Valg og prioriteringer

O ano de 2001 foi um marco para a saúde mental. A Organização Mundial da Saúde (OMS) escolheu esse ano como o ano da saúde mental, por isso, o dia mundial da saúde - 07 de abril - cujo lema “Saúde Mental: cuidar sim, excluir não” foi dedicado ao tema, assim como o Relatório Mundial de Saúde de 2001.

No Brasil, após quase doze anos tramitando no Congresso Nacional, o projeto de lei n. 3657/1989, apresentado em 12 de setembro de 1989 no plenário da Câmara dos Deputados pelo seu autor, o deputado do Partido dos Trabalhadores (PT- MG) Paulo Delgado é aprovado em 06 de abril de 2001, transformando-se na lei n. 10216. Em dezembro desse mesmo ano, realiza-se em Brasília a III Conferência Nacional de Saúde Mental.

Ao longo dos onze anos e seis meses de tramitação, o referido projeto é objeto de intensos debates, tanto no âmbito político, como nos meios acadêmico, técnico-profissional e social, com a participação das famílias e portadores de transtornos mentais, o que denota a sua relevância e complexidade.

A complexidade e polêmica envolvendo a questão apresentam-se através da propositura de inúmeras emendas, tanto na sua casa de origem - Câmara dos Deputados, como na casa revisora - Senado Federal. A análise, durante quase seis anos, por parte da Comissão de Assuntos Sociais (CAS) do Senado Federal é outro indicativo da dificuldade que permeia a proposta consubstanciada no referido projeto de lei até ser, finalmente, aprovado na Câmara dos Deputados, em 2001.

O projeto de lei n. 3.657-A, de 1989 (BRASIL, 1990b, p. 7877), dispõe acerca da extinção progressiva dos hospitais psiquiátricos e propõe que esses estabelecimentos sejam substituídos, conforme já dito, gradativamente, por outras formas de tratamento. Versa, ainda, sobre o disciplinamento da internação psiquiátrica compulsória. Todas as questões anteriormente mencionadas estão regulamentadas, originalmente, em apenas quatro artigos.

Nesses quatro artigos vislumbra-se o novo paradigma de saúde mental no Brasil que, inspirado na experiência italiana, sintetizada por intermédio da “Lei Basaglia”, seria o substituto do modelo brasileiro até então vigente, regulamentado pelos trinta e quatro artigos do decreto n. 24.559, de 03 de julho de 1934.

A justificativa da propositura de uma reformulação do modelo de saúde mental brasileiro, vigente há 55 (cinqüenta e cinco) anos à época em que o projeto foi proposto e calcado no modelo hospitalocêntrico, está consubstanciada na sua ineficácia, comprovada pela realização de mais de 600.000 (seiscentas mil) internações por ano (que resulta em aproximadamente 50.000 internações por mês e 1.666 internações por dia em todo o Brasil) e pela existência de quase 120.000 (cento e vinte mil) leitos, dos quais aproximadamente 100.000 (cem mil) privados - 83% (oitenta e três por cento) - e 20.000 (vinte mil) públicos - 17% (dezessete por cento), que ao invés de diminuírem a incidência dos transtornos mentais, reforçavam-nos. Em sentido contrário, continua o texto da justificação, experiências implantadas na rede pública, durante a década de 80 (oitenta), denotaram a viabilidade terapêutica de formas alternativas de tratamento em saúde mental, aliadas ao respeito aos direitos e à liberdade dos pacientes. (BRASIL, 1990a, p. 7877).

A liberdade é apontada, no projeto de lei n. 3.657-A, como o cerne do atendimento em saúde mental.

Conclui a justificação do projeto de lei em análise:

A questão psiquiátrica é complexa, por suas interfaces com a Justiça e o Direito, com a cultura, com a filosofia, com a liberdade. Se considerarmos toda a complexidade do problema, esta é uma lei cautelosa, quase conservadora. O que ela pretende é melhorar – da única forma possível – o atendimento psiquiátrico à população que depende do Estado para cuidar de sua saúde, e proteger em parte, os direitos civis daqueles que, por serem loucos ou doentes mentais, não deixaram de ser cidadãos. (BRASIL, 1990b, p. 7877, grifos do autor).

Para assegurar a cidadania e a liberdade dos portadores de transtornos mentais, bem como a oferta de atendimentos alternativos em saúde mental, o projeto de lei n. 3.657-A propõe a proibição, no seu artigo primeiro, da edificação de novos hospitais psiquiátricos públicos, assim como a destinação de recursos públicos, quer por meio de contratação, quer por meio de financiamento, para a utilização de novos leitos em hospitais psiquiátricos. Tais medidas visam, também,

conforme expõe a ementa do projeto, a extinção progressiva dos hospitais psiquiátricos.

