UNIVERSITETET I STAVANGER
MASTERGRADSSTUDIUM I ENDRINGSLEDELSE
MASTEROPPGAVE
SEMESTER: Vårsemester 2009
FORFATTER: Mariann Strandvåg
VEILEDER: Karina Aase
TITTEL PÅ MASTEROPPGAVE:
Profesjonsidentitet og profesjoners samhandling i traumeteam EMNEORD/STIKKORD:
Profesjonsidentitet, kontinuitet,kommunikasjon,mikrosystem,opplæring, roller,team
SIDETALL: 65
+ inkl. vedlegg: 75
STAVANGER 29. juni 2009
Forord
Det siste halve året har vært interessant, lærerikt og spennende. Jeg har vært så heldig å få innsikt i et nytt fagområde gjennom mitt samarbeid med forskningsprogrammet
Pasientsikkerhet ved UiS.
Både UiS og SUS har velvillig tilrettelagt for at jeg kunne gjennomføre de mål jeg satte meg for oppgaven.
Stor takk til Kjell Egil Tjosevik, traumeteamkoordinator ved SUS som har vært svært imøtekommende og gitt meg mye nyttig informasjon. Takk også til alle ansatte som stilte til intervju.
Takk til Sindre Høyland som var med på intervjuene og på observasjonen.
Takk også til mannen min, P.K. som har lest korrektur .
Sist men ikke minst, stor takk til Karina Aase som har veiledet meg gjennom prosessen og som har delt av sin kunnskap og gitt meg råd. Det har vært inspirerende og lærerikt.
Du har stødig ledet meg frem til resultatet.
Randaberg 29. juni 2009
Mariann Strandvåg
Sammendrag
Pasientsikkerhet omfatter optimal og sikker behandling av pasienten i alle faser av
behandlingskjeden. Forskningsresultater viser at sykehusene står overfor store utfordringer når det gjelder pasientsikkerhet. Det hevdes at ca. 10 % av alle pasienter opplever alvorlige hendelser som kunne vært avverget. Videre anslås det at et av fire dødsfall blant
traumepasienter kunne vært unngått og at de fleste feil synes å skje i mottakelsesfasen innen akuttmedisinsk behandling. Forskning viser videre at en av de største utfordringene innen pasientsikkerhet er tverrfaglig samarbeid mellom profesjonsgrupper. Det betyr at profesjon er et begrep som kan ha betydning for samhandling og dermed sikker
pasientbehandling. Pasientsikkerhet ved UiS er et tverrfaglig forskningsprogram som gjennomføres i samarbeid med Stavanger universitetssykehus (SUS) og Akuttmedisinsk senter for læring og forskning (SAFER). Programmets mål er bl.a. å frembringe kunnskap som kan gi bedre forståelse av pasientsikkerhet og et bedre grunnlag for risikohåndtering innenfor helsesektoren. Denne masteroppgaven er tilknyttet forskningsprogrammet.
Målsettingen er å se nærmere på hvilken betydning profesjonsidentitet har for samarbeidet i traumeteam og hvilken betydning kommunikasjon og samhandling har for optimal og sikker pasientbehandling i en slik teamkontekst.
Følgende problemstillingen er valgt for oppgaven:
Hvilken betydning har profesjonsidentitet og profesjoners samhandling for pasientbehandling i traumeteam?
De teoretiske perspektivene som er benyttet i oppgaven er i stor grad postmodernistisk teori som ser begrepene profesjonsidentitet og samhandling som kontekstavhengige. Videre er det fokusert på ny teori om samhandling i team i helseforetak og hvilken innvirkning en slik organisering kan ha for pasientsikkerhet .
Som metodisk design er det benyttet en kvalitativ eksplorerende studie, med triangulering av fire ulike datakilder: intervju med nøkkelinformant, påstandsskjema,
observasjon og dybdeintervjuer. De tre siste fant sted i forbindelse med trening på samhandling og kommunikasjon i traumeteam, kalt Best-trening. Studien med de ulike datakildene har gitt kunnskap om områdene :
Profesjonenes historikk, tradisjoner og utdanning
Profesjonsidentitetens innvirkning på samarbeid og optimal/sikker pasientbehandling
Opplæring og trening
Kontinuitet i samarbeid og dens innvirkning på optimal/sikker pasientbehandling.
Oppgaven avdekket at identifisering med egen profesjon i mindre grad påvirker samarbeidet i traumeteam enn det som var forventet. Profesjonsutøverne identifiserer seg i større grad med de teamsammensetninger de til enhver tid befinner seg i. Det vil si at identitet er mer
kontekstavhengig. Videre vil oppgaven vise at informantenes oppfatning er at liten grad av stabilitet i sammensetningen av traumeteamet har liten innvirkning på samarbeidet. Det som er avgjørende er hvilken kontekst teamet er og denne må være klart definert og avgrenset.
Opplæring i forhold til den rollen som skal fylles er av avgjørende betydning i
teamkonteksten. Traumeteammedlemmene blir trygge profesjonsutøvere i teamet ved at de kjenner egne og andres oppgaver. Dersom tilstrekkelig opplæring gir den enkelte kunnskap om egne og andre profesjoners oppgaver, skal arbeidet ut fra en prosedyrestyrt arbeidsprosess gi pasienten optimal og sikker behandling. På samme tid krever prosessen ledelse og den person som innehar en slik rolle må inneha den nødvendige kompetansen for dette.
Resultatene i denne oppgaven finner at slik ikke er tilfelle for alle traumeteamledere pr. idag og at SUS her står overfor en utfordring i å kvalitetssikre traumeteamlederenes kompetanse for å kunne gi optimal og sikker akuttbehandling i traumeteamet.
Den opplæring av traumeteammedlemmer som i dag finner sted, oppleves av informantene som positiv, men kunne med fordel økt i omfang. Slik kan også en styrking av rolle og fokus på oppgave redusere uheldige virkninger av den enkeltes personlige egenskaper i samarbeidet.
Hvordan traumeteamleder utfyller sin rolle er allikevel avgjørende for om teamet oppfyller sin funksjon.
Oppsummert kan en si at profesjonstilhørighet er av liten betydning i traumeteam fordi medlemmene er fokusert på oppgaven mer enn sin tilhørighet til profesjon.
Innholdsfortegnelse
1. Innledning...1
1.1 Bakgrunn for valg av tema...1
1.2 Formål...3
1.3 Problemstilling...3
1.4 Oppgavens oppbygging...4
2. Kontekst...5
3. Teoretiske perspektiv...8
3.1 Profesjon og identitet...8
3.2 Profesjon og bakgrunn...10
3.3 Team som kontekst for tverrprofesjonelt samarbeid...13
3.4 Mikrosystemtilnærming...17
3.5 Oppsummering...19
4. Metode...21
4.1 Begrunnelse for valg av metode...21
4.2 Kontekst for innsamling av data...22
4.3 Hvordan data er samlet inn...23
4.4 Utvalg...25
4.5 Hvordan data er systematisert,behandlet og analysert...26
4.6 Dataenes validitet og reliabilitet...28
4.7 Hva jeg ville gjort annerledes...30
4.8 Etiske overveielser...31
5. Presentasjon av resultater...32
5.1 Observasjon av traumeteamsimulering...32
5.2 Påstander om traumeteam...38
5.3 Oppsumering...41
5.4 Intervju...41
5.5 Oppsummering...48
6. Drøfting av resultatet...50
7. Konklusjon...60
8. Forslag til forbedringer/videre forskning...63
Litteraturliste...64
Vedlegg: 1 Intervjuguide...66
2 Påstandsskjema...71
3 Informasjonsbrev...75
1. Innledning
1.1 Bakgrunn for valg av tema
Pasientsikkerhet er et aktuelt tema innen norske helseforetak. Jevnlig blir vi gjort kjent med eksempler på feil og mangler i behandlingen av pasienter gjennom pasienthistorier i media.
Blant annet er behandlingen av alvorlig skadde en krevende oppgave. I følge Brattebø m.fl.
(2001) anslås det at ett av fire dødsfall blant traumepasienter kunne vært unngått og at de fleste feil synes å skje i mottakelsesfasen. Westphal m.fl. oppgir at:
”Et opphold på akuttsykehus i et vestlig land medfører gjennomsnittlig 200 ganger større livsfare enn å ferdes i trafikken, og risikoen er faktisk 2000 ganger større enn ved å jobbe innen kjemisk industri eller reise med fly. Tallenes tale er klar: ca. 10 % av alle pasienter opplever alvorlige hendelser som kunne ha vært avverget” (2009:2)
Norske offentlige sykehus er komplekse organisasjoner. I en gjensidig avhengighet skal avansert teknologi og menneskelige faktorer fungere i et samspill som sikrer en forsvarlig behandling av den enkelte pasient. Ulike profesjonsgrupper er ansatt for å komplementere hverandre i de oppgaver som sykehus skal utføre. Yrkesgrupper som leger og sykepleiere er bl.a. profesjoner med lange tradisjoner i sin utdanning og yrkesutøvelse innen medisin og pleie. Også andre yrkesgrupper som bioingeniører, radiografer og portører har sentrale roller i samarbeidet. Etter endt utdanning skal de gjennom sin yrkesutøvelse samarbeide med andre profesjoner. Utdanningsinstitusjonene skal gjennom teori og praksis gjøre dem i stand til å imøtekomme de krav til profesjonsutøvelse som arbeidslivet stiller innen deres fagområde og til å samarbeide med andre.
