Value Stream Analysis

Na análise do que é apontado como desafios e limitações que se colocam à prática dos profissionais entrevistados na realização de seu trabalho no NASF, percebemos que grande parte das complicações apresentadas se relaciona com a dificuldade de realizar no NASF o atendimento direto ao usuário nos moldes da psicologia clínica tradicional.

Trazem como empecilhos para a realização do seu trabalho limitações de estrutura física: a ausência de salas reservadas à psicologia, considerando a privacidade no atendimento ponto fundamental para a boa realização de sua prática; a falta de salas

110 de ludoterapia para realizar atendimentos clínicos infantis; e a falta de testes psicológicos para a realização de avaliações psicométricas. Estas limitações trazidas pelos psicólogos denotam uma atuação pautada nos modelos tradicionais centrados no indivíduo e que trazem um caráter alienante às suas ações (no sentido de considerar as situações e demandas atendidas de forma alienada dos determinantes históricos e sociais que nelas estão implicados).

Somando-se às queixas de estrutura física para a reprodução da clínica tradicional no ambiente do NASF, temos as dificuldades de excesso de demanda. Apontam para a impossibilidade concreta de realizar o atendimento clínico direto ao usuário diante da enorme quantidade de atendimentos que seriam realizados. Assim, as queixas se direcionam para a impossibilidade de manter o tempo regular da sessão terapêutica (que seria 50 minutos), bem como a dificuldade de conduzir um processo terapêutico com grandes intervalos entre as sessões.

Eu gostaria de poder atender todo mundo, toda a demanda espontânea que tem (...) mas como a demanda é muito grande, e sou só eu e essa outra psicóloga que tem o tempo menor e só atende ambulatório, não temos como (...) o ideal seria que tivéssemos mais psicólogos pra poder... Pra gente conseguir atender. (Psicólogo 6)

A predominância de queixas voltadas para a impossibilidade de transpor o atendimento psicológico tradicional para o trabalho no NASF indica como a lógica matricial e missão do NASF ainda não estão incorporados na visão destes profissionais sobre sua própria atuação. Compreender o trabalho na lógica do apoio matricial é incorporar o paradigma proposto pela saúde coletiva à sua atuação. Tal mudança paradigmática não decorrerá de uma evolução natural e automática das práticas e

111 ciências da saúde, mas sim requer um esforço longitudinal que perpassa desde a formação dos profissionais que atuarão no campo, até a reprodução deste novo modelo no seu contato cotidiano com a prática.

Exige-se para a prática dos profissionais de psicologia no NASF (considerando a compreensão ampliada de saúde, os princípios norteadores da Atenção Básica, e o papel de promotor de relações horizontalizadas de apoio ao qual o NASF se propõe) um novo posicionamento, mais comprometido socialmente. A formação em Psicologia, ainda muito voltada para um modelo tradicional de atuação, precisa ser complementada com o preparo para a incorporação desta nova mentalidade coerente com este espaço de atuação no qual estes profissionais estão se inserindo (Boing, Crepaldi & Moré, 2009).

Alguns psicólogos, no contato com a realidade do trabalho no NASF, percebem que o pensamento tradicional que os acompanha desde a formação, se coloca como um complicador para a adequação e viabilização de uma atuação integrada do psicólogo no NASF.

A gente aprende um pouquinho na Universidade a questão da individualização mesmo, das pessoas, e quando chega na prática não é isso! Eu acho que é um desafio tentar aprender a trabalhar de uma maneira mais abrangente com as pessoas mesmo, os grupos e tudo. (Psicólogo 2)

Como mudança paradigmática, esta reconstrução da visão sobre o cuidado em saúde não deve ocorrer somente no âmbito da formação de uma especialidade profissional, deve estender-se ao coletivo de profissionais da saúde, aos gestores públicos que direta ou indiretamente influenciam na construção das práticas de saúde, e também à população atendida.

112 É desafio para a atuação do NASF a limitada ou distorcida compreensão dos gestores e da população acerca do papel matriciador do NASF, havendo assim pressões por uma atuação nos moldes tradicionais do paradigma médico-centrado e curativo.

