5.5 K ONSERTEN OG VERKENE
5.5.6 En viss orden i mitt indre
1) Eu,____________________________________________, abaixo assinado, aceito participar da pesquisa “Escala Psicométrica para Avaliação de Qualidade de Vida em Adultos“ através do preenchimento de todos os itens da Escala, autorizando a divulgação dos dados sem minha identificação pessoal.
2) A minha permissão para participar desta pesquisa é voluntária. Estarei livre para negar este consentimento ou parar a qualquer momento, se assim o desejar.
3) A minha participação nesta pesquisa não será remunerada.
4) Quaisquer dúvidas e/ou esclarecimentos relativos à pesquisa ou à minha participação, antes ou depois de meu consentimento, serão respondidas por Iama Marta de Araújo Soares (Fone:9645-5307/e-mail:[email protected]).
5) Estou ciente que o instrumento a ser utilizado será um questionário que aborda diferentes aspectos de minha vida.
6) Li este Termo de Consentimento e compreendo os procedimentos que realizarei.
_________________________ ___________________________ Assinatura do Participante Assinatura da Pesquisadora
Data: __/__/__.
Instruções
Este questionário visa avaliar os diferentes aspectos de sua vida. Para tanto, utilize a escala abaixo para indicar o quanto cada item se aplica a você. Você não precisa se identificar. Não há respostas certas ou erradas. Evite deixar respostas em branco.
ESCALA
1 – Discordo totalmente
2 – Discordo
3 – Não concordo, nem discordo 4 – Concordo
5 – Concordo totalmente
No. ITENS ESCALA
1 Consumo fruta três ou mais vezes ao dia 1 2 3 4 5
2 Sinto-me estressado com o trabalho 1 2 3 4 5
3 Tenho uma religião 1 2 3 4 5
4 Ultimamente venho perdendo o apetite 1 2 3 4 5
5 Pratico exercícios físicos (caminhada, esportes, etc) pelo menos trinta minutos, três ou mais vezes por semana
1 2 3 4 5 6 Meus amigos e familiares acham que preciso emagrecer 1 2 3 4 5 7 A religião serve-me de apoio na superação de problemas 1 2 3 4 5
8 Adiciono sal à comida 1 2 3 4 5
9 Estou satisfeito com a minha vida sexual 1 2 3 4 5
10 Freqüento reuniões religiosas (missas, cultos, grupos de oração, centros espíritas, etc...) 1 2 3 4 5 11 Tenho o apoio de minha família nas horas alegres e tristes 1 2 3 4 5 12 Fico a maior parte do dia sentado(a) ou deitado(a) 1 2 3 4 5
13 Estou satisfeito com minha família 1 2 3 4 5
14 Sou fumante 1 2 3 4 5
15 Estou mais disperso 1 2 3 4 5
16 Mais que três vezes por semana como embutidos (lingüiça, salsicha, mortadela, salame ou presunto) 1 2 3 4 5
17 Estou acima do peso 1 2 3 4 5
18 Tenho me sentido mais infeliz ultimamente 1 2 3 4 5
19 Acordo cansado 1 2 3 4 5
20 Meu ambiente de trabalho é agradável 1 2 3 4 5
21 Consumo ovos (inteiros) mais que três vezes por semana 1 2 3 4 5 22 Quando bebo mudo meu jeito de ser (fico alegre demais, triste, agressivo(a), etc...) 1 2 3 4 5
23 Tenho tido insônia 1 2 3 4 5
24 Estou empregado 1 2 3 4 5
25 Venho chorando com maior freqüência 1 2 3 4 5
26 Aproveito minhas horas de folga descansando (dormindo, vendo televisão, etc...) 1 2 3 4 5
27 Sinto dificuldade de concentração 1 2 3 4 5
28 Gosto das atividades que realizo no meu trabalho 1 2 3 4 5
29 Irrito-me facilmente 1 2 3 4 5
30 Tenho excessiva carga de trabalho 1 2 3 4 5
31 Estou mais pessimista 1 2 3 4 5
32 O meu dia está dividido em horas de trabalho, lazer e descanso 1 2 3 4 5
ESCALA
1 – Discordo totalmente
2 – Discordo
3 – Não concordo, nem discordo 4 – Concordo
No. ITENS ESCALA
33 Ultimamente tenho utilizado medicação para dormir 1 2 3 4 5 34 Consumo frituras mais que três vezes por semana 1 2 3 4 5 35 Sinto-me culpado(a) pelo rumo que minha vida levou 1 2 3 4 5 36 Estou satisfeito com meu relacionamento amoroso 1 2 3 4 5 37 Como salada crua pelo menos uma vez ao dia 1 2 3 4 5 38 Faço parte da organização de culto(s) religioso(s) 1 2 3 4 5 39 Com meu salário consigo cobrir as despesas que considero essenciais 1 2 3 4 5
40 Estou satisfeito(a) com meu peso 1 2 3 4 5
