Pop up-varsling for å begrense unødvendig hyppig gjentatt laboratorietesting

Pop up-varsling for å begrense unødvendig hyppig gjentatt

laboratorietesting

Mili Duong Nguyen

Prosjektoppgave ved det medisinske fakultet

Litteratur-/observasjonsstudie

ved avdeling for medisinsk biokjemi (OUS)

Veileder: Erik Koldberg Amundsen (OUS) UNIVERSITETET I OSLO

01.02.2019

II

Abstract

BACKGROUND:

Computerized pop-up alerts can be effective in reducing unnecessary repeat testing within laboratory medicine. Different minimal re-testing intervals (MRTI) have been proposed and investigated for a wide range of analytes. To sum up current status, an assessment of the effectiveness and collection of different MRTIs have been carried out, both internationally and within our own country. At our hospital, computerized pop-up alerts for MRTIs were implemented for 11 resource demanding tests. An evaluation of the effect has been made for HbA1c, since it was the analyte with the highest number of requests.

METHODS:

The literature search for MRTIs was based on two articles within this topic, a comprehensive metanalysis and British guidelines. A survey was used to collect information on MRTIs in use in Norwegian hospitals. Computerized pop-up alerts for MRTIs were implemented the

29.08.17. An MRTI for 3 weeks was chosen for HbA1c. Data for HbA1c were gathered in the period 01.04.2017-31.12.2017. An alert appeared when a HbA1c request was placed within 3 weeks from the previous answered test, with the opportunity for the physicians to ignore the alert. Our main outcome was the proportion of HbA1c requested per month within 3 weeks. A comparison was made for the average estimate in the periods before and after 29.08.17.

RESULTS:

Heterogeneity can be found in the MRTIs chosen for different analytes both within and across national borders. The choice of MRTI and the design of the alert are relevant for the effect attained in the studies. In the period from April to August 2017, an average of 11,6 % HbA1c analytes was conducted before 3 weeks had elapsed, compared to 8,3 % in the period from September to December after the implementation of the alert.

CONCLUSIONS:

Computerized pop-up alerts for MRTIs can be set for many different analytes and can be a

useful strategy to reduce unnecessary repeat testing.

III

Innholdsfortegnelse

1 Introduksjon ...1

2 Materialer og metoder ...2

2.1 Innhenting av litteratur ...2

2.2 Innføring av MRTI-varsler ved OUS ...2

2.2.1 Innhenting og behandling av data ...4

2.3 Innsamling av informasjon fra andre sykehus ...4

3 Resultater...5

3.1 Litteraturstudie ...5

3.2 Effekt ved innføring av MRTI-varsler ved OUS ... 11

3.3 MRTI-varsler ved andre sykehus ... 12

4 Diskusjon... 14

Litteraturliste ... 18

Tabell 1 ...3

Figur 1 ...3

Tabell 2 ...7

Tabell 3 ... 10

Figur 2 ... 11

Tabell 4 ... 13

Figur 3 ... 15

1

1 Introduksjon

I medisinsk praksis blir laboratorietesting hyppig utført, enten som screening (for eksempel PSA for prostatakreft), diagnosesetting (for eksempel HbA1c for diabetes mellitus) og monitorering av sykdom (for eksempel tumormarkører for kreft). I tillegg kan det også fungere som en utløsende eller medvirkende faktor til mer omfattende og dyrere

«nedstrømsaktiviteter», som ikke nødvendigvis er hensiktsmessige, og som igjen kan bidra til mulig unødvendig engstelse hos pasienten. Et annet moment er praktisering av såkalt defensiv eller for-sikkerhets-skyld-medisin, som gjerne følger av engstelsen som ligger til grunn for å gjøre feil eller miste mulige, verdifulle svar, og det juridiske som da følger med (1-4). I blant kan det også skyldes et krav som må imøtekommes hos pasienten (4).

I en systematisk metaanalyse fra 2013, er tallene for over- og underforbruk estimert til henholdsvis 20 % og 45 % (5). Med det økende tilbudet av helsetjenester som kan tilbys, kan det være behov for å sette inn tiltak for å forhindre unødvendig, og mulig uheldig,

diagnostikk, som hverken gagner pasienten eller helsetjenesten. Men samtidig er det ikke til å komme foruten at det finnes tilfeller med indiserte tester som ikke blir igangsatt, med de følgene som det kan medføre (6, 7). På toppen av det hele har vi de kostnadsmessige aspektene ved tjenestene med en tendens til å øke hvert år (8).

I en nylig publisert oversiktsartikkel belyser Cadamuro m.fl. mulige alternativer for å få ned den økte bruken av laboratorietesting (8). I den forbindelse brukes gjerne begrepet demand

management, en betegnelse for tiltak som har det til felles at de tar sikte på å fremme riktig

bruk av helsetjenester. Eksempler er blant annet diagnostiske algoritmer med testpaneler som kan anvendes ved spesifikke sykdomstilstander, undervisningsstrategier som for eksempel økt oppmerksomhet mot kostnadene forbundet med testing, eller bruk av databaserte løsninger som for eksempel implementering av minimal re-testing intervals (MRTIs). En strategi som kombinerer disse ulike tiltakene anses gjerne som den mest effektive tilnærmingen (9).

MRTIs er fastsatte intervaller for når ulike laboratorietester er hensiktsmessige å gjentas, basert på egenskapene til testen kombinert med den kliniske situasjonen (10). I flere studier har implementering av MRTIs i form av pop up-varsling vist gjennomgående god effekt og er et tiltak som kan bidra til å redusere unødvendig hyppig gjentatte bestillinger (11-17), samt at det kan innføres med dagens datasystem (18). I prosjektet har vi hatt følgende målsetninger:

1. Lage en litteraturoversikt over MRTIs.

2. Undersøke effekten av innføring av elektronisk varsling ved for hyppig bestilling av HbA1c, lipoprotein (a) og serum proteinelektroforese ved avdeling for medisinsk biokjemi på Ullevål.

3. Samle inn informasjon om MRTI-varsler innført på andre norske sykehus. Hvilke regler har de innført?

4. Identifisere aktuelle analyser for innføring av varsling ved Oslo universitetssykehus basert

på litteraturgjennomgang og MRTIs innført på andre sykehus i Norge.

2

2 Materialer og metoder

2.1 Innhenting av litteratur

I vår studie har utgangspunktet for litteraturen vært en systematisk metaanalyse (5) og britiske retningslinjer (10) som begge ble publisert i 2013. Disse dannet grunnlaget for det

systematiske litteratursøket med en bibliotekar. I samarbeid med bibliotekaren, bestemte vi oss for å kombinere Medical Subject Headings (MeSH)-termen ‘Clinical Laboratory Techniques’ som metaanalysen hadde fått på PubMed med ulike søkeord som kunne være aktuelle innenfor dette området. Eksempler på søkeord som ble tatt i bruk var inappropriate, re-testing interval, redundant testing, laboratory og utilization. Det kan være vanskelig å definere gode systematiske søk på temaet ettersom det er få veldefinerte søkeord innenfor dette feltet. I samme metaanalyse identifiserte forfatterne i første omgang 34 009 studier (5).