Den arbeidsplass som profesjonsutøverne velger å praktisere ved, har videre et ansvar for å sette den enkelte istand til å utføre sine arbeidsoppgaver. Dette må skje i samsvar med den faglige utvikling som finner sted ved hjelp av opplæring og kursing.
Felles for yrkesgruppene er at de gjennom samhandling med andre profesjoner skal imøtekomme pasientens behov og sørge for riktig og sikker behandling. Det er gjort forskning på de ulike profesjonenes tilnærming til tverrprofesjonelt samarbeid. I følge Unni Krogstad (2006) viser resultatene at profesjonene kan ha ulike utgangspunkt for samhandling ut fra historikk, tradisjoner, utdanning og innholdet i de arbeidsoppgaver som de er forventet å
utføre. Dette er faktorer som kan påvirke deres samarbeid med andre, avhengig av i hvor stor grad de identifiserer seg med egen profesjon og i hvor stor grad de har kompetanse til å samhandle med andre profesjonsutøvere. For pasienten er samarbeidet mellom sykehusets ansatte av avgjørende betydning for kvaliteten på den behandling som denne mottar. I tilfeller der profesjonstilhørigheten er årsak til uenighet og mangel på evne til å samarbeid med andre, kan dette ta fokuset bort fra pasienten, og dermed påvirke pasientsikkerheten i negativ retning.
Pasientsikkerhet ved UiS er et tverrfaglig forskningsprogram som gjennomføres i samarbeid med Stavanger universitetssykehus (SUS) og Akuttmedisinsk senter for læring og forskning (SAFER). Programmets mål er bl.a. å frembringe kunnskap som kan gi bedre forståelse av pasientsikkerhet og et bedre grunnlag for risikohåndtering innen helsesektoren.
Forskningsresultater fra programmet oppgir blant annet tverrfaglig samarbeid mellom profesjonsgrupper som en av utfordringene innen pasientsikkerhet. En stiller bl.a. spørsmål som ”hvorfor er det slik at de ulike profesjonsgruppene (leger, sykepleiere, ledere etc.) har ulik kultur og ulik tilnærming til pasientsikkerhet” (Wiig og Aase 2007, Aase m.fl. 2008).
Lene Lie har gjennom pasientsikkerhetsprosjektet ved UiS skrevet mastergradsoppgaven
”Legers læring av uønskede hendelser” (2007). Lie mener i sin studie å ha avdekket en ”viss kniving og uenighet” mellom sykepleiere og leger i en casestudie ved SUS.
Lie mener videre å se tendenser til kollegiale mekanismer som gir seg utslag i en
”angiverkultur”. Flere assistentleger uttaler at de har blitt utsatt for at sykepleiere
”rapporterer dem” i rapporteringssystemet Synergi. Samtidig kommer det fram at noen av disse legene har vært fristet til å gjøre det samme mot sykepleierne, men ikke mot sin egen yrkesgruppe.”
Lene Lies funn forteller om uenigheter som knyttes opp mot profesjon og har inspirert meg til å se nærmere på bl.a. profesjonenes oppfatning av egen og andres rolle i samhandlingen.
Lies data gir eksempler på differensiering mellom profesjonene leger og sykepleiere der de er opptatt av å markere forskjeller og opprettholde grenser mellom profesjonsgruppene. Det er nærliggende å anta at en slik markering mellom profesjonene kan innvirke på samarbeid og på pasientsikkerheten ved sykehuset.
Denne mastergradsoppgaven er tilknyttet pasientsikkerhetsprosjektet ved UiS og vil se nærmere på det tverrfaglig samarbeidet mellom profesjonsgruppene. Med bakgrunn i at de
traumeteamene ved SUS som kontekst for oppgavens undersøkelse. Jeg vil se nærmere på hva som har betydning for optimal samhandling i traumeteam med utgangspunkt i bl.a.
profesjonsidentitet.
1.2 Formål
Jeg vil i oppgaven se nærmere på samarbeidet mellom profesjonene i traumeteam og om samarbeidet innvirker på optimal og sikker behandling av pasienten.
Hensikten er å se om de ulike profesjonenes utdanning, historikk og tradisjoner kan ha betydning for hvordan de samhandler med hverandre og i hvor stor grad identitifisering med egen profesjon påvirker samarbeid. Videre vil jeg se nærmere på hva profesjonsutøverne opplever har betydning for samarbeidet i traumeteamet.
1.3 Problemstilling
Følgende problemstilling har dannet utgangspunkt for masteroppgaven:
Hvilken betydning har profesjonsidentitet og profesjoners samhandling for pasientbehandling i traumeteam ?
Følgende forskningsspørsmål er utarbeidet for å belyse problemstillingen:
Hvilken innvirkning har utdanning, historikk og tradisjoner på tverrprofesjonelt samarbeid ?
Hvordan virker profesjonsidentitet inn på samarbeid?
Hvilken betydning har kontinuitet, kommunikasjon og ledelse for samarbeid i traumeteam?
Nøkkelord
Profesjonsidentitet Kommunikasjon Roller
Kontinuitet Mikrosystem Team
Opplæring
1.4 Oppgavens oppbygging
Oppgaven er delt inn i 7 kapitler. I innledningen har jeg beskrevet bakgrunnen for valg av tema og problemstilling. Kapittel 2 gir en beskrivelse av traumeteam som er den konteksten hvor datainnsamlingen finner sted. Det påfølgende kapittel gir en oversikt over oppgavens teoretiske fundament. Videre skisseres den fremgangsmåte som er valgt for metode i kapittel 4. Resultatene fra datainnsamlingen presenteres i kapittel 5.
Resultatene drøftes så videre opp mot teori i det påfølgende kapittel. Endelig gis en
oppsummering av de funn jeg mener å ha kommet frem til og oppgaven avsluttes med forslag til forbedringer og noen ord om aktuelle tema for videre forskning.
2. Kontekst
Oppgavens studieobjekt er traumeteamene ved SUS. Sykehuset har siden 1998 organisert mottak av akuttpasienter i definerte team, der behandlingen er bygget opp etter spesifikke prosedyrer.
I følge Wikipedia er :
Et traume en skade på kroppen av enten fysisk eller psykisk karakter.
Et multitraume er alvorlig skade i to eller flere organssystemer.
Et traumeteam er en gruppe fagpersoner som sammenkalles ved mottak og behandling av multitraumepasienter, for eksempel ved et sykehus. Hver deltaker har sine spesifiserte arbeidsoppgaver. Som regel har generell kirurg rollen som leder av teamet. For at traumemottak skal fungere optimalt, forsøker man å gjennomføre hyppige øvelser (Wikipedia.org).
I følge traumemanualen ved SUS utgjør traumeteamet kjernen i sykehusets respons når det blir meldt pasient med alvorlig skade (http://sus-nett.sir.local/traumemanual/index.htm).
Det er nødvendig å presisere at begrepet team i denne sammenheng ikke betyr en fast sammensetning av personer over tid. Hvem som innkalles til et traumeteam når situasjonen påkrever dette, avhenger av hvem som er ”på vakt.” Slik vil de ulike profesjonene være representert med forskjellige personer og teamet vil ha en ulik sammensetning fra gang til gang. Organiseringen i traumeteam betyr at forhåndsbestemte profesjoner sammenkalles til mottak og behandling av traumepasienter når en hendelse er inntruffet. En vurdering av pasienten blir foretatt på skadestedet av prehospitalt personell som informerer AMK
(Akuttmedisinsk kommunikasjonssentral) om omfang av de skader som pasienten har pådratt seg. AMK vil ut fra den informasjonen som de blir gitt, varsle vakthavende sykepleier i akuttmottakelsen som sammenkaller traumeteamets medlemmer. De vil snarest mulig
innfinne seg i sykehusets akutt mottakelse. AMK vil etter vurdering av skadeomfang innkalle enten et fullt eller et begrenset traumeteam, og avgjør dermed hvilke profesjoner som må være tilstede for å gi pasienten en sikker og optimal behandling. Et fullt traumeteam vil ved SUS bestå av følgende profesjoner:
Kirurg (som vanligvis er traumeteamleder), ortoped, anestesilege, anestesisykepleier, mottakssykepleiere, radiograf, røntgenlege, bioingeniør, operasjonssykepleier og portør.
Hver profesjon har sine spesifiserte oppgaver. Hver enkelt bærer en vest som angir profesjonstittel. Medlemmene av traumeteamet er alle ansatt i stillinger som
profesjonsutøvere i ”ordinær produksjon” ved de ulike avdelingene ved sykehuset. Deres erfaringsbakgrunn er forskjellig. Utvelgelsen av teammedlemmene kan ifølge
traumeteamkoordinator i akuttmottakelsen ” være noe tilfeldig.” For de fleste er rollen pålagt i den stillingen de er ansatt i ved SUS.
Sykehusets traumemanual angir hver profesjons oppgave i behandlingen av traumepasienter i traumeteamet som vanligvis følger en angitt prosedyre
(http://sus-nett.sir.local/traumemanual/index.htm).
