GYNEKOLOGISK KREFT
Seneffekter og livskvalitet
Februar 2021
Overlege Anne Dørum
Det Norske Radiumhospital
LMS kurs. Livskvalitet og senvirkninger
”Det handler om å leve med kreft, ikke bare å overleve”
«How lucky are the lucky ones ? »
A Liavaag 2009
23 %
5 % 7 % 4 % 5 %
42 %
14 %
Bryst
Colorectal
Lunge Uterus Melanom Ovarie Andre
De hyppigste kreft typer norske kvinner
~480 ~500
Gjennomsnittsalder ved diagnose 65 år.
Eggstokkreft
Livmorkreft
Årlig diagnostiseres 700 tilfeller i Norge
Sykdommen rammer i hovedsak eldre kvinner, men forekommer også hos premenopausale.
Gjennomsnittlig alder ved diagnose er 65 år
HPV assosiert /HPV Vaksine Pca 300 nye tilfeller per år
Livmorhalskreft
Livmor(hule)kreft
Vanligste behandling:
-Kirurgi
Strålebehandling Kjemoterapi
Antiøstrogenbehandling
Eggstokk-kreft
Vanligste behandling: -Kirurgi -Kjemoterapi
Kirurgi
Kjemoterapi
Vedlikeholdsbehandling
Livmorhalskreft
Vanligste behandling:
-Kirurgi (åpen kirurgi /robot) Strålebehandling
Kjemoterapi
Vulva-kreft
Vanligste behandling: -Kirurgi Kjemoterapi
Strålebehnadling
• Bivirkninger - ikke tilsiktede sideeffekter av behandlingen, ofte uønskede.
• Seneffekter – (uønskede) følge-effekter av
behandlingen/sykdommen som vedvarer over tid.
som varer >1 år etter avsluttet behandling
helseplage som sannsynligvis skyldes kreftsykdommen og/eller behandlingen.
debuterer ett år eller mer etter avsluttet behandling
Bredt spekter av tilstander med varierende alvorlighetsgrad
Somatisk, psykologisk eller sosial art
Fatigue – vedvarende tretthetsfølelse, blir ikke borte med
hvile, hemmer normalfunksjon
Fellesnevner etter kreftbehandling:
senfølger etter å ha fjernet eller strålebehandlet eggstokkene
-Hormonproduserende eggstokker fjernes
-Før overgangsalder -Etter overgangsalder
-psykiske og somatiske ettervirkninger betinget i
opplevelse av å ha/hatt kreft
Følger etter å ha fjernet eggstokkene
(oophorektomi ) premenopausalt (før 52år)
Hormonelle forandringer kan føre til:
• Endret lipid nivå
• Endret glukose nivå
• Økt risiko for hjerte-kar sykdom
• Økt risiko for metabolsk
sykdom
Seksuelle problemer (libido, smerter) Tap av fertilitet
Tarm obstruksjon Kvalme og oppkast Perifer nerveskade Hårtap
Beinmargsupresjon, immunsvikt
Fatigue (tretthet)
Redusert tenkeevne og/eller forestillingsevne mental sykelighet
Vanlige plager spesielt etter kjemoterapi
Spesielt etter strålebehandling
Luftplager, rumling Diare
Blærebetennelse/katar
Redusert blærekapasitet, hyppig vannlating Smerter ved samleie, tap av libido
”Sårhetsfølelse” i vulva følelsesløshet
Benskjørhet i bekkenet/smerter
Vanlige plager
er et subjektivt fenomen uten noen objektive mål.
(den objektive begrepsforklaringen er rettet mot personers levevilkår)
Livskvalitet handler både om hvordan livet oppleves for den enkelte og omfatter både positive følelser som ro og glede og positive vurderinger som livstilfredshet.
Høy grad av trivsel henger sammen med mestringsfølelser, sosial støtte eller vennskap
Et paradoks av dette er at
pasienter som helt objektivt er i en dårlig somatisk og psykisk helsetilstand likevel kan hevde at de har bra livskvalitet.
