 Gjennomføring og fortløpende vurdering 39 3.5 § 4 A-5 Vedtak om helsehjelp som pasienten motsetter seg 40
3.5.1 Innledning 40
3.5.2 Hvem kan treffe vedtak om helsehjelp etter kapittel 4 A?40
3.5.2.1 Bruk av medhjelpere 41
3.5.3 Hvor lenge kan et vedtak gjelde? 42 3.5.4 Særlige regler ved helsehjelp som innebærer alvorlig
inngrep for pasienten 42
3.5.4.1 Samråd med annet kvalifisert helsepersonell 42 3.5.4.2 Hva er et alvorlig inngrep? 43 3.5.5 Hvilke tiltak omfattes av vedtaket? 43 3.5.6 Innhenting av informasjon fra pasientens nærmeste
pårørende 44 3.5.7 Dokumentasjonsplikt og krav til saksbehandlingen 45
3.5.7.1 Pasientjournalen 45
3.5.7.2 Relevante bestemmelser i forvaltningsloven 45
3.6 § 4 A-6 Underretning 47
3.6.1 Underretning til pasienten og pårørende om vedtak 47 3.6.2 Kopi til den som har det overordnede faglige ansvaret 47 3.6.3 Kopi av vedtak til helsetilsynet i fylket 48
3.7 § 4 A-7 Klage 49
3.7.1 Klagerett 49
3.7.2 Særskilte formkrav til klagen 49 3.7.3 Helsetjenestens behandling av klagen 50 3.7.4 Fristen for å klage til helsetilsynet 50 3.7.5 Utsatt iverksettelse av vedtaket 51 3.8 § 4 A-8 Overprøving og etterfølgende kontroll 52
3.8.1 Innledning 52
3.8.2 Helsetilsynet i fylkets overprøving av eget tiltak 52 3.8.3 Helsetilsynet i fylket skal vurdere vedtaket i ettertid 52 3.9 § 4 A-9 Forvaltningslovens anvendelse 54
3.10 § 4 A-10 Domstolsprøving 56
3.10.1 Hvilke vedtak kan bringes inn for retten etter § 4 A-10? 56 3.10.2 Hva betyr det at et vedtak kan bringes inn for retten? 56
3.10.3 Rett til fri sakførsel 56
3.11 § 4 A-11 Forskrift 57
4 VEDLEGG 58 4.1 Tolkning og alminnelig rettskildebruk 58
4.2 Sjekkliste for vedtak om tvang 60
4.2.1 Saksutredningsfasen. 60
4.2.2 Vedtaksfasen 60 4.2.3 Klagebehandling i vedtaksinstansen. 61
1 L O V B E S T E M M E L S E R
1.1 Innledning
I punkt 1.2 nedenfor gjengis lovteksten i pasientrettighetsloven kapittel 4 A samlet.
Lovteksten gjengis også i en egen ramme sammen med kommentarene til den enkelte lovbestemmelse i rundskrivets kapittel 3.
Lovbestemmelsene og kommentarene skal ses som et hele. Dersom bestemmelser eller kommentarer leses isolert, kan dette gi det et ufullstendig bilde av hvordan en bestemmelse skal forstås. Det er følgelig viktig at den som anvender
pasientrettighetsloven kapittel 4 A setter seg inn i helheten. Kommentarene til lovbestemmelsene er konkretisert ved bruk av eksempler. Eksemplene må leses i den sammenhengen de er brukt.
1.2 Pasientrettighetsloven kapittel 4 A
Kapittel 4 A. Helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen mv.
§ 4 A-1. Formål
Formålet med reglene i dette kapitlet er å yte nødvendig helsehjelp for å hindre vesentlig helseskade samt å forebygge og begrense bruk av tvang.
Helsehjelpen skal tilrettelegges med respekt for den enkeltes fysiske og
psykiske integritet, og så langt som mulig være i overensstemmelse med pasientens selvbestemmelsesrett.
§ 4 A-2. Virkeområde
Kapitlet kommer til anvendelse når helsepersonell yter helsehjelp til pasienter over 16 år som mangler samtykkekompetanse, jf. kapittel 4, og som motsetter seg helsehjelpen.
Undersøkelse og behandling av psykisk lidelse uten eget samtykke kan likevel bare skje med hjemmel i lov 2. juli 1999 nr. 62 om psykisk helsevern.
§ 4 A-3. Adgang til å gi helsehjelp som pasienten motsetter seg
Før det kan ytes helsehjelp som pasienten motsetter seg, må tillitskapende tiltak ha vært forsøkt, med mindre det er åpenbart formålsløst å prøve dette.
Opprettholder pasienten sin motstand, eller vet helsepersonellet at
vedkommende med stor sannsynlighet vil opprettholde sin motstand, kan det treffes vedtak om helsehjelp dersom
a) en unnlatelse av å gi helsehjelp kan føre til vesentlig helseskade for pasienten, og
b) helsehjelpen anses nødvendig, og
c) tiltakene står i forhold til behovet for helsehjelpen.
Selv om vilkårene i første og andre ledd er oppfylt, kan helsehjelp bare gis der dette etter en helhetsvurdering framtrer som den klart beste løsningen for pasienten.
I vurderingen av om slik helsehjelp skal gis, skal det blant annet legges vekt på graden av motstand samt om det i nær fremtid kan forventes at pasienten vil kunne gjenvinne sin samtykkekompetanse.
§ 4 A-4. Gjennomføring av helsehjelpen
Dersom vilkårene i § 4 A-3 er oppfylt, kan helsehjelp gjennomføres med tvang eller andre tiltak for å omgå motstand hos pasienten.
Pasienten kan blant annet legges inn ved helseinstitusjon og holdes tilbake der dersom det er nødvendig for å få gjennomført helsehjelpen.
Dersom lovens vilkår er oppfylt, kan videre varslingssystemer med tekniske innretninger og bevegelseshindrende tiltak som belter og lignende anvendes.
Helsehjelpen skal vurderes fortløpende og avbrytes straks lovens vilkår ikke lenger er til stede. Det skal særlig legges vekt på om helsehjelpen viser seg å ikke ha ønsket virkning, eller har uforutsette negative virkninger.
§ 4 A-5. Vedtak om helsehjelp som pasienten motsetter seg
Vedtak om helsehjelp etter dette kapitlet treffes av det helsepersonellet som er ansvarlig for helsehjelpen. Vedtak kan bare treffes for inntil ett år av gangen.
Dersom helsehjelpen innebærer et alvorlig inngrep for pasienten, skal det treffes vedtak av helsepersonell som nevnt i første ledd, etter samråd med annet kvalifisert helsepersonell. I vurderingen av hva som er et alvorlig inngrep for pasienten, skal det blant annet tas hensyn til om tiltaket innebærer inngrep i kroppen, bruk av reseptbelagte legemidler og graden av motstand. Dersom pasienten motsetter seg at helsehjelpen blir gjennomført ved innleggelse eller tilbakeholdelse i
helseinstitusjon, eller motsetter seg bruk av bevegelseshindrende tiltak, skal det alltid regnes som alvorlig inngrep.
Vedtak om undersøkelse og behandling omfatter den pleie og omsorg som er nødvendig for å gjennomføre undersøkelsen og behandlingen. Dersom
hovedformålet med helsehjelpen er pleie og omsorg, skal det treffes eget vedtak om dette.
Der det er mulig, skal det innhentes informasjon fra pasientens nærmeste pårørende om hva pasienten ville ha ønsket, før vedtak etter § 4 A-5 første og annet ledd treffes.
§ 4 A-6. Underretning
Pasienten og pasientens nærmeste pårørende skal snarest mulig underrettes om vedtak truffet etter § 4 A-5. Etterfølgende underretning til pasienten er likevel tilstrekkelig dersom underretningen vil medføre fare for at helsehjelpen ikke kan gjennomføres.
Underretningen skal opplyse om adgangen til å klage og til å uttale seg i saken.
Kopi av underretningen skal sendes den som har det overordnede faglige ansvaret for helsehjelpen. Videre skal kopi av vedtak etter § 4 A-5 sendes til helsetilsynet i fylket.
§ 4 A-7. Klage
Vedtak om helsehjelp etter § 4 A-5 kan påklages til helsetilsynet i fylket av pasienten eller pasientens nærmeste pårørende.
Bestemmelsene i § 7-3 gjelder tilsvarende for klage etter paragrafen her.
Fristen for å klage til helsetilsynet i fylket er tre uker fra vedkommende fikk eller burde ha fått kjennskap til vedtaket.