41 Consumo bebidas alcoólicas mais que três vezes por semana 1 2 3 4 5 42 Tenho horas dedicadas ao lazer ou descanso pelo menos uma vez por semana 1 2 3 4 5 43 Quero me isolar dos amigos e familiares 1 2 3 4 5 44 Sinto-me rejeitado pelos amigos e parentes 1 2 3 4 5 45 Como carne de vaca ou carne de porco mais que três vezes por semana 1 2 3 4 5 46 Uso drogas (maconha, cocaína, lança-perfume, etc...) 1 2 3 4 5 47 Sinto dificuldade de desligar-me das preocupações do dia-a-dia 1 2 3 4 5 48 Estou satisfeito com minhas horas de lazer 1 2 3 4 5 49 Venho me sentindo mal (cansado e sem energia) 1 2 3 4 5 50 As pessoas criticam a quantidade de bebida alcoólica que costumo beber 1 2 3 4 5
51 Estou angustiado(a) sem motivo 1 2 3 4 5
52 Consumo manteiga, maionese, toucinho ou banha mais que três vezes por semana 1 2 3 4 5 53 Sinto que deveria diminuir a quantidade de bebida alcoólica 1 2 3 4 5
54 Estou descontente com meu salário 1 2 3 4 5
55 Sinto um vazio em minha vida 1 2 3 4 5
56 Em meus momentos de lazer esqueço do trabalho 1 2 3 4 5 57 Mais que três vezes por semana consumo queijos amarelos 1 2 3 4 5
58 Estou ansioso (a) sem motivo 1 2 3 4 5
59 Em meus horários livres quero estar com a minha família 1 2 3 4 5 60 Tenho amigos que confio em todos os momentos de minha vida (alegres e tristes) 1 2 3 4 5 61 Com meu salário cubro minhas despesas e ainda sobra-me dinheiro ao final do mês 1 2 3 4 5 62 Como salada cozida pelo menos uma vez ao dia 1 2 3 4 5
63 Minha vida está sem sentido 1 2 3 4 5
64 Faço uso de medicação controlada 1 2 3 4 5
65 Nas horas de folga costumo sair (visitar amigos, passear, praticar esportes, dançar, etc...) 1 2 3 4 5 66 Tenho fé que Deus me auxilia em todos os momentos (alegres e tristes) 1 2 3 4 5
67 Estou mais irritado ultimamente 1 2 3 4 5
68 Sinto intensa solidão 1 2 3 4 5
1. Em relação à sua vida atual você
se considera:
( ) Totalmente insatisfeito ( ) Insatisfeito
( ) Nem satisfeito, nem insatisfeito ( ) Satisfeito
( ) Muito satisfeito
Dados pessoais:
1. Idade:___________anos. 2. Sexo: ( ) masculino ( ) feminino 3. Estado civil: ( ) solteiro(a) ( ) casado(a) ( ) outros
4. Escolaridade:
( ) Ensino fundamental -1º.grau completo ( ) Ensino fundamental- 1o. grau incompleto ( ) Ensino Médio - 2º.grau completo ( ) Ensino Médio -2º.grau incompleto
( ) Ensino superior –3º.grau incompleto ( ) Ensino superior - 3o. grau completo (Apêndice IV)
Instruções
Este questionário visa avaliar a sua qualidade de vida, a partir de diferentes aspectos. Para tanto, utilize a escala abaixo para indicar o quanto cada item se aplica a você. Você não precisa se identificar. Não há respostas certas ou erradas. Evite deixar respostas em branco.
1 – Discordo totalmente
2 – Discordo
3 – Não concordo, nem discordo 4 – Concordo
5 – Concordo totalmente
No. ITENS ESCALA
1 Estou mais irritado ultimamente 1 2 3 4 5
2 Venho me sentindo mal (cansado e sem energia) 1 2 3 4 5
3 Sinto dificuldade de desligar-me de preocupações do dia-a-dia 1 2 3 4 5
4 Sinto um vazio em minha vida 1 2 3 4 5
5 Sinto intensa solidão 1 2 3 4 5
6 Acordo cansado 1 2 3 4 5
7 Sinto dificuldade de concentração 1 2 3 4 5
8 Estou ansioso sem motivo 1 2 3 4 5
9 Sinto-me culpado pelo rumo que minha vida levou 1 2 3 4 5
10 Irrito-me facilmente 1 2 3 4 5
11 Estou angustiado sem motivo 1 2 3 4 5
12 Estou mais pessimista 1 2 3 4 5
13 Tenho me sentido mais infeliz ultimamente 1 2 3 4 5
14 Venho chorando com maior freqüência 1 2 3 4 5
15 Consumo bebidas alcoólicas mais que três vezes por semana 1 2 3 4 5
16 As pessoas criticam a quantidade de bebida alcoólica que costumo beber 1 2 3 4 5
17 Uso drogas 1 2 3 4 5
18 Sinto-me rejeitado por amigos e familiares 1 2 3 4 5
19 Minha vida está sem sentido 1 2 3 4 5
20 Faço uso de medicação controlada 1 2 3 4 5
21 Ultimamente tenho utilizado medicação para dormir 1 2 3 4 5
22 Sou fumante 1 2 3 4 5
23 Quero me isolar dos amigos e familiares 1 2 3 4 5
Dados pessoais:
1. Idade:___________anos. 2. Sexo: ( ) masculino ( ) feminino 3. Estado civil: ( ) solteiro(a) ( ) casado(a) ( ) outros
4. Escolaridade:
( ) Ensino fundamental -1º.grau completo ( ) Ensino fundamental- 1o. grau incompleto ( ) Ensino Médio - 2º.grau completo ( ) Ensino Médio -2º.grau incompleto
( ) Ensino superior –3º.grau incompleto ( ) Ensino superior - 3o. grau completo
Tabela de correção da EQV:
Fator psicológico: (v1,v2,v3,v4,v5,v6,v7,v8,v9,v10,v11,v12,v13,v14). Fator comportamental: (v15,v16,v17,v18,v19,v20,v21,v22,v23)