Dette synes å ha sammenheng med
• Personlighet
• Evne til å mestre problemer
• Forsvarsmekanismer
• Optimisme
Livskvalitetstudier
fokuserer på bivirkninger og senskader av behandling
LIVSKVALITET
Evne til å til å integrere forandringer av helsa
på en slik måte at indre mål, verdier og oppfatning av livskvalitet nesten forblir uforandret.
Dette faktum kan også påvirke opplevelse av smerte og andre somatiske plager.
Opplevelse av livskvalitet og opplevelse av smerte og andre somatiske plager påvirker hverandre gjensidig.
LIVSKVALITET
“Tilpassing til endret helse”
Studies Antall med eggstokkreft
QOL measures
Design QOL
results Stewart et al,2001 N= 200 Quality of Life Cancer
Survivals (QOL-CS) (modified version)
Retrospective study, all FIGO-stages, questionnaires
89% had a good or excellent QOL
Holzner et al, 2003 N= 98 FACT-O and the EORTC QLQ C-30
Retrospective study, all FIGO-stages, questionnaires.
Patients with fatigue had significantly
lower scores on QOL
Bodurka-Bevers et al, 2000
N = 246 FACT-O Cross-sectional Performance status was related to depression and QOL
Wenzel et al,2002 N= 49 QOL-CS Retrospective study,
interview, early stage cancer
75% good physical and social QOL.
31% had good psychological QOL 47% good spiritual QOL.
Ersek et al., 1997 N= 152 QOL-CS Retrospective study Physical QOL was mostly influenced by fatigue. Psychological and social QOL was moderately high
Stevinson et al., 2007
N= 359 FACT-O Retrospective study Patients with regular exercise at or above recommendations had better QOL compared to those with less exercise.
Eggstokkreft
Livskvalitetstudier fokus på bivirkninger og senskader av behandling
• Betydning av fysisk aktivitet…. for bedre livskvalitet. Stevinson et al.
• Spirituell velvære positivt assosiert med livskvalitet. Wenzel et al.
Livskvalitetstudier
fokuserer på bivirkninger og senskader av behandling
Studies Pasienter med eggstokkreft
Morbidity instruments
Design Distress findings
Stewart et al, 2001 N= 200 MH-5 Retrospective study,
all FIGO-stages, questionnaires
The mean distress score signi-ficantly better than population norm
Bodurka-Bevers et al., 2000
N = 246 CES-D (depression) Spielberger State Anxiety Inventory
Cross-sectional 21% scored above cut-off for caseness of depression.
15-19% in the general population.
Norton et al, 2004 and 2005
N =143/283 50% < 6 months after primary treatment
Beck depression inventory (BDI) Impact of event scale (IES)
Retrospective, all FIGO-stages, questionnaires
20% were clinically depressed,
55% scored above the IES cut-off
Depresjon sammenlignet med normalbefolkning
Liavaag 2009
0 1 2 3 4 5
6 ES = 0,27 ES = 0,25
Skår
EOCSs HUNT-2
Angst Depresjon
Liavaag 2009
Eggstokkreft
Spørreskjema undersøkelse A Liavaag -09
Spørreskjema NORM EK
1. DNR sitt generelle etter- undersøkelseskjema for kreft (forkortet utgave) ca 100 spm
X
2. Livskvalitet EORTC (30 spm) X X
3. Trettbarhet (13 spm) X X
4. Kroppsbilde (10 spm)
# Normmateriale har besvart fem spørsmål om kroppsbilde som ikke knytter seg til sykdom.
# X
5. Seksuell fungering (20 spm) X X 6. Opplevelse av partner (24 spm) X 7. Tilpasning i parforhold (14 spm) X
8. Menopause-spesifikk livskvalitet (26 spm)
X
9. Leve med kreft (41 spm) X
~180 spm
Anxiety, mean .001
Anxiety cases < .001
Education, N (%) ≤ 10 years 11-12 years ≥ 13 years
P
< .001
Employment Paid work
Unemployed / social support
Pensioned
< .001
Somatic complaints last year
Nausea Diarrhoea Constipation
< .001
< .001
< .001
Current HRT < .001
Medication last year, Any medication Analgetics
Hypnotics/ sedatives Antidepressants
< .001
< .001
< .001
< .001 Use of health services
last year, Seen a GP
Seen a paramedic
.002
< .001 Hypertension (> 140/90)
.01
Fatigue Questionnaire
P
Physical fatigue < .001 Mental fatigue <. 001
Total fatigue < .001
Chronic fatigue .01
Cognitive function < .001 Emotional function .002 Social function < .001
Signifikante forskjeller mellom eggstokkreft pasienter og kontroller
Resultater
Kronisk fatigue ble påvist hos 22% (12% hos kontrollgruppen).