§ 4 A-8. Overprøving og etterfølgende kontroll
Helsetilsynet i fylket kan av eget tiltak overprøve vedtak som er truffet etter § 4 A-5.
Dersom et vedtak om helsehjelp etter dette kapitlet ikke er påklaget og helsehjelpen vedvarer, skal helsetilsynet i fylket, når det har gått tre måneder fra vedtaket ble truffet, av eget tiltak vurdere om det fortsatt er behov for helsehjelpen.
§ 4 A-9. Forvaltningslovens anvendelse
Forvaltningsloven gjelder så langt den passer for vedtak etter § 4 A-5, med de særlige bestemmelser som er gitt i dette kapitlet.
§ 4 A-10. Domstolsprøving
Vedtak i klagesak etter § 4 A-7 som innebærer innleggelse og tilbakeholdelse i institusjon, eller helsehjelp som strekker seg ut over tre måneder, kan av pasienten eller pasientens nærmeste pårørende bringes inn for retten etter reglene i lov 13.
august 1915 om rettergangsmåten for tvistemål kapittel 33. Tilsvarende gjelder for helsetilsynet i fylkets vedtak om helsehjelp som innebærer innleggelse og
tilbakeholdelse, eller som strekker seg ut over tre måneder, jf. § 4 A-8.
§ 4 A-11. Forskrift
Departementet kan gi nærmere regler om gjennomføringen av helsehjelpen etter dette kapitlet og om saksbehandlingen, herunder hvilke krav som skal stilles til dokumentasjon av vedtak om helsehjelp.
1.3 Kronologisk oversikt over lover omtalt i rundskrivet Lover
Almindelig borgerlig Straffelov 22. mai 1902 nr.10 (straffeloven) Lov om vergemål for umyndige 22. april 1927 nr. 3 (vergemålsloven)
Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker 10. februar 1967 (forvaltningsloven) Lov om fri rettshjelp 13. juni 1980 nr. 35 (rettshjelpsloven)
Lov om helsetjenesten i kommunene 19. november 1982 nr. 66 (kommunehelse- tjenesteloven)
Lov om sosiale tjenester m.v. 13. desember 1991 nr. 81 (sosialtjenesteloven) Lov om styrking av menneskerettighetenes stilling i norsk rett 21. mai 1999 nr. 30 (menneskerettsloven)
Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. 2. juli 1999 nr. 61 (spesialisthelsetjenesteloven)
Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern 2. juli 1999 nr. 62 (psykisk helsevernloven)
Lov om pasientrettigheter 2. juli 1999 nr. 63 (pasientrettighetsloven) Lov om helsepersonell m.v. 2. juli 1999 nr. 64 (helsepersonelloven)
Lov om mekling og rettergang i sivile tvister 17. juni 2005 nr. 90 (tvisteloven)1 Forskrifter
Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie 14. november 1988 nr. 932 (sykehjemsforskriften)
Forskrift om meldeplikt for helseinstitusjoner m m etter vergemålslovgivningen 29.
juni 1993 nr. 0577
Forskrift om pasientjournal 21. desember 2000 nr. 1385 (journalforskriften)
Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten 20. desember 2002 nr. 1731 (internkontrollforskriften)
Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene 27. juni 2003 nr. 792 (kvalitetsforskriften)
Lover og forskrifter er tilgjenglige på Lovdatas nettsider www.lovdata.no
1 Pasientrettighetsloven § 4 A-10 henviser til tvistemålsloven. Tvistemålsloven er erstattet av ny tvistelov som trådte i kraft 1. januar 2008. Helse- og omsorgsdepartementet vil i løpet av 2008 legge fram forslag til endring av pasientrettighetsloven § 4 A-10, slik at bestemmelsen henviser til ny tvistelov kapittel 36. I kommentarene til § 4 A-10 er det tatt høyde for denne endringen.
2 G E N E R E L L E K O M M E N T A R E R
2.1 Innledning
Bestemmelsene i kapittel 4 A gir helsepersonell adgang til å yte helsehjelp til
pasienter som motsetter seg hjelpen. Denne adgangen reiser utfordrende faglige og etiske dilemmaer, og stiller store krav til helsepersonellets vurderinger. På den ene siden står hensynet til pasientens integritet og selvbestemmelsesrett, på den andre siden hensynet til pasientens helse. I punktene 2.2 og 2.3 nedenfor omtales noen grunnleggende menneskerettigheter og etiske dilemmaer forbundet med det å yte helsehjelp til pasienter som motsetter seg hjelpen.
Pasientrettighetslovens øvrige kapitler gjelder så langt de passer. Bestemmelsene i kapittel 4 A bygger blant annet på reglene om samtykke i kapittel 4. Det forutsettes kjennskap til disse. Kapittel 4 A må også ses i sammenheng med annet regelverk om gjennomføring av helsehjelp ved bruk av tvang. Det gis derfor en kort innføring i forholdet mellom pasientrettighetsloven kapittel 4 A og disse regelverkene i punkt 2.4 og 2.5.
2.2 Forholdet til menneskerettighetene
Menneskerettighetene er grunnleggende rettigheter som tilkommer alle mennesker uavhengig av deres egenskaper. Et bevisst forhold til disse rettighetene er viktig, fordi kapittel 4 A innskrenker berørte pasienters selvbestemmelsesrett. Da blir helsepersonellets evne til å respektere og ivareta rettighetene på vegne av pasientene desto viktigere.
Den norske stat er som part i internasjonale menneskerettighetskonvensjoner og gjennom Grunnloven og menneskerettsloven forpliktet til å respektere og sikre menneskerettighetene og å styrke deres stilling i norsk rett. Reglene i kapittel 4 A er utformet i tråd med og oppfyller intensjonen i menneskerettighetene.
Menneskerettighetene skal for det første beskytte borgernes integritet og selvbestemmelse. Etter menneskerettighetene er det en klar hovedregel at helsehjelpen som blir gitt, skal være basert på pasientens frie og informerte samtykke, jf. blant annet Europarådskonvensjonen om menneskerettigheter og biomedisin artikkel 5. Unntak fra dette samtykkeprinsippet må være begrunnet og lovhjemlet, og menneskerettighetene kommer her inn som en viktig skranke for hvilke inngrep myndighetene kan gjennomføre med tvang, jf. blant annet Den europeiske menneskerettskonvensjonen (EMK) artikkel 5 om vilkårlig
frihetsberøvelse. Retten til respekt for privatliv, jf. EMK artikkel 8, vil i praksis særlig være viktig i forbindelse med omfattende og langvarig helsehjelp i form av pleie og omsorg.
For det andre forplikter menneskerettighetene myndighetene til å sikre at rettighetene til den enkelte blir vernet og oppfylt. Gjennom tilslutning til FNs konvensjon om økonomiske, sosiale og kulturelle rettigheter (ØSK) har Norge forpliktet seg til å anerkjenne individets rett til høyest mulige helsestandard både fysisk og psykisk. Dette innebærer blant annet å skape vilkår som sikrer alle legebehandling og pleie ved sykdom, jf. ØSK artikkel 12. Å unnlate å gi helsehjelp kan dessuten krenke individets rett til ikke å bli utsatt for umenneskelig eller
nedverdigende behandling, jf. EMK artikkel 3. På den andre siden kan også måten helsehjelp blir gitt på være umenneskelig eller nedverdigende, noe som særlig kan aktualisere seg ved ytelse av helsehjelp til en person som motsetter seg
helsehjelpen.
Dersom det skulle vise seg at det er konflikt mellom individets rettigheter etter pasientrettighetsloven og etter menneskerettsloven, vil menneskerettsloven gjelde.
2.3 Etiske utfordringer forbundet med å yte helsehjelp til personer uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelp
Respekt for pasientens autonomi, selvbestemmelse og det informerte samtykke har blitt vektlagt i økende grad i helsetjenesten, profesjonsetikken og helselovgivningen de siste tiårene. Hvorfor innføres da et nytt lovkapittel som gir helsepersonell
mulighet til å utøve tvang?
Et hovedvilkår for at det nye kapittel 4 A i pasientrettighetsloven skal komme til anvendelse, er at pasienten mangler samtykkekompetanse. Samtykkekompetanse er en av tre sentrale forutsetninger som må være oppfylt for at en persons handling kan sies å være autonom - i tillegg til tilstrekkelig informasjon og frivillighet.2 Det betyr at dersom pasienten mangler samtykkekompetanse, så mangler en viktig forutsetning for å velge selv, eller for å kunne gi et gyldig samtykke. Å ta et ja for ja i en slik situasjon, vil kunne føre til at pasienten gis helsehjelp som ikke er i tråd med pasientens interesser. Omvendt vil det å ta et nei for et nei i en slik situasjon kunne føre til at pasienten ikke får helsehjelp som er i tråd med pasientens interesser.
