medikamentbruk i sykehjem

(1)

Psykiske lidelser og

medikamentbruk i sykehjem

Geir Selbæk

Alderspsykiatrisk kompetansesenter SIHF / Akershus Universitetssykehus

(2)

Fra syndrom til symptom

APSD

Agitasjon Psykose Depresjon

Angst Apati

(3)

APSD

Organisk hjerneskade pga.

demenssykdommen

Personlighet, oppdragelse, egen mestringsevne, kulturelle særegenheter

Omsorsgivers mestringsevne

Somatiske forhold:

- smerte - obstipasjon - urinretensjon

Miljømessige forhold:

- omgivelser - stimulering

- Innleggelse i institusjon Legemidler

Delirium Reaksjon på egen svikt,

manglende innsikt og forståelse, svekket egenkontroll

Etter: Nygaard i Aldring og hjernesykdommer

APSD - årsaksforhold

(4)

Omgivelsenes betydning for

atferdsendringer ved demens

(5)

Bomiljø for personer med demens

• Små enheter

• Separate enheter for personer med og uten kognitiv svikt

• Avlastningsopphold for hjemmeboende

• Flytting bør primært skje i grupper

• Hjemlig preg på interiør, særlig i spiserom

• Moderere stimuli i miljøet

• Gode lysforhold

• Skjulte utganger

• Tilrettelagte utearealer

• Gjør toaletter mer synlige

• Unngå miljøfaktorer som øker stress i stellesituasjon

Day et al. Gerontologist 2000

(6)

Neuropsychiatric Inventory - NPI

Screening av 12 forskjellig typer nevropsykiatriske symptomer

(7)

Psykologiske symptomer Atferdssymptomer

Vrangforestillinger Aggresjon/agitasjon

Hallusinasjoner Apati

Depresjon Manglende hemning

Angst Irritabilitet

Oppstemthet Avvikende motorisk atferd Nattlig atferd Appetittforstyrrelse

Cummings Neurology 1994

(8)

Longitudinell sykehjemsstudie 26 sykehjem i fire fylker

Tidspunkt Antall Oppfølgingstid

T₀ 2004/2005 1163

T₁ 2005/2006 789 1 år

T₂ 2007 395 2,5 år

T₃ 2009 209 4,3 år

(9)

T

₀

(n=1163)

• 81% hadde demens

– 55% av disse hadde diagnosen demens

• 65% hadde minst ett klinisk signifikant NPI symptom

• Psykose, aggresjon, apati, manglende

hemning og avvikende motorisk atferd var mer vanlig ved alvorlig demens

• 73% brukte ett eller flere psykofarmaka fast

(10)

Ett års oppfølging

T₀ - T₁

(11)

• 1163 sykehjemspasienter

• 81% har demens

• 26% brukte antipsykotika ved baseline

• 75% brukte det fremdeles etter ett år

• 50% brukte antipsykotika ved alle tre oppfølgingsundersøkelser

Selbaek et al. AJGP 2008

(12)

Klinisk signifikante APSD hos sykehjemspasienter med demens (%) (n=633)

Prevalens baseline

Prevalens

follow-up Vedvarende ¹ Insidens ²

Psykose 28.9 28.2 52.1 18.6

Affektiv 20.8 18.8 41.7 31.2

Agitasjon 27.4 28.0 52.9 18.6

Minst ett sympt 70.8 68.6 78.8 43.8

1 Andel av pasientene som hadde symptomet ved baseline

2 Andel av pasientene som ikke hadde symptomet ved baseline

Selbaek et al. Am J Ger Psychiatry. 2008.

(13)

Bruk av psykofarmaka blant sykehjemspasienter med demens (%) (n=633)

Prevalens baseline

Prevalens

follow-up Vedvarende¹ Insidens²

Antipsykotika 25.9 26.5 75.0 9.6

Antidepressiva 41.1 37.8 79.2 8.8

Anxiolytika 22.9 22.6 71.0 8.2

Psykofarmaka 75.0 71.6 88.4 20.9

1 Andel av pasientene som hadde symptomet ved baseline

2 Andel av pasientene som brukte medikamentet ved baseline

(14)

NPI symptom skåre hos brukere og ikke-brukere av psykofarmaka og endring etter 12 måneder hos demenspasienter med klinisk signifikant depresjon

DDD**

Mean (SD)

Baseline Mean (SD)

Endring etter 12 mnd

Mean (SD)

p-verdi*

Antipsykotika

Bruker (n=26) 0.33 (0.3) 7.4 (2.8) - 2.9 (7.6)

Ikke-bruker (n=71) 7.1 (2.6) - 4.4 (6.6) 0.272

Antidepressiva

Bruker (n=71) 1.00 (0.5) 7.3 (2.7) - 3.3 (3.7)

Ikke-bruker (n=34) 6.4 (2.4) - 4.7 (2.2) 0.017

* Independent samples t-test

** Definert døgndose (WHO)

(15)

T0-T4 - medikamentbruk

• Vedvarende bruk av psykofarmaka i mer enn fire år

• Gjelder alle grupper psykofarmaka, unntatt demens-legemidler

(16)

Bruk av antipsykotika i 26 sykehjem

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

Upubliserte data

(17)

Hva med de hjemmeboende?

(18)

Antipsykotika i aldersgrupper

brukere pr 1000

20 25 30 35 40 45 50

50-59 60-69 70-79 80-89 90+

Reseptregisteret 2011

(19)

Risperidon og Haloperidol

brukere per 1000

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

50-59 60-69 70-79 80-89 90+

Risperidon Haloperidol

Reseptregisteret 2011

(20)

Demens

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Demens

80,4 84,4

2005 2011

P<0.01, χ²-test

(21)

Behandling av APSD

Skudd i blinde mot nål i høystakk?