No segundo artigo, atribui-se ao Poder Público, em nível estadual e municipal, o planejamento para a implantação dos serviços extra-hospitalares, tais como hospital-dia, centro de atenção e centros de convivência. Esse planejamento e seu respectivo cronograma deve ser apresentado às comissões de saúde do Poder Legislativo em um ano, a contar da data da aprovação da lei (§ 1o do art. 2o do Projeto de Lei n. 3.657/1989).

O parágrafo segundo do artigo 2o dispõe acerca das competências do Poder Público Federal e Estadual, desempenhadas, respectivamente, por intermédio do Ministério da Saúde e das Secretarias Estaduais, para coordenarem o processo de substituição dos leitos psiquiátricos.

A criação de um Conselho Estadual de Reforma Psiquiátrica, a cargo das Secretarias Estaduais de Saúde, está prevista no parágrafo terceiro do artigo segundo. Referido Conselho deve ser composto por representantes seguintes segmentos: trabalhadores em saúde mental, usuários, familiares dos usuários, Poder Público, Ordem dos Advogados do Brasil e comunidade científica. Ainda em consonância com os disposto no anteriormente mencionado parágrafo a missão do Conselho Estadual de Reforma Psiquiátrica é acompanhar e, ao final, aprovar os planos regionais e municipais de desinstitucionalização.

A questão das internações psiquiátricas compulsórias é abordada no artigo terceiro. Ali se estabelece a comunicação dessa modalidade de internação à autoridade judiciária local, notadamente a Defensoria Pública. Referida comunicação deveria ser realizada pelo profissional que a efetuou, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas.

O parágrafo primeiro do artigo terceiro define a internação psiquiátrica compulsória, como “[...] aquela realizada sem o expresso desejo do paciente, em qualquer tipo de serviço de saúde, sendo responsabilidade do médico autor da internação sua caracterização enquanto tal.”

A averiguação da legalidade da internação, em até 24 horas, bem como o zelo pelos direitos do cidadão internado é de competência da Defensoria Pública ou de outra autoridade judiciária que a substitua. Tal fiscalização dar-se-ia por meio de pareceres - elaborados após a oitiva do paciente, seus familiares, profissionais da saúde (mental) ou outras pessoas, a critério da autoridade - e auditorias periódicas,

conforme preceituavam os parágrafos segundo e terceiro do artigo 3o _{do projeto de}

lei n. 3.657.

Por fim, observando a boa técnica legislativa, o artigo quarto dispõe acerca do início da vigência da norma - data da publicação - e da revogação - tácita - dos dispositivos legais que a contrariem, notadamente os constantes do Decreto (Lei) n. 24.559, de 03 de julho de 1934.

Em 14 de dezembro de 1990 é aprovada na Câmara dos Deputados a redação final do projeto de lei n. 3.657-B, de 1989, por acordo de lideranças (BRASIL, 1995, p. 05507). Nessa versão, que é a encaminhada ao Senado Federal, são realizadas as seguintes alterações.

Inclusão de dois parágrafos no artigo primeiro, cujo caput não foi alterado. No primeiro parágrafo atende-se às disparidades regionais, prevendo a implantação gradativa, nas regiões sem estrutura ambulatorial adequada, da extinção dos hospitais psiquiátricos, a fim de se evitar o colapso do atendimento no sistema de saúde mental dessas localidades. A regulamentação, por lei estadual, das exceções geradas por demandas regionais, é prevista no segundo parágrafo do artigo primeiro.

Desmembramento do disposto no artigo quarto, reservado, nesta versão, à previsão do início da vigência normativa, o que gera a inclusão de um artigo quinto, onde está disposta a revogação dos dispositivos legais que contrariem a lei, em especial os havidos no Decreto n. 24.559, de 03 de julho de 1934.

Além de se incluir um artigo, essa versão do projeto de lei n. 3.657-B corrige o erro havido na proposta anterior, que prevê a revogação do disposto no Decreto Lei n. 24.559 e não no Decreto n. 24.559, de 03 de julho de 1934, que era a norma que, efetivamente, versava sobre saúde mental.

No Senado Federal, o projeto de lei é protocolado sob o n. 08/1991 - PLC n. 08, de 1991 - (BRASIL, 1991, p. 207-8). Em 04 de abril de 1991 o projeto é encaminhado à Comissão de Assuntos Sociais (CAS), após avocação do senador Almir Gabriel, onde permanece até 20 de janeiro de 1997 (BRASIL, 1999, p. 16714). Ao longo do tempo em que permanece na CAS, o Projeto de Lei da Câmara n. 08/1991, até a sua efetiva aprovação, sofre um total de 11 (onze) emendas e recebeu um substitutivo de autoria do senador Lucídio Portella, acolhido em detrimento do parecer emitido pelo então relator, senador Lúcio Alcântara, em 23 de novembro de 1995. Esse substitutivo passa a constituir o parecer da CAS (BRASIL,

1999, p. 16714). Nesse parecer, de n. 896, de 1995 (BRASIL, 1995, p. 05507- 05513) são apresentadas argumentações técnicas, tanto de caráter médico-científico como de cunho jurídico-legislativo.