Prosedyren er lagt opp etter følgende mønster og rekkefølge og omtales som ABCDE.
A: Luftvei B: Respirasjon C: Sirkulasjon
D: Nevrologisk undersøkelse
E: Fullstendig avkledning og undersøkelse
Under kirurgens ledelse skal en gjennomgå de nevnte bokstavpunktene i vurderingen av pasienten, sørge for at denne blir stabilisert for så å bringe pasienten til annen avdeling for videre behandling.
Etter avsluttet behandling i traumeteamet, der teamet i samarbeid har utført sine definerte profesjonsoppgaver, avvikles teamet og de innkalte går tilbake til sine ordinære oppgaver i sykehusets produksjon.
Mange sykehus i Norge, deriblandt SUS, baserer trening og opplæring for traumebehandling på BEST-prinsippet (Bedre & systematisk traumebehandling), som bygger på det
amerikanske ATLS-systemet (Advanced Trauma LifeSupport)
(http://no.wikipedia.org/wiki/Traumeteam). Trening er grunnleggende for traumeteamets funksjon. Ved SUS gjennomføres trening og simuleringer i traumeteamet jevnlig i samarbeid med SAFER (et læringssenter som er opprettet i et samarbeid mellom SUS, UiS og Laerdal Medical AS). Formålet med senteret er å styrke akuttmedisinsk opplæring og
pasientsikkerhet (www.safer.net).
SAFER bygger også sin metodikk på Bedre & systematisk traumebehandling (Best-trening).
Best- treningen ble startet som et prosjekt i 1997. I 2002 ble prosjektet omgjort til en ideell stiftelse som tar sikte på å tilby alle landets sykehus opplæring. Målsettingen er å bedre ledelse, kommunikasjon og samarbeid rundt alvorlig skadde pasienter. Gjennom tverrfaglig opplæring blir profesjonene i teamet trent opp til å ivareta sykehusets akuttfunksjon. Best-
treningen benytter videopptak av de simulerte situasjonene og det fokuseres på teamets fungering mer enn på den enkelte person.
Metoden bygger på moderne teori for teamarbeid og har hentet erfaringer fra luftfarten der Crew resource management (CRM) trening er benyttet (www.bestnet.no).
3. Teoretiske perspektiver
3.1 Profesjon og identitet
Kvalifisering for profesjonell yrkesutøvelse handler, i følge Molander m.fl. (2008), om læring av kunnskaper og ferdigheter i en kombinasjon mellom skolebasert utdanning og
yrkespraksis. Kvalifiseringsprosessen til en profesjon er mer enn en intellektuell teoretisk tilnærming. Den innebærer også en sosialisering. Prosessen involverer slik hele personen og den konteksten som den profesjonelle står i. Når det gjelder identitetsbegrepet i en
samfunnsvitenskapelig sammenheng, henvises det ofte til sosialpsykologen George Herbert Meads arbeider fra 1934. I følge Hatch &Schultz (2004), forklarer Mead identitet ut fra menneskets selvforståelse, formet gjennom sosial interaksjon i ulike sosiale kontekster der han tar utgangspunkt i at det finnes et ”jeg” og et ”meg.” Opplevelsen av ”jeg” som individ skapes i relasjon med andre mennesker og resulterer i den oppfatningen en har av seg selv i sammen med andre. ”Meg” derimot beskriver det bilde en har av seg selv som et selvstendig individ, et syn som er mer innover - rettet. Begge formes og omformes i samspill med omgivelsene og ut fra de tilbakemeldinger som en til en hver tid tar innover seg til refleksjon av egen selvoppfattelse.
Kollektiv identitet er knyttet til grupper, virksomheter, kjønn, etnisitet, profesjoner eller samfunn (Molander m.fl. 2008). Her skjer en transformasjon fra individuell til kollektiv aktør. I hvor sterk grad en er orientert mot den kollektive identiteteten vil variere individuelt.
Rørvik tar i sin definisjon av identitet utgangspunkt i personer, grupper eller organisasjoners
”bevissthet om hvem man selv er, sett i relasjon til hvordan man oppfatter at andre er, og hvordan man oppfatter at andre ser på en selv” (1998: 44). Slik å forstå vil identitet oppstå i en sammenligning med andre, i en avgrensing . Den er et relasjonelt fenomen fordi den alltid defineres i forhold til noen og noe. Det foregår en kontinuerlig prosess der individet i en sammenheng, danner et bilde av seg selv eller ”seg i sin gruppetilhørighet” ut fra å finne likheter eller ulikheter med omverdenen som gir en selvrefleksjon over hvem er jeg? – hvem er vi? I følge Molander m.fl. handler gruppeidentitet:
”primært om felles symboler meir enn felles handling. Det dannar ei gruppe først og fremst ved at felles symbolikk skaper førestillingar om korleis ting burde vere, meir enn korleis ting
faktisk er. Det inneber også eit klart skilje mellom kollektiv identitet og personleg identitet.”
(2008:323)
Profesjonsidentitet som et eksempel på kollektiv identitet og profesjonene selv kan i ulik grad evne å skape profesjonsidentitet blant sine medlemmer. I følge Molander m.fl. er den
moderne identitetsdiskursen de siste tiårene utfordret av:
”postmoderne posisjonar eller av det som gjerne blir kalla teoriar om ny modernitet”
(2008:325). Identitet i dette nye synet vektlegger i større grad vilkårene i det miljøet eller konteksten som personen deltar i. Identitet fremstilles slik i større grad som konstruksjoner, valg og prosjektavhengighet. Individuelt kan en inneha flere identitetsoppfatninger ut fra kontekst og en fokuserer i mindre grad på kriterier som kontinuitet og om å være ”den samme” over tid.
Den viser seg i praksis ved at vi i større grad identifiserer oss med de team som vi til en hver tid befinner oss i. Biggs refererer til Baumann som i 1995 hevdet:
”In the modern, problem of identity was how to construct an identity and keep it solid and stable, the post-modern problem of identity is primarily how to avoid fixation and keep the options open. In the case of identity, as in other cases, the catchword of modernity was creation; the catchword of post modernity is recycling.” (Biggs 2000:372).
Molander m.fl. (2008) beskriver begrepet ”profesjon” som et omstridt begrep. Det gir en felles forståelse av en forventning. Samtidig konstrueres det også noen grenser og krav om opprettholdelse av en eksistensberettigelse når det brukes av f.eks en profesjonsgruppe.
Unni Krogstad sier i sin doktoravhandling; ”System – continuity in hospitals – a cultural matter,” at en profesjonstilhørighet kan fremtre som følger:
”The ambition of professions is therefore to maintain, and develop their domains and their special attributes and not to diminish differences between themselves and others” (2006:73).
3.2 Profesjon og bakgrunn
Profesjoner har ulik historikk og tradisjon og er kommet til på ulike tidspunkt. Professor i rettsvitenskap, Torstein Eckhoff uttalte i 1967 :
”Med en profesjon mener jeg en akademisk utdannet yrkesgruppe, feks. leger,prester, jurister, ingeniører, lektorer etc. Profesjonsutøverne står i et særlig forhold til vitenskapene for så vidt som de er utdannet ved anstalter hvor det drives vitenskap, og for såvidt som de utnytter den viten de har fått der i sin praktiske virksomhet” (Eckhoff i Nordisk forum 1967).
Eckhoff referer her til profesjoner med lange tradisjoner. I det norske helsevesen vil leger og sykepleiere ha slike tradisjoner. I tillegg har også nyere yrkesgrupper i større grad kommet til, etter hvert som den teknologiske utvikling har gjort krav på slik kompetanse. På samme tid representerer de tradisjonelle yrkesgruppene leger og sykepleiere fortsatt den største andelen av arbeidstokken i et helseforetak.
Hvilken vitenskapsteoretisk tilnærming de ulike profesjonene har i sitt utdanningssystem kan variere. Utdanningsinstitusjonene skal sette sine studenter i stand til profesjonsutøvelse. Det betyr å tilføre de aktuelle faglige kunnskaper, men også å gi studentene kvalifikasjoner som muliggjør at deres faglige kunnskap fremkommer i samarbeid med andre profesjoner.
Noen yrkesgrupper eller profesjoner har ingen bakgrunn fra en bestemt utdanningsinstitusjon.
Ved et sykehus gjelder dette bl.a. portører.
To vitenskapsteoretiske tilnærmingene som de forskjellig utdanningssystemene kan bygge sin undervisning er Teknisk rasjonell forståelse (TR) av virkeligheten eller en forståelse omtalt som Professional artistry (PA). Davies m.fl. referer til Schön når de definerer tilnærmingene som følger:
Technical rationality: Views professional practice in terms of clear-cut expert knowledge, rules, behaviours and routines.
Professional artistry: Recognizes the complexities of practice and acknowledge that any knowledge is contingent, dynamic and problematic. Practice involves risk and improvisation where learning to do is achieved only by engaging in and reflecting upon doing
(2000a :287).
En må anta at den vitenskapsteoretiske tilnærmingen sammen med utdanningsinstitusjonens historikk og tradisjon har betydning for hvordan de uteksaminerte studentene utøver sitt virke og hvordan de samhandler med andre profesjoner.