Studier tyder på at mangel på samtykkekompetanse er relativt hyppig
forekommende når beslutninger om helsehjelp skal fattes – rundt 30-40 % av pasientene som er innlagt akutt eller som øyeblikkelig hjelp i sykehus (både i somatikk og psykiatri), og enda oftere i sykehjem.3
Det nye lovkapitlet innebærer at helsepersonell i enkelte tilfeller gis adgang til å avgjøre hva som skal gjøres dersom pasienten mangler samtykkekompetanse og motsetter seg helsehjelp. Et helt sentralt premiss for denne adgangen er at
pasientens samtykkekompetanse vurderes på en forsvarlig måte. Helselovgivningen inneholder noen bestemmelser om hva som skal vurderes og hvordan dette skal gjøres, se nærmere om disse bestemmelsene under punkt 2.4. Samtidig gis det rom
2 R Pedersen, B Hofmann, M Mangset. Pasientautonomi og informert samtykke i klinisk arbeid. Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127:1644-7.
3 V Raymont, W Bingley, A Buchanan et al. Prevalence of mental incapacity in medical inpatients and associated risk factors: cross-sectional study. Lancet. 2004 Oct 16-22;364:1421-7. D Okai, G Owen, H McGuire et al. Mental capacity in psychiatric patients: Systematic review. Br J Psychiatry 2007; 191: 291-7. B Menezes, G Tadros. Implementing the Mental Capacity Act in nursing homes: between obligation and application.
Int J Geriatr Psychiatry 2008; 23: 334-335.
for helsepersonells fagetiske standarder, vurderinger og skjønn. Å vurdere
samtykkekompetanse er ingen enkel oppgave og vil alltid inkludere skjønnsmessige og moralske overveielser. Det finnes imidlertid flere ulike veiledere for å vurdere samtykkekompetanse, som blant annet er utviklet gjennom empirisk forskning, etisk refleksjon og rettspraksis.4
Veilederne fokuserer som regel på følgende fire områder:
- evnen til å uttrykke et valg
- evnen til å forstå informasjon som er relevant for beslutningen om helsehjelp - evnen til å anerkjenne denne informasjonen i sin egen situasjon, spesielt i forhold
til ens egen lidelse og de mulige konsekvensene av de ulike behandlingsalternativene
- evnen til å resonnere med relevant informasjon i en avveining av de ulike behandlingsalternativene.
Det er viktig at samtykkekompetanse vurderes konkret i forhold til den beslutningen som skal tas og at pasientens forutsetninger for å kunne samtykke optimaliseres.
Kunnskap om pasientens kliniske tilstand er nødvendig, men ikke tilstrekkelig for å kunne vurdere om pasienten er samtykkekompetent, riktignok med visse unntak (for eksempel komatøse pasienter, svært psykotiske eller svært demente pasienter). Det er mange alminnelige misforståelser knyttet til pasienters samtykkekompetanse5 - for eksempel:
- ”pasienter som ikke følger legens råd har redusert samtykkekompetanse”
- ”pasienter som er tvangsinnlagt eller er demente mangler samtykkekompetanse”
- ”når samtykkekompetanse mangler så mangler den for alle beslutninger”
- ”mangel på samtykkekompetanse er permanent”
Der pasienten mangler samtykkekompetanse er det alminnelig enighet om at helsepersonell, pårørende og pasientens tidligere uttrykte ønsker og verdier bør få en mer sentral rolle for å avgjøre hva som er i pasientens interesser, siden
pasientens eventuelle egne meninger i en slik situasjon ikke kan tillegges samme vekt som ellers. Om pasienten mangler samtykkekompetanse er det selvsagt fortsatt et mål å respektere pasientens integritet og tilstrebe samarbeid, men det er
problematisk hvis man i slik situasjon baserer beslutningen på pasientens eventuelle ja eller nei siden forutsetningene for et samtykke fra pasienten da ikke er til stede.
Et vanskelig spørsmål er hvilken rolle eventuell motstand fra pasienten skal spille når pasienten mangler samtykkekompetanse. Det nye lovkapitlet stiller krav til hvilke vurderinger som må foretas for å avgjøre når det kan være riktig å bruke tvang i slike situasjoner. Eksempler på sentrale verdier og hensyn som må vurderes er blant annet tillit, å begrense tvang, å yte nødvendig helsehjelp, å hindre vesentlig
helseskade, nytten av helsehjelpen, samt risiko og krenkelse forbundet med bruk av tvang. Disse hensynene er presisert i dette rundskrivet, men dette er ikke objektive eller statiske størrelser, og de ulike hensynene vil måtte veies opp mot hverandre.
Regelverket gir noen rammer for disse vanskelige avveiningene, men det er likevel behov for fagetiske vurderinger og refleksjon, for eksempel hvordan kan vi best forebygge bruken av tvang på vår arbeidsplass, hvordan kan eventuell tvang
4 R Pedersen, B Hofmann, M Mangset. Pasientautonomi og informert samtykke i klinisk arbeid. Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127:1644-7.
5 TRJ Nicholson, W Cutter, M Hotopf. Asessing mental capacity: the Mental Capacity ACT. BMJ 2008; 336: 322-325.
gjennomføres på en minst mulig inngripende måte, hva kan diskuteres med pasientene før det er for sent og hvordan involvere pårørende. En annen viktig utfordring er å unngå at manglende ressurser og mangelfull faglig kompetanse fører til unødig tvangsbruk.
De ovennevnte etiske utfordringene og avveiningene krever tid og rom for refleksjon og diskusjon på arbeidsplassen, blant annet for å unngå vilkårlige variasjoner i skjønnsutøvelsen og for å begrense tvangsbruk. Slike diskusjoner bør for det første skje gjennom samråd med annet kvalifisert helsepersonell, jf. punkt 3.5.4.2, men det bør også tematiseres for eksempel i interne fagmøter, refleksjonsgrupper, og i drøftinger med kliniske etikk-komite.
2.4 Nærmere om pasientrettighetslovens bestemmelser om medvirkning, informasjon og samtykke til helsehjelp
Pasientrettighetsloven kapittel 4 A må ses i sammenheng med reglene i kapittel 3 om rett til medvirkning og informasjon og de alminnelige reglene i kapittel 4 om rett til samtykke til helsehjelp. Det er en forutsetning at de som skal anvende kapittel 4 A er kjent med disse reglene. I det følgende gis en kort innføring.
For ytterligere orientering om samtykke til helsehjelp generelt vises det til rundskriv IS-12/2004 Lov om pasientrettigheter.
2.4.1 Rett til medvirkning og informasjon
Pasienten har rett til å medvirke ved gjennomføring av helsehjelpen, jf.
pasientrettighetsloven § 3-1. Pasienten har herunder rett til å medvirke ved valg mellom tilgjengelige og forsvarlige undersøkelses- og behandlingsmetoder.
Medvirkningen skal tilpasses den enkeltes evne til å gi og motta informasjon.
Dersom pasienten ikke har samtykkekompetanse, har pasientens nærmeste pårørende rett til å medvirke sammen med pasienten.
Pasienten har også rett til informasjon, jf. pasientrettighetsloven § 3-2.
Pasienten skal ha den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin
helsetilstand og innholdet i helsehjelpen. Det skal informeres om den behandling, pleie, omsorg, diagnostikk eller undersøkelse som tilbys eller ytes. Pasienten skal også informeres om mulige risikoer og bivirkninger. Informasjonen skal være tilpasset pasientens individuelle forutsetninger og gis på en hensynsfull måte, jf.
pasientrettighetsloven § 3-5.
Regler om rett til informasjon for andre enn pasienten, for eksempel pårørende, er gitt i pasientrettighetsloven §§ 3-3 og 3-4.
2.4.2 Samtykke til helsehjelp
Utgangspunktet er at helsehjelp bare kan gis med pasientens samtykke, med mindre det foreligger lovhjemmel eller annet gyldig rettsgrunnlag for å gi helsehjelp uten samtykke, jf. pasientrettighetsloven § 4-1. For at samtykket skal være gyldig, må pasienten ha fått nødvendig informasjon om sin helsetilstand og innholdet i
helsehjelpen. Dette innebærer at pasienten må ha fått fyllestgjørende informasjon om formål, metoder, ventede fordeler og mulige farer i forbindelse med helsehjelpen.