(22)

Behandlingsråd

• Individuell biografi

• Kommunikasjon med pårørende

• Fysisk sykdom

• Depresjon

• Smerter eller annet ubehag

• Bivirkninger av medisiner

• Psykososiale faktorer

• Fysiske omgivelser

Tilpasset etter NICE-kriterier 2006

(23)

Ikke-medikamentell behandling

• Aromaterapi

– Har vist effekt på agitasjon i få kontrollerte studier

Ballard 2002, Holmes 2002, Thorgrimsen Cochrane 2003

• Lysterapi

– Få studier av dårlig kvalitet, ingen sikker effekt på APSD Forbes Cochrane 2004, Skjerve 2004

• Musikkterapi

– Klinisk og kasuistisk erfaring for effekt, men review oppsummerer at studiene har for dårlig kvalitet til at noen konklusjoner kan trekkes Vink Cochrane 2004

• Miljøtiltak

– En lang rekke tiltak viser effekt i åpne studier, men effekt forsvinner oftest når tiltaket avsluttes

(24)

Ikke-medikamentell behandling

• Atferdsterapi

– Signifikant bedring av depresjon hos pasient og pårørende Teri. J of Gerontology1997

• Psykoedukasjon for pårørende Livingstone Am J Psych 2005

• Opplæring personale McCabe Aging Mental Health 2007

• Personsentrert omsorg bedrer agitasjon

• Personsentrert omsorg reduserer bruk av antipsykotika

Sloane JAGS 2004, Chenoweth Lancet 2009

Fossey BMJ 2006

(25)

Person-sentrert pleie hos pasienter med demens

• ”Personhood” blir gradvis tildekket, men tapes ikke

• Anerkjenn ”personhood” ved alle aspekter av pleie

• Gjøre pleie og omgivelser personlig

• Tilby delt ansvar for avgjørelser

• Tolke atferd fra pasientens synsvinkel

• Prioritere relasjonen i samme grad som pleieoppgavene

Edvardsson Lancet Neurology 2008 (review)

(26)

Medikamentell behandling

(27)

Medikamentell behandling

• Antipsykotika

• Benzodiazepiner

• Antidepressiva

• Antiepileptika

• Kolinesterasehemmere

(28)

Antipsykotika – effekt

• Haloperidol har en viss effekt på aggresjon

Lonergan Cochrane 2002

• Aripiprazol og Risperidon har effekt på psykose Schneider AJGP 2006

• Risperidon og Olanzapin har effekt på aggresjon Ballard Cochrane 2006

(29)

Den potensielle risikoen

Bivirkninger

(30)

Tardive dyskinesier

• Spiseproblemer, sår, infeksjoner,

gangproblemer, fall, taleproblemer, psykososiale problemer

• Kum. insidens 26%, 52% og 62% etter hhv. 1, 2 og 3 år. Jeste et al 1995

• Alvorlig TD 2,5%, 12,1% og 22,9% etter hhv. 1,2 og 3 år Caligiuri et al 1997

• 3-5 ggr så mye TD som hos yngre pasienter

– Til tross for lavere dose og kortere behandlingstid

(31)

Cerebrovaskulære bivirkninger ved atypiske antipsykotika

• Gjelder eldre med demens

• Økt dødelighet ved metaanalyse, men ikke for enkeltmedikamenter, RR 1.65 over ett år. Schneider JAMA 2005

• Trolig gruppeeffekt.

• Økt risiko for TIA/slag for gruppen som helhet og for Risperidon Schneider Am J Ger Psych 2006

• Økt kognitiv svikt for gruppen Schneider AJGP 2006

(32)

Mortalitet konvensjonelle vs atypiske antipsykotika

• Det er økt mortalitet ved bruk av atypiske antipsykotika (eks. Risperdal)

• Imidlertid viser flere studier at økningen i mortalitet er enda høyere for tradisjonelle antipsykotika (eks. Haldol)

– Sedasjon, svelgbesvær, pneumoni,

ekstrapyramidale bivirkninger gir immobilitet

(33)

Andre psykofarmaka I

• Kolinesterasehemmere

– Moderat, men signifikant effekt Trinh JAMA 2003, Holmes Neurology 2004

– Synshallusinasjoner, Total skår NPI – Moderate bivirkninger

– Nyere studier viser ingen effekt Howard NEJM 2007, Ballard BMJ 2005

(34)

Andre psykofarmaka II

• Antidepressiva

– Usikker effekt ved depresjon Thompson Can J Psych 2007, Lyketsos Arch Gen Psych 2003, Roth BJP 1996, Bains Cochrane 2002

– Usikker effekt ved agitasjon Nyth BJP 1990, Pollock Am J Psych 2002, Pollock AJGP 2007

• Beroligende medikamenter

– Ingen studier

(35)

Andre psykofarmaka II

• Antiepileptika

– Karbamazepin

• En studie viste effekt Tariot AJP 1998, en annen viste svak effekt Olin AJGP 2001

– Valproat viser ingen effekt Porsteinsson AJGP 2001, Sival IJGP 2002, Tariot AJGP 2005, Herrmann DGCD 2007

– Oxcarbazepin har ikke effekt Sommer DGCD 2008

– Heminevrin

• Ikke rct vedrørende APSD

• Mye brukt i Sverige

(36)

(37)