I følge Schön, forklart av Davies m.fl. (2000a) har TR et mekanisk utgangspunkt i synet på profesjoner. Profesjonell praksis er å imøtekomme pasientens behov ut fra ” definerte oppskrifter.” En fremgangsmåte som er akseptert av både praksisfeltet og av
utdanningssystemet. Den profesjonelle er, i dette synet, en agent. Denne tilnærmingen hevder at fastlagte fremgangsmåter reduserer risiko, i motsetning til om yrkesutøveren tar
bestemmelser utfra egne vurderinger. Den ser på praktisering av faget som en mindre komplisert interaksjon, der den profesjonelle gir og pasienten mottar. Kompetanse innen det spesifikke fagfeltet er av en ”mer statisk karakter” og den enkelte har tillært seg denne gjennom sin utdanning.
PA tilnærmingen argumenterer for at profesjonsutøvelse ikke er enkelt og ikke kan forhåndsdefineres. Den daglige utøvelsen av praktisk arbeid er preget av komplekse avgjørelser der både profesjonelle vurderinger, intuisjon og sunn fornuft er realiteten og at avgjørelser ikke kan forutbestemmes av fastlåste rutiner. I motsetning til TR tilnærmingen vil kun prinsippene være forutbestemt for utøvelsen av praksis. De profesjonelle er autonome i en videre forstand der de selv vurderer hvordan de skal imøtekomme den individuelle pasienten og de står selv til ansvar for sine avgjørelser og handlinger og der ”beste praksis” er
kontekstavhengig.
Allikevel mener PA at det i profesjonsutøvelse vil være nødvendig med rutiner og standard prosedyrer. Men blir en ureflektert i forhold til prinsippene som ligger til grunn for
yrkesutøvelsen, så har en også mistet sin profesjonalitet. En må ha et helhetlig syn på pasienten i motsetning til bare å se deler av denne isolert.
Thompson (2000) forklarer en tredje vitenskapteoretisk tilnærming, Hermeneutikken, som forståelse som bygger på menneskets erfaring og plasserer subjektet i sentrum. I motsetning til positivismen som vektlegger objektivitet. Dette utgjør to forskjellige tenkemåter og har innvirkning på hvordan en ser verden. Profesjoner med bakgrunn i et naturvitenskapelig positivistisk utdanningssystem vil kunne ha et annet utgangspunkt for sine tolkninger enn en samfunnsvitenskapelig utdannet yrkesutøver.
En fjerde tilnærming, forklart av Thompson (2000) er ”Critical theory” en teori med et mer postmoderne syn og kan ses som en forlengelse av den hermeneutiske tilnærmingen. Den
erkjenner betydningen av erfaring. Den ser subjektivitet som en nødvendig forutsetning for å forstå menneskelige handlinger men dette er allikevel ikke tilstrekkelig og må settes inn i en videre kontekst hvor en også ser på politiske og samfunnsmessige forhold.
Yrkessosialisering starter i utdanningen ved at man gjennom teori føres inn i et tankemønster og et felles språk. I profesjonsutdanningene har en også en praksisdel slik at i tillegg til formidling av en fagbasert kunnskap så føres studentene også inn i en profesjonskultur som allerede kan ha en etablert forståelse av virkeligheten:
”Utdanningsarenaen og yrkesfeltet kan oppfattas som dei mest sentrale kontekstane i konstruksjonen av profesjonell identitet. Relasjonen mellom dei er grunnleggjande for å oppnå betre forståing av profesjonskvalifisering” (Molander m.fl. 2008:328).
Davies (2000c) hevder at dagens profesjoner i helsevesenet også må ses i en historisk sammenheng. Hun oppfatter tradisjoner preget av kontroll, skiller, konkurranse og autonomi som maskuline. Hun sammenligner disse maskuline tradisjonelle profesjoner, i hovedsak bekledd av menn, med de mer støttende og assisterende profesjoner som kvinner tradisjonelt har hatt. Hun mener at ut fra et slikt syn har kvinnedominerte profesjoner vært ”en hjelpende hånd” for f.eks leger. Davies gir en en billedlig betraktning av en trekantrelasjon bestående av lege, sykepleier og pasient som reflekterer en ny tilnærming:
”For decades we understood the professions as a conventional nuclear family, with doctor- father, nurse-mother and patient-child. But our hope for total wisdom and protection from father is forlorn; our wish for total comfort and protection from mother unachievable, and the patient has grown up. A three way partnership should displace this vanishing family”
(Davies 2000b: 1020).
Dagens samfunn stiller ifølge Davies m.fl. krav til profesjonene som gir dem en anledning til selv å være med å forme et nytt innhold i profesjonstankegangen. Deres spørsmål er:
“Has the time come to embrace a new professionalism?”(2000a:289).
Davies argumenterer for en ny profesjon der praksis baseres på refleksjon, deltakelse, medvirkning og samarbeid, der også pasienten innehar en mer sentral rolle.
Dette synet vektlegger den ”profesjonelle identiteten” som omfatter det som er yrkesutøverens
Krogstad følger denne tankerekken og sier: “It is necessary to create common ethos across professions” (2006:69).
Krogstad (2006) hevder videre ut fra sine funn at utfordringene i tverrprofesjonelt samarbeid ikke bare er det enkelte helseforetak sitt ansvar. I tillegg til det enkelte sykehus må ansvaret også adresseres til utdanningsinstitusjonene. Forbedring og kvalitetssikring av hvordan profesjonene skal utfylle hverandre og betydningen av den gjensidige avhengigheten må få et økt fokus. Dette er utfordringer som utspiller seg i de operasjonelle arbeidsteam på
sykehusene, men må poengteres og håndteres allerede i utdanningen. Opplæring bør fokusere også på ”de andres” kompetanse og bakgrunn i tillegg til opplæring i å samarbeide.
3.3 Team som kontekst for tverrprofesjonelt samarbeid
Team har ikke vært den tradisjonelle organiseringen av samarbeidsenheter innen offentlige helseforetak.
Nyere litteratur hevder at en her står overfor en endring og at også den medisinske verden nå synes å se fordeler ved en slik organisering. “Medicine is beginning to realize the importance of formal teamwork training in the success of medical organizations. Adaptation of team principles to various medical specialities and as part of core training for medical
professionals is increasingly common” ( Rice 2009:177).
Westphal m.fl. hevder at: ”Team synes å gjøre færre feil enn enkelt personer, særlig der hvor hvert enkelt teammedlem kjenner sitt eget og de andre medlemmenes ansvar. Men det å bringe folk sammen for å utføre en spesifikk oppgave sikrer ikke automatisk at de vil fungere som et team. Teamarbeid avhenger av at hver enkelt f.eks. lege, med sine varierende
bakgrunner, er villig til å samarbeide om et felles mål og å kommunisere, jobbe effektivt sammen og forbedre seg”(2009:16).
Det kan synes som om offentlige helseforetak står overfor spesielt store utfordringer ved en organisering i team p.g.a. turnusarbeid med vaktrotasjon, noe som medfører en lite stabil sammensetning av medlemmer. Dette er et fenomen som også er kjent fra det britiske helsevesen og Rice hevder: “Thus, shift work in ED`s (Emergency departments) with differing individuals can still produce a teamwork structure if the revolving “teams have similar principles, values and training” ( 2009:179).
Selv om noen teammedlemmer samarbeider bedre enn andre og en oppnår fordeler med en mer stabil teamsammensetning, trenger et team ved medisinske foretak allikevel ikke å være avhengige av en permanent besetning. Team i denne sammenhengen betinger et gjentagende fokus på teamferdigheter for de som deltar selv om utgangspunktet for sammensetningen av medlemmenene er rotasjon.
Opplæring er derfor av avgjørende betydning for å sikre at profesjonsutøvere er kjent med teamets kjerneaktivitet og en felles fremgangsmåte for å kunne utføre denne.
Rice (2009) fokuserer på betydningen av å skille teamsamarbeid fra det å arbeide i grupper.
Tilfeldig sammensatte grupper av mennesker kan miste fokus på eller hensikten med
oppgaven og mangle felles verdier for samarbeidet. Definerte team, til sammenligning, er en begrenset gruppe mennesker hvor de enkeltes kompetanse utfyller hverandre og som arbeider mot et definert mål som de i fellesskap skal nå, utfra en bestemt fremgangsmåte.
Å inneha faglig kompetanse er en av forutsetningene for å være en utfyllende del av et team.
Allikevel mener Rice (2009) at det er en misforstått oppfatning at en får et godt fungerende team ved kun å sette sammen høyt kvalifisert faglig personell fra ulike profesjoner. Dette fordi effektivitet og resultater ofte også er knyttet til personlige egenskaper som kan ha negativ innvirkning på teamets resultater. Finlay følger denne tankerekken og fokuserer på behovet for opplæring for å styrke den enkelte sin kompetanse spesielt i forhold til
samhandling med andre i team: “Operating in team is often challenging and difficult. Easy, idealistic assumptions about the team as a source of untrammelled, unqualified support seem likely to be contradicted in practice. Professionals working within a multidisciplinary team need to learn how to live with, and handle, a much more complex reality”
(Finlay 2000:162).
