Seneffekter og livskvalitet

(1)

GYNEKOLOGISK KREFT

Seneffekter og livskvalitet

Februar 2021

Overlege Anne Dørum

Det Norske Radiumhospital

LMS kurs. Livskvalitet og senvirkninger

(2)

AGENDA

Litt om de ulike gynekologiske krefttyper Bivirkning av behandling

Seneffekter etter behandling Livskvalitet

fatigue

Følge av tap av kjønnshormoner/ovariefunksjon mangelsykdom

Symptomer Behandling

(3)

”Det handler om å leve med kreft, ikke bare å overleve”

«How lucky are the lucky ones ? »

A Liavaag 2009

(4)

23 %

5 % 7 % 4 % 5 %

42 %

14 %

Bryst

Colorectal

Lunge Uterus Melanom Ovarie Andre

De hyppigste kreft typer norske kvinner

~480 ~500

(5)

Gjennomsnittsalder ved diagnose 65 år.

Eggstokkreft

(6)

Livmorkreft

Årlig diagnostiseres 700 tilfeller i Norge

Sykdommen rammer i hovedsak eldre kvinner, men forekommer også hos premenopausale.

Gjennomsnittlig alder ved diagnose er 65 år

(7)

HPV assosiert /HPV Vaksine Pca 300 nye tilfeller per år

Livmorhalskreft

(8)

Livmor(hule)kreft

Vanligste behandling:

-Kirurgi

Strålebehandling Kjemoterapi

Antiøstrogenbehandling

Eggstokk-kreft

Vanligste behandling: -Kirurgi -Kjemoterapi

Kirurgi

Kjemoterapi

Vedlikeholdsbehandling

Livmorhalskreft

Vanligste behandling:

-Kirurgi (åpen kirurgi /robot) Strålebehandling

Kjemoterapi

Vulva-kreft

Vanligste behandling: -Kirurgi Kjemoterapi

Strålebehnadling

(9)

•

Bivirkninger - ikke tilsiktede sideeffekter av behandlingen, ofte uønskede.

•

Seneffekter – (uønskede) følge-effekter av

behandlingen/sykdommen som vedvarer over tid.



som varer >1 år etter avsluttet behandling



helseplage som sannsynligvis skyldes kreftsykdommen og/eller behandlingen.



debuterer ett år eller mer etter avsluttet behandling

Bredt spekter av tilstander med varierende alvorlighetsgrad Somatisk, psykologisk eller sosial art

Fatigue – vedvarende tretthetsfølelse, blir ikke borte med hvile, hemmer normalfunksjon

(10)

Fellesnevner etter kreftbehandling:

senfølger etter å ha fjernet eller strålebehandlet eggstokkene

-Hormonproduserende eggstokker fjernes

-Før overgangsalder -Etter overgangsalder

-psykiske og somatiske ettervirkninger betinget i

opplevelse av å ha eller å ha hatt kreft

(11)

Følger etter å ha fjernet eggstokkene

(oophorektomi ) premenopausalt (før 52år)

Hormonelle forandringer kan føre til:

• Endret lipid nivå

• Endret glukose nivå

• Økt risiko for hjerte-kar sykdom

• Økt risiko for metabolsk

sykdom

(12)

Seksuelle problemer (libido, smerter) Tap av fertilitet

Tarm obstruksjon Kvalme og oppkast Perifer nerveskade Hårtap

Beinmargsupresjon, immunsvikt

Fatigue (tretthet)

Redusert tenkeevne og/eller forestillingsevne mental sykelighet

Vanlige plager spesielt etter kjemoterapi

(13)

Spesielt etter strålebehandling

Luftplager, rumling Diare

Blærebetennelse/katar

Redusert blærekapasitet, hyppig vannlating Smerter ved samleie, tap av libido

”Sårhetsfølelse” i vulva følelsesløshet

Benskjørhet i bekkenet/smerter

Vanlige plager

(14)

er et subjektivt fenomen uten noen objektive mål.

(den objektive begrepsforklaringen er rettet mot personers levevilkår)

Livskvalitet handler både om hvordan livet oppleves for den enkelte og omfatter både positive følelser som ro og glede og livstilfredshet.

Høy grad av trivsel henger sammen med mestringsfølelser, sosial støtte eller vennskap

Et paradoks av dette er at

pasienter som helt objektivt er i en dårlig somatisk og psykisk helsetilstand likevel kan hevde at de har bra livskvalitet.

