As tentativas de reformas por duas décadas foram infrutíferas e provavelmente assim permanecerão até que seja implementado um tipo adequado de concorrência entre as partes envolvidas. Desta forma, as operadoras de saúde provavelmente continuarão dificultando o
acesso de associados aos serviços mais complexos e técnicas mais inovadoras e tenderão a reduzir as opções de serviços cobertos.
Conforme apresentado por Porter e Teisberg (2006) a competição ocorre no âmbito de planos de saúde, redes e grupos hospitalares enquanto deveria ocorrer nas áreas de prevenção, diagnóstico e tratamento. É no nível da doença (âmbito individual da enfermidade) e do paciente que poderia ser gerado um valor real e é neste cenário que a competição poderia gerar eficiência, aumentar a qualidade do cuidado e reduzir custos. É nesse âmbito que se gera valor na medicina.
Vários estudos já demonstraram que quando uma equipe trata um alto volume de pacientes com uma determinada enfermidade ou quadro, os custos são menores e os resultados melhores. Um exemplo típico ocorre no Texas Heart Institute onde os custos cirúrgicos variam de um terço à metade dos custos de outros centros universitários, ainda que atendendo aos casos mais complexos e utilizando tecnologias avançadas.
No ambiente atual, como os tratamentos são definidos pela rede de serviços associada aos planos dos pacientes, aqueles que estão cadastrados na rede têm o negócio praticamente garantido. Ora, isso representa uma condição indesejável na relação entre operadoras de saúde, prestadores de serviços e pacientes.
Na verdade, melhor seria se os prestadores de serviços competissem pelos melhores tratamentos de um determinado conjunto de doenças, e que os pacientes pudessem escolher o prestador com o melhor histórico de sucesso naquelas circunstâncias específicas.
A competição baseada somente na redução de custos pode funcionar muito bem em setores que funcionam como commodity, mas não no caso da saúde. Para os reformistas do sistema americano, com a finalidade de cortar despesas, as operadoras de saúde transferiam os custos e exploravam sua condição de rede para melhorar o poder de barganha. Os prestadores de serviços agiam da mesma forma. Os serviços foram ficando cada vez mais racionados, os
aumentos reais de eficiência eram mínimos e os custos continuavam a subir ao invés de diminuir.
Os valores fixos pagos aos hospitais para o tratamento durante o período de internação, tal qual acontece no sistema de reembolso por DRG, incentivam os prestadores de serviço a utilizarem um tratamento mais barato em detrimento das melhores práticas médicas e, caso o paciente necessite se internar novamente, a instituição recebe integralmente pela segunda internação.
As práticas de reembolso acabam estimulando os profissionais médicos a dedicarem um tempo cada vez menor ao paciente, a apressar a alta hospitalar e a reinternar caso haja necessidade de continuidade dos cuidados.
Um estudo realizado em quatro hospitais na Itália a respeito das distorções do sistema de reembolso por DRG para o tratamento de pacientes cardíacos crônicos demonstrou que a implantação deste modelo favoreceu a redução do tempo de permanência, o que representa redução dos custos com a hospitalização. Em contrapartida, a taxa de reinternação foi substancialmente aumentada principalmente nos casos dos pacientes idosos (Brizioli et al., 1996).
Novamente no cenário americano, outro fator relevante e que contribui para a elevação dos custos é a ameaça de ações de imperícia médica, que favorece o exagero por parte dos médicos na solicitação de exames, no tratamento terapêutico e também na indicação de consultas a especialistas. Um motivo preocupante neste caso é que o risco de um processo legal por imperícia acaba gerando incentivos para que tanto médicos quanto hospitais ocultem seus erros ao invés de tentar eliminá-los.
As operadoras de saúde, cujo incentivo financeiro se dá em parte pela associação de pessoas saudáveis, acabam por cobrarem mais de pessoas doentes ou até mesmo negar a cobertura em determinados casos. Além disso, são incentivadas a complicar o processo de
cobrança, tentando transferir custos aos prestadores de serviços através da contestação de pagamentos ou glosas.
Outra forma de transferência de custos é a imposição de obstáculos entre os pacientes e as instituições hospitalares, e ainda a restrição de acesso do paciente a tratamentos mais complexos e onerosos.
Para se resguardarem das glosas indevidas, sistemas desnecessários de controle são criados nas instituições hospitalares contribuindo para o repasse de custos, elevando ainda mais as despesas administrativas.