Rice fremhever 8 egenskaper som er nødvendige for ett godt fungerende team:
1)Tilpasningsevne (adaptability) 2) Situasjonsoppmerksomhet (situational awareness) 3) Utførelse (performance) 4) Overvåking (monitoring/feedback) 5) Ledelse (leadership) 6) Mellommenneskelige relasjoner ( interpersonal relations) 7) Koordinering (coordination) 8) Kommunikasjon og evne til beslutningstaking (communication and decision making) (2009).
Rice fokuserer spesielt på egenskapen kommunikasjon:
“We are beginning to realize that communication failures are a large contributor to adverse clinical events and outcomes. Communication failures have been identified as the root causes of more than 60% of sentinel events reported to The Joint Commission on Accreditation of healthcare organizations” (2009:181).
I et team er evne til klar og tydelig kommunikasjon av betydning for resulatet av samarbeidet.
Ifølge Rice har kommunikasjonsmønstrenes betydning også for pasientsikkerhet den senere tid fått økt fokus. Videre hvilke implikasjoner det kan medføre om kommunikasjon blant medlemmene av et team ikke fungerer.
Rice gir følgende eksempel på et uhensiktsmessig kommunikasjonsmønster med bakgrunn i hierarki:
“In circumstances where there is a clear difference in the positions of two individuals in an organization’s hierarchy, the more junior individual might hesitate to communicate because they are intimidated, do not wish to bother or offend the more senior colleague, or do not want to appear incompetent. Communication can also break down because lack of clarity about assigned roles leads to ambiguity or conflict.”(2009:181)
I tillegg til å fremheve betydningen av kommunikasjon i et team mener Rice (2009) at team i den medisinske verden også er avhengig av at medlemmene tar ansvar for sine oppgaver og har fokus på kjerneaktiviteten i teamet, som er ivaretakelse av pasienten. Å ta ansvar for sine oppgaver i samhandling med andre profesjoner utvikler en kontekst som er mer enn
enkeltindivider som samarbeider. De bringer alle inn sin ulike profesjonskompetanse men ulikhetene kan også medføre utfordringer i teamsamarbeidet. Davies velger å se denne utfordringen som en mulighet til å øke kvaliteten på samarbeid ved å verdsette profesjonenes ulikhet og se denne som en ressurs:
”What characterises the new models of collaboration is the recognition that it is not what people have in common but their differences that make collaborative work more powerful than working separately” (Davies2000c:1021).
Davies m.fl. hevder videre at:
”Collaboration involves letting go of traditional professional boundaries and listening to, and learning from, others – be they colleagues or services users. It involves dealing with conflict, seeking new ways of working – ways that deliberately empower others” (2000a:143).
Videre sier Davies at om en basere samarbeid på kreativitet, på tvers av ulikheter i et
gjensidig samspill åpner en for større grad av kompetanseoverføring. Det motsatte er å verne om egen kompetanse for å oppnå kontroll og det tjener ikke et godt teamsamarbeid.
En gruppe bestående av ulike profesjoner, i tillegg med hver enkelt sine personlige
egenskaper, vil allikevel mest sannsynlig stå overfor utfordringer i sin samhandling som kan påvirke resultatet som teamet oppnår. Et effektivt team har ifølge Rice fem kjennetegn:
“A team recognizes the value of collective effort, beyond what is right for the individual member, and acknowledge the importance of a greater good. The five attributes of an effective team include: a meaningful purpose, specific performance goals, a common approach, complementary skills and mutual accountability” (Rice 2009:177).
Igjen fokuseres det på betydningen av felles mål, fremgangsmåte og opplæring.
Rice presierer videre betydningen av at systemets tilrettelegging fra meso og makro nivå ikke må undervurderes. Et team i denne sammenhengen vil være en del av en større organisasjon, et større system og ikke en separat enhet. Dette medfører en gjensidig avhengighet og samspill mellom team, organisasjon og helsesystem.
“Teams must operate in larger organizations, and team effectiveness is dependent on the larger organization and its structure, norms, characteristics, and overall climate.”
(Rice 2009:179). Videre hevder han at”performance is the goal of teamwork, while teams are only the means” (Rice 2009:178). Utførelsen, samarbeidet som fører til måloppnåelse blir slik å forstå muliggjort ved en organisering i team. Når teamegenskapene er på plass og en i samarbeid utfører kjerneaktiviteten etter hensikten, så vil teamet være et verktøy for
resultatoppnåelse.
Om en velger å se dette som en fordel og utnytte det på en konstruktiv og kunnskapstilførende måte, vil en slik samarbeidskonstellasjon gi resultater som enkeltindivider og ensartede
grupper ikke har mulighet for å oppnå.
3.4 Mikrosystemtilnærming
En lignende systemtankegang som den Rice skisserer finner en også i den såkalte
mikrosystemtilnærmingen. ”Clinical Microsystems in health system,” (Nelson m.fl. 2007), er et internasjonalt begrep med fokus på små kliniske samarbeidsenheter i frontlinjen,
”The sharp end” av et helseforetak. Enhetene består av profesjonsutøvere, pasient og dennes pårørende. Det er i disse enhetene kvaliteten på helsetjenesten og pasientsikkerheten viser seg i praksis.
Forfatterne Nelson m.fl. gir i boken ”Quality by design: A clinical micro system approach”(2007), følgende definisjon på et klinisk mikrosystem:
“Clinical Microsystems are the small, functional units that provide most health care to most people. They are essential building blocks of larger organizations and of the health system.
They are the place where patients, families, and care teams meet. The quality and value of care produced by a large health system can be no better than the services generated by the small systems of which it is composed”(2007:3).
Kvalitet og verdien av helsetjenesten bestemmes av hvordan pasienten ivaretas i de innvolvert mikrosystemene. Uten velfungerende mikrosystemer har en ikke et velfungerende
helsesystem. Forbedringsarbeid må derfor finne sted på mikrosystemnivå i systemkjeden i et helseforetak. Systemtankegangen forutsetter at de høyere meso og makro nivå ivaretar
planarbeid og hjelpefunksjoner som legger til rette for den behandling av pasienten som finner sted i mikrosystemet.
Kort kan en si at et helseforetaks mesonivå omfatter de ulike avdelingene som er summen av mikrosystemene i frontlinjen. Mesonivået transformerer informasjon mellom mikronivået og makronivået ved å være et bindeledd. Her finner en funksjoner som bl.a. ledelse, opplæring og IT systemer og selve koordineringen av de ulike mikrosystemene.
Ser en på makronivået, ”The blunt end”, i denne sammenheng, så vil det være helseforetaket som helhet og de oppgaver som tradisjonelt er tillagt et overordnet nivå. Når forfatterne fremhever betydningen av at et helseforetaks kjerneaktivitet skjer i samarbeidsenhetene der møtet med pasienten finner sted og at det er her kvaliteten på foretakets virksomhet avgjøres, velger de å visualisere tankegangen i et bilde av en omvendt pyramide.
Mikronivå
Mesonivå
Makronivå
Ultimately, the outcome of a macro system can be no better than the outcomes of the micro system of which it is composed”. (2007:5)
Ved Dartmouth Medical School i U.S.A har Eugene Nelson og Paul Batalden m.fl. forsket på forbedring av helsetjenester i et mikrosystemperspektiv. I løpet av 2000 og 2002
gjennomførte forfatterne en studie av 20 helseforetak i Nord Amerika som alle var anerkjent for god kvalitet på sine helsetjenester
Som Rice (2009), oppsummerer også Nelson m.fl., ut fra sin forskning, 8 suksesskriterier som de mener er avgjørende for å sikre høy kvalitet. Rice fremhever egenskaper som må finnes innad i teamet mens Nelson m.fl. fokuserer på teamet, mikrosystemet, i en større helhet som et ledd i behandlingskjeden og fremhever kriteriene:
1) Ledelse (Leadership), 2) Organisasjonens støtte (Organizational support),
3) Pasientfokusfokus (Patient focus ) 4) Opplæring og trening (Education and training), 5) Sammenhengen mellom systemene (Interdependence of care team), 6) Informasjon og informasjonsteknologi (Information and information technology), 7) Prosess forbedring (Process improvement), 8) Resultat (Performance result) (2007:20).
Ser en Rice og Nelson m.fl. sine teorier i sammenheng vil en ved å oppfylle egenskaper og kriterier oppnå velfungerende team i en behandlingskjede. Det skjer ved at de nødvendige forutsetningene er ivaretatt fra alle nivåer i helseforetaket som system og optimal og sikker pasientbehandling er dermed sikret.