Av hensyn til omfanget av prosjektet valgte vi derfor å begrense oss til å bruke referanselister og se på artikler som hadde sitert en av de to kildene ved bruk av Web of Science, samt søke opp de aktuelle artiklene i PubMed og bruke funksjonen ‘Similiar Articles’ for å se etter lignende artikler.

2.2 Innføring av MRTI-varsler ved OUS

Høsten 2017 innførte avdeling for medisinsk biokjemi ved Oslo universitetssykehus (OUS) pop up-varsling ved gjentatt elektronisk rekvirering innenfor definerte tidsintervaller i DIPS, det elektroniske datasystemet som er i bruk ved sykehuset, for 11 ressurskrevende analyser (

tabell 1analyseoversikt med begrunnelse for varsel

). Vi ville undersøke effekten av innføringen for analysene med størst analysevolum. I første omgang endte vi opp med HbA1c, lipoprotein (a) og proteinelektroforese i serum, med omtrent 30 000, 1000 og 3000 analyser hvert år. For de to sistnevnte fikk vi lite talldata å jobbe med siden mange falt bort fordi de ikke var elektronisk rekvirert og det var en ganske lav andel som ble rekvirert innenfor

sperretidsrommet, slik at det ikke var mulig å studere effekten. Vi stod da igjen med HbA1c.

Med en MRTI satt til 3 uker for HbA1c, evaluerte vi effekten av innføringen av pop up- varselet som vist i

figur 1

ved rekvirering av analysen innen 21 dager fra foregående bestilling.

Dette er et varsel som kunne ignoreres, et såkalt «soft stop».

Analysenavn Tidsintervall (uker) Begrunnelse for varsel

ALP-isoenzym 12 Arbeidskrevende analyse. Ikke aktuell for

monitorering/følge utvikling.

Frie lette kjeder kappa 4 Kostbar analyse. Sjelden nytte av hyppigere monitorering.

Frie lette kjeder lambda 4 Kostbar analyse. Sjelden nytte av hyppigere monitorering.

UGT1A1-genotype 52 Arbeidskrevende analyse. Bør gjentas kun

ved mistanke om feil.

G6PD-aktivitet 12 Arbeidskrevende/kostbar analyse. Indikasjon

for gjentatt analyse kun ved

retikulocytose/ung erytrocyttpopulasjon som kan maskere lett G6PD-mangel (eller feil).

3

HbA1c 3 Moderat arbeidskrevende. Vanligvis

langsomme endringer i nivå. Betydelig innslag av hyppig rekvirering.

Hemoglobinpatiutredning 12 Meget arbeidskrevende analyse/utredning.

Hyppig gjentakelse indisert ved utskiftningstransfusjon for alvorlig sigdcellekrise.

Lp (a) 8 Kostbar analyse. Genetisk bestemt nivå. Ikke

aktuell for monitorering/følge utvikling.

Proteinelektroforese i serum

4 Arbeidskrevende analyse. Sjelden nytte av hyppigere monitorering.

Proteinelektroforese i urin 4 Arbeidskrevende analyse. Sjelden nytte av hyppigere monitorering.

Pyruvatkinase i erytrocytter 52 Arbeidskrevende/kostbar analyse. Indikasjon for gjentatt analyse kun ved

retikulocytose/ung erytrocyttpopulasjon som kan maskere lett mangel (eller feil).

Tabell 1 Oversikt over analyser med varsel i DIPS med rekvireringsintervall og begrunnelse for varsel.

Figur 1 Følgende figur kommer opp på skjermen dersom en eller flere analyser legges inn før tidsintervallet har passert. Dersom man trykker ‘Ja’ blir analysen bestilt, hvis man trykker ‘Nei’ må analysen fjernes fra listen over bestilte analyser før man kan gå videre.

4 2.2.1 Innhenting og behandling av data

Varselet ble innført 29.08.2017. Studieperioden var fra 01.04.2017-31.12.2017. Data ble samlet inn ved bruk av laboratoriesystemet Swisslab, og videre bearbeidet i Excel med anonymisering av materialet og påfølgende eksklusjon av analyser som ikke var lagt inn elektronisk eller besvart med «ikke utført». I hvert søk ble det hentet ut data for den aktuelle måneden, samt de 21 foregående dagene. Effektmålet var andel HbA1c-analyser bestilt innen 21 dager fra forrige besvarte analyse per måned. Deretter sammenlignet vi gjennomsnittet før og etter 29.08.2017. Prosjektet var godkjent av personvernombudet ved OUS (17 19038).

2.3 Innsamling av informasjon fra andre sykehus

For å samle inn data fra sykehus i Norge sendte vi ut den 07.01.2019 en forespørsel per e-post til medlemmer av Norsk Selskap for Medisinsk Biokjemi (NSMB). Vi ønsket at de som hadde innført varsling kunne sende følgende informasjon:

1. Liste over analyser med varsler

2. Tidsrommet som varslet gjelder (antall dager/måneder/år fra forrige bestilling) 3. Informasjon om rekvirenten kan ignorere varslet ved bestilling

4. Begrunnelse/referanse for varslet.

I tillegg var vi fra et diskusjonsforum kjent med at MRTI-varsler var innført på sykehusene i Region SydDanmark. Disse har vi fått tillatelse til å publisere etter e-posthenvendelse til professor Ivan Brandslund.

I tabellene har vi fargekodet varslene med grønn for «soft stop» som kan ignoreres, og rød for

«hard stop» som krever kontakt med laboratoriet, dersom man likevel vil bestille analysen.

5

3 Resultater

3.1 Litteraturstudie

Referanse Land Studiedesign Analyser^a Resultater

Huissoon A. og Carlton S. (2002) (15)

Storbritannia Innsamling av data for en 1-årsperiode. Klassifisert som overflødig dersom gjentatt innenfor tidsintervallet som ble satt for testen. Intervallene ble basert på fysiologiske egenskaper.

Et utvalg av

antistoffscreening og immunoglobuliner, samt rheumatoid faktor.

Totalt 25 067 tester. Gjentatt testing innenfor 2 uker og 3 måneder utgjorde henholdsvis 2,3 % og 7,3 %.

van Walraven C. og Raymond M.

(2003) (19)

Canada Innsamling av data for en 1-årsperiode fra både primær- og sekundærhelsetjenesten. Førstnevnte stod for størsteparten av dataene (76 %). Klassifisert som overflødig dersom gjentatt innenfor tidsintervallet som ble satt for testen. Intervallene ble basert på amerikanske retningslinjer.