Mer somatiske og mentale (angst og depresjon) sykdommer, mer fatigue,
redusert QOL,
mer bruk av medisiner og helsetjenester enn kontrollegruppen
Minimale forskjeller mellom pasientgrupper med ulik behandling (kirurgi med og uten kjemoterapi)
Eggstokkreft
-en vedvarende subjektiv følelse av tretthet,
blir ikke borte med hvile, hindrer normal funksjon.
-et av de vanligste symptomene hos kreftpasienter
både før og etter diagnose, i relasjon til behandling, og som ofte vedvarer Alvorlig og kronisk fatigue er påvist hos 25-30%
mange år etter kreftbehandling i ulike grupper av pasienter.
Årsaken er ukjent.
Flere faktorer synes å være relatert til fatigue, slik som sosio-demografisk faktorer, ulike behandlingsmetoder, psyko-sosiale faktorer, immunologiske parametre og nevroendokrine og nevromuskulære uregelmessigheter.
Fatigue er en subjektiv følelse.
Det er ingen objektive mål for det. Hver enkelt pasient må intervjues nøye.
Fatigue er ofte relatert til depresjon. Kan skyldes felles utløsende årsaker også av patogenetisk art.
Fatigue; Tretthetsyndrom/økt trettbarhet
Eggstokkreft og fatigue.
Studies
Antall med
eggstokkreft
Fatigue instrument
Design Fatigue findings
Holzner et al, 2003
N= 98 Multidimensional
Fatigue Inventory (MFI-20)
Retrospective study,
all FIGO-stages, Questionnaire.
33% had general fatigue.
Stewart et al, 2001
N= 200 Fatigue rating scale
Retrospective study, all FIGO-stages, questionnaires
No significant difference from general
population concerning fatigue.
Trettbarhet/Fatigue
Fatigue
Normalbefolkning – avhenger av målemetode: 10% – 20%
Kreftpasienter –
Under kjemoterapi: >50%
Under stråleterapi: > 50%
Etter kurativ behandling: 10 -30%
Hyppigste symptom hos kreftpasienter generelt
• Undersøk om fatigue skyldes anemi, ernæringssvikt eller hormonmangel, kan det behandles?
• Moderat trening/fysisk aktivitet øker velværen og reduserer opplevelsen av fatigue. Ha korte pauser og ta hensyn til egen smertegrense
• Avspenningsøvelser fremmer konsentrasjon og oppmerksomhet
• Ha et vanlig, sundt kosthold, med hyppige, små måltider og rikelig drikke
• Skriv ned: når/ hvordan opptrer symptomene. Hva hjelper/hjelper ikke
……og diskuter med fastlegen
• Mot osteoporose: Trening Mot hjerte-kar sykdom: Kosthold/Trening
Fatigue Sjekkliste
Konklusjon…
overlevere etter kreft
Det er sjelden at mange bivirkninger rammer en og samme pasient.
De fleste har ikke daglige problemer som kan knyttes til senfølger etter kreftbehandling.
Det er ikke entydig vist at overlevere etter kreft har redusert livskvalitet.
fysiologisk prosess
35% - ingen kliniske symptomer
35% - plager som tolereres
30% - behandlingstrengende besvær
Klimakteriet-overgangsalder
fysiologisk prosess / mangelsykdom?