3.5 Oppsummering
Identitet handler om hvem man opplever å være. I relasjon med andre vil en slik opplevelse vise seg ved hvilken gruppering en velger å sammenligne seg med. Profesjonsidentitet har tradisjonelt markert avgrensinger til andre profesjoner og enkelte hevder at en slik avgrensing har bestått i å finne ulikheter, markere eget domene og beskytte egen spesialitet. Nyere teori hevder at det har skjedd en endring. Identitet i et postmodernistisk syn ser identitet som mer kontekstavhengig og at den enkelte selv, i større grad, velger hvem en identifiserer seg med og at dette skifter ut fra sammenheng, kontekst og prosjekt. Ser en profesjonsidentitet i ut fra et slikt syn vil profesjonsutøvere oppleve tilhørighet i de konstellasjoner som de blir
organisert inn i. Videre poengterer ny teori at en i større grad enn tidligere verdsetter
ulikheter som en ressurs for samarbeid i motsetning til å fokusere på dem som et problem og en utfordring for samarbeid. Ulikheter eksisterer og profesjonenes utdanningsbakgrunn kan være en årsak til at den enkelte profesjonsutøver går inn i samhandling med andre med en ulik oppfatning og forståelse av hvordan en f.eks. samhandler eller ser sin egen rolle i
sammenheng med andres. De ulike oppfatningene kan ha sitt utgangspunkt i
vitenskapteoretiske syn som positivistisk der objektivitet og bestemte fremgangsmåter står sentralt eller en mer subjektivistisk oppfatning der vurdringer og subjektivitet i større grad legges til grunn. Samtidig har også tradisjonelle hierarkiske oppfatninger innen helsevesenet stått sentralt og kan forsterke en ulik tilnærming til samarbeid. Nyere teori hevder, også på dette området, at slike oppfatninger kan være i endring og at tiden kanskje er inne til å etablere nye syn på samarbeid der fokuset i større grad er å utfylle hverandres kompetanse i samhandlingen. Videre retter nyere teori også fokuset mot nye samarbeidskonstellasjoner der også pasienten ses på som en mer aktiv aktør samarbeidsenhetene enn tidligere.
Teamkonstellasjoner har ikke vært den tradisjonelle organiseringen innen helseforetak.
Forskning hevder at også den medisinske verden nå innser fordeler ved å definere
profesjonsutøvere i bestemte kontekster der mål, verdier og fremgangsmåter for arbeidet står i fokus. Forskning viser videre at ved å organisere i team så ivaretar en i større grad krav til optimal og sikker pasientbehandling. Ved helseforetak med turnusrotasjon stilles en overfor spesielt store utfordringer om en skal organisere profesjonsutøvere i en teamkontekst hvis en tenker en slik kontekst ut fra en tradisjonell oppfatning. Bl.a. vil det p.g.a. turnusrotasjon være vanskelig å gi trening i samarbeid med de samme teammedlemmene over tid. Allikevel hevdes det at dette ikke trenger å være til hinder for en slik samarbeidskontekst så lenge
trening og opplæring finner sted og mål, verdier og fremgangsmåte for arbeidet er tydeliggjort for den enkelte profesjonsutøver. Teori hevder at god ledelse og klar og tydelig
kommunikasjon er to av forutsetningene for at team skal oppnå sin funksjon. Dette stiller krav til systemet utover den enkelte samarbeidsenhet som et team er. Det stiller krav også til de høyere nivå i en organisasjon enn det nivået hvor pasientbehandlingen skjer.
Det hevdes at kvaliteten på den behandlingen som blir gitt avgjøres i de små
samarbeidsenhetene der profesjonsutøver møter pasienten. Kvalitetssikringen av at
behandlingen er optimal og sikker ligger i mesonivået i f.eks. et helseforetak gjennom bl.a.
koordinasjon og opplæring. Makronivået er således ansvarlig for å tilrettelegge med nok ressurser for at en slik kvalitetssikring skal kunne finne sted.
4. Metode
I denne delen av oppgaven gis først en begrunnelse for valg av metode.
Deretter hvordan data er samlet inn og i hvilken kontekst. Videre hvordan data er
systematisert, behandlet og analysert. Dataenes validitet og reliabilitet blir så drøftet, med et påfølgende kapittel om hva som kunne vært gjort annerledes. Til slutt oppsummeres
metodedelen med et kapittel om etiske overveielser ved undersøkelsen.
4.1 Begrunnelse for valg av metode
Metoden som er valgt kan beskrives som et case-studie fordi den er avgrenset i tid og rom.
Jeg benytter primærdata som” er data som er samlet inn av forskeren selv med det formål å belyse en spesiell problemstilling” (Jacobsen 2005:124). Caset som jeg vil gjøre en studie av er traumeteamet ved SUS våren 2009 og jeg vil se nærmere på hva som påvirker
samhandlingen blant medlemmene av teamet.
Oppgavens problemstilling er deskriptiv, beskrivende. Den er et utgangspunkt for det jeg vil utdype og beskrive nærmere: hvilken betydning profesjonsidentitet og profesjoners
samhandling kan ha for pasientbehandling i traumeteam. I tillegg er problemstillingen eksplorerende og utforskende. I følge Jacobsen (2005) krever en slik problemstilling en metode som får frem nyanser, som går i dybden og som er åpen for kontekstuelle variasjoner.
Undersøkelsesopplegget forutsetter en grundig og detaljert innsamling av data der en underveis gir rom for utdyping og detaljkunnskap og er omfattende og tidkrevende. Det vil derfor være naturlig å konsentrere seg om et mindre utvalg enheter. Designet er et intensivt design som betyr at jeg går i dybden av et problem. Problemet er i denne sammenheng at det innen pasientsikkerhet kan synes som om en av de største utfordringene er tverrfaglig
samarbeid mellom profesjonsgrupper og at de har ulik tilnærming til pasientsikkerhet (Wiig og Aase 2007, Aase m.fl. 2008). Jeg vil forsøke å avdekke en rekke forhold for å få frem mest mulig relevante og riktige data. Designet kan medføre at det blir vanskelig å generalisere i forhold til en større populasjon.
”Å gå i dybden er et forsøk på å få en så helhetlig forståelse som mulig av forholdet mellom undersøkelsesenheten og den konteksten undersøkelsesenhetene inngår i”(Jacobsen 2005:90).
Undersøkelsen er en tverrsnittundersøkelse. ” Tverrsnittstudie innebærer at vi studerer virkeligheten på kun ett gitt tidspunkt” (Jacobsen 2005:102).
Et korrelasjonelt design vil i følge Jacobsen ”ha den hensikt å finne ut hvilke fenomener som varierer sammen på et gitt tidspunkt” (2005:102). Virkeligheten i denne studien er
samarbeidet i traumeteamene og hvilke faktorer som kan virke inn på den samhandling som finner sted.
Behovet for nyanserte opplysninger fra de ulike informantene medfører at en kvantitativ metode ikke er aktuell å bruke. En kvalitativ metode er derfor valgt for oppgaven for å imøtekomme en deskriptiv, eksplorerende problemstilling:
Hvilken betydning har profesjonsidentitet og profesjoners samhandling for pasientbehandling i traumeteam?
En kvalitativ metode er i følge Jacobsen ” empiri i form av ord (setninger, tekster o.l.) som formidler mening”(2005:124).
Metodene for datainnsamling som ble valgt i oppgaven var som følger:
1. Intervju med nøkkelinformant 2. Påstandsskjema
3. Observasjon 4. Dybdeintervjuer
4.2 Kontekst for innsamling av data
I samarbeid med kursarrangør SAFER arrangerte SUS Best-trening for sykehusets traumeteam 28 – 29 – 30 april 2009. I alt åtte definerte team gjennomgikk en todelt opplæring. Treningen ble innledet med en teoretisk del av 2 timers varighet der
traumemanualens prosedyre ble gjennomgått. De to neste dagene rullerte de forskjellige teamene i traumesimulering, der hvert team gjennomgikk to case. Umiddelbart etter
simuleringene ble det gjennomført en debriefing ledet av en instruktør. Her ble simuleringen evaluert ved gjennomgang av videopptak og oppsumming fra deltakernes erfaringer.
For å få tilgang til Best-treningen rettet prosjektteamet i forskningsprogrammet
Pasientsikkerhet en forespørsel til SUS og SAFER med spørsmål om å få være med på treningsdagene i den hensikt å gjennomføre datainnsamlingen for den aktuelle
masteroppgaven der. Tilbakemeldingen var positiv og i datainnsamlingsprosessen deltok også leder av pasientsikkerhetsprosjektet professor Karina Aase og PhD-stipendiat
Sindre Høyland i tillegg til meg selv. Mastergradsprosjektet ble presentert for deltakerne på den teoretiske delen av treningen. Videre ble de informert om at det var behov for
informanter til dybdeintervjuene og at personer fra fire forskjellige profesjoner i løpet av treningen ville bli forespurt om å delta i intervjuene. Videre ble treningsdeltakerne oppfordret til å besvare et ”påstandsskjema” og det ble gitt informasjon om at det i løpet av
simuleringscasene ville bli foretatt observasjon ved de tre nevnte prosjektdeltakerne.
4.3 Hvordan er data samlet inn
1. Datainnsamlingen startet med intervju av nøkkelinformant. Informasjonen som her ble innhentet fikk betydning for utarbeidelsen av intervjuguiden og spørreskjema.
Videre ble det også mottatt informasjon om hvordan treningsdagene ville forløpe og det ble gitt en praktisk innføring i hvordan en skulle forholde seg som observatør ved simuleringen som foregikk i sykehusets traumerom. Intervjuet av nøkkelinformanten ble foretatt i samtalerom ved SUS i forkant av treningsdagene. Intervjuet varte i ca. en time og det ble brukt diktafon. Spørsmålene til nøkkelinformant fokuserte på hvordan et traume forløper og hvordan selve traumesimuleringen var lagt opp. Intervjuet var preget av stor grad av åpenhet for å få et mest mulig nyansert bilde av dette
fagområdet.