Livskvalitetstudier fokuserer på bivirkninger og senskader av behandling

LIVSKVALITET

(15)

Dette synes å ha sammenheng med :

• Personlighet

• Evne til å mestre problemer

• Forsvarsmekanismer

• Optimisme

LIVSKVALITET

(16)

Evne til å til å integrere forandringer av helsa på en slik måte at

indre mål, verdier

og oppfatning av livskvalitet nesten forblir uforandret.

Dette faktum kan også påvirke opplevelse av smerte og andre somatiske plager.

Opplevelse av livskvalitet og opplevelse av smerte og andre somatiske plager påvirker hverandre gjensidig

LIVSKVALITET

“Tilpassing til endret helse”

(17)

Studies Antall med eggstokkreft

QOL measures

Design QOL

results Stewart et al, 2001 N= 200 Quality of Life Cancer

Survivals (QOL-CS) (modified version)

Retrospective study, all FIGO-stages, questionnaires

89% had a good or excellent QOL

Holzner et al, 2003 N= 98 FACT-O and the EORTC QLQ C-30

Retrospective study, all FIGO-stages, questionnaires.

Patients with fatigue had significantly

lower scores on QOL

Bodurka-Bevers 2000

N = 246 ^FACT-O Cross-sectional Performance status was related to depression and QOL

Wenzel, 2002 N= 49 ^QOL-CS Retrospective study,

interview, early stage cancer

75% good physical or social QOL.

31% had good psychological QOL 47% good spiritual QOL.

Ersek 1997 N= 152 ^QOL-CS Retrospective study Physical QOL was mostly influenced by fatigue. Psychological and social QOL was moderately high

Stevinson, 2007 N= 359 ^FACT-O Retrospective study Patients with regular exercise at or above recommendations had better QOL compared to those with less exercise.

Eggstokkreft

Livskvalitetstudier fokus på bivirkninger og senskader av behandling

(18)

• Betydning av fysisk aktivitet…. for bedre livskvalitet. Stevinson et al.

• Spirituell velvære positivt assosiert med livskvalitet. Wenzel et al.

Livskvalitetstudier

fokuserer på bivirkninger og senskader av behandling

(19)

Studies Pasienter med eggstokkreft

Morbidity instruments

Design Distress findings

Stewart et al, 2001 N= 200 ^MH-5 Retrospective study,

all FIGO-stages, questionnaires

The mean distress score signi-ficantly better than population norm

Bodurka-Bevers et al., 2000

N = 246 CES-D (depression) Spielberger State Anxiety Inventory

Cross-sectional 21% scored above cut-off for caseness of depression.

15-19% in the general population.

Norton et al, 2004 and 2005

N =143/283 50% < 6 months after primary treatment

Beck depression inventory (BDI) Impact of event scale (IES)

Retrospective, all FIGO-stages, questionnaires

20% were clinically depressed,

55% scored above the IES cut-off

Depresjon sammenlignet med normalbefolkning

Liavaag 2009

(20)

0 1 2 3 4 5

6 _{ES = 0,27} _{ES = 0,25}

Skår

EOCSs HUNT-2

Angst Depresjon

Liavaag 2009 HUNT-2 = kontroller EOC =pasienter m eggstokkreft

(21)

Eggstokkreft

Spørreskjema undersøkelse

Spørreskjema NORM EK

1. DNR sitt generelle etter- undersøkelseskjema for kreft (forkortet utgave) ca 100 spm

X

2. Livskvalitet EORTC (30 spm) X X

3. Trettbarhet (13 spm) X X

4. Kroppsbilde (10 spm)

# Normmateriale har besvart fem spørsmål om kroppsbilde som ikke knytter seg til sykdom.

# X

5. Seksuell fungering (20 spm) X X 6. Opplevelse av partner (24 spm) X 7. Tilpasning i parforhold (14 spm) X

8. Menopause-spesifikk livskvalitet (26 spm)

X

9. Leve med kreft (41 spm) X

~180 spm A Liavaag -09

(22)