Hb, Na, kreatinin, thyrotropin, total kolesterol, HDL, ferritin og HbA1c

Totalt 3 978 761 tester.

Gjentatt testing innenfor 1 måned og 1 år utgjorde henholdsvis 30 % og 60 %.

Kwok J. og Jones B. (2005) (13)

Kina Innsamling av data for en 1-årsperiode. Klassifisert som overflødig dersom gjentatt innenfor tidsintervallet som ble satt for testen. Intervallene ble basert på internasjonale

retningslinjer.

Et utvalg av immunoglobuliner, antistoffer og tumormarkører.

Totalt 28 333 tester. Gjentatt unødvendig testing utgjorde 16,78 %.

Akan P., m.fl.

(2007) (20)^b

Tyrkia Innsamling av data for en 2-årsperiode. Klassifisert som overflødig dersom gjentatt innenfor tidsintervallene som ble satt for testen. Intervallene ble basert på retningslinjer.

HbA1c Av det totale antallet, utgjorde unødvendig testing

• 10,3 % innenfor 29 dager

• 35,5 % innenfor 89 dager Nies J., m.fl.

(2010) (12)

Frankrike Elektronisk implementering av tidsintervaller i form av pop up- varsling som kunne ignoreres. Inndelt i tre perioder fordelt på tre år (pre-intervensjon, justering og effektiv). Klassifisert som overflødig dersom gjentatt innenfor tidsintervallet som ble satt for testen. Intervallet ble basert på fysiologiske egenskaper ved analysen.

Hepatitt B-antigen • preintervensjon: 3 480 tester (gjentatt testing:

15,5 % eller 538 tester)

• postintervensjon (justering og effektiv periode): 2095 tester (gjentatt testing:

15,8 % eller 330 tester)

6

Laxmisan A., m.fl.

(2011) (21)

USA Innsamling av data for en 1-årsperiode. Klassifisert som overflødig dersom gjentatt innenfor tidsintervallene som ble satt for testen. Intervallene ble basert på fysiologiske egenskaper ved analysen.

HbA1c Totalt 130 538 pasienter. 8,4

% og 30,8 % fikk minst en test gjentatt før henholdsvis 30 og 90 dager.

Janssens P. og Wasser G. (2013) (18)

Nederland Elektronisk implementering av tidsintervaller i form av pop up- varsling som ikke kunne ignoreres to perioder (pilotfase på 21 måneder og endelig fase på 1 år). Etter pilotfasen ønsket klinikerne å foreta en reduksjon av valgte tidsintervall for et utvalg av analyser.

48 analyser Totalt 333 153 tester med 1862 (0,56 %) sperrede tester.

Lang T. (2013) (10) Storbritannia Retningslinjer med tidsintervaller utarbeidet av den britiske foreningen for klinisk biokjemi og laboratoriemedisin i samarbeid med patologiforeningen.

Analyser innenfor 15 fagområder

Orth M., m.fl.

(2014) (22)

Tyskland Retningslinjer med tidsintervaller utarbeidet av den tyske foreningen for klinisk kjemi og laboratoriemedisin.

24 analyser Waldron J., m.fl.

(2014) (11)

Storbritannia Elektronisk implementering av tidsintervaller i form av pop up- varsling som ikke kunne ignoreres i en 2-årsperiode.

Klassifisert som overflødig dersom gjentatt innenfor

tidsintervallet som ble satt for testen. Intervallet ble basert på britiske retningslinjer (10).

CRP 7 % (8528 kontra 7935) og

12,3 % (8528 kontra 7473) reduksjon i henholdsvis antall rekvisisjoner og utførte analyser sammenlignet med fjoråret. 2,6 % (12) av analysene som ble avvist, ble gjenopprettet, som ga en effekt på 97,4 %.

Lippi G., m.fl.

(2015) (17)

Italia Elektronisk implementering av tidsintervaller i form av pop up- varsler som kunne ignoreres i 6 måneder. Varsling ved testing innenfor tidsintervaller. Intervallene ble basert på britiske retningslinjer (10) og tilpasset sammen med klinikerne.

15 analyser 765/3539 (22 %) tester utløste pop up-varsel. Av disse ble 591 tester annullert.

Morgen E. og Naugler C. (2015) (23)

Canada Innsamling av data for en 2-årsperiode. Dato for funn av indekstest for det første året inntil neste test ble gjentatt før tidsintervallet var passert. Intervallene ble basert på britiske retningslinjer (10).

Kolesterol, HbA1c, TSH, vit. B12, vit. D og ferritin

Totalt 373 463 tester med 16

% gjentatt testing.

Moyer A., m.fl.

(2016) (16)

USA Elektronisk implementering av tidsintervaller i form av pop up- varsler som kunne ignoreres i tre perioder på tre måneder (en pre-intervensjon og to post-intervensjoner). Klassifisert som overflødig dersom gjentatt innenfor tidsintervallet som ble satt

Fritt kalsium

(serum), magnesium (serum) og NT- proBNP.

Reduksjon i første og andre post-intervensjonsperiode var henholdsvis 48 % og 54 % (fritt kalsium), 39 % og 49 %

7

for testen. Intervallene ble basert på retningslinjer og

fysiologiske egenskaper.

(magnesium) og 28 % og 22

% (NT-proBNP).

Pelloso M., m.fl.

(2016) (24)

Italia Populasjonen bestod av både primær- og

sekundærhelsetjenesten. I pre-intervensjonsperioden på 10 måneder ble det hentet inn data for sammenligning. I post- intervensjonsperioden ble det tatt i bruk to strategier.

Sekundærhelsetjenesten fikk elektronisk implementering i form av pop up-varsler i to 11-månedersperioder. I første periode kunne varslene ignoreres, deretter kunne de ikke kunne ignoreres. Primærhelsetjenesten fikk to ulike

opplæringsstrategier fordelt på to 6-månedersperioder.

Klassifisert som overflødig dersom gjentatt innenfor

tidsintervallet som ble satt for testen. Intervallene ble basert på retningslinjer.

Vit. D, vit. B12 og folat

Tallene angir i prosent

reduksjon i unødvendig testing sammenlignet med pre-

intervensjonsperioden i parentes for henholdsvis vit.

D, vit. B12 og folat.

• primærhelsetjenesten: 16, 72 og 72 (27, 87 og 87)

• sekundærhelsetjenesten:

36, ingen reduksjon for vit. B12 og folat (60, 94 og 93)

Chami N., m.fl.

(2017) (25)

Canada Innsamling av populasjonsdata for en 2-årsperiode. Klassifisert som overflødig dersom gjentatt innenfor tidsintervallet som ble satt for testen. Intervallene ble basert på nasjonale eller

amerikanske retningslinjer.

