6.2 DIRECT INTEGRATION INSTEAD OF THE OMEGA-METHOD
6.2.1 RESULTS – DIRECT INTEGRATION EXAMPLE
Na opinião de Porter e Teisberg (2006), para acertar o sistema de saúde americano seriam necessárias mudanças que alterassem radicalmente o sistema atual produzindo transformações realmente impactantes, onde operadoras de saúde e prestadores de serviço enfrentariam pressões competitivas a fim de realmente gerarem bons resultados tanto para os pacientes em si quanto para a melhoria das práticas médicas.
Para que o sistema de saúde tivesse uma concorrência saudável a competição deveria acontecer no âmbito de doenças, ou seja, os prestadores de serviços deveriam competir para serem os melhores no tratamento de um conjunto de doenças ou diagnósticos. Isso significa que não haveria necessidade de tentar igualar tudo que o concorrente realiza, mas de criar
estratégias para tornar-se referência em especialidades das quais realmente se desejaria destaque.
No quesito política de preços, estes deveriam ser divulgados de forma mais transparente e os prestadores deveriam cobrar o mesmo valor para um dado serviço, independentemente do plano de saúde ao qual o paciente pertencesse. Ora, o custo de se tratar uma doença em nada tem a ver com a operadora de saúde escolhida pelo paciente, ou, na maior parte das vezes, com a operadora escolhida pelo empregador do paciente.
A formação dos preços sem ligação com os custos representa um grande problema para o sistema. Pacientes atendidos pela rede pública são subsidiados por pacientes da rede privada, sendo que na rede privada os pacientes corporativos de grandes grupos são subsidiados por pacientes privados de pequenos grupos ou pacientes sem convênio, que pagam preços mais elevados em função de uma tabela artificialmente mais cara.
A não ser por estas deficiências, não há justificativa para os descontos oferecidos a grandes redes privadas, uma vez que um determinado paciente terá o mesmo custo para tratamento de uma doença dentro ou fora da rede de serviços de sua operadora de saúde.
Em relação à disseminação de informações relevantes, a sugestão é que o governo pudesse iniciar um processo de coleta e divulgação de um conjunto padrão de informações sobre a experiência de prestadores de serviços no tratamento de algumas doenças ou procedimentos específicos. Desta forma, o paciente poderia avaliar as áreas de especialidade dos provedores e possibilitaria a comparação não somente da eficiência em relação ao tratamento de alguns diagnósticos como também os preços relacionados a tais tratamentos.
As ações legais por imperícia deveriam realmente ocorrer em casos onde a falha médica pudessee ser comprovada, tais como os casos de negligência, descuido ou utilização de medicamentos obsoletos. Na forma atual como estas questões são abordadas, as práticas de medicina tornam-se essencialmente defensivas gerando custos altos e desnecessários sem
necessariamente elevar o padrão de qualidade. Isso sem falar do incentivo gerado pelos riscos que um processo por imperícia impõe para que tanto médicos quanto hospitais ocultem os erros cometidos, ao invés de tentar eliminá-los.
Finalmente, Porter e Teisberg (2006) acreditam ser possível transformar o sistema, porém há de se ter muita seriedade para produzir mudanças de proporções históricas no sistema de saúde americano.
No quadro 1 temos uma perspectiva histórica do cenário americano e o quadro 2 retrata um panorama das mazelas do atual sistema de saúde nos EUA.
Quadro 1 – Evolução dos modelos de reforma
Passado Presente Futuro
Fonte: Porter e Teisberg (2004).
Em custos, poder de barganha e relacionamentos. ● Transferência de custos entre pacientes, prestadores, médicos, pagadores, empregadores e governo. ● Acesso limitado a serviços. ● Negociação para derrubar preços de medicamentos e serviços. ● Preços desvinculados da lógica econômica da prestação do atendimento. No prestador e atendimento hospitalar. ● Pedidos computadorizados. ● Práticas Seis Sigmas. ● Equipe de pronto socorro adequada. ● Limites para encaminhamentos complexos. ● Diretrizes compulsórias. ● "Pagamento por desempenho" quando utilizados padrões de atendimento. Deveria estar na natureza da concorrência. ● Concorrência no âmbito de doenças e quadros específicos. ● Estratégias de diferenciação para pagadores e prestadores. ● Incentivos para aumentar valor em vez de transferir custos. ● Informação sobre experiência, resultados e preços de prestadores. ● Escolha pelo consumidor. Em recurso legal e regulamentação. ● Direitos do paciente. ● Regras detalhadas para participantes do sistema. ● Dependência crescente do sistema legal. Em escolha do plano de saúde. ● Concorrência entre planos de saúde. ● Informações sobre planos de saúde. ● Incentivos financeiros para o paciente.