Anxiety, mean .001

Anxiety cases < .001

Education, N (%) ≤ 10 years 11-12 years ≥ 13 years

P

< .001

Employment Paid work

Unemployed / social support

Pensioned

< .001

Somatic complaints last year

Nausea Diarrhoea Constipation

< .001

Current HRT < .001

Medication last year, Any medication Analgetics

Hypnotics/ sedatives Antidepressants

< .001

< .001 Use of health services

last year, Seen a GP

Seen a paramedic

.002

< .001 Hypertension (> 140/90)

.01

Fatigue Questionnaire

P

Physical fatigue < .001 Mental fatigue <. 001

Total fatigue < .001

Chronic fatigue .01

Cognitive function < .001 Emotional function .002 Social function < .001

Signifikante forskjeller mellom eggstokkreft pasienter og kontroller

(23)

-en vedvarende subjektiv følelse av tretthet,

blir ikke borte med hvile, hindrer normal funksjon.

-et av de vanligste symptomene hos kreftpasienter

både før og etter diagnose, i relasjon til behandling, og som ofte vedvarer Alvorlig og kronisk fatigue er påvist hos 25-30%

mange år etter kreftbehandling i ulike grupper av pasienter.

Årsaken er ukjent.

Flere faktorer synes å være relatert til fatigue, slik som sosio-demografisk faktorer, ulike behandlingsmetoder, psyko-sosiale faktorer, immunologiske parametre og nevroendokrine og nevromuskulære uregelmessigheter.

Fatigue er en subjektiv følelse.

Det er ingen objektive mål for det. Hver enkelt pasient må intervjues nøye.

Fatigue er ofte relatert til depresjon. Kan skyldes felles utløsende årsaker også av patogenetisk art.

Fatigue; Tretthetsyndrom/økt trettbarhet

(24)

Resultater

Kronisk fatigue ble påvist hos 22% (12% hos kontrollgruppen).

Mer somatiske og mentale (angst og depresjon) sykdommer, mer fatigue,

redusert QOL,

mer bruk av medisiner og helsetjenester enn kontrollegruppen

Minimale forskjeller mellom pasientgrupper med ulik behandling (kirurgi med og uten kjemoterapi)

Fatigue v eggstokkreft

(25)

Eggstokkreft og fatigue.

Studies

Antall med

eggstokkreft

Fatigue instrument

Design Fatigue findings

Holzner et al, 2003

N= 98 Multidimensional

Fatigue Inventory (MFI-20)

Retrospective study,

all FIGO-stages, Questionnaire.

33% had general fatigue.

Stewart et al, 2001

N= 200 Fatigue rating scale

Retrospective study, all FIGO-stages, questionnaires

No significant difference from general

population concerning fatigue.

Trettbarhet/Fatigue

(26)

Fatigue

Normalbefolkning – avhenger av målemetode: 10% – 20%

Kreftpasienter –

 Under kjemoterapi: >50%

 Under stråleterapi: > 50%

 Etter kurativ behandling: 10 -30%

Hyppigste symptom hos kreftpasienter generelt

(27)

• Undersøk om fatigue skyldes anemi, ernæringssvikt eller hormonmangel, kan det behandles?

• Moderat trening/fysisk aktivitet øker velværen og reduserer opplevelsen av fatigue. Ha korte pauser og ta hensyn til egen smertegrense

• Avspenningsøvelser fremmer konsentrasjon og oppmerksomhet

• Ha et vanlig, sundt kosthold, med hyppige, små måltider og rikelig drikke

• Skriv ned: når/ hvordan opptrer symptomene. Hva hjelper/hjelper ikke

……og diskuter med fastlegen

• Mot osteoporose: Trening

• Mot hjerte-kar sykdom: Kosthold/Trening

Fatigue Sjekkliste

(28)

Konklusjon…

overlevere etter kreft

Det er sjelden at mange bivirkninger rammer en og samme pasient.

De fleste har ikke daglige problemer som kan knyttes til senfølger etter kreftbehandling.

Det er ikke entydig vist at overlevere etter kreft har redusert livskvalitet.

(29)

fysiologisk prosess



35% - ingen kliniske symptomer



35% - plager som tolereres



30% - behandlingstrengende besvær

Tap av kjønnshormoner/ovariefunksjon: mangelsykdom?