TSH, HbA1c, lipid- profil,

proteinelektroforese (serum),

immunofiksasjon, immunoglobuliner (kvantitativ), vit. D, vit. B12 og folat.

Totalt 15 078 102 tester.

Gjentatt testing varierte mellom 6 % til 20 %.

Lanzoni M., m.fl.

(2017) (26)

Italia Innsamling av data for en 2-årsperiode. Klassifisert som overflødig dersom gjentatt innenfor tidsintervallet som ble satt for testen. Intervallene ble basert på britiske retningslinjer (10).

Total kolesterol, ferritin, vit. D, vit B12

og folat.

Totalt 466 035 tester. Gjentatt testing varierte mellom 8,1 % til 37,1 %.

Tabell 2Oversikt over studier som har sett på hyppig, gjentatt rekvirering av ulike laboratorietester ført opp etter publikasjonsår.

aViser til tabell 3 for tidsintervallene som ble valgt for et utvalg av analysene i de ulike studiene.

bKun abstract var tilgjengelig.

8

Analyse Tidsintervall Merknader

α-thalassemiagenotype Maksimalt 2 ggr. (18) α-foetoprotein 2 uker (18)

12 uker (13, 22) 3-6 mndr. (10)^a

aMonitorering av tilbakefall ved hepatocellulært carcinom, 6 mndr. ved screening hos høyrisikopasienter

CA125 2 uker (18)

4 uker (10)^a

aRetest dersom negativ bildediagnostikk eller monitorering av tilbakefall ved ovariekreft, ellers 1 års-intervall ved screening

CEA 2 uker (18)

2-3 mndr. (10)^a 12 uker (13)

aMonitorering av tilbakefall av sykdom

CRP 1 døgn (10, 17)^a

2 døgn (11)^b

a, bUnntaket er pediatriske pasienter (10, 11)

bSjelden klinisk relevans ved målinger etter samme dag eller påfølgende dager Faktor V/Leidenmutasjon Maksimalt 2 ggr. (18)

Ferritin 1 uke (17)

8 uker (19, 22)^a 12 uker (10, 26)^b 52 uker (23)^c

aVed akutt blodtap (19)

bMonitorering av hemokromatose, kan ha hyppigere testing når verdier nærmer seg normalområdet

cDersom normale verdier

fT4 1 år (10)^{a a}Sekundær hypotyreose med stabilisert terapi

Folat Ingen retest (10)^a

4 uker (18) 43 uker (26) 52 uker (17, 25)

aRetest er unødvendig ved vitamin B12- og folatmangel

Hemoglobinpatiutredning Maksimalt 2 ggr. (18)

Hb 10 dager (19)^{a a}Intervallet er i henhold til rekvireringsmønsteret i allmennpraksis HBV-antigener 90 dager (12)^{a c}Minimum inkubasjonstid for sykdommen

HbA1c 2-6 mndr. (10)^a

29 dager (20) 30 dager (21) 40 dager (18) 60 dager (17) 84 dager (19) 89 dager (20)

90 dager (19, 21-23, 25)^b,c 52 uker (23)^b

aMonitorering av DM-2, ellers 2-ukersintervall ved diagnostisering, dersom unormale resultater, og månedlige tester ved planlagt graviditet dersom diabetes foreligger

b3 mndr. ved abnormale verdier eller ustabil glykemisk kontroll ved DM-2, 6 mndr. ved stabil kontroll ved DM-2, ellers årlige ktr. ved normale verdier (screening,

lavrisikopasienter)

cUten insulinterapi, 6 mndr. dersom på insulinterapi (22)

HDL-kolesterol 2 uker (18) ^aInitiering eller terapijustering

9

2 mndr. (17)

42 dager (19)^a

IgA 4 uker (13)

3 mndr. (15, 17, 25)^a 6 mndr. (10)^b

aSakte endringer over korte perioder (15)

b3 mndr.-intervall i komb. med leverfunksjonstester ved Igs-substitusjonsterapi

IgE 3 mndr. (15, 17, 25)^a

6 mndr (10)^b 190 dager (18)

aSakte endringer over korte perioder (15)

b3 mndr.-intervall i kombinasjon med leverfunksjonstester ved Igs-substitusjonsterapi IgE, spesifikke antigener 90 dager (18)

IgG 14 dager (18)

4 uker (13)

3 mndr. (15, 17, 25)^a 6 mndr. (10)^b

aSakte endringer over korte perioder (15)

b3 mndr.-intervall i kombinasjon med leverfunksjonstester ved Igs-substitusjonsterapi

IgM 4 uker (13)

3 mndr. (15, 17, 25)^a 6 mndr. (10)^b

aSakte endringer over korte perioder (15)

b3 mndr.-intervall i kombinasjon med leverfunksjonstester ved Igs-substitusjonsterapi Ionisert kalsium 1 døgn (16)

Kreatinin 1 dag (22)^a

10 dager (19)^b

aGjelder etter undersøkelser med bruk av røntgenkontrastmidler

bIntervallet er i henhold til rekvireringsmønsteret i allmennpraksis LDL-kolesterol 2 mndr. (17)

Lipoprotein (a) 42 dager (18)

NT-proBNP Ingen retest under en

klinisk periode (10, 16)^{a, b}

aKun gjentagelse dersom mistanke om gjentatt episode med hjertesvikt (10)

bIkke nødvendig å gjenta ved innleggelse med varighet < 2 uker (16) Protrombinmutasjon Maksimalt 2 ggr. (18)

Procalcitonin 1 døgn (10, 17) Proteinelektroforese i serum 7 dager (18)

3 mndr. (25)

PSA 20 dager (18)

6 uker (10)^a

12 uker (13, 17, 22)

aRetest dersom første test er forhøyet, monitorering (3 mndr. første 1-2 år, så 6 mndr. i 2 år, deretter årlig)

Rheumatoid faktor 4 uker (13, 22)^a 3 mndr. (15)^b

aUnntaket er ved Sjögrens sykdom

bSakte endringer over korte perioder Total magnesium 2 døgn (16)

Total kolesterol 4 uker (14)^a 6 uker (19)^b

a-cInitiering eller terapijustering, ellers 1 år hos høyrisikopasienter

dSakte endringer i serumkolesterol

10

2 mndr. (17)

1-3 mndr. (10)^c 12 uker (23)^d

TSH-screening 30 dager (18)

42 dager (17, 19) 8-12 uker (10, 23, 25)^a

aEndring i dosering ved hypotyreose, deretter årlig ved langvarig terapi

Vitamin B12 Ingen retest (10)^a 30 dager (18) 2 mndr. (22)^b 3 mndr. (25)^c 43 uker (26) 52 uker (17, 23)^d

aRetest er unødvendig ved vitamin B12- og folatmangel

bVed mistenkt vitamin B12-mangel

cEventuelt 2 tester per år

dSjelden indikasjon for retesting både ved normale og unormale resultater, med mindre det foreligger terapisvikt

25-OH vitamin D Ingen retest (10)^a 30 dager (18) 3 mndr. (25)^b 13 uker (26) 52 uker (23)^c

aRetest etter 3-6 mndr. kun ved initial lav verdi eller underliggende sykdom som påvirker absorpsjon

bEventuelt 2 tester per år

cDersom normale verdier

Tabell 3Oversikt over analyser med tidsintervaller fra litteraturstudien. MRTI for analysene i de britiske retningslinjene (10) er basert på ulike

sykdomsbilder, noen av dem svært spesifikke. Vi har derfor valgt å inkludere kun et utvalg av analyser med en definert MRTI som kan anvendes i de fleste kliniske situasjoner.