Premenopausalt kastrerte < 45 år
”En sand endokrin mangeltilstand som bør substitueres
om det ikke foreligger sterke kontraindikasjoner”
(Crona N et al -98)
-15 -10 -5 0 5 10 15 År
Hetetokter
Psykiske plager Urogenitale plager Siste
menstruasjon
(Kilde: Klimakteriehåndboken, 1994)
Menopause
Tidspunkt for symptomer
20 30 40 50 60 70 80 Alder
B e n m a ss e
Menn Kvinner
(Kilde: Klimakteriehåndboken,1994)
Endring i benmasse med alder
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
10 20 30 40 50 60 70 80 90 Percent surface area involved Age
Men Women
(Tilpasset fra Knopp et al., Atherosclerosis, 1994)
Hjertesykdom, men versus kvinner
Klimakteriske symptomer 1
Symptomer System Tid
Tynn og tørr hud
Muskel- og leddplager Bindevev Kronisk Prolapser
Cerebrovaskulære
Coronar hjertesykdom Arterielle Kronisk
Osteoporose Skjelett Kronisk
M. Whitehead, V. Godfree. Hormone Replacement Therapy:
Churchill Livingstone UK
Østrogenmangel System Tid
hetetokter Vasomotoriske Akutte nattesvette
søvnvansker
nevrodegenerativ sykdom Neuroendokrine Menopausale depresjon
irritabilitet
dårlig hukommelse konsentrasjonsvansker
Tørre slimhinner i vagina Urogenitale Kronisk dyspareuni
urethralt syndrom UVI, inkontinens
Klimakteriske symptomer 2
oophorectomi klimakteriske symptomer 3
testosteronmangel tid
redusert libido kronisk
HRT Indikasjoner etter oophorectomi
Premenopausal oophorectomi (hovedsakelig cervix- og ovarialcancer)
• bør ha HRT/profylakse for å hindre annen sykdom
• Symptomatisk behandling
Postmenopausal oophorectomi (hovedsakelig ovarial- og endometriecancer)
• Klimakterisk besvær
• Evnt profylakse for å hindre annen sykdom
• Oophorectomerte med HRT hadde mer vasomotor symptoms enn kontroller (P < .01)
• Oophorectomerte med HRT anga mer seksuelt ubehag pga tørr vagina og dyspareunia enn kontroller (P< .01)
CONCLUSION:
HRT etter oophorectomi…..begrenset effekt
Har flere generelle plager enn kontroller, og seksuelle plager blir ikke helt borte med HRT
Madalinska JB J Clin Oncol. 2006 The impact of hormone replacement therapy on menopausal symptoms in younger high-risk women after prophylactic salpingo- oophorectomy
HRT nytte etter oophorectomi hos premenopausale kvinner
bør få østrogen
plate-epitelcancer
ikke øket recidiv eller redusert overlevelse
adenocarcinom
ingen kontraindikasjon
Premenopausal oophorectomete < 45 år
Pasienter > 45 år
klimakteriske symptomer:
hetetokter, lokale vaginale plager, urethra-blæreproblemer,
urininkontinens libido
behandling:
etter symptomatologi
evnt profylakse - annen sykdom
• De fleste er postmenopausale
indikasjon oftest relatert til lokale plager *lavdosebehandling/lokal applikasjon
• Unge pasienter
bør behandles/liten risiko frem til 50år
Unntak for liten gruppe med lavgradig eggstokkreft.
• Osteoporose
• Palliativ symptomlindring
Konklusjon
HRT og eggstokk- og livmorhalskreft
symptomer tilskrevet androgenmangel
Redusert seksuelt begjær
Mindre seksuelle fantasier og drømmer
Redusert evne til å bli seksuelt opphisset
Redusert lubrikasjon
Redusert evne til orgasmer
Mindre energi (økende tretthet)
Redusert følelse av velvære
Redusert muskelstyrke
Redusert støttemuskulaturmasse
Redusert bentetthet
Redusert pubesbehåring
Risiko for hjertesykdom og metabolsk syndrom Hos kvinner behandlet for gynekologisk kreft,
som medfører tap av eggstokkfunksjon
Hjerte-karsykdommer
Eggstokker fjernet før 50 års alder
0 5 10 15 20 25
myocard infarc angina pectoris stroke
hypertension diabetes
cardiovasc disease
- eggstokker + eggstokker
.001
.002
.001
.004
Medikamenter som kan være aktuelle, evnt i en periode
Hormoner Antidepressiva Angstdempende Sovemedikamenter Tarmaktivitet-regulerende
Kombinert med endret livsstil
Regelmessig fysisk aktivitet Faste hyggelige aktiviteter
Regelmessig hvile
Tiltak for å bedre seksualivet
• Vurdere bruk av østrogen og justering av dose samt bruk av hjelpemidler
• Partnersamtaler om seksuelle plager og kvinnens selvbilde.