Evitar custos Permitir escolha Reduzir erros Aumentar valor Reduzir custos
Objetivo
Ênfase
Características do sistema
Quadro 2 – Perigos e potencial: um panorama do sistema de saúde nos EUA Fonte: Porter e Teisberg (2004).
Concorrência no âmbito errado
Concorrência se dá entre planos de saúde, hospitais e redes.
Objetivo errado
Redução de custos; participantes também tentam cortar os próprios custos transferindo-os para terceiros sem redução do custo total.
Formas erradas de concorrência
Concorrência existe para atrair clientes saudáveis. Métodos podem incluir descontos para grandes pagadores, consolidação para aumentar poder de barganha e repasse de custos.
Mercado geográfico errado
Concorrência é local.
Estrutura e estratégicas erradas
Participantes tentam oferecer serviços completos, formam redes fechadas, promovem consolidação (conseqüentemente reduzindo rivalidades) e equiparam-se aos concorrentes.
Informações erradas
Informações limitam-se a planos de saúde e pesquisas de satisfação com clientes.
Incentivos errados para quem paga
Pagadores tentam atrair clientes saudáveis e elevar preços para conveniados com saúde precária; restringem tratamento e atendimento fora da rede; repassam custos para prestadores e pacientes; retardam inovações.
Incentivos errados para prestadores
Prestadores oferecem todo tipo de serviço, mas muitas vezes abaixo dos padrões médicos vigentes; encaminham pacientes só dentro da rede (se encaminham); dedicam menos tempo a pacientes e dão alta rapidamente; praticam medicina defensiva.
Característica da concorrência de Soma Zero na saúde
Concorrência no âmbito certo
Concorrência deve ocorrer na prevenção, no diagnóstico e no tratamento de doenças ou quadros específicos.
Objetivo certo
Aprimorar valor - a qualidade do atendimento por dólar gasto ao longo do tempo.
Formas certas de concorrência
A concorrência deve gerar valor no nível da enfermidade graças à maior tarimba, menos erros, maior eficiência e melhores resultados médicos.
Mercado geográfico certo
Concorrência deve se dar em nível regional ou nacional.
Estrutura e estratégicas certas
Participantes desenvolvem diferenciais ao oferecer serviços e produtos que geram valor único. Sistema conta com vários participantes especializados.
Informações certas
Informações são sobre prestadores, tratamentos e alternativas para quadros específicos.
Incentivos certos para quem paga
Pagadores ajudam pacientes a encontrar o melhor valor para quadros específicos. Simplificam a cobrança e os processos
administrativos e pagam as contas prontamente.
Incentivos certos para prestadores
Prestadores prosperam ao definir áreas de excelência e
especialização. Avaliam e aumentam a qualidade e eficiência, eliminam erros e acertam logo na primeira tentativa. Atingem, superam e aprimoram padrões.
Característica da concorrência de Soma Positiva na saúde
Concorrência e escolha sem restrições
● Encaminhamento a especialistas e tratamentos
sem necessidade de pré-aprovação.
● Eliminação de restrições à rede. ● Regulamentação rígida antitruste contra
conluios, concentração excessiva e práticas injustas.
● Co-pagamentos significativos e contas-
poupança, com grandes deduções, com vistas a incentivar o consumidor a buscar o melhor valor.
Informações acessíveis
● Informações adequadas sobre tratamentos e
alternativas são coletadas de modo sistemático e amplamente divulgadas.
● Informações sobre a experiência de prestadores
no tratamento de doenças e quadros específicos são prontamente acessíveis.
● Dados de resultados médicos, ajustados ao risco,
são gerados e continuamente aprimorados.
● Certas informações são padronizadas no âmbito
nacional para possibilitar comparação.
Política de preços transparente
● Prestador estabelece um preço único para dado
tratamento ou procedimento.
● Cada prestador estabelece seus preços. ● Orçamentos disponíveis são feitos de antemão
para permitir comparações.
Cobrança simplificada
● Uma fatura por internação ou período de
atendimento de doença crônica.
● Pagador tem responsabilidade jurídica pelas
contas médicas de conveniados quitados.
Seguro não-discriminatório ● Fim da re-subscrição.
● Grupos de risco determinados para quem precisa. ● Exigência de cobertura por plano de saúde, o que
geraria patrimônio e valor no sistema como um todo.
Cobertura de tratamentos
● Lista nacional da cobertura mínima exigida. ● Cobertura adicional é fruto de concorrência, não
de litígio.
Menos processos na Justiça
● Mais informação significa maior divulgação de
riscos e escolhas mais embasadas por pacientes.
● Processos judiciais têm como alvo tratamentos
obsoletos e descuido.