11

3.2 Effekt ved innføring av MRTI-varsler ved OUS

Intervensjonen ble iverksatt den 29.08.2017, angitt med pil i

figur 2

. I perioden september til desember 2017 ble det sendt inn 11 413 bestillinger på HbA1c, hvorav 5403 av disse var lagt inn elektronisk. Denne perioden ble sammenlignet med de foregående fem månedene før intervensjonen tredde i kraft, det vil si fra april til august 2017. Da ble det bestilt 12 816 HbA1c-analyser, antallet som ble rekvirert elektronisk var på 5893. I gjennomsnitt ble 11,6 % av HbA1c-analysene bestilt innenfor 21 dager fra forrige analyse i pre-intervensjonsperioden, mot 8,3 % i post-intervensjonsperioden. Den relative reduksjonen i andel for hyppig bestilte analyser var dermed 28 %. Hvis vi går ut ifra at bestillingsmønsteret var ellers likt før og etter intervensjonen kan man anta at omtrent 70 % ignorerer varselet.

Figur 2 Pilen viser til dato for intervensjonen med pre-intervensjonsperioden til venstre og post- intervensjonsperioden til høyre for pilen. Den stiplede linjen angir gjennomsnittlig antall HbA1c- analyser rekvirert for hver av periodene.

12

3.3 MRTI-varsler ved andre sykehus

Vi fikk respons på forespørselen som ble sendt ut til NSMB sine medlemmer fra omtrent 10 sykehus. Flere av disse vurderte å innføre pop up- varsler.

Tabell 4

viser sykehusene i Norge, samt sykehusene i Region SydDanmark, som hadde innført MRTI-varsler for en rekke analyser på det tidspunktet vi sendte ut e-posten.

Ahus Lovisenberg Vestfold Region SydDanmark

Merknader

α-thalassemigenotype ∞^{a a}

A

utomatisk besvart i labdatasystem med kommentar om

at den er utført tidligere, samt at det tidligere svaret opplyses på nytt i en mer kortfattet formulering. Ingen endring i metoder siden oppstart, dermed ingen hensikt å gjenta analysene. Rekontakt ved mistanke om feil i tidligere svar med tanke på reanalysering.

bAutomatisk besvart i labdatasystem med kommentar (inkl.

tidl. vit. D-status med > eller < 50) dersom den er utført tidligere enn følgende intervaller:

• tidligere resultat ≥ 50: 6 mnd.

• tidligere resultat < 50: 3 mnd.

Ref.: Lang et al. (10), i samarbeid med nefro-, endo- og gastroavd. på sykehuset.

cFølger samme ordning som er hentet fra sykehuset i Sør- Danmark.

dI samråd med kardiolog på sykehuset.

eLang T., m.fl. (10), med lokal tilpasning.

α1-trypsingenmutasjon ∞^a ∞

APOE ∞^a

β2-glykoprotein-1-antistoff (IgG) 70 dager

β2-glykoprotein-1-antistoff (IgM) 70 dager

Cardiolipin-antistoff (IgG) 70 dager

Cardiolipin-antistoff (IgM) 70 dager

CCP-antistoff (IgG) 30 dager

CYP2D6-gen (DNA-analyse) ∞

Faktor V/Leiden-mutasjon ∞^a ∞

Familiær hyperkolesterolemi (DNA) ∞

F2-gen ∞

Folat 14 dager^c 14 dager

Frie lette kjeder i serum 30 dager^e

GAD65-antistoff 52 uker

HbA1c 28 dager^c 60 dager^e 28 dager

Hemokromatoserelaterte gengrupper (DNA)

∞

Hereditær hemokromatose (HFE) ∞^a ∞

HDL 28 dager^c 30 dager^e 28 dager

Laktaseaktivitet/MCM6-gen (DNA) ∞^a ∞

Lupus antikoagulans 70 dager

LDL 28 dager^c 30 dager^e 28 dager

LPL-gen ∞

13

Kolesterol 28 dager^c 30 dager^e 28 dager

NT-proBNP 5 dager^c

Proteinelektroforese i serum 21 dager^e

Protrombingenmutasjon ∞^a

Rheumatoid faktor 30 dager

Thyroglobulin-antistoff 12 uker

TRAb (antistoffer mot TSH- reseptor)

12 uker

Thyroglobulin 12 uker

TPOAb (antistoffer mot thyroidea peroksidase)

12 uker

Vitamin B12 14 dager^c 14 dager

25-OH vitamin D ∞^b 28 dager^d 90 dager^e 28 dager

Tabell 4 Analyseoversikt fra både norske sykehus med innført varsling som svarte på forespørselen og sykehusene i Region SydDanmark. Fargene sier om varselet er et «soft stop» (grønn) som kan ignoreres, eller «hard stop» (rød) som krever kontakt med laboratoriets personell, dersom man ønsker å bestille analysen til tross for varselet.

14

4 Diskusjon

I dette prosjektet har vi gjennomført en litteraturstudie og en spørreundersøkelse for å identifisere analyser som er egnet for pop up-varsler ved for hyppig bestilling. Vi har også undersøkt effekten av å innføre slike varsler i OUS.

Å finne litteratur på en systematisk måte, har ikke vært enkelt, da det har vært vanskelig å definere presise søkeord innenfor dette området. Vi endte derfor opp med å begrense oss til å bruke referanselister, se på siteringer og anvende funksjonen ‘Similar Articles’ på PubMed.

Det er derfor mulig at litteraturen som er presentert her ikke er helt fullstendig.