Os grupos reformistas buscaram como alternativa de melhoria assegurar de forma mais rígida os direitos legais aos pacientes. Mas estes esforços sobrecarregaram ainda mais as operadoras de saúde com nova regulamentação e mais custos.
Em se tratando da melhoria dos direitos legais do paciente, um momento parecido viveu o Brasil quando da regulamentação pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) da relação entre operadoras de saúde e respectivos associados através da Lei nº 9.656 de 1998, favorecendo os consumidores quanto aos efeitos socialmente perversos orientados pelo mercado de saúde atual no Brasil. A assimetria de informações no sistema de saúde, conforme aponta Vilarinho (2002), gera um fator de desequilíbrio de poder sendo o consumidor o elo mais frágil e notoriamente desinformado tanto em relação às regras contratuais com as operadoras de saúde quanto com a aferição da qualidade dos serviços prestados. Fato comprobatório é a incidência de 85% das consultas telefônicas recebidas pela ANS indicarem consumidores que entram em contato na tentativa de conhecer ou entender melhor os termos de seus próprios contratos de planos de saúde (Alcoforado, 2002).
Retornando à situação dos EUA, uma das estratégias utilizadas pelos prestadores de serviços para melhor negociarem com as operadoras de saúde foram as fusões e aquisições. Houve cerca de 700 fusões de hospitais entre 1996 e 2000 e altos índices de concentração
local. Entretanto, a prática demonstrou que tal consolidação trouxe poucos ganhos de eficiência. Vale lembrar também que a oferta de serviços tende a melhorar a qualidade.
Outro ponto a ser observado diz respeito às informações necessárias para favorecer a escolha do consumidor, neste caso o paciente. No sistema de saúde americano a informação necessária para fomentar a escolha é muito pequena e, portanto, fica difícil para o consumidor procurar a melhor oferta e as operadoras de saúde não se comparam entre si.
As informações mais acessíveis dizem respeito à cobertura de planos e pesquisas de satisfação de segurados. Mas informações específicas sobre experiências e resultados alcançados no tratamento de doenças específicas são muito mais relevantes, porém não estão disponíveis.
Aliás, a maior parte dos hospitais não fornece nem o número de pacientes tratados com determinado diagnóstico ou doença. A dificuldade em obtenção de dados sobre os resultados é combatida por razões plausíveis como a dificuldade para fazer os ajustes ao risco ou por motivos menos nobres como medo de comparação e de imputabilidade.
Em Nova York ocorreu um exemplo interessante a partir da coleta e ampla divulgação de dados sobre índices de mortalidade devidamente ajustados ao risco de cirurgias de ponte de safena no estado. A partir daí, grupos especializados em cirurgia cardíaca foram incentivados a aperfeiçoarem seus processos enquanto alguns hospitais começaram a revogar privilégios de cirurgiões com baixo volume de cirurgias e elevado índice de mortalidade. Após quatro anos de divulgação, este é o estado que apresenta a menor taxa de mortalidade relacionada a cirurgias de safena no país.
Em relação aos prestadores de serviços, estes também não são incentivados a encaminharem os pacientes para outras instituições que talvez sejam mais experientes, e, quando há necessidade de encaminhamento, a tendência é que ocorra para participantes da mesma rede. Os médicos, por outro lado, segundo as práticas de reembolso, são estimulados a
dedicarem cada vez menos tempo ao paciente, a acelerar a alta e, se for o caso, reinternar o paciente.
Os autores não são favoráveis a um sistema com um único pagador como, por exemplo, o Estado no controle do setor de saúde. O pensamento neste caso é de que a concorrência, se existir no âmbito correto procurando oferecer o melhor custo/benefício no tratamento de doenças e quadros específicos, é melhor que o monopólio estatal que daria ao pagador maior poder de barganha para transferir custos tanto para os prestadores de serviços quanto para os pacientes, e provavelmente teria maior incentivo em baixar custos racionando mais os serviços bem como retardando a difusão de novas tecnologias.
Na verdade, existe um conflito evidente entre a boa medicina e o interesse econômico que, além de desmoralizar a classe médica, também prejudica a utilização de melhores práticas. E ainda, a ameaça imposta pelas ações judiciais por imperícia médica contribui com uma medicina altamente defensiva e incentiva a solicitação exagerada de exames, durante o tratamento clínico e no encaminhamento a especialistas, encarecendo ainda mais o processo.