Samtykke kan gis uttrykkelig eller stilltiende. Stilltiende samtykke anses å foreligge dersom det ut fra pasientens handlemåte og omstendighetene for øvrig er
sannsynlig at hun eller han godtar helsehjelpen. Jo mer inngripende tiltaket er, desto strengere er kravet til sannsynlighet for at pasienten rent faktisk er tilstrekkelig
informert og samtykker.
2.4.3 Samtykkekompetanse, herunder helt eller delvis bortfall
Med samtykkekompetanse menes pasientens kompetanse til å ta avgjørelse i spørsmål om helsehjelp.
Myndige personer og mindreårige etter fylte 16 år har som hovedregel rett til å samtykke til helsehjelp, jf. pasientrettighetsloven § 4-3 første ledd. Foreldre eller andre med foreldreansvar har rett til å samtykke til helsehjelp for barn under 16 år, jf.
pasientrettighetsloven § 4-4 første ledd.
Samtykkekompetansen kan bortfalle helt eller delvis dersom pasienten på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemning åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter, jf. pasientrettighetsloven
§ 4-3 annet ledd. Den manglende forståelsen må knytte seg til begrunnelsen for at helsehjelpen skal gis, dvs. tiltakets art og de nærmere konsekvensene av
helsehjelpen. En mindre reduksjon i forstandsevnene, herunder lettere alderdomssvekkelse, er ikke tilstrekkelig.
Kravet om at pasienten "åpenbart ikke er i stand til å forstå” tilsier at helsepersonellet må være overbevist. Er helsepersonellet i tvil, skal pasienten ha rett til å samtykke til behandlingen, eventuelt til å nekte å motta behandling.
En persons evne til å treffe avgjørelser i spørsmål som angår hans eller hennes helse, kan variere etter hva slags tiltak det gjelder. Samtykkekompetansen kan falle bort for enkelte felter, men ikke automatisk for alle områder. Det må foretas en vurdering av på hvilke områder det er utilrådelig at pasienten har slik kompetanse.
Det er den som yter helsehjelp som avgjør om pasienten mangler kompetanse til å samtykke. Med utgangspunkt i pasientens alder, psykiske helsetilstand,
erfaringsbakgrunn og hvor moden pasienten er, skal helsepersonellet legge forholdene best mulig til rette for at pasienten selv kan samtykke til helsehjelp. Er helsepersonellet i tvil om pasienten forstår hva samtykket innebærer, gjelder hovedregelen om at pasienten skal anses å ha samtykkekompetanse.
Avgjørelse som gjelder manglende samtykkekompetanse skal være begrunnet og skriftlig, og om mulig straks legges fram for pasienten og dennes nærmeste pårørende.
Opplysninger om pasientens samtykke skal nedtegnes i pasientjournalen, jf. forskrift om pasientjournal § 8 første ledd bokstavene c og j.
2.4.4 Samtykke på vegne av ungdom som ikke har samtykkekompetanse For personer mellom 16 og 18 år som ikke har samtykkekompetanse, er det som utgangspunkt foreldrene eller andre med foreldreansvar som har rett til å samtykke til helsehjelp på vegne av vedkommende, jf. pasientrettighetsloven § 4-5. Dersom barneverntjenesten har overtatt omsorgen for barn mellom 16 og 18 år etter barnevernloven § 4-8 eller § 4-12, har barneverntjenesten rett til å samtykke til helsehjelp. Foreldre og barnevernets rett til å samtykke på vegne av pasienten, gjelder likevel ikke dersom pasienten motsetter seg helsehjelpen, jf. tredje ledd. I slike tilfeller er det helsepersonell som må fatte beslutning om helsehjelp etter reglene i pasientrettighetsloven kapittel 4 A.
2.4.5 Myndige pasienter som ikke har samtykkekompetanse
Dersom en myndig pasient ikke er samtykkekompetent og heller ikke motsetter seg helsehjelpen, er det reglene i pasientrettighetsloven § 4-6 - og ikke reglene i kapittel 4 A - som regulerer spørsmålet om hvem som kan ta avgjørelser om helsehjelpen på vegne av pasienten.
Det er den som yter helsehjelp som tar avgjørelser i helsespørsmål på vegne av myndige personer som ikke har samtykkekompetanse dersom tiltaket er av lite inngripende karakter med hensyn til omfang og varighet, jf. pasientrettighetsloven § 4-6 første ledd. Dette kan bare gjøres hvis det kan antas at pasienten ville gitt sitt samtykke dersom vedkommende hadde vært samtykkekompetent. Dette kalles for et antatt (presumert) samtykke. Å forutsette at det foreligger et antatt samtykke
forutsetter at helsepersonell vurderer og tar konkret stilling til hva pasienten ville ha ønsket dersom vedkommende hadde hatt evne til selv å treffe avgjørelse i spørsmål som gjelder egen helse.
Også helsehjelp som innebærer et alvorlig inngrep for pasienten besluttes av helsepersonell, jf. pasientrettighetsloven § 4-6 annet ledd.6 Med alvorlig inngrep menes inngrep som er mer inngripende enn de tiltak som faller inn under første ledd.
Forutsetningen for å gi slik helsehjelp er at hjelpen anses å være i pasientens interesse og det er sannsynlig at pasienten ville gitt tillatelse til slik hjelp. Det skal innhentes informasjon fra pasientens nærmeste pårørende der det er mulig.
Pårørende vil i mange tilfelle ha informasjon om hva pasienten ville ha ønsket dersom vedkommende hadde vært i stand til å sette seg inn i situasjonen. Det kan hende at pasientens nærmeste pårørende av praktiske grunner ikke kan eller av andre grunner ikke vil uttale seg. Av hensyn til pasientens behov for helsehjelp kan det også tenkes at ikke er tid til å innhente slik informasjon. Helsepersonell har i slike situasjoner likevel mulighet til å fatte beslutning om helsehjelp.
Det er den som er faglig ansvarlig som fatter beslutning om helsehjelp som
innebærer et alvorlig inngrep. Det er ikke alltid slik at det er den som fatter beslutning om helsehjelp som gjennomfører den. For eksempel kan en lege treffe vedtak om at pasienten skal ha et smertestillende preparat, men det er en sykepleier som setter sprøyten.
6 Pasientrettighetsloven § 4-6 nytt annet ledd trådte i kraft 1. mai 2008
Hvis helsehjelpen innebærer et alvorlig inngrep må den som er ansvarlig for å fatte beslutning om helsehjelpen rådføre seg med annet kvalifisert helsepersonell før helsehjelp iverksettes. Kravet om å rådføre seg med annet helsepersonell innebærer at det alltid skal være minst to fagpersoner som skal vurdere om helsehjelpen skal gis.
Hvis en pasient uten samtykkekompetanse motsetter seg helsehjelpen, kommer ikke bestemmelsene i § 4-6 første og annet ledd til anvendelse. Hvis det i slike
situasjoner skal gis helsehjelp ved bruk av tvang, kan det bare gjøres hvis vilkårene i pasientrettighetsloven kapittel 4 A er oppfylt
Avslutningsvis nevnes at det kan besluttes å yte helsehjelp også for psykiske lidelser etter pasientrettighetsloven § 4-6. Forutsetningen er at pasienten ikke har eller antas å ha en alvorlig sinnslidelse og at pasienten ikke motsetter seg helsehjelpen, jf.
pasientrettighetsloven § 4-3 femte ledd.7 I så fall må helsehjelpen skje etter reglene i psykisk helsevernloven. Adgangen til å yte psykisk helsehjelp til personer uten samtykkekompetanse etter pasientrettighetsloven kapittel 4, er praktisk i forhold til blant annet personer med demens og personer med psykisk utviklingshemning, men kan også være aktuell overfor andre pasienter uten samtykkekompetanse og som ikke har en alvorlig sinnslidelse eller motsetter seg hjelpen.
2.4.6 Samtykke på vegne av umyndiggjorte
Pasienter som er umyndiggjorte skal i så stor utstrekning som mulig selv samtykke til helsehjelpen. Dersom det ikke er mulig, kan vergen samtykke til helsehjelp på vegne av umyndiggjort pasient, jf. pasientrettighetsloven § 4-7. Vergens rett til å samtykke på vegne av pasienten, gjelder likevel ikke dersom pasienten motsetter seg
helsehjelpen. I slike tilfeller er det helsepersonell som må fatte beslutning om tvungen helsehjelp etter reglene i kapittel 4 A.8
2.5 Forholdet til annet lovverk og andre bestemmelser om tvang
Helsepersonelloven § 79
Helsepersonell skal etter helsepersonelloven § 7 om øyeblikkelig hjelp straks gi den helsehjelp de evner når det må antas at hjelpen er påtrengende nødvendig. Med de begrensninger som følger av pasientrettighetsloven § 4-9, skal nødvendig helsehjelp gis selv om pasienten ikke er i stand til å samtykke, og selv om pasienten motsetter seg helsehjelpen.