I

tabell 1

ser vi de 11 analysene hvor det ble innført et pop up-varsel med begrunnelse. Vi syntes at det ville være interessant å undersøke hvordan forholdene var på andre sykehus i Norge, samt for sykehusene i Region SydDanmark. Resultatene viste at valg av tidsintervall kunne variere for samme analyse (

tabell 4

), som også kom frem i litteraturgjennomgangen (

tabell 2

og

tabell 3

). Et viktig poeng å merke seg er at kunnskapsgrunnlaget for tidsintervallene gjerne kommer fra «expert opinion», noe som kan bidra til at det velges ulike tidsintervaller.

Vårt tidsintervall var satt til 3 uker for HbA1c og vi oppnådde da en relativ reduksjon på 28 % i intervensjonsperioden. Med erytrocyttenes levetid på rundt 120 dager, sier oppdatert

kunnskap, at HbA1c-verdien reflekterer gjennomsnittlig blodglukose i løpet av de foregående 8-12 uker hos en person (27). Av litteratur som er funnet (17, 19-21, 23, 25) ser vi at de fleste har et intervall på lengre enn 21 dager. Likevel er en ganske høy andel bestilt før utløpstiden til sperretidsrommet i studiene. I litteraturen kan det se ut som det er en tendens for at en høyere andel blir bestilt innenfor sperretidsrommet ved økende tidsintervaller, som vist i studiene som har anvendt en eller flere tidsintervaller (20, 21, 23). I vårt prosjekt kan vi ikke foreta en sammenligning, da vi kun har undersøkt et intervall. Hvis vi sammenligner de korteste tidsintervallene som ble anvendt i studiene, er resultatene ganske like. I samtlige studier er det gjeldende tidsintervallet også større enn det som er blitt valgt i vår studie, slik at vårt valg kan anses som noe kort med tanke på det høye antallet som ignorerer varslet.

Samtidig avhenger også effekten av omfanget av overflødig rekvirering, noe som gjenspeiles i studien fra Nederland hvor det var svært få gjentatte bestillinger (28).

Med et «soft stop» kan man ignorere varslet, noe som også kan være en forklaring på resultatene som vi har oppnådd. Utformingen av pop up-varslet har betydning for hvordan varslet blir mottatt og kan bli utnyttet best mulig (28, 29). Blant annet bør varslet være utformet slik at det er hensiktsmessig, og passer inn i den kliniske hverdagen, samt tilby alternative løsninger (29). Et eksempel på en mer avansert utforming av et varsel er vist i

figur 3

(28). Varsler kan deles inn i to typer, interruptive som stopper arbeidsflyten, og non-

interruptive som kommer med informasjon mens det fortsatt er mulig å fortsette der man

slapp (28). Den førstnevnte kan igjen deles inn i to undergrupper, hard stop som ikke kan

ignoreres og soft stop som kan ignoreres. De tre markerte boksene gir informasjon om

pasientspesifikk data, kunnskapsgrunnlaget bak varslet og en mulighet for rekvirenten til å

velge en grunn for å ignorere varselet. I en studie fra 2015 sammenlignet de effekten mellom

disse to varslene for å redusere gjentatt testing i løpet av et år (30). I denne studien, som per

dags dato er den eneste som har gjort en slik sammenligning, kom hard stop mer effektiv ut

enn soft stop (92 % versus 43 %).

15

Figur 3 Et eksempel på et «soft stop» ved bestilling av en test før sperretidsrommet har utløpt (28).

Her opplyses det om tidligere prøvesvar for pasienten, kunnskapsgrunnlaget som ligger bak varselet og klinikeren har mulighet til å ignorere varselet ved å velge en av grunnene som er listet i

nedtrekksmenyen. (Hentet fra Jackups R, Jr., Szymanski JJ, Persaud SP. Clinical decision support for hematology laboratory test utilization. International Journal of laboratory hematology 2017 (28).

Gjengitt med tillatelse fra John Wiley and Sons).

Man må være klar over at bestillinger til laboratoriet gjøres ikke bare av leger, men også av annet helsepersonell som kan ha behov for mer informasjon. Å flette inn undervisning som en del av prosessen, kan derfor være et nyttig tiltak (31-33). I tillegg er det også ønskelig å øke antallet elektroniske rekvisisjoner, siden man ikke kan presentere pop up-varslinger på papirrekvisisjoner. Samtidig viser litteraturen som vi allerede har sett, at valg av tidsintervall også spiller en vesentlig rolle. Med andre ord er det flere brikker som må passe sammen for å maksimere effekten av slike varslinger.

Når man ser på helhetsbildet, representerer laboratoriet en liten del, anslagsvis 3-5 %, av total

kostnad i sykehus og pasientforløp (34). Det kan derfor stilles spørsmål om det er nødvendig

med tiltak for å fremme korrekt rekvirering. Man kan tenke seg at innsparing på laboratoriet,

kan medføre økte utgifter andre steder, eller føre til forsinket eller oversett diagnose eller

behandling. På den annen side, vil korrekt rekvirering kunne bidra til blant annet reduksjon av

falsk-positive resultater som kan føre til unødvendige oppfølginger og behandlinger (5, 35),

samt unyttig ressursbruk av laboratoriets tjenester og unødvendige prøvetakinger (36, 37). Det

er gjort få studier der man har evaluert effekten av å benytte en laboratorieanalyse direkte,

men fra slike studier har vi eksempler på at konsekvensen av resultatene kan få skadelige

16 effekter, både for pasienten og helsevesenet (7). I en artikkel av Wahls m.fl., tar de opp

problemstillingen om at svar på prøver overses som følge av at det er et stort antall resultater å forholde seg til i en kliniker sin hverdag (38). Det er tenkelig at resultater på analyser som det var unødvendig å bestille potensielt kan føre til at viktige resultater overses.

Det kan være flere årsaker til at bestilling uten god indikasjon forekommer relativt hyppig.

Kwok og Jones angir i sin studie fra laboratoriets immunologiseksjon som mottar

rekvisisjoner fra revmatologer, at dette blant annet kan munne i at rekvirenten ikke er klar over at testen har blitt utført eller glemmer å sjekke tidligere resultater, har lite forståelse for halveringstiden til testene eller har sviktende kunnskap om laboratoriemedisin (13). Andre praktiske (ikke-medisinske) årsaker, er det kostnadsmessige elementet, tilgjengeligheten av tester og for-sikkerhets-skyld-testing (3). I en studie fra 2017 om legers motiver for å rekvirere uhensiktsmessige tester, går en del av de overnevnte grunnene igjen (39).