2. Deltakerne på Best-treningen ble bedt om å besvare et påstandsskjema som ble utdelt på den teoretiske delen av treningen. (Se vedlegg) Skjemaet bestod av 10 påstander som omhandlet organisering av, og samarbeid i, traumeteam, bl.a. med fokus på opplæring og kommunikasjon. På skjemaet var det satt av plass til informantenes egne kommentarer under hver påstand. Skjemaet ble besvart av deltakere på denne delen av treningen. Videre ble det også sendt til deltakerne elektronisk i forbindelse med evaluering av treningen. Slik fikk de som ikke var til stede ved den teoretiske delen også anledning til å svare.
3. Observasjonen ble gjort i de ”simulerte treningscasene.” Det er kun
mastergradsstudentens observasjoner som er tatt med i oppgaven. De observasjonene som ble gjort av meg omfattet tilsammen åtte simuleringscase av fire team. To ulike
case ble gjentatte ganger gjennomført med de forskjellige teamene. D.v.s. ett case med påfølgende debriefing. Deretter neste case med påfølgende debriefing, før en skiftet til nytt team. I tillegg til å observere selve simuleringen var prosjektteamet også tilstede ved debriefingene. Observatørene var plassert et stykke fra
traumeteamene, bak en gul strek og stod sammen med andre tilstedeværende. Ved observasjon og debriefing ble det inntatt en passiv rolle som tilskuer. Hvert case varte i ca. en halv time. Deretter debriefing som varte ca i tre kvarter. Ca 90
profesjonsutøvere deltok.
4. Dybdeintervjuene består av intervju med 18 informanter. Intervjuene foregikk ansikt til ansikt og det ble brukt opptaker og i noen av intervjuene ble det tatt notater. Det ble i forkant utarbeidet en intervjuguide (se vedlegg). Denne guiden ble strukturert og bygd opp etter gjennomgang av relevant litteratur for oppgavens problemstilling og ut fra informasjon innhentet om traumeteam. Det ble lagt opp til at intervjuene skulle ha stor grad av åpenhet for å muliggjøre innhenting av mest mulig detaljerte og nyanserte data med utgangspunkt i at undersøkelsen har et eksplorativt design. Intervjuene ble i hovedsak gjort ved SUS. På ulike avdelinger der det var tilgjengelige samtalerom, i kantinen og i ett tilfelle i informantens hjem. Intensjonen var å gjennomføre 20
intervju. Avtale om intervju ble gjort på selve treningen ved at studenten tok personlig kontakt med deltakerne. To av informantene trakk seg fra intervjuet da de ble oppringt for å avtale tid og sted. De mente begge at de hadde for stor arbeidsbelastning og at de ikke kunne sette av tid til dette. 18 intervju ble gjennomført. Høyland og Aase
gjennomførte to hver. De resterende 14 ble gjort av undertegnede. Hvert intervju varte i gjennomsnitt 45 minutter. Informantene ble plukket ut basert på
profesjonsbeskrivelsen på vesten de bar under simuleringen. Det var i forkant
utarbeidet en liste med beskrivelse av hvor mange personer som skulle trekkes ut fra hver profesjon. De to som ikke gjennomførte intervjuet var en ortoped og en
røntgenlege. Ett intervju var ikke mulig å spille av fra diktafon p.g.a. dårlig lydkvalitet. Dette intervjuet var med en mottakssykepleier.
Hensikten med å kombinere fire ulike metoder for datainnsamling var å få en best mulig innsikt i traumeteamenes fungering. En kombinasjon av ulike metoder kalles triangulering. I
dataene. Ved å kombinere datainnsamling i ulike kontekster, av ulike intervjuere, kan en kontrollere dataene opp mot hverandre. I denne oppgaven betyr det å sammenligne resultater fra påstandsskjema, intervjuer og observasjoner og se dem i sammenheng slik at antakelser kan styrkes.
Nøkkelinformantens informasjon ga generelle opplysninger om traumeteamet og en innføring i treningsopplegget som skulle finne sted. Intervjuene hadde som hensikt i å gi en dypere forståelse av utgangspunktet for problemstillingen i studien. Påstandsskjemaet var spesielt rettet mot traumeteamet og traumeteammedlemmenes oppfatning av denne måten å organisere samarbeid på. Observasjonsdelen hadde som hensikt å gi kunnskap om konteksten, samt å få en mer helhetlig forståelse av profesjonenes adferd i traumeteamene. Spesielt ble det fokusert på samhandling dem imellom for å se om inntrykkene i noen grad sammenfalt med resultatene fra de øvrige datakildene. Observasjonen var åpen og samtlige treningsdeltakere var informert om vår tilstedeværelse i forkant. Det ble ikke spesifikt opplyst at det var mulig å reservere seg fra observasjonen. Allikevel var vi, i enighet med kursarrangør og
traumeteamkoordinator ved SUS, inneforstått med at om noen ønsket å gjøre en slik
reservasjon, ville vi trekke oss ut av treningslokalet. Vi var av nøkkelinformanten informert om at disse treningssituasjonene ofte kunne minne om reelle situasjoner og derfor ville gi oss et relevant inntrykk av hvordan samarbeidet i teamene utspilte seg.
4.4 Utvalg
Oppgavens datainnsamling ble i hovedsak utført i løpet av tre dager med Best-trening og de to påfølgende ukene. Til treningen var ca. 90 deltakere påmeldt, alle medlemmer av
traumeteamene. Samtlige deltakere ble oppfordret til å besvare et utlagt påstandsskjema.
For intervjuene ble tilsammen 20 personer som førstehåndskilde valgt ut. Et formålsstyrt utvalg ble gjort med bakgrunn i profesjon (Jacobsen 2005). Utvalget ble gjort med den hensikt å få informasjon fra de ulike profesjonene om deres opplevelse av samarbeidet i traumeteamet. De profesjonene som ble forespurt var: leger, sykepleiere, bioingeniører og portører. Disse profesjonsgruppene ble definert på bakgrunn av intervju med
nøkkelinformant. I tillegg ble hans råd om å velge ut informanter fra ulike medisinske spesialiseringer fulgt. Utvalget bestod slik av: Leger (to kirurger, to anestesileger, to ortopeder, to røntgenleger). Sykepleier (to anestesisykepleiere, to mottakssykepleiere, to operasjonssykepleiere). Bioingeniører (tre bioingeniører). Portør (tre portører). Hensikten var å få best mulig informasjon om hvordan de utvalgte profesjonene oppfattet samarbeidet i
traumeteamet. Gjennomgang av litteratur som omhandlet ulike tilnærminger til profesjonsforskjeller og eventuelle innvirkninger på teamarbeid, kommunikasjon og samhandling lå til grunn for nettopp denne utvelgelsen. Videre ble valget foretatt ut fra at ulike vitenskapsteoretiske innfallsvinkler i utdanningen av profesjonene kan ha betydning for hvordan en mener at samarbeid skal fungere. Videre ut fra en betraktning om at det i
helsevesenet eksisterer et hierarki av profesjoner der utdanning er bestemmende for hvilken plassering en antas å ha.
4.5 Hvordan data er systematisert, behandlet og analysert
1. Informasjonen fra nøkkelinformant ble brukt som grunnlagsmateriale for
påstandsskjema og intervjuguide. Den vil ikke bli gjennomgått i resultatdelen av oppgaven.
2. Resultatene fra påstandsskjema ble gjennomgått og systematisert ved opptelling av avkrysninger for ulike påstander. Kommentardelen ble systematisert ved at hver informant ble gitt et nummer og dennes utsagn ble plassert under aktuell påstand.
Deretter ble det gjort en opptelling av avkrysninger som til slutt ble visualisert i et diagram som fremkommer i resultatdelen av oppgaven. En oppsummering av informantens kommentarer sammenstilles med avkrysningene i den hensikt å gi et mer nyansert bilde med detaljinformasjon.
3. Det ble ikke gjort notater ved observasjonen av de åtte simuleringene. Dette var et bevisst valg for at konsentrasjonen skulle være rettet mot det som skjedde i
samhandlingen i teamene. Ved observasjon av åtte ulike traumeteam vil det være vanskelig å gjengi simuleringene korrekt. Allikevel har de ulike situasjonene med sine variasjoner gitt en innføring i hvordan et traume kan forløpe. De påfølgende
debriefingene ga videre en innsikt i hvordan profesjonsutøverne selv opplevde
traumesimuleringene. Presiseringer av hva som opplevdes som vellykkede situasjoner og fremheving av hvilke utfordringer en kan stå overfor i samarbeidet ga nyttig informasjon. I resultatdelen vil en oppsummering av observasjonsdelen bli fremstilt i to beskrivelser av simuleringscase. Simuleringene tar utgangspunkt i to traumer.
Ett case er beskrevet slik det ifølge traumemanualen skal forløpe, og ett case der en rekke uønskede hendelser er med.
4. Det ble tilsammen foretatt 18 intervjuer. 17 av intervjuene er med i undersøkelsen.
Intervjuene ble tatt opp på diktafon og transkripert. Fem av intervjuene ble transkripert av undertegnede. De resterende ble transkripert av en profesjonell transkripent.