At hjelpen må være "påtrengende nødvendig" tilsier at det skal mye til for at plikten skal inntre. Som et alminnelig utgangspunkt kan man si at øyeblikkelig hjelpeplikt blant annet vil omfatte situasjoner der det oppstår et akutt behov for undersøkelse og behandling. Bestemmelsen er ment å fange opp situasjoner som krever
livreddende innsats og innsats for å avverge alvorlig helseskade i en akutt situasjon.
Pasientrettighetsloven § 4 A-3 stiller som vilkår at unnlatelse av å gi helsehjelp kan føre til vesentlig helseskade. Den krever ikke at situasjonen skal være like kritisk
7 Pasientrettighetsloven § 4-3 femte ledd trådte i kraft 1. januar 2007
8 Ot.prp. nr. 64 (2005-2006) side 32
9 Straffeloven §§47-48 har også vært benyttet som hjemmel for helsehjelp i nødssituasjoner
som den vil være når det foreligger plikt til å yte øyeblikkelig hjelp etter helsepersonelloven § 7. Forholdet mellom helsepersonelloven § 7 og pasientrettighetsloven kapittel 4 A omtales også under punkt 3.3.2.2.
Sosialtjenesteloven kapitlene 4 A og 6
Personer med psykisk utviklingshemning
Pasientrettighetsloven kapittel 4 A gir adgang til å yte tvungen helsehjelp, herunder helsehjelp i form av pleie og omsorg, overfor personer med psykisk
utviklingshemning som mangler samtykkekompetanse og motsetter seg
helsehjelpen. Dersom vilkårene i pasientrettighetsloven kapittel 4 A er oppfylt, vil reglene for eksempel gjelde for personer med psykisk utviklingshemning som motsetter seg medisinsk behandling eller tannbehandling.
Sosialtjenestelovens kapittel 4A gir adgang til bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklinghemning i forbindelse skadeavvergende og planlagte skadeavvergende tiltak, samt i forbindelse med ”tiltak for å dekke
tjenestemottakerens grunnleggende behov for mat, drikke, påkledning, hvile, søvn, hygiene og personlig trygghet, herunder opplærings og treningstiltak”, jf.
sosialtjenesteloven § 4A-5. 10 Reglene i sosialtjenesteloven kapittel 4A gjelder også når kommunen yter pleie og omsorg til denne gruppen i forbindelse med
hjemmesykepleie eller under opphold i sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie, jf. kommunehelsetjenesteloven § 6-10. På sitt område, det vil si i tilfeller omtalt i sosialtjenesteloven § 4A-5, går reglene i sosialtjenesteloven kapittel 4A foran reglene i pasientrettighetsloven kapittel 4 A. Bruk av tvang som ledd i pleie og
omsorg ut over dette, må eventuelt hjemles i pasientrettighetsloven kapittel 4 A.
Rusmiddelmisbrukere
Pasientrettighetsloven kapittel 4 A kan også bli brukt overfor rusmiddelmisbrukere som mangler samtykkekompetanse, og som motsetter seg helsehjelp. Det
innebærer at bestemmelsene også gjelder ved somatisk helsehjelp til personer som blir omfattet av kapittel 6 i sosialtjenesteloven om særlige tiltak overfor
rusmiddelmisbrukere.
I sosialtjenesteloven § 6-2 er det gitt regler om inntak og tilbakeholdelse av rusmiddelmisbrukere i helseinstitusjon utpekt av regionalt helseforetak. Reglene i
§ 6-2 er spesielle for sitt område, og gjelder i stedet for reglene i pasientrettighetsloven kapittel 4 A. Det er videre gitt bestemmelser om
tilbakeholdelse av gravide rusmiddelmisbrukere i § 6-2a og om tilbakeholdelse av rusmiddelmisbrukere i helseinstitusjon på grunnlag av eget samtykke i § 6-3. Også disse bestemmelsene gjelder i stedet for kapittel 4 A i pasientrettighetsloven.
Psykisk helsevernloven
Pasientrettighetsloven § 4 A-2 annet ledd presiserer at undersøkelser og behandling av psykiske lidelser uten eget samtykke bare kan skje med hjemmel i psykisk
helsevernloven. Pasienter med psykiske lidelser kan likevel også ha behov for helsehjelp for somatiske problemer. Dersom vilkårene for å kunne gi helsehjelp etter
10 For en nærmere omtale av sosialtjenesteloven kapittel 4A, vises det til rundskriv I-10/2004 Lov om sosiale tjenester kapittel 4A. Rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemning.
pasientrettighetsloven kapittel 4 A for øvrig er oppfylt, kan for eksempel en pasient underlagt tvungent psykisk helsevern behandles for karies.
Flere pasientgrupper vil ha en kombinasjon av lidelser av psykisk og somatisk karakter. Anvendelsen av pasientrettighetsloven kapittel 4 A ved helsehjelp til pasienter som både trenger psykisk og somatisk helsehjelp omtales under punkt 3.2.1.5.
3 K O M M E N T A R E R T I L L O V B E S T E M M E L S E N E
3.1 § 4 A-1 Formål
§ 4 A-1. Formål
Formålet med reglene i dette kapitlet er å yte nødvendig helsehjelp for å hindre vesentlig helseskade samt å forebygge og begrense bruk av tvang.
Helsehjelpen skal tilrettelegges med respekt for den enkeltes fysiske og
psykiske integritet, og så langt som mulig være i overensstemmelse med pasientens selvbestemmelsesrett.
Denne bestemmelsen omtaler formålet med reglene i pasientrettighetsloven kapittel 4 A. Ved tvil om forståelsen av en annen bestemmelse i pasientrettighetsloven kapittel 4 A vil formålbestemmelsen kunne gi viktige momenter til fortolkningen.
Pasientrettighetsloven kapittel 4 A har to formål:
For det første skal reglene sikre nødvendig helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen.
Det er et grunnleggende prinsipp at pasienten selv skal samtykke til hjelpen.
Samtykke fra andre er ikke tilstrekkelig grunnlag for å yte helsehjelp i tilfeller der pasienten motsetter seg helsehjelpen. Dette har medført at pasienter uten samtykkekompetanse ikke alltid har fått den helsehjelpen som de etter en faglig vurdering har hatt behov for. De nye reglene i kapittel 4 A åpner nå for at denne helsehjelpen under visse vilkår kan gis selv om pasienten motsetter seg
helsehjelpen.
For det andre skal reglene forebygge og redusere bruken av tvang.
Formålet om forebygging og begrensning av tvang kommer til uttrykk gjennom strenge vilkår for å yte helsehjelp med tvang, særskilte saksbehandlingsregler og regler om overprøving og kontroll. Helsepersonell skal som hovedregel prøve tillitskapende tiltak, slik at pasienten oppgir sin motstand mot helsehjelpen, før det eventuelt vurderes å yte helsehjelpen ved bruk av tvang. Tvangstiltak skal ikke brukes for å spare ressurser eller på grunn av mangelfull kompetanse.
Formålsbestemmelsens annet ledd understreker og fremhever at helsehjelpen må tilrettelegges med respekt for pasientens fysiske og psykiske integritet. På bakgrunn av pasientens utsagn og oppførsel og den kjennskap helsepersonell og pårørende har til pasienten, må det legges til rette for at pasienten kan utøve sin
selvbestemmelsesrett så langt som mulig.
3.2 § 4 A-2 Virkeområde
§ 4 A-2. Virkeområde
Kapitlet kommer til anvendelse når helsepersonell yter helsehjelp til pasienter over 16 år som mangler samtykkekompetanse, jf. kapittel 4, og som motsetter seg helsehjelpen.
Undersøkelse og behandling av psykisk lidelse uten eget samtykke kan likevel bare skje med hjemmel i lov 2. juli 1999 nr. 62 om psykisk helsevern.
3.2.1 Hvem gjelder kapittel 4 A for?
3.2.1.1 Gjelder pasienter over 16 år
Pasientrettighetsloven kapittel 4 A omfatter myndige og mindreårige over 16 år, dvs.
personer over den helserettslige myndighetsalder, samt umyndiggjorte. 11
3.2.1.2 Gjelder pasienter som mangler samtykkekompetanse
Videre er det et vilkår at pasienten mangler samtykkekompetanse.