Klimakteriet-overgangsalder: en fysiologisk prosess

(30)

Premenopausalt kastrerte < 45 år

”En sand endokrin mangeltilstand som bør substitueres

om det ikke foreligger sterke kontraindikasjoner”

(Crona N et al -98)

(31)

-15 -10 -5 0 5 10 15 År

Hetetokter

Psykiske plager Urogenitale plager Siste

menstruasjon

(Kilde: Klimakteriehåndboken, 1994)

Menopause

Tidspunkt for symptomer

(32)

20 30 40 50 60 70 80 Alder

B e n m a ss e

Menn Kvinner

(Kilde: Klimakteriehåndboken,1994)

Endring i benmasse med alder

(33)

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

10 20 30 40 50 60 70 80 90 Percent surface area involved Age

Men Women

(Tilpasset fra Knopp et al., Atherosclerosis, 1994)

Hjertesykdom, men versus kvinner

(34)

Klimakteriske symptomer 1

Symptomer System Tid

Tynn og tørr hud

Muskel- og leddplager Bindevev Kronisk Prolapser

Cerebrovaskulære

Coronar hjertesykdom Arterielle Kronisk

Osteoporose Skjelett Kronisk

M. Whitehead, V. Godfree. Hormone Replacement Therapy:

Churchill Livingstone UK

(35)

Østrogenmangel System Tid

 hetetokter Vasomotoriske Akutte nattesvette

søvnvansker

 nevrodegenerativ sykdom Neuroendokrine Menopausale depresjon

irritabilitet

dårlig hukommelse konsentrasjonsvansker

 Tørre slimhinner i vagina Urogenitale Kronisk dyspareuni

urethralt syndrom UVI, inkontinens

Klimakteriske symptomer 2

(36)

oophorectomi klimakteriske symptomer 3

testosteronmangel tid

redusert libido kronisk

(37)

Symptomer tilskrevet androgenmangel



Redusert seksuelt begjær



Mindre seksuelle fantasier og drømmer



Redusert evne til å bli seksuelt opphisset



Redusert lubrikasjon



Redusert evne til orgasmer



Mindre energi (økende tretthet)



Redusert følelse av velvære



Redusert muskelstyrke



Redusert støttemuskulaturmasse



Redusert bentetthet



Redusert pubesbehåring

(38)

Risiko for hjertesykdom og metabolsk syndrom Hos kvinner behandlet for gynekologisk kreft,

som medfører tap av eggstokkfunksjon

(39)

Hjerte-karsykdommer

Eggstokker fjernet eller strålebehandlet før 50 års alder

0 5 10 15 20 25

myocard infarc angina pectoris stroke

hypertension diabetes

cardiovasc disease

- eggstokker + eggstokker

.001

.002

.001

.004

(40)

Medikamenter som kan være aktuelle, evnt i en periode

Hormoner Antidepressiva Angstdempende Sovemedikamenter Tarmaktivitet-regulerende

Kombinert med endret livsstil

Regelmessig fysisk aktivitet Faste hyggelige aktiviteter

Regelmessig hvile

(41)

Hormonerstatning /HRT

(42)

HRT Indikasjoner etter oophorectomi

Premenopausal oophorectomi (hovedsakelig cervix- og ovarialcancer)

• bør ha HRT/profylakse for å hindre annen sykdom

• Symptomatisk behandling

Postmenopausal oophorectomi (hovedsakelig ovarial- og endometriecancer)

• Klimakterisk besvær

• Evnt profylakse for å hindre annen sykdom

(43)

• Oophorectomerte med HRT hadde mer vasomotor symptoms enn kontroller (P < .01)

• Oophorectomerte med HRT anga mer seksuelt ubehag pga tørr vagina og dyspareunia enn kontroller (P< .01)

CONCLUSION:

HRT etter oophorectomi…..begrenset effekt

Har flere generelle plager enn kontroller, og seksuelle plager blir ikke helt borte med HRT

Madalinska JB J Clin Oncol. 2006 The impact of hormone replacement therapy on menopausal symptoms in younger high-risk women after prophylactic salpingo-oophorectomy

HRT nytte etter oophorectomi hos premenopausale kvinner

(44)

Pasienter > 45 år

klimakteriske symptomer:

hetetokter, lokale vaginale plager, urethra-blæreproblemer,

urininkontinens libido

behandling:

etter symptomatologi

evnt profylakse - annen sykdom

(45)

HRT etter eggstokkreft

Ingen randomiserte studier designet for HRT

 ikke dokumentert øket recidiv eller redusert overlevelse sammenlignet med non users.