Men det er også viktig å ha i mente at et stort antall av testene som bestilles er unødvendige og har liten innvirkning på pasientbehandlingen (5, 40). Derfor er det ønskelig at

helsepersonell, spesielt med den dagsaktuelle kampanjen Choosing Wisely/Gjør kloke valg, inkluderer pasienten med i avgjørelsen, slik at det utvikles en økt forståelse for hensikten og nytteverdien bak de diagnostiske undersøkelsene som kan utføres. Overdiagnostikk kan potensielt ha uheldige bivirkninger for pasienten, som for eksempel anemi ved hyppig gjentatte prøver på inneliggende pasienter (41). Viktigheten ved dette fremmes blant annet ved at Choosing Wisely Canada har dette på agendaen, ikke bare på grunn av anemi, men også for å unngå unødvendige transfusjoner (42). Denne problemstillingen er antageligvis mest aktuelt for intensivpasienter (43, 44), med en tendens til økt behov for hyppigere prøvetakinger og blodkulturer med stort prøvevolum.

En av svakhetene ved vår studie, er at vi kun har sett på et aspekt ved implementering av slike intervensjoner, nemlig mulige innvirkninger på testvolum i form av antall bestillinger

innenfor sperretidsrommet. Kostnadsaspekter, kliniske mål (for eksempel oppholdstid på sykehuset, mortalitet, alvorlige hendelser) og tilfredshet blant rekvirenter (28), samt antall som faktisk tar varselet til følge (logges ikke i DIPS, ikke mulig å måle), kan være eksempler på andre potensielle endepunkter som man kan se på ved innføring av slike intervensjoner. Vi har hatt svært begrenset mulighet til å påvirke utformingen av varselet og savner blant annet å kunne begrunne hvorfor rekvirering er unødvendig i varselet. I vår studie har vi kun tatt for oss et kort tidsrom etter implementeringen, slik at det har vært vanskelig å si noe om reduksjonen kun var til stede ved intervensjonen eller om den har vedvart.

I våre videre planer kan det være aktuelt med en utvidelse av gjeldende tidsintervall for HbA1c, samt innføring av varsling for flere analyser. Aktuelle analyser kan være blant annet fritt kalsium, NT-proBNP og ulike genanalyser. Vi vil også vurdere om det er aktuelt å endre noen av varslene fra soft stop til hard stop.

Vi har også et ønske om å kunne gjøre endringer på selve varselet. I vår nåværende pop up- varsling (

figur 1

) er default satt til ‘Ja’, slik at rekvirenten selv må trykke ‘Nei’ dersom

vedkommende ikke ønsker å bestille testen. Denne testen må da fjernes fra listen over bestilte analyser før man kan gå videre. I varselet er det også ønskelig at det vises til tidligere

besvarelser med prøvetakingsdato, samt kunnskapsgrunnlaget bak varselet og en mulighet for rekvirenten til å angi begrunnelse for bestilling til tross for varselet. Per dags dato kan

avdelingen kun endre på tidsintervallet som er satt, men har ikke direkte mulighet til å endre

på utformingen av varselet.

17 For alle disse endringene er det ønskelig å kunne bestemme valgene individuelt for hver analyse. Det kan være ulike behov og vurderinger som må gjøres for ulike analyser. Noen ganger vil man lage et lett «hinder» («soft stop»), andre ganger vil man ha et strengere og mer effektivt «hinder» («hard stop») for bestilling. Det ville også være interessant å ha mulighet til å hente ut data på hvor mange som tar varselet til følge fra DIPS.

Prosjektet føyer seg inn i rekken blant andre studier som bekrefter at overflødig rekvirering er

et område å ta tak i (11-17, 19-21, 23, 25, 26), og at flere strategier, gjerne i kombinasjon, kan

løfte effekten opp når målet er å redusere unødvendig rekvirering.

18

Litteraturliste

1. Studdert DM, Mello MM, Sage WM, DesRoches CM, Peugh J, Zapert K, et al. Defensive medicine among high-risk specialist physicians in a volatile malpractice environment. Jama.

2005;293(21):2609-17.

2. Ortashi O, Virdee J, Hassan R, Mutrynowski T, Abu-Zidan F. The practice of defensive medicine among hospital doctors in the United Kingdom. BMC Med Ethics. 2013;14:42.

3. van der Horst A, van de Wijngaart DJ, Scherrenburg J, van Dijk N, Janssens PMW. Practical motives are prominent in test-ordering in the Emergency Department. Clinical chemistry and

laboratory medicine : CCLM / FESCC. 2017;55(10):1523-9.

4. Lippi G, Favaloro EJ, Franchini M. Dangers in the practice of defensive medicine in hemostasis testing for investigation of bleeding or thrombosis: part I--routine coagulation testing.

Seminars in thrombosis and hemostasis. 2014;40(7):812-24.

5. Zhi M, Ding EL, Theisen-Toupal J, Whelan J, Arnaout R. The landscape of inappropriate laboratory testing: a 15-year meta-analysis. PloS one. 2013;8(11):e78962.

6. Gandhi TK, Kachalia A, Thomas EJ, Puopolo AL, Yoon C, Brennan TA, et al. Missed and delayed diagnoses in the ambulatory setting: a study of closed malpractice claims. Annals of internal medicine. 2006;145(7):488-96.

7. Jensen JU, Hein L, Lundgren B, Bestle MH, Mohr TT, Andersen MH, et al. Procalcitonin- guided interventions against infections to increase early appropriate antibiotics and improve survival in the intensive care unit: a randomized trial. Critical care medicine. 2011;39(9):2048-58.

8. Cadamuro J, Ibarz M, Cornes M, Nybo M, Haschke-Becher E, von Meyer A, et al. Managing inappropriate utilization of laboratory resources. Diagnosis (Berl). 2018.

9. Kobewka DM, Ronksley PE, McKay JA, Forster AJ, van Walraven C. Influence of educational, audit and feedback, system based, and incentive and penalty interventions to reduce laboratory test utilization: a systematic review. Clinical chemistry and laboratory medicine : CCLM / FESCC. 2015;53(2):157-83.

10. Lang T. National Minimum Re‐testing Interval Project:

A final report detailing consensus recommendations for

minimum re‐testing intervals for use in Clinical Biochemistry. 2013.

11. Waldron JL, Ford C, Dobie D, Danks G, Humphrey R, Rolli A, et al. An automated minimum retest interval rejection rule reduces repeat CRP workload and expenditure, and influences clinician- requesting behaviour. Journal of clinical pathology. 2014;67(8):731-3.

12. Nies J, Colombet I, Zapletal E, Gillaizeau F, Chevalier P, Durieux P. Effects of automated alerts on unnecessarily repeated serology tests in a cardiovascular surgery department: a time series analysis. BMC Health Serv Res. 2010;10:70.

13. Kwok J, Jones B. Unnecessary repeat requesting of tests: an audit in a government hospital immunology laboratory. Journal of clinical pathology. 2005;58(5):457-62.

14. Demir S, Zorbozan N, Basak E. Unnecessary repeated total cholesterol tests in biochemistry laboratory. Biochemia medica. 2016;26(1):77-81.