Om pasienten har samtykkekompetanse eller ikke, må vurderes etter bestemmelsene i pasientrettighetsloven kapittel 4. Se nærmere om disse bestemmelsene i punkt 2.4 foran.
3.2.1.3 Gjelder pasienter som motsetter seg helsehjelpen
Pasientrettighetsloven kapittel 4 A gjelder i de tilfeller der pasienten motsetter seg tilbud om helsehjelp. Dersom pasient uten samtykkekompetanse ikke motsetter seg helsehjelp, gjelder reglene om samtykke i pasientrettighetsloven kapittel 4, jf. punkt 2.4.
Hvordan og når pasientens motstand må komme til uttrykk omtales nærmere under punkt 3.3.2.1.
3.2.1.4 Gjelder uavhengig av pasientens diagnose
Pasientrettighetsloven kapittel 4 A omfatter alle pasienter som ikke har samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen. Reglene gjelder uavhengig av hvilken diagnose pasienten har.
Ulike sykdommer og tilstander kan påvirke pasientens samtykkekompetanse. Det kan for eksempel være demens, psykisk utviklingshemning, psykisk sykdom eller forskjellige former for hjerneskade. Til tross for at det er ulikheter mellom de ulike diagnosegruppene, er problemstillingene knyttet til manglende samtykkekompetanse og bruk av tvang for en stor del de samme.
11 Ot.prp. nr 64 (2005-2006) side 32.
3.2.1.5 Anvendelse på pasienter med psykiske lidelser
Pasientrettighetsloven kapittel 4 A gjelder ikke adgang til tvungen undersøkelse og behandling av psykiske lidelser. Dersom en pasient uten samtykkekompetanse motsetter seg psykisk helsehjelp, skal reglene i psykisk helsevernloven følges.
Selv om bestemmelsene i kapittel 4 A ikke gir hjemmel for tvungen behandling av psykiske lidelser, kan pasienter med psykiske lidelser likevel få annen helsehjelp etter disse bestemmelsene. Pasienter som mangler samtykkekompetansen på grunn av psykiske lidelser, vil nettopp være en av de gruppene som adgangen til å yte tvungen helsehjelp vil være aktuell overfor. Det er ikke til hinder for helsehjelp etter kapittel 4 A at pasienten samtidig mottar helsehjelp for sine psykiske lidelser etter psykisk helsevernloven.
Helsehjelp etter pasientrettighetsloven kapittel 4 A vil i utgangspunktet ikke være aktuelt overfor pasienter under frivillig psykisk helsevern, fordi frivillig vern forutsetter at pasienten har samtykkekompetanse. Det kan imidlertid tenkes tilfeller hvor en pasient er samtykkekompetent i forhold til behandling i det psykiske helsevern, men ikke i forhold til et konkret inngrep av somatisk karakter. Det kan være tilfelle ved for eksempel vrangforestillinger knyttet til et bestemt område.
Helsehjelp etter kapittel 4 A vil være mer aktuelt overfor pasienter som er under tvungent psykisk helsevern. Psykisk helsevernloven forutsetter at pasienten uten eget samtykke kan gis helsehjelp i form av pleie og omsorg (stell, daglig hygiene og næringsinntak) slik at han eller hun ikke utsettes for helsefare, jf. psykisk
helsevernloven § 1-2. Ved behov for somatisk helsehjelp ut over dette og som pasienten motsetter seg, kan pasientrettighetsloven kapittel 4 A gi adgang til å yte helsehjelpen.
Pasienter under tvungent psykisk helsevern kan ha midlertidig opphold på en institusjon som ikke er godkjent for tvungent vern, dersom dette er nødvendig for å kunne gi forsvarlig helsehjelp, jf. psykisk helsevernloven § 3-5 annet ledd. Dette er en mulighet som kan benyttes når pasienten har en somatisk lidelse som det ikke kan gis forsvarlig helsehjelp for i en psykiatrisk institusjon. I slike tilfeller kan det være aktuelt å fatte vedtak om tvungen helsehjelp etter pasientrettighetsloven kapittel 4 A i forbindelse med den somatiske lidelsen.
3.2.2 Hvilke former for helsehjelp omfattes av kapittel 4 A?
Helsehjelp etter pasientrettighetsloven kapittel 4 A omfatter i utgangspunktet alle handlinger som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende, rehabiliterende formål eller pleie- og omsorgsformål, og som utføres av
helsepersonell, jf. pasientrettighetsloven § 1-3 bokstav c.12 Unntak gjelder for undersøkelse og behandling av psykiske lidelser (psykisk helsehjelp), jf. punkt 3.2.1.5 ovenfor.
Det er likevel ikke all helsehjelp man kan gi til en pasient uten samtykkekompetanse
12 For en nærmere omtale av begrepet helsehjelp se rundskriv IS-12/2004 Lov om pasientrettigheter.
som motsetter seg helsehjelpen. Vilkårene i § 4 A-3 må være oppfylt; bl.a. må helsehjelpen være nødvendig i den forstand at pasienten risikerer vesentlig helseskade dersom man unnlater å gi den. Vilkårene omtales nærmere under kommentarene til § 4 A-3.
Med helsehjelp menes for det første forebygging, dvs. tiltak som tar sikte på å hindre at sykdom, skade, lidelse eller funksjonshemning oppstår. Forebyggende helsehjelp vil bl.a. kunne være aktuelt innen tannhelsetjenesten.
Med diagnostisering (undersøkelse) mener man de tiltak som blir gjennomført for å slå fast hvilken sykdom, skade, lidelse eller funksjonshemning pasienten har.
Diagnostisering er ofte en forutsetning for å finne ut om behandling er nødvendig.
Manglende diagnostisering kan føre til at pasienten ikke får nødvendig helsehjelp og at det oppstår vesentlig helseskade. Dersom vilkårene i § 4 A-3 for øvrig er oppfylt, er diagnostisering en form for helsehjelp som kan gjennomføres selv om pasienten motsetter seg hjelpen.
Helsehjelp med behandlende formål tar sikte på hel eller delvis helbredelse, og dermed en endring i pasientens helsetilstand. Behovet for slik hjelp er i mange tilfelle slik at vilkårene i § 4 A-3 må anses oppfylt.
Helsehjelp omfatter også handlinger som har helsebevarende formål, dvs.
handlinger som ikke har som mål å helbrede, men å holde pasienten ”så frisk som mulig” og hindre at tilstanden forverrer seg, eller å lindre tilstander eller smerter, for eksempel terminalpleie. Helsepersonellets mulighet til å vedta tvungen helsehjelp etter kapittel 4 A, begrenser likevel ikke pasientens rett til å nekte livsforlengende behandling etter pasientrettighetsloven § 4-9 annet ledd. Dersom en døende pasient har motsatt seg livsforlengende behandling innen vedkommende mistet evnen til å samtykke, skal helsepersonellet respektere dette.
Helsehjelpen kan også være rehabiliterende eller habiliterende, dvs. at tapte
funksjoner etter sykdom eller skade blir gjenopprettet og manglende funksjoner blir bygget opp. Dersom vilkårene i § 4 A-3 er oppfylt, er det adgang til å gi slik
helsehjelp selv om pasienten motsetter seg helsehjelpen.
Med helsehjelp som har pleie- og omsorgsformål, menes helsehjelp som skal sikre et best mulig liv på tross av sykdom, funksjonssvikt eller alderdom. Et praktisk eksempel er hjelp til personlig hygiene. Å unnlate å gi pleie og omsorg kan etter en konkret vurdering føre til vesentlig helseskade, for eksempel i tilfeller der det er nødvendig å dusje for å hindre at en alvorlig hudinfeksjon blir verre. Et annet eksempel er at regelmessig munnhygiene som regel vil være nødvendig for å
forebygge tannråte og tannkjøttsbetennelser. Dersom vilkårene i § 4 A-3 for øvrig er oppfylt, vil det i slike tilfeller kunne være adgang til å holde hender, føtter og hode under tannpuss, stell, dusjing og bading som pasienten motsetter seg.
Kapittel 4 A kommer til anvendelse på helsehjelp som ytes av helsepersonell.
Helsepersonell er nærmere definert i lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell mv.
§ 3. For det første omfattes de som har autorisasjon eller lisens etter
helsepersonelloven §§ 48 og 49. Dernest omfattes personell i helsetjenesten eller i apotek som yter helsehjelp, og studenter og elever som yter helsehjelp i forbindelse
med helsefaglig opplæring.13
Hvem som kan fatte vedtak om helsehjelp etter kapittel 4 A omtales nærmere under punkt 3.5.2.
3.2.3 Hvor gjelder kapittel 4 A?
Pasientrettighetsloven kapittel 4 A omfatter både kommunehelsetjenesten, tannhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten.
Helsehjelp gis ulike steder; i institusjon, for eksempel sykehjem eller sykehus, og hjemme hos pasienten, (?) herunder i omsorgsboliger. Hovedregelen er at kapittel 4 A gjelder uansett hvor helsepersonell yter helsehjelpen. Unntatt fra hovedregelen er innleggelse og tilbakeholdelse, som er begrenset til å gjelde i helseinstitusjon, jf. § 4 A-4 annet ledd. Med helseinstitusjon menes institusjon som hører under
spesialisthelsetjenesteloven og kommunehelsetjenesteloven. Adgang til innleggelse og tilbakeholdelse gjelder dermed bare for spesialiserte helseinstitusjoner
(medregnet sykehus) og sykehjem.
13 For en nærmere omtale av begrepet helsepersonell vises til rundskriv I-20/2001 Lov om helsepersonell m.v.
3.3 § 4 A-3 Adgang til å gi helsehjelp som pasienten motsetter seg
§ 4 A-3. Adgang til å gi helsehjelp som pasienten motsetter seg
Før det kan ytes helsehjelp som pasienten motsetter seg, må tillitskapende tiltak ha vært forsøkt, med mindre det er åpenbart formålsløst å prøve dette.
Opprettholder pasienten sin motstand, eller vet helsepersonellet at
vedkommende med stor sannsynlighet vil opprettholde sin motstand, kan det treffes vedtak om helsehjelp dersom
a) en unnlatelse av å gi helsehjelp kan føre til vesentlig helseskade for·
pasienten, og
b) helsehjelpen anses nødvendig, og
c) tiltakene står i forhold til behovet for helsehjelpen.
Selv om vilkårene i første og andre ledd er oppfylt, kan helsehjelp bare gis der dette etter en helhetsvurdering framtrer som den klart beste løsningen for pasienten.
I vurderingen av om slik helsehjelp skal gis, skal det blant annet legges vekt på graden av motstand samt om det i nær fremtid kan forventes at pasienten vil kunne gjenvinne sin samtykkekompetanse.
3.3.1 Krav om at tillitskapende tiltak har vært forsøkt
3.3.1.1 Innledning
Før det kan ytes helsehjelp til en pasient uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen, skal helsepersonellet forsøke med tillitskapende tiltak. Dette innebærer at helsepersonell skal forsøke å legge til rette for helsehjelpen uten å bruke tvang.
Helsepersonellet må prøve å få pasienten til å forstå at det er i hans eller hennes interesse å ta imot helsehjelpen. Sjansen for at pasienten aksepterer helsehjelpen, er større dersom han eller hun får anledning til å bli trygg på behandlingssituasjonen.
Det er også viktig at helsepersonell tar hensyn til individuelle forhold hos pasienten.
Dersom helsepersonellet lykkes med å overkomme pasientens motstand gjennom tillitskapende tiltak, gis helsehjelpen i samsvar med reglene i pasientrettighetsloven kapittel 4. Se punkt 2.4.
Kravet om at tillitskapende tiltak skal forsøkes, kan bare fravikes når det er åpenbart formålsløst. Dette er et strengt vilkår, og det skal mye til for at helsepersonell ikke skal forsøke tillitskapende tiltak før tvungen helsehjelp eventuelt iverksettes.
3.3.1.2 Nærmere om tillitskapende tiltak
I det følgende omtales noen eksempler på tillitskapende tiltak som kan bidra til at pasienten ikke motsetter seg helsehjelpen. Eksemplene på tiltak omfatter både tiltak som kan anvendes i en konkret situasjon med motstand, og tiltak som kan anvendes på litt lengre sikt for å oppnå en generell tillit hos pasienten som kan bidra til at pasienten ikke motsetter seg tilbud om helsehjelp.
For det første er det visse faktorer ved behandlings- eller pleie- og omsorgsmiljøet generelt som kan være viktig for pasientens holdning til helsehjelpen han eller hun blir tilbudt.
Helhetlig tenkning. Det behøver ikke være manglende vilje eller motivasjon som ligger bak motstanden mot helsehjelpen, men at pasienten ikke oppfatter hva som skjer eller skal skje. Dette kan føre til at personene opplever stell, bad,
munnhygiene, forflytning osv. som skremmende og at atferden er en måte å beskytte seg mot det som skjer. En viktig målsetning blir å få pasienten til å forstå hva som skjer eller skal skje. Helheten må være med på å underbygge det som skjer. De fysiske omgivelsene må være gjenkjennbare og være slik at de i seg selv gir informasjon om hva som skjer: Et bad bør ligne på et bad, håret legges hos
”frisør” eller i omgivelser som ligner en frisørsalong, måltidene serveres i omgivelser og på en slik måte at det er lett å oppfatte hva som skjer osv.
De forskjellige situasjonene må tilrettelegges slik at de øker pasientens mulighet til å klare mest mulig selv og på den måten øke mestring. Det må være en helhetlig tenkning i hvordan omsorgsmiljøet skal fungere. Rolige omgivelser hvor aktiviteter er gjenkjennbare og trygge, samtidig som det er mulighet for stimulering og samvær med medpasienter og ansatte, vil da være en del av ”tillitskapende tiltak”.
Kjennskap til pasienten. Helsepersonell som kjenner pasienten vil lettere kunne yte helsehjelp uten at pasienten yter motstand. Pasientene vil ofte være mer
komfortable med og ha større tillit til dette personellet. Dette personellet vil ofte ha kunnskap om hvordan man kan øke pasientens motivasjon for samhandling.
Det kan ta tid å bli kjent med en pasient. Det bør derfor være nok introduksjons- og opplæringsvakter til at både pasient og helsepersonell er relativt komfortable med hverandre.
Veiledning av helsepersonell. Ved repeterende eller løpende helsehjelp til pasienter med store behov kan det være hensiktsmessig at en uerfaren som skal yte
helsehjelpen får veiledning over tid av erfarent og fagutdannet personell. Slik fremmes god praksis, og uheldig praksis som resulterer i motstand hos pasienten, kan unngås (longitudinell veiledning).
I den konkrete helsehjelpssituasjonen, er det også flere forhold som kan ha innvirkning på om pasienten vil motsette seg eller ikke:
Kartlegging av årsaker. Dersom pasienten motsetter seg helsehjelpen, bør om mulig årsaken til motstanden kartlegges. Kunnskap om årsaken kan gi helsepersonell mulighet for å tilrettelegge på en slik måte at pasienten oppgir motstand. Kilder til kunnskap kan være familie, pårørende eller personell i institusjoner, omsorgsboliger og lignende.
Tid. Bruk god tid når det er mulig. Pasienten bør få nødvendig tid til å forstå hva som skjer og innstille seg på å motta helsehjelpen. Det er ofte riktig å gi inntrykk av god tid også i hastesituasjoner.
Informasjon. Videre kan forklaring til pasienten for hvorfor helsehjelpen er nødvendig og hva konsekvensene av å unnlate helsehjelp vil være, avverge motstand. Dersom helsehjelpen er beskjeden, kan det legges vekt på å formidle dette. Gi løpende og tilpasset informasjon om situasjon, tilstand og prosedyre. Pek gjerne ut en
informasjonsansvarlig.
Kommunikasjonsform. Dersom pasienten motsetter seg helsehjelpen av frykt for at hjelpen skal påføre smerte og lignende, kan helsepersonellet forsøke å
avdramatisere helsehjelpen gjennom sin opptreden, for eksempel gjennom stemmeleie og vektlegging av det positive (”Dette kommer til å gå bra”).
Kommunikasjonen må også tilpasses til pasientens funksjonelle aldersnivå (hold i hånden, trøst).
Samarbeid med pårørende mv. Familie eller nærmeste pårørende kan gjennom sin tilstedeværelse være viktig for å unngå motstand, for eksempel i forbindelse med lege- og tannlege besøk eller ved innleggelse i helseinstitusjon. Det samme gjelder pleie- og omsorgspersonell som pasienten har tillit til.
Litt om gangen. Der pasienten har motivasjon for å gjennomføre noe av
helsehjelpen, men ikke alt på en gang, bør det vurderes om helsehjelpen kan ytes i doser som er tilpasset motivasjonen, i stedet for å gjennomføre hele behandlingen på én gang under tvang.