• Økt kunnskap om og utdanning av pasient og helsepersonell i aktuelle problemstillinger.
Henvisning til sexolog
Hormonerstatning /HRT
HRT etter eggstokkreft
Ingen randomiserte studier designet for HRT
ikke dokumentert øket recidiv eller redusert overlevelse sammenlignet med non users.
Fordeler og ulemper bør evalueres for alle med premature
menopause for å begrense symptomer og beskytte mot hjertekar sykdom og osteoporose.
Hormon receptor status kan bidra til å stratifisere en lav- og høyrisiko gruppe for HRT.
Ved lavgradig hormonfølsom eggstokkreft > stadium I, bør HRT unngås. Det kan være aktuelt med antiøstrogen behandling.
O’Donnell 2016. HRT after treatment for a gynaecological malignancy.
Current Opinion in Obstetrics and Gynecology.
• De fleste er postmenopausale
indikasjon oftest relatert til lokale plager *lavdosebehandling/lokal applikasjon
• Unge pasienter
bør behandles/liten risiko frem til 50år
Unntak for liten gruppe med lavgradig eggstokkreft.
• Osteoporose
• Palliativ symptomlindring
Konklusjon
HRT og eggstokkkreft
HRT etter endometriecancer/ Cochrane review 2018
Oftest tidlig stadium og god prognose
• 5-year survival alle stadier er ca 86%,
• hvis lokalisert til uterus: 5-year survival øker til 97%
• Med bedre overlevelse øker viktigheten av god livskvalitet.
bør få østrogen
plate-epitelcancer
ikke vist øket recidiv eller redusert overlevelse
adenocarcinom
ingen kontraindikasjon
HRT etter cervixcancer
Premenopausale < 45 år
ØSTROGEN TIL BRCA1 MUTASJONSBÆRERE ETTER BSO
KONKLUSJON
ØSTROGEN ØKER IKKE RISIKO FOR BRYSTCANCER
En mulig adverse effekt av progesteron behøver ytterligere studier.
JAMA Oncol. 2018 Aug 1;4(8):1059-1065. doi: 10.1001/jamaoncol.2018.0211.
Hormone Replacement Therapy After Oophorectomy and Breast Cancer Risk Among BRCA1 Mutation Carriers.
Kotsopoulos et al, Hereditary Breast Cancer Clinical Study Group.
• Ikke evidens for øket risiko for recidiv hos ovarial-, vulva-,
cervical-, og endometrie cancer pasienter som bruker HRT hos!
• Unntak kan være noen få subtyper (uterine sarcom, granulosa cell-, og lav-gradig serøs ovarial cancer).
• Hormonreseptor bestemmelse er et aktuelt verktøy for de som trenger HRT.
Konklusjon
HRT etter gynekologisk kreft
BEHANDLING etter oophorectomi
Premenopausale: Erstatte naturlige hormoner. HRT Østradiol aktuelt (evnt + gestagen)
Østradiol, transdermalt, vaginalt (first pass effect liver)
Postmenopausale: Behandle klimakteriske plager relatert til østrogenmangel Østradiol oralt, transdermalt, vaginalt (foretrekkes/first pass effect liver) Østriol vaginalt (ikke oralt, øker risk endometriecancer)
+evnt Gestagen
hemmer FSH
hindrer endometriehyperplasi / cancer Erstatte
• Testostosteron
• DHEA (Dehydroepiandrosteron) omdannes til testosteron og østrogen.
Bedre seksuell funksjon sml med placebo.
(Parker WH, Obstet Gynecol. 2009)
Testosteron
Nedsatt energi
Mindre/ingen sexlyst
Gel i tuber eller pumpeflaske
Det er ikke vist økt tilbakefallsrisiko for de med tidligere brystkreft og som har fått testosteron (små studier, ikke randomiserte, ingen på BRCAbærere),
Hos de med østrogen reseptor positiv brystkreft kan man tenke seg at testosteron som omdannes til østrogen i vevet kan påvirke brystvev.
Kun testosteron i små doser til disse.