Pelo fato da gestão ainda não estar sensibilizada, e até mesmo a comunidade, porque o pessoal falava: ‘o município agora tem pediatra, o município agora tem nutricionista, o município agora tem terapeuta ocupacional, ou tem psicólogo...’ Era assim, entendeu? Na cabeça deles, era assim. A gente tinha noção do que é que era pra fazer, mas eles não estavam preparados (...) eles ainda alimentam aquela crença de que o problema deles vai ser resolvido quando ele entrar numa sala e tiver alguém ali pra ouvir ele individualmente. (Psicólogo 5)

Na fala acima, do Psicólogo 5, podemos observar outro empecilho que se coloca para a atuação coerente com a nova concepção de cuidado em saúde, que é o esfacelamento da rede de atenção que vêm aprofundar as dificuldades em difundir a nova mentalidade. A rede de atenção enfraquecida se torna um grande complicador na concretização da atenção integral aos usuários. Uma vez que a rede esteja defasada os dispositivos disponíveis nela acabam por assumir funções e demandas que não lhes cabiam, abarrotando os serviços que oferecem acesso ao sistema (as equipes Saúde da Família) e pressionando outros espaços à suprirem necessidades das populações atendidas sem precisamente se prestarem oficialmente a este papel.

O NASF é consequência, mas quem é diretamente afetado são as ESFs, as equipes de saúde da família, que não têm espaço, estrutura, pra fazer o que é de competência deles. E por isso, tem que dar conta de uma demanda que muitas

113 vezes poderia estar sendo resolvida, abraçada, por uma rede mais completa. (Psicólogo 5)

Como consequência da saturação da ESF, e a ausência de dispositivos fundamentais para a funcionalidade do sistema (como Unidades de Pronto Atendimento e atenção nos níveis mais especializados), o NASF sofre reflexamente com a impossibilidade de focar-se no eixo técnico-pedagógico de sua atuação, sendo pressionar a receber demanda incompatíveis com sua proposta, e encontrando barreiras concretas para a viabilização do contato constante com as equipes Saúde da Família.

(...) é complicado você, pra você fazer apoio, quando a rede está extremamente fragilizada, a rede de atenção da saúde, de uma forma geral, ela está fragilizada. (...) então é complicado você poder fazer o apoio assim. Muito complicado mesmo, é tanto que a gente corre atrás, a gente tem conseguido avançar muito também, mas ainda tem muita necessidade no município. Os municípios do interior, acho que eles precisam muito fortalecer a rede e atenção a saúde, precisa ser fortalecida para que também desafogue as equipes de saúde da família e cada um possa fazer seu papel de forma adequada. (Psicólogo 5)

São diversos os desafios que se colocam à atuação do psicólogo no NASF, desde a incompreensão do modo de funcionamento proposto ao dispositivo, à profundas deficiências na rede de atenção que dificultam a continuidade do cuidado e limitam ações de cunho intersetorial e interdisciplinar que visem a intervenção nos múltiplos determinantes da saúde na busca pelo cuidado integral que encontra no NASF uma potente ferramenta para sua concretização.

114 Considerações Finais

Conhecer como a Psicologia vem atuando no NASF é uma tarefa primordial e urgente, já que este é um campo recente e crescente de atuação, e é no Rio Grande do Norte o espaço de inserção do psicólogo na Atenção Básica. Neste campo, por seu caráter preventivo que busca a promoção da saúde integral, o trabalho da Psicologia se faz prioritário e, ao mesmo tempo, ainda bastante desconhecido, até mesmo para os próprios psicólogos (Boing, Crepaldi & Moré, 2009).

Como podemos observar no delineamento histórico do SUS, este se constrói sobre uma nova concepção paradigmática que tem suas bases na compreensão ampliada de saúde. Entender a saúde como uma conjuntura de fatores diversos (biológicos, sociais, ambientais, econômicos...) é alargar a idéia de cuidado em saúde para as mais diversas esferas da vida da comunidade. Ao deixar de focar exclusivamente os fatores biológicos que determinam a saúde de um indivíduo, e passar a olhar para as condições de vida e saúde da comunidade, determinantes como qualidade de vida e saúde mental ganham importância estratégica e organizativa do cuidado integral. A integralidade vai além do conhecimento técnico das condições estruturais de uma comunidade, ou mesmo da atuação isolada de profissionais de diferentes áreas, a integralidade se dá no contato constante e indissociável entre os diferentes saberes que compõe a relação de cuidado: os profissionais de diversas especialidades, as equipes que compõe a rede de saúde, os dispositivos da rede de atenção, a comunidade atendida e os usuários.

