Videre arbeid

Outra forma de avaliar a função pulmonar é através da mensuração das pressões respiratórias máximas. Ela permite avaliar a força dos músculos inspiratórios (pressão inspiratória máxima) e dos músculos expiratórios (pressão expiratória máxima). Essas pressões são expressas em centímetros de água (cmH2O).

A mensuração das PRM (inspiratória – Pimax e expiratória – Pemax) é um teste volitivo, isto é, sua realização depende da compreensão e da colaboração dos indivíduos (NEDER et al, 1999; RODRIGUES e BÁRBARA, 2000; SOUZA, 2002; MONTEMEZZO et al, 2010).

O manovacuômetro (manômetro aneroide capaz de medir pressões negativas e positivas) é o instrumento clássico para medir, ao nível da boca, as PRM. Os

instrumentos utilizados para tais provas funcionais devem permitir mensurações na faixa de ± 300 cmH2O (SOUZA, 2002). Esse teste ou exame pode ser realizado a

qualquer hora do dia e, considerando-se indivíduos saudáveis, pode-se medir primeiro a Pimax e depois a Pemax, ou vice-versa: a ordem em que são feitas as mensurações não altera os resultados. O importante é padronizar as mensurações e sempre executar da mesma forma (FIZ et al, 1992; ALMEIDA, BERTUCCI e LIMA, 2008; MONTEMEZZO et al, 2010).

Hoje, sabe-se que o aprendizado exerce um efeito nítido sobre os resultados alcançados (SOUZA, 2002), assim, atualmente, a tendência é recomendar que:

a) Sejam realizadas, no máximo, cinco manobras (NEDER et al, 1999; PARREIRA et al, 2007);

b) De cada manobra, seja anotada a pressão mais elevada (negativa - Pimax e a positiva - Pemax), alcançada após o primeiro segundo;

c) Existam, entre as manobras aceitáveis, pelo menos duas manobras reprodutíveis (sem vazamentos e com duração de um a dois segundos) e com valores que não dispersem entre si por mais de 10% do valor mais alto (HARIK-KHAN et al, 1998; NEDER et al, 1999; PARREIRA et al, 2007).

Alterações no posicionamento do indivíduo para a realização dos testes podem influenciar significativamente os resultados das PRM. Recomenda-se, portanto, que as mensurações, seriadas num mesmo indivíduo, sejam feitas sempre na mesma posição e de preferência sentado (KOULOURIS et al, 1988; NEDER et al, 1999; RODRIGUES e BÁRBARA, 2000; SOUZA, 2002; ROQUEJANI et al, 2004; PARREIRA et al, 2007; MONTEMEZZO et al, 2010).

O nariz deve ser ocluído por um clipe nasal. O técnico responsável pelo teste deve ficar atento a qualquer tipo de vazamento e manter o incentivo verbal durante toda a manobra, para que o paciente realize realmente esforços máximos (BLACK e HYATT, 1969; KOULOURIS et al, 1988; FIZ et al, 1990; FIZ et al, 1992; NEDER et

al, 1999; MONTEMEZZO et al, 2010). Apesar do uso do clipe nasal não ser

recomendado pela American Thoracic Society e pela European Respiratory Society (ATS/ERS, 2002), 100% dos fisioterapeutas pesquisados por Montemezzo et al (2010) o utilizam nas mensurações das PRM. Seu uso é muito frequente na prática clínica e também nas pesquisas (BLACK e HYATT, 1969; NEDER et al, 1999; RODRIGUES e BÁRBARA, 2000; ATS/ERS, 2002; FIORE Jr et al, 2004; PARREIRA

et al, 2007; SIMÕES et al, 2007).

Como o teste é cansativo, proporciona-se ao indivíduo, entre cada manobra, um intervalo de repouso, que varia de 30 segundos até vários minutos (ROCHESTER e BRAUN, 1985; MONTEMEZZO et al, 2010). A maioria dos autores utiliza intervalos de, aproximadamente, um minuto, para indivíduos sadios (KOULOURIS et al, 1988; FIZ et al, 1992; NEDER et al, 1999; MONTEMEZZO et al, 2010).

Nos esforços expiratórios máximos, a insuflação passiva da musculatura orofacial amortece a pressão produzida pelos músculos expiratórios, diminuindo os valores que estão sendo mensurados. Quando a musculatura orofacial está insuflada, gera-se uma pressão expiratória elevada, que superestima o valor da Pemax (MAYOS et al, 1991; NEDER et al, 1999; SOUZA, 2002).

A simples presença de um pequeno orifício no instrumento de mensuração serve para compensar as pressões geradas por ação da musculatura da face e da orofaringe, sem afetar significativamente as PRM, pois a magnitude da fuga não é

suficiente para alterar, durante o curto período em que as medições são realizadas, o volume da caixa torácica ou a configuração de seus músculos (NEDER et al, 1999; SOUZA, 2002; PARREIRA et al, 2007; MONTEMEZZO et al, 2010). Segundo Parreira et al (2007), o orifício para escape do excesso de pressão parece ser um elemento importante no teste da manovacuometria e há recomendação para o seu uso pela SBPT (2004) e pela ATS/ERS (2002).

Diversos autores mediram as PRM em pessoas saudáveis pertencentes a diferentes faixas etárias e publicaram seus achados sob forma de tabelas ou equações de regressão para o cálculo dos valores de referência, tais como Black e Hyatt (1969); Harik-Khan et al (1998) e Neder et al (1999).