Deretter ble samtlige intervjuer systematisert. Det ble tatt papirutskrift av hvert intervju. Samtlige intervju ble gjennomgått og svaret fra hver informant, ble i sin helhet lagt inn i et eget dokument og satt opp i grupperinger ut fra profesjon. Deretter ble det trukket ut en essens fra svarene på hvert spørsmål fra hver profesjon. Med utgangspunkt i intervjuguiden ble det laget følgende hovedkategorier:
1) Innledningsspørsmål 2) Profesjonenes historikk, tradisjoner og
utdanning/grunnopplæring 3) Profesjonsidentitetens innvirkning på samarbeid og optimal/sikker pasientbehandling 4) Opplæring og trening 5) Kontinuitet, samarbeid og optimal/sikker pasientbehandling. Utdrag fra intervjuene ble lagt inn under hver hovedkategori. Det ble foretatt en endelig kategorisering med følgende overskrifter:
Utdanning, tradisjon og profesjonsidentitet
Samarbeid i team
Sitatene som ble trukket ut som essenser ble vurdert å ha betydning for å bekrefte eller avkrefte forskningsspørsmålene.
4.6 Dataenes validitet og reliabilitet
Jacobsen (2005) beskriver forståelsen av uttrykkene som følger:
Validitet: Intern gyldighet vil si om de data vi har samlet inn og de konklusjoner som vi har trukket er riktige.
Reliabilitet: Ekstern gyldighet vil si om i hvor stor grad funnene fra en undersøkelse kan generaliseres.
Påstandsskjemaet ble besvart av ca. 50 % av deltakerne. Dette kan gi resultater av betydning om svarene samler seg i ytterkantene av svargraderingene f.eks enig eller uenig. Om svarene konsentrer seg i midtområdet angitt ved delvis uenig, både/og og delvis enig er det
vanskeligere å tolke en klar tendens i svarene. Allikevel vil en slik konsentrasjon kunne si noe om, slik som jeg tolker det, enten at respondent ikke har spesiell formening om påstanden eller at påstanden er uklar. Besvarelsene av skjemaet viser at for noen av påstandene er svarene konsentrert på midten av skalaen. I tillegg er det enkelte steder bemerket i kommentarfeltet at respondenten ikke forstår påstanden. Spesielt gjelder dette for
påstand nr.8: Ad hoc organisering av traumeteam påvirker ikke samarbeid og kommunikasjon i teamet. For påstand 1, 5,7,9 (se vedlegg) gir svarene et tydeligere bilde av hvilken
oppfatning den enkelte har av påstanden. For enkelte av påstandene vil jeg anta at det er validitet, sammenholdt med svar fra andre deler av datainnsamlingen. Jeg antar også at enkelte av svarene i påstandsskjemaet har gyldighet. Det vil være de som er klart markert med svar i en retning og der svaret sammenfaller med svar fra liknende påstander. Jeg antar at resultatet av noen av svarene i påstandsskjemaet kan generaliseres. Denne antagelsen gjør jeg ut fra at utvalget er tilfeldig og svarene er konsentrert i en retning.
Sammensetningen av personer i et sammenlignbart utvalg ville sannsynligvis bestått av de samme profesjonene og om påstandsskjemaet ble levert ut for besvarelse på et noenlunde likt tidspunkt, antar jeg at svarene ville hatt noenlunde samme konsentrasjon.
Allikevel vet vi ikke med sikkerhet hvor mange fra hver profesjon som var tilstede ved den teoretiske delen, der hovedandelen av besvarelsene ble levert inn, dette på grunn av at det på skjemaet ikke var påført svar for informasjon om profesjon, stilling, kjønn, alder o.s.v.
Det kunne derfor vært variasjon mellom utvalgene.
Observasjon av simuleringene ble gjort av student i tilsammen åtte case, av fire traumeteam.
Samarbeidet i de ulike gruppene utartet seg forskjellig og en rekke eksempler på variasjoner
ble observert. Den innsikt dette ga må antas å være en styrke i datainnsamlingen.
Observasjonene ga tilsammen bilder av ulike samarbeidskonstellasjoner som ikke hadde vært mulige å få, basert på bare en observasjon. Det samme gjaldt tilstedeværelsen ved
debriefingene. Her fremkom profesjonsutøvernes syn på egen og andres rolle som tilførte kunnskap og forståelse.
Observasjon er allikevel kontekstavhengig. Simuleringen er en treningssituasjon som ikke er reell. Allikevel må en anta at traumedlemmene også i en treningssituasjon er utsatt for et visst press. Nøkkelinformanten informerte også om dette i forkant av observasjonen: ”dette er simuleringer som mange ganger foregår ganske likt som et reelt traume.” Casene er hentet fra reelle traumer som har skjedd ved SUS. Sammenholdt med den informasjonen som er gitt i intervjuene antar jeg at jeg har fått et relevant bilde av hvordan samhandling kan foregå i traumeteam. Observatørens tilstedeværelse antas å ha liten påvirkning i denne delen av datainnsamlingen. Jeg var en blant flere tilskuere deriblant studenter og ansatte ved SUS. Jeg stod på god avstand. Det fant sted en del andre akiviteter i selve simuleringen som må antas å også ha innvirkning. F.eks at treningen ble videofilmet og veiledet av instruktør og
treningspersonell fra SAFER. Observatørens innvirkning på hvordan observasjonen ble tolket kan ha betydning for hvordan resultatet av observasjonen fremstilles. Som ukjent innen
fagfeltet, med bakgrunn fra et annet fagområde, personlige oppfatninger og egne erfaringer antar jeg at dette påvirker hva jeg observerer i simuleringscasene. Når det gjelder å
sammenholde informasjon fra de ulike delene av datainnsamlingen vil ”hvem jeg er” ha betydning for hvilken informasjon som blir trukket ut og hva som anses å være av betydning.
Intervjuene ble gjennomført med 18 informanter og utført av tre personer. To personer gjennomførte to intervjuer hver, den tredje gjennomførte 14 intervjuer. 17 intervjuer ble transkribert. Ett ble ikke tatt med p.g.a. dårlig lydkvalitet på opptaket. Intervjuguiden var veiledende for intervjuene. Den måten intervjuguiden var bygget opp på har gitt utfordringer i forhold til å trekke ut svarene som er gitt av informantene, på en oversiktlig måte. Dette er knyttet til selve spørsmålene som ikke var utformet for ”et lett tolkbart svar.” Videre ble intervjuene gjennomført, slik intensjonen var, med stor grad av åpenhet for å få detaljert og bred informasjon. Dette har medført at informasjonsmengden har vært stor og svarene ikke alltid imøtekommer spørsmålet direkte, noe en kunne unngått ved å stoppe informantene underveis og sikre at det aktuelle spørsmålet ble besvart og så latt dem utdype. Allikevel har eksemplene som fremkom gitt et bilde av situasjonen slik den er opplevd. Når essensen ble trukket ut i kategoriseringen ble utfordringen å plassere svarene i de ulike kategoriene.
Svarene imøtekom ikke alltid det aktuelle spørsmål, selv om de inneholdt verdifull
informasjon. P.g.a. at noen spørsmål ”grenser opp mot hverandre” ble det også vanskelig å skille mellom betydningen av svarene. Slik måtte en stadig gå tilbake til den første
systematiseringen for å sjekke ut om tolkningen som var gjort, var korrekt. Det vil derfor være en viss usikkerhet ved tolkningen av svarene. Allikevel, sammenholdt med de andre
datainnsamlingene, så peker noen av resultatene i en bestemt retning. Da har jeg tolket svar som er gitt på et klart og direkte spørsmål samtidig som utdypende svar, gitt på andre
spørsmål, bekrefter min tolkning. For en del av spørsmålene har jeg ikke direkte fått svar på det som var intensjonen med spørsmålet. Allikevel har denne delen av datainnsamlingen gitt bred og detaljert informasjon. Enkelte av resultatene i datainnsamlingen er reliable. Men intervjuene som helhet er det ikke. Noen av tendensene i svarene f.eks. om betydningen av at traumeleder fungerer viser seg gjentagende som svar på ulike spørsmål. Sammenholdt med informasjonen fra observasjon mener jeg at dataene er gyldige.
4.7 Hva jeg ville gjort annerledes
Påstandsskjema ble delt ut på den teroretiske delen av Best-treningen ut fra en antakelse om at samtlige deltakere på treningen også ville være tilstede her. Dette viste seg å ikke medføre riktighet. 90 profesjonsutøvere var påmeldt treningen. På den teoretiske delen var 57 stk.
tilstede i salen. Det viste seg i tillegg at noen av disse var studenter og derfor ikke i
målgruppen for undersøkelsen. 30 skjema ble innlevert ferdig utfyllt ved dagens avslutning.
Det ble den påfølgende treningsdagen forsøkt levert ut og få besvart flere skjema på
debriefingene. Dette viste seg lite praktisk gjennomførbart. Fem skjema ble innhentet slik.
Etter avtale med traumeteamkoordinator ble påstandsskjemaet igjen sendt ut elektronisk i forbindelse med evalueringen av Best-treningen. Ni skjema ble returnert ferdig utfyllt. Av ca.
90 deltakere svarte tilsammen 44 personer noe som resulterer i en svarprosent på ca 50%.
På påstandsskjemaet ble det ikke spurt om generell informasjon som stilling, profesjon, kjønn m.m. noe som er en svakhet fordi de ulike profesjonene da kunne blitt gruppert og analysert mph variasjon og samsvar.