O que vemos, no entanto, com os dados obtidos é a predominância de uma visão fragmentada da saúde e do cuidado. A saúde mental, que deve ser um eixo central da integralidade, aparece muitas vezes como práticas desarticuladas das outras ações de atenção básica à saúde, reforçando uma dicotomia saúde/saúde mental que já era

115 apontada em estudos sobre o campo (Boign, Crepaldi & Moré, 2009; Dimentein et al., 2005). Os problemas de articulação apresentados nos resultados deste estudo, entre os profissionais da equipe NASF e entre a equipe NASF e as equipes Saúde da Família, assim como na articulação intersetorial, indicam a fragmentação e, muitas vezes, o isolamento das ações do psicólogo no NASF.

O NASF enquanto dispositivo de apoio à Saúde da Família tem em sua elaboração teórica a necessidade, por definição, da articulação integrada entre as especialidades e entre as equipes, sendo indispensável a superação da lógica fragmentada da saúde por meio da realização de suas ações abarcando o conjunto de profissionais, equipes, dispositivos e comunidade. Não é possível conceber o apoio matricial sem que as atividades do Núcleo contem com a articulação nos diversos âmbitos, do planejamento à realização das ações, prezando pelo caráter pedagógico e pelo cuidado integral aos usuários. O Psicólogo 5 destaca em sua fala a necessidade de que a atuação dos profissionais sejam coerentes com a visão ampliada da saúde do usuário, para que assim seja realizada a atenção de fato integral: “Ainda se tem uma visão muito restrita da saúde dos pacientes (...) Eu acho que o maior desafio da gente é esse.” (Psicólogo 5).

Como já dito, o modelo de cuidado proposto na Atenção Básica se configura como uma mudança paradigmática, e para que tal transformação se concretize é cabal que ela se difunda na elaboração das políticas e dispositivos, na atuação dos profissionais e no pensamento comum da sociedade, para que a prática do cuidado esteja coerente com os avanços que traz a proposta do SUS. Vemos nos dados desta pesquisa que há ainda diversos desencontros e incoerências nas diferentes esferas de relações que envolvem a atuação do psicólogo no NASF. Um exemplo disto são as

116 cobranças por registros técnicos de atividades que não enquadram as ações propostas como fundamento do trabalho do NASF (que devem estar difusas em todas as atividades desenvolvidas), essa incoerência acaba por reforçar ações ambulatoriais e individualizantes que fogem do que é proposto ao NASF, e o que faria deste dispositivo um potencializador da ESF.

É também possível observar explicitamente na fala de alguns profissionais (os que trazem uma trajetória na saúde pública e apresentam maior conscientização do papel e lógica de funcionamento do NASF) que estes sentem a incongruência que há entre o que lhes é proposto pela elaboração teórica do NASF, e o que lhes é cobrado pela gestão e população atendida. Em contraponto à proposta de um trabalho preventivo que promova a saúde e atue sobre os diversos determinantes desta (especialmente os determinante sociais), há ainda a cobrança por uma atenção biologicista, médico- centrada e curativa.

Para a Psicologia essa incoerência abre espaço para velhos hábitos, reforça a predominância de uma atuação tradicional da Psicologia que se faz centrada no indivíduo, no atendimento ambulatorial e que segue uma compreensão dicotomizada dos sujeitos alvos de seu trabalho, diferenciando os processos internos (subjetivos) e externos (sociais) aos indivíduos atendidos. A transposição literal da Psicologia nestes moldes para o campo da Atenção Básica faz desta prática profissional descontextualizada e se coloca como uma barreira para a atuação no cuidado integral e no trabalho em equipe matricial.

Atuar na Atenção Básica, e especificamente no NASF que traz um campo que se configura de forma inovadora para a Psicologia, exige uma nova mentalidade profissional dos psicólogos, que só acontecerá na superação e complementaridade da

117 formação técnica em Psicologia, de forma a contextualizar sua prática e adequar o seu fazer aos novos cenários de atuação. É peculiar neste estudo o fato de um dos psicólogos entrevistados, o Psicólogo 5, ter tido uma trajetória diferenciada que se reflete em uma prática igualmente diferente do que é observado nas demais entrevistas. É notório que a diferenciação do preparo do Psicólogo 5 para o trabalho na Atenção Básica se dá na sua busca por complementar sua formação acadêmica, redefinindo sua prática por meio da conscientização e conhecimento da realidade complexa na qual, e sobre a qual, vem atuar. O próprio psicólogo destaca em sua fala a importância de formar-se para atuar na Atenção