Kontroll med blodprøver og bivirkninger
Brystkreft og testosteronbehandling
Ingen studier har vist øket recidiv risiko ved testosteronbehandling.
Få studier! Konf onkolog hvis mammacancer.
Aktuel kombinasjon (kvinner med uterus)
+/-
Østrogenplaster Gestagen-spiral
(beskytte livmorslimhinnen)
Alternativ til østrogen.
Syntetisk hormon
Tibolon (Livial)
Virker både som østrogen og progesteron
Litt effekt som testosteron / gunstig v nedsatt sexlyst.
Ospemifene ved vulva og vaginal atrofi
:• en oral SERM - østrogen receptor agonist/antagonist,
• har en vevs-spesifik østrogen eller antiøstrogen effekt,
• virker selektivt som en østrogen reseptor agonist på vulva/ vagina.
(Godkjendt i EU ved symptomatisk VVA for kvinner som ikke kan bruke lokal vaginal østrogen).
Maturitas. 2019 Mar;121:93-100. doi: 10.1016/j. Review
Archer, Menopause. 2019: Efficacy and safety of ospemifene in postmenopausal women with VV dryness:
a phase 3, randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial.
Alternativ til hormoner
Clonidin (Catapresan 25-75 mikrogram)
Blodtrykksmedisin
Effektiv mot hetetokter
Gabapentin (Neurontin) 900 mg
Ved neuropatisk smerte, epilepsi
Effektiv mot hetetokter
SSRI (Cipralex 10-20 mg)
Vanligvis brukt mot depresjon og/eller angst
Sjeldnere og svakere hetetokter
Alternativ behandling
Fytoøstrogener fra soyabønner (*isoflaviner 50-150 mg)
Effektivt mot hetetokter
Bare for de som har et spesielt enzym?
Trygt for de som har hatt brystkreft
Fytoøstrogener fra rødkløver (promensil 40-160 mg)
Lite effektivt
Isoflavon:
Significant bedring etter 12 weeks av depression (0.026).
bedret kolesterol, high-density lipoprotein, low-density lipoprotein, og triglycerid profil etter 12 uker (P < 0.001, 0.009, 0.024 og <0.001, respectively (J Midlife Health. 2016 Jul- Sep;)
Genistein:
Virker som antioxidant, modulerer vaskulær inflammasjon- en faktor ved atherosclerose, en angiogenese inhibitor
*J Midlife Health. 2016 Jul-Sep; 7(3): 132–139.
Remifemin
Hetetokter/svetting
verken østrogen eller planteøstrogen.
Tørket ekstrakt av rotstokk av klaseormedrue
I pakningsvedlegget: Ikke til de med brystkreft.
kun trygg dokumentasjon
Faktorer som må vurderes ved hormonerstatning
Hormoner Østrogen, testosteron DHEA
Fri androgen indeks fT4, TSH
Aktuell kreftsykdom Alder
Tidligere brystkreft
Psykososiale forhold Livskvalitet
Omsorg fra partner Kroppsbilde
Komorbiditet
Hjerte- og karsykdom Diabetes
Obstruktiv lungesykdom Muskel- skjelettplager Depresjon
Angst
Symptom
lindring
Østrogen/progesteron/testosteron erstatning
• < 52 år med uterus
1) Estalis plaster: (ø+p kontinuerlig beh) østradiol 50 microgram/24 t og noretisteron 250 microgram/24t) (søk HELFO, oppgi årsak: tabl ikke aktuelt)
2) Estradot plaster (østradiol 50-75 microgram/24t) + Mirena (gestagen spiral (søk HELFO, oppgi årsak: tabl ikke aktuelt)
3) Trisekvens tbl (ø+p cyklisk)
• < 52 år uten uterus
1) Estradot plaster (østradiol 50-75 microgram/24t) 2) Progynova tbl 2 mgx 1
• Alle
Testosteron (søk HELFO)
Testim tuber (ca 1/10 av menns dose), Tostran gel-spray
Smør/spray mage/innside lår hver 2. dag. Gni inn i hud med finger til tørt.
Plaster 300 mikrogram testosteron pr. dag (evnt inj,implantat) DHEA tabl
Blåresept: Eggstokksvikt etter behandling E89.4. (før 52år))