Dentre os principais pontos atacados, destaca-se o referencial teórico adotado como paradigma da reestruturação do sistema de saúde mental brasileiro - Reforma Basaglia -, que seria calcado em posturas político-ideológicas, desprovidas de valor técnico-científico, que “[...] reduzem as doenças mentais a simples conseqüências da chamada ‘repressão político-social dominante’.” (BRASIL, 1995, p. 05507).

A ênfase no atendimento comunitário também é combatida, com fulcro na experiência de outros países que o adotaram e que estariam sofrendo as conseqüências negativas desse modelo, na medida em que um grande contingente de portadores de transtornos mentais egressos de hospitais psiquiátricos estaria nas ruas, mendigando.

Para compreender essa questão, é importante observar que a assistência extra-hospitalar exclusiva não contempla plenamente a necessidade de tratamento do doente grave, o qual, em virtude da própria doença, não se considera doente e se nega a qualquer tratamento. A assistência comunitária tem se mostrado mais eficiente no atendimento do portador de transtorno mental leve, que por si mesmo busca tratamento ou, ainda, daquele cuja família dispõe de tempo e recursos para acompanhá-lo. (BRASIL, 1995, p. 05508).

Em relação aos aspectos jurídicos, é apontada a inconstitucionalidade do projeto de lei por violar repartição de competências ao estabelecer, através de lei federal, prazos e competências a serem cumpridos por outros entes da federação - Estados-Membros e Municípios (BRASIL, 1995, p. 05508).

A utilização incorreta de termos técnico-jurídicos e médicos é outra questão analisada no parecer n. 896/1995, da CAS. “Poder de seqüestro”, “Seqüestro ilegal”, “manicômio”, “internação compulsória”, “Defensoria Pública” são usados no texto do projeto de lei de modo equívoco, prejudicando a boa técnica legislativa e, sobretudo, o espírito da lei.

A título exemplificativo, o seqüestro é tipificado no artigo 148 do Código Penal Brasileiro (CP), que dispõe, in verbis:

Art. 148. Privar alguém de sua liberdade, mediante seqüestro ou cárcere privado:

Pena – reclusão, de 1 (um) a 3 (três) anos.

§ 1o _{A pena é de reclusão, de 2 (dois) a 5 (cinco) anos:}

I – se a vítima é ascendente, descendente, cônjuge do agente ou maior de 60 (sessenta) anos.

II – se o crime é praticado mediante internação da vítima em casa de saúde ou hospital;

III – se a privação da liberdade dura mais de 15 (quinze) dias.

§ 2o Se resulta à vítima, em razão de maus-tratos ou da natureza da detenção, grave sofrimento físico ou moral:

Pena – reclusão, de 2 (dois) a 8 (oito) anos. (grifos nossos)

No Brasil o termo manicômio (judiciário) é reservado para o que atualmente se denomina hospital de custódia e tratamento psiquiátrico (HCTP), ou seja, para os hospitais psiquiátricos destinados ao tratamento dos portadores de transtornos mentais que tenham praticado crime ou para condenados que, durante o cumprimento da pena imposta pela autoridade judicial, tenha apresentado um transtorno mental. Referido tratamento, determinado pelo Poder Judiciário, é denominado medida de segurança.

Outro equívoco apresentado no parecer da CAS é no tocante ao uso da terminologia “internação compulsória” ao invés de “internação involuntária”. A primeira ocorre quando há determinação judicial, adotando-se a aplicação de medida de segurança. Já a segunda modalidade de internação, decorre de ato de terceiro, contrário à vontade do usuário do serviço.

Por fim, o parecer ataca a expressão “extinção progressiva”, profetizando que, caso haja a aprovação do projeto de lei, nos moldes propostos pelo seu autor, a referida extinção progressiva será instantânea, como o foi na Itália e nos Estados Unidos, gerando, assim, o esvaziamento coletivo dessas instituições.

No item III do parecer n. 896/1995 o seu relator, senador Lucídio Portella expõe e analisa as quatro emendas propostas por seu colega Lúcio Alcântara, que é favorável à aprovação do Projeto de Lei da Câmara n. 08 de 1991, caso suas emendas sejam acolhidas.

O senador Lucídio Portella combate, uma a uma as quatro emendas e, na seqüência propõe um substitutivo ao Projeto de Lei da Câmara n. 8, de 1991 (Emenda n. 04-CAS). A comissão [CAS] rejeita o relatório do senador Lúcio Alcântara e aprova o voto em separado do senador Lucídio Portella, pela aprovação do projeto na forma do substitutivo que apresenta e passa a constituir o parecer da CAS (BRASIL, 1995, p. 05510-20). É esse substitutivo que é, em 2001, com algumas poucas alterações, promulgado como a lei n. 10.216/2001 (vide também BRASIL, 1996, p. 02140-2; BRASIL, 1999, p. 16712-3).