 Fordeler og ulemper bør evalueres for alle med premature

menopause for å begrense symptomer og beskytte mot hjertekar sykdom og osteoporose.

 Hormon receptor status kan bidra til å stratifisere en lav- og høyrisiko gruppe for HRT.

 Ved lavgradig hormonfølsom eggstokkreft > stadium I, bør HRT unngås. Det kan være aktuelt med antiøstrogen behandling.

O’Donnell 2016. HRT after treatment for a gynaecological malignancy.

Current Opinion in Obstetrics and Gynecology.

(46)

• De fleste er postmenopausale

indikasjon oftest relatert til lokale plager *lavdosebehandling/lokal applikasjon

• Unge pasienter

bør behandles/liten risiko frem til 50år

Unntak for liten gruppe med lavgradig eggstokkreft.

• Osteoporose

• Palliativ symptomlindring

Konklusjon

HRT og eggstokkkreft

(47)

HRT bør unngås etter endometriecancer

..men kan gis på indikasjon og til unge pasienter

Endometriecancer diagnostiseres oftest i tidlig stadium med god prognose

• 5-year survival alle stadier er ca 86%,

• hvis lokalisert til uterus: 5-year survival øker til 97%

• Med bedre overlevelse øker viktigheten av god livskvalitet.

Cochrane review 2018

(48)

bør få østrogen

plate-epitelcancer

ikke vist øket recidiv eller redusert overlevelse

adenocarcinom

ingen kontraindikasjon

HRT etter cervixcancer

Premenopausale < 45 år

(49)

ØSTROGEN TIL BRCA1 MUTASJONSBÆRERE ETTER BSO

KONKLUSJON

ØSTROGEN ØKER IKKE RISIKO FOR BRYSTCANCER

En mulig adverse effekt av progesteron behøver ytterligere studier.

JAMA Oncol. 2018 Aug 1;4(8):1059-1065. doi: 10.1001/jamaoncol.2018.0211.

Hormone Replacement Therapy After Oophorectomy and Breast Cancer Risk Among BRCA1 Mutation Carriers.

Kotsopoulos et al, Hereditary Breast Cancer Clinical Study Group.

(50)

• Ikke evidens for øket risiko for recidiv hos ovarial-, vulva-,

cervical-, og endometrie cancer pasienter som bruker HRT på riktig indikasjon!

• Unntak er noen få subtyper (uterine sarcom, granulosa cell-, og lav-gradig serøs ovarial cancer) og livmorkreft med spredning.

• Hormonreseptor bestemmelse er et aktuelt verktøy for de som trenger HRT.

Konklusjon

HRT etter gynekologisk kreft

(51)

Faktorer som må vurderes ved hormonerstatning

Hormoner Østrogen, testosteron DHEA

Fri androgen indeks fT4, TSH

Aktuell kreftsykdom Alder

Tidligere brystkreft

Psykososiale forhold Livskvalitet

Omsorg fra partner Kroppsbilde

Komorbiditet

Hjerte- og karsykdom Diabetes

Obstruktiv lungesykdom Muskel- skjelettplager Depresjon

Angst

Symptom

lindring

(52)

BEHANDLING etter oophorectomi

Premenopausale: Erstatte naturlige hormoner. HRT Østradiol aktuelt (evnt + gestagen)

Østradiol, transdermalt, vaginalt (first pass effect liver)

Postmenopausale: Behandle klimakteriske plager relatert til østrogenmangel Østradiol oralt, transdermalt, vaginalt (foretrekkes/first pass effect liver) Østriol vaginalt (ikke oralt, øker risk endometriecancer)

+evnt Gestagen

hemmer FSH

hindrer endometriehyperplasi / cancer Erstatte

• Testostosteron

• DHEA (Dehydroepiandrosteron) omdannes til testosteron og østrogen.

Bedre seksuell funksjon sml med placebo.

(Parker WH, Obstet Gynecol. 2009)

(53)

Testosteron



Nedsatt energi



Mindre/ingen sexlyst

Gel i tuber eller pumpeflaske

 Det er ikke vist økt tilbakefallsrisiko for de med tidligere brystkreft og som har fått testosteron (små studier, ikke randomiserte, ingen på BRCAbærere),

 Hos de med østrogen reseptor positiv brystkreft kan man tenke seg at testosteron som omdannes til østrogen i vevet kan påvirke brystvev.