15. Huissoon AP, Carlton SA. Unnecessary repeat requesting of tests in a university teaching hospital immunology laboratory: an audit. Journal of clinical pathology. 2002;55(1):78.

16. Moyer AM, Saenger AK, Willrich M, Donato LJ, Baumann NA, Block DR, et al.

Implementation of Clinical Decision Support Rules to Reduce Repeat Measurement of Serum Ionized Calcium, Serum Magnesium, and N-Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide in Intensive Care Unit Inpatients. Clinical chemistry. 2016;62(6):824-30.

17. Lippi G, Brambilla M, Bonelli P, Aloe R, Balestrino A, Nardelli A, et al. Effectiveness of a computerized alert system based on re-testing intervals for limiting the inappropriateness of laboratory test requests. Clinical biochemistry. 2015;48(16-17):1174-6.

19

18. Janssens PM, Wasser G. Managing laboratory test ordering through test frequency filtering.

Clinical chemistry and laboratory medicine : CCLM / FESCC. 2013;51(6):1207-15.

19. van Walraven C, Raymond M. Population-based study of repeat laboratory testing. Clinical chemistry. 2003;49(12):1997-2005.

20. Akan P, Cimrin D, Ormen M, Kume T, Ozkaya A, Ergor G, et al. The inappropriate use of HbA1c testing to monitor glycemia: is there evidence in laboratory data? Journal of evaluation in clinical practice. 2007;13(1):21-4.

21. Laxmisan A, Vaughan-Sarrazin M, Cram P. Repeated hemoglobin A1C ordering in the VA Health System. The American journal of medicine. 2011;124(4):342-9.

22. Orth MA, J; Hoffmann, G; Hofman, W; Klosson, R; Lichtinghagen, R; Otte, KM;

Stamminger, G; Stiegler, Y; Wiegel, B; Wieland, E. Empfehlungen zur häufigkeit der anforderung von laborundersuchungen. LaboratoriumsMedizin Journal Translated Name LaboratoriumsMedizin.

2014;35(5).

23. Morgen EK, Naugler C. Inappropriate repeats of six common tests in a Canadian city: a population cohort study within a laboratory informatics framework. American journal of clinical pathology. 2015;144(5):704-12.

24. Pelloso M, Basso D, Padoan A, Fogar P, Plebani M. Computer-based-limited and personalised education management maximise appropriateness of vitamin D, vitamin B12 and folate retesting.

Journal of clinical pathology. 2016;69(9):777-83.

25. Chami N, Simons JE, Sweetman A, Don-Wauchope AC. Rates of inappropriate laboratory test utilization in Ontario. Clinical biochemistry. 2017;50(15):822-7.

26. Lanzoni M, Fornili M, Felicetta I, Maiavacca R, Biganzoli E, Castaldi S. Three-year analysis of repeated laboratory tests for the markers total cholesterol, ferritin, vitamin D, vitamin B12 , and folate, in a large research and teaching hospital in Italy. Journal of evaluation in clinical practice.

2017.

27. UpToDate. Estimation of blood glucose control in diabetes mellitus 2018 [Available from:

https://www.uptodate.com/contents/estimation-of-blood-glucose-control-in-diabetes-mellitus.

28. Jackups R, Jr., Szymanski JJ, Persaud SP. Clinical decision support for hematology laboratory test utilization. International journal of laboratory hematology. 2017;39 Suppl 1:128-35.

29. Bates DW, Kuperman GJ, Wang S, Gandhi T, Kittler A, Volk L, et al. Ten commandments for effective clinical decision support: making the practice of evidence-based medicine a reality. J Am Med Inform Assoc. 2003;10(6):523-30.

30. Procop GW, Keating C, Stagno P, Kottke-Marchant K, Partin M, Tuttle R, et al. Reducing duplicate testing: a comparison of two clinical decision support tools. American journal of clinical pathology. 2015;143(5):623-6.

31. Miyakis S, Karamanof G, Liontos M, Mountokalakis TD. Factors contributing to

inappropriate ordering of tests in an academic medical department and the effect of an educational feedback strategy. Postgrad Med J. 2006;82(974):823-9.

32. Merlani P, Garnerin P, Diby M, Ferring M, Ricou B. Quality improvement report: Linking guideline to regular feedback to increase appropriate requests for clinical tests: blood gas analysis in intensive care. Bmj. 2001;323(7313):620-4.

33. Verstappen WH, van der Weijden T, Sijbrandij J, Smeele I, Hermsen J, Grimshaw J, et al.

Effect of a practice-based strategy on test ordering performance of primary care physicians: a randomized trial. Jama. 2003;289(18):2407-12.

34. Song Z, Safran DG, Landon BE, He Y, Ellis RP, Mechanic RE, et al. Health care spending and quality in year 1 of the alternative quality contract. The New England journal of medicine.

2011;365(10):909-18.

35. Rang M. The Ulysses syndrome. Can Med Assoc J. 1972;106(2):122-3.

36. Aarsand AK, Sandberg S. How to achieve harmonisation of laboratory testing -The complete picture. Clinica chimica acta; international journal of clinical chemistry. 2014;432:8-14.

37. Stuebing EA, Miner TJ. Surgical vampires and rising health care expenditure: reducing the cost of daily phlebotomy. Arch Surg. 2011;146(5):524-7.

38. Wahls TL, Cram PM. The frequency of missed test results and associated treatment delays in a highly computerized health system. BMC Fam Pract. 2007;8:32.

20

39. Sedrak MS, Patel MS, Ziemba JB, Murray D, Kim EJ, Dine CJ, et al. Residents' self-report on why they order perceived unnecessary inpatient laboratory tests. J Hosp Med. 2016;11(12):869-72.

40. Smit I, Zemlin AE, Erasmus RT. Demand management: an audit of chemical pathology test rejections by an electronic gate-keeping system at an academic hospital in Cape Town. Annals of clinical biochemistry. 2015;52(Pt 4):481-7.

41. Thavendiranathan P, Bagai A, Ebidia A, Detsky AS, Choudhry NK. Do blood tests cause anemia in hospitalized patients? The effect of diagnostic phlebotomy on hemoglobin and hematocrit levels. Journal of general internal medicine. 2005;20(6):520-4.

42. Canada CW. Toolkit: Pause the Draws 2017 [Available from:

https://choosingwiselycanada.org/perspective/toolkit-pause-the-draws/.

43. Vincent JL, Baron JF, Reinhart K, Gattinoni L, Thijs L, Webb A, et al. Anemia and blood transfusion in critically ill patients. Jama. 2002;288(12):1499-507.

44. Corwin HL, Gettinger A, Pearl RG, Fink MP, Levy MM, Abraham E, et al. The CRIT Study:

Anemia and blood transfusion in the critically ill--current clinical practice in the United States. Critical care medicine. 2004;32(1):39-52.