Black e Hyatt (1969) são os autores cujos valores de referência são mais citados. Eles mediram a Pimax e Pemax em 60 homens, com idades entre 20 e 80 anos, e em 60 mulheres, com idades entre 20 e 86 anos (10 em cada faixa de 10 anos). Os testes eram realizados na posição sentada, com o nariz ocluído por um clipe. Os esforços respiratórios máximos eram sustentados durante pelo menos 1 segundo, anotando-se o valor mais elevado.

Os valores de referência das PRM utilizados para a população brasileira são os valores do estudo de Neder et al (1999), que estratificaram sua amostra por faixa etária e sexo, sendo todos eutróficos, não fumantes e sem problemas pulmonares (Tabela 2).

Normalmente, os valores encontrados das PRM, sejam inspiratórios ou expiratórios, são inferiores nas mulheres, quando estratificados por sexo, independentemente do tipo de população estudada (eutróficos, obesos, com doença pulmonar, etc.) (HARIK-KHAN et al, 1998; NEDER et al, 1999; SOUZA, 2002;

ROQUEJANI et al, 2004; CASTELLO et al, 2007; SIMÕES et al, 2007; PARREIRA et

al, 2007; COSTA, TR et al, 2010; COSTA, D et al, 2010).

Um estudo publicado recentemente buscou identificar os diferentes tipos de aparelhos para esse teste, bem como o procedimento de avaliação das PRM, entre fisioterapeutas brasileiros de diferentes regiões e instituições do país. Os dados mostraram relativa uniformidade em relação às mensurações das PRM.

Na tabela 4, são mostradas algumas características dos equipamentos utilizados e somente a resposta com a maior porcentagem de cada item. Na tabela 5, é apresentado o modo como os procedimentos são realizados para aferir as PRM e a maior porcentagem de respostas sobre o assunto abordado (MONTEMEZZO et

al, 2010). Esses autores concluíram que existe uma relativa padronização em

relação aos equipamentos, procedimentos e interpretação das PRM e sugerem a elaboração de um consenso para a padronização dessas mensurações, assim como outros autores (NEDER et al, 1999; RODRIGUES e BÁRBARA, 2000; SOUZA, 2002; PARREIRA et al, 2007; EVANS e WHITELAW, 2009; COSTA, D et al, 2010; MONTEMEZZO et al, 2010).

Tabela 4 – Características mais frequentes dos manovacuômetros utilizados.

Equipamento Tipo de equipamento e especificações %

Tipo de manovacuômetro Analógico 60

Interface utilizada Bocal tubular rígido de plástico ou papel 53,4

Interface bocal / aparelho Tubo liso transparente de silicone 60

Orifício de fuga Sim, com diâmetro de 1 a 2 milímetros 86,6

Utilização de clipe nasal Sim 100

Calibração e ajuste Realizam periodicamente 60

Tabela 5 _{– Procedimentos mais frequentes para mensurar as PRM.}

Procedimento Características dos procedimentos %

Posicionamento do paciente Sentado, ângulo de 90º entre o tronco e

os MMII 80

Lábios em relação ao bocal Lábios em torno do bocal 66,6

Volume de início da Pimax A partir do VR 66,6

Volume de início da Pemax A partir da CPT 86,6

Estímulo verbal durante os testes Sim 100

Intervalo de tempo entre as

medidas Preestabelecido 86,6

Adaptado de: MONTEMEZZO et al, 2010, p: 149.

Legenda: MMII: membros inferiores, VR: volume de reserva; CPT: capacidade pulmonar total.

3.7.2.1 Pressão inspiratória máxima - Pimax

A Pimax costuma ser medida a partir da posição de expiração máxima, quando o volume de gás contido nos pulmões é o volume residual (VR). Contudo, pode ser medida a partir do final de uma expiração calma, quando o volume corrente contido nos pulmões é a CRF (SOUZA, 2002; ALMEIDA, BERTUCCI e LIMA, 2008; MONTEMEZZO et al, 2010; COSTA D et al, 2010; COSTA TR et al, 2010). Seu valor é, habitualmente, expresso em centímetros de água (cmH2O), sendo precedido de

sinal negativo.

Para aferir tal medida, solicita-se ao indivíduo expirar até alcançar seu VR e em seguida que realize um esforço inspiratório máximo contra a via aérea ocluída, através de um bocal (manobra de Müller). Essa posição alcançada no final do esforço inspiratório máximo deve ser mantida por pelo menos um segundo (BLACK e HYATT, 1969; NEDER et al, 1999; SOUZA, 2002).

3.7.2.2 Pressão expiratória máxima - Pemax

A Pemax é geralmente medida a partir da posição de inspiração máxima, quando o volume de gás contido nos pulmões é a CPT, mas também pode ser medida a partir do final de uma inspiração calma. Solicita-se ao indivíduo que, primeiramente, inspire até alcançar sua CPT e, em seguida, efetue um esforço expiratório máximo contra a via aérea ocluída (SOUZA, 2002; ALMEIDA, BERTUCCI e LIMA, 2008; MONTEMEZZO et al, 2010; COSTA D et al, 2010; COSTA TR et al, 2010).

As mensurações de Pimax e de Pemax são testes rápidos e não-invasivos da função dos músculos ventilatórios, podendo inclusive ser realizados à beira do leito, com dispositivos portáteis. A medida da Pimax ainda é o teste mais utilizado para avaliar a força dos músculos inspiratórios, e a medida da Pemax é o único teste amplamente disponível para a avaliação da força dos músculos expiratórios (SYABBALO, 1998; SOUZA, 2002; ALMEIDA, BERTUCCI e LIMA, 2008; MONTEMEZZO et al, 2010).