Tilvenning til helsehjelpen. Gradvis tilvenning (systematisk desensitivisering) til helsehjelpen kan være en løsning der tiden tillater dette. Når det er definert hva pasienten motsetter seg, kan en trinnvis tilvenning iverksettes, der hvert trinn er et skritt nærmere selve behandlingssituasjonen. Eksponeringen på hvert trinn vekker ubehag, men ikke så mye at pasienten yter motstand. Frivillighet på hvert trinn er viktig. Når pasienten har vent seg til eksponeringen, går man videre til neste trinn.
Dermed tilvennes pasienten gradvis den behandlingen som han i utgangspunktet motsatte seg. Det er viktig at hvert trinn ikke innebærer større utfordringer enn hva pasienten mestrer.
3.3.2 Vilkår for å yte helsehjelp når pasienten motsetter seg
3.3.2.1 Hvordan og når må motstanden komme til uttrykk?
Dersom pasienten til tross for forsøk med tillitskapende tiltak, opprettholder sin motstand, kan det være adgang til å gi pasienten helsehjelp dersom vilkårene i loven er oppfylt.
Pasientens motstand kan komme til uttrykk verbalt eller fysisk. Uttrykksformen er ikke avgjørende. Å avgjøre om pasienten motsetter seg helsehjelpen, blir i mange tilfelle et spørsmål om å tolke reaksjonene til pasienten. Dette krever gjerne god kjennskap til vedkommende. Utgangspunktet for kapittel 4 A er at pasienter i størst mulig grad skal få den helsehjelpen som de antas å ville ha takket ja til dersom de hadde hatt samtykkekompetanse. I denne sammenhengen er det viktig å
understreke at også en pasient uten samtykkekompetanse kan ha rasjonelle grunner til å motsette seg helsehjelpen.
Tilgjengelig informasjon om pasienten og vedkommendes grunner for motstand skal inngå i beslutningsgrunnlaget når det treffes vedtak om helsehjelp etter kapittel 4 A.
Nærmeste pårørende kan ofte gi viktig informasjon. Helsepersonell som har arbeidet tett med pasienten over tid, kan også bidra med informasjon som klargjør hvilke ønsker og motforestillinger pasienten har med hensyn til den helsehjelpen som blir tilbudt. Det følger dessuten av kravet til faglig forsvarlig hjelp i helsepersonelloven
§ 4 at den som tar avgjørelse om å gi helsehjelp til en pasient som motsetter seg helsehjelpen, plikter å ta avgjørelsen på faglig forsvarlig grunnlag.
I vurderingen av om pasienten viser motstand må det også tas hensyn til pasientens evne til å vise motstand. Hvorvidt pasienten viser motstand, må baseres på et
konkret skjønn. Dersom helsepersonell er i tvil, må det legges til grunn at pasienten motsetter seg hjelpen, og helsehjelpen må ytes etter reglene i kapittel 4 A.
Også forventet motstand faller inn under de situasjonene som reguleres av kapittel 4 A. Forventet motstand skal dermed likestilles med motstand som uttrykkes fysisk eller verbalt.
Et praktisk eksempel fra eldreomsorgen er pasienten med demens som stadig gir uttrykk for motvilje mot å ta nødvendige legemidler. Når helsepersonellet ut fra tidligere erfaringer med pasienten vet at pasienten høyst sannsynlig vil motsette seg tilbudet om medisin, kan det for eksempel være anledning til å gi medisin i
syltetøyet.
Man kan likevel ikke legge til grunn at pasienten vil motsette seg helsehjelp i et konkret tilfelle, selv om at pasienten generelt er lite samarbeidsvillig. Det kan altså ikke treffes vedtak om tvang basert på en generell forventning om motstand, med den hensikt å unngå en motstandssituasjon.
I den samlede vurderingen av om det skal ytes tvungen helsehjelp, skal det også legges vekt på graden av motstand. Dette blir nærmere omtalt i punkt 3.3.3.
Det presiseres at i tillegg til kravet om at tillitskapende tiltak skal være forsøkt, må alle tre vilkårene i § 4 A-3 annet ledd (a, b, c) være oppfylt for at det skal kunne fattes vedtak om helsehjelp etter kapittel 4A.
3.3.2.2 Vesentlig helseskade
Skade på pasienten. Det er et vilkår for å yte helsehjelp etter kapittel 4 A, at det kan føre til vesentlig helseskade på pasienten dersom man unnlater å gi helsehjelp.
Kapittel 4 A gir ikke adgang til å yte helsehjelp på grunn av fare for skade på andre enn pasienten14.
Både fysisk og psykisk skade. Helseskade omfatter både fysisk og psykisk skade.
Kapittel 4 A kan altså gi adgang til å yte helsehjelp dersom unnlatelse unntaksvis kan føre til vesentlig psykisk helseskade, for eksempel smertetilstander. Det er viktig å være oppmerksom på at kapittel 4 A ikke gir adgang til å gripe inn med helsehjelp for en psykisk lidelse som allerede har oppstått. Dersom hensikten med helsehjelpen
14 Ved fare for skade på andre personer eller på gjenstander gjelder straffeloven §§ 47 og 48.
for eksempel er å hindre utviklingen av en allerede eksisterende psykisk lidelse, må helsehjelpen gis etter reglene i psykisk helsevernloven, jf. pasientrettighetsloven § 4 A-2 annet ledd. Se punkt 3.2.1.5.
Helseskaden må være vesentlig. Helseskader kan i utgangspunktet være alt fra bagatellmessige til livstruende, men for at det skal kunne iverksettes helsehjelp som pasienten motsetter seg stiller § 4 A-3 krav om at den forventede helseskaden må være vesentlig. At helseskaden må være vesentlig, vil si at den må ha et betydelig omfang og/eller alvorlige konsekvenser.
Kapittel 4 A omfatter situasjoner som ikke er så alvorlige eller akutte (”påtrengende nødvendige”) at de faller inn under adgangen til å yte øyeblikkelig hjelp etter
helsepersonelloven § 7, men der unnlatelse av å yte helsehjelp likevel kan føre til vesentlig helseskade.
Et praktisk eksempel fra primærhelsetjenesten på grensen mellom
helsepersonelloven § 7 og kapittel 4 A, kan være en hjemmeboende pasient som etter hvert forfaller. Under sykebesøk observerer legen avmagring, inkontinens og diaré. Legen mener at det ikke er en øyeblikkelig hjelp-situasjon etter
helsepersonelloven § 7, men at det er behov for utredning og behandling. Pasienten vurderes til ikke å være samtykkekompetent og motsetter seg all helsehjelp. Dersom legen etter å ha forsøkt å få pasienten til å ta imot hjelp frivillig, vurderer det slik at manglende behandling kan medføre vesentlig helseskade, kan
pasientrettighetsloven kapittel 4 A åpne for bruk av tvang for å gjennomføre helsehjelpen.
Begrepet ”vesentlig” innebærer at listen skal ligge høyt for bruk av tvang. Det vil likevel være en viss adgang for helsepersonellet til å utøve faglig skjønn. For eksempel kan et ubehandlet sår eller et brokk i noen tilfeller føre til vesentlig helseskade dersom lidelsen ikke blir behandlet.
Undersøkelser. Begrepet helsehjelp omfatter ikke bare behandling, men også undersøkelse, jf. punkt 3.2.2. Undersøkelse er ofte en forutsetning for å finne ut om det er nødvendig med behandling. Konsekvensene av ikke å undersøke kan være store for pasienten. Dersom det for eksempel ikke er mulig å vinne pasientens tillit for å ta en frivillig blodprøve, kanhelsepersonellet med hjemmel § 4 A-3 likevel ta prøven hvis de vurderer at det er nødvendig for å hindre vesentlig helseskade.
Forebygging. Forebyggende behandling kan være nødvendig for å hindre vesentlig helseskade. Behov for slik forebyggende behandling vil særlig kunne være aktuelt innen tannhelsetjenesten. Å unnlate å gi tannbehandling vil kunne føre til forverret tannhelsetilstand og gi vesentlig helseskade. Et praktisk eksempel kan være en pasient som har dårlig munnhygiene, men som fysisk motsetter seg både sjekk av tannstatus og eventuell tannbehandling. For å kunne gjennomføre nødvendige regelmessige undersøkelser på tannklinikken kan det være nødvendig å gi
pasienten beroligende middel for at undersøkelsen og behandlingen kan skje på en forsvarlig og minst mulig inngripende måte. Slike tiltak kan omfattes av § 4 A-3.
Helsebevaring. Noen former for helsehjelp har ikke som siktemål å helbrede, men å holde pasienten så frisk som mulig og hindre at tilstanden blir verre og forhindre at