Kun testosteron i små doser til disse.

 Kontroll med blodprøver og bivirkninger

(54)

Brystkreft og testosteronbehandling



Ingen studier har vist øket recidiv risiko ved testosteronbehandling.



Få studier! Konf onkolog hvis mammacancer.

(55)

Aktuel kombinasjon (kvinner med uterus)

+/-

Østrogenplaster Gestagen-spiral

(beskytter livmorslimhinnen mot utvikling av kreft)

(56)

Alternativ til østrogen.

Syntetisk hormon

Tibolon (Livial)



Virker både som østrogen og progesteron



Litt effekt som testosteron / gunstig v nedsatt sexlyst.

(57)

Ospemifene ved vulva og vaginal atrofi

^:

• en oral SERM - østrogen receptor agonist/antagonist,

• har en vevs-spesifik østrogen eller antiøstrogen effekt,

• virker selektivt som en østrogen reseptor agonist på vulva/ vagina.

(Godkjendt i EU ved symptomatisk VVA for kvinner som ikke kan bruke lokal vaginal østrogen^).

Maturitas. 2019 Mar;121:93-100. doi: 10.1016/j. Review

Archer, Menopause. 2019: Efficacy and safety of ospemifene in postmenopausal women with VV dryness:

a phase 3, randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial.

(58)

Alternativ til hormoner



Clonidin (Catapresan 25-75 mikrogram)



Blodtrykksmedisin



Effektiv mot hetetokter



Gabapentin (Neurontin) 900 mg



Ved neuropatisk smerte, epilepsi



Effektiv mot hetetokter



SSRI (Cipralex 10-20 mg)



Vanligvis brukt mot depresjon og/eller angst



Sjeldnere og svakere hetetokter

(59)

Alternativ behandling



Fytoøstrogener fra soyabønner (*isoflaviner 50-150 mg)

 Effektivt mot hetetokter

 Bare for de som har et spesielt enzym?

 Trygt for de som har hatt brystkreft



Fytoøstrogener fra rødkløver (promensil 40-160 mg)

 Lite effektivt

 Isoflavon:

Significant bedring etter 12 weeks av depression (0.026).

bedret kolesterol, high-density lipoprotein, low-density lipoprotein, og triglycerid profil etter 12 uker (P < 0.001, 0.009, 0.024 og <0.001, respectively (J Midlife Health. 2016 Jul- Sep;)

 Genistein:

Virker som antioxidant, modulerer vaskulær inflammasjon- en faktor ved atherosclerose, en angiogenese inhibitor

*J Midlife Health. 2016 Jul-Sep; 7(3): 132–139.

(60)

Remifemin

Hetetokter/svetting



verken østrogen eller planteøstrogen.



Tørket ekstrakt av rotstokk av klaseormedrue



I pakningsvedlegget: Ikke til de med brystkreft.

kun trygg dokumentasjon

(61)

Tiltak for å bedre seksualivet

• Vurdere bruk av østrogen og justering av dose samt bruk av hjelpemidler

• Partnersamtaler om seksuelle plager og kvinnens selvbilde.

Økt kunnskap om og utdanning av pasient og helsepersonell i aktuelle problemstillinger .

Henvisning til sexolog

(62)

Østrogen/progesteron/testosteron erstatning

• < 52 år med uterus

1) Estalis plaster: (ø+p kontinuerlig beh) østradiol 50 microgram/24 t og noretisteron 250 microgram/24t) (søk HELFO, oppgi årsak: tabl ikke aktuelt)

2) Estradot plaster (østradiol 50-75 microgram/24t) + Mirena (gestagen spiral (søk HELFO, oppgi årsak: tabl ikke aktuelt)

3) Trisekvens tbl (ø+p cyklisk)

• < 52 år uten uterus

1) Estradot plaster (østradiol 50-75 microgram/24t) 2) Progynova tbl 2 mgx 1

• Alle

Testosteron (søk HELFO)

Testim tuber (ca 1/10 av menns dose), Tostran gel-spray

Smør/spray mage/innside lår hver 2. dag. Gni inn i hud med finger til tørt.

Plaster 300 mikrogram testosteron pr. dag (evnt inj,implantat) DHEA tabl

Blåresept: Eggstokksvikt etter behandling E89.4. (før 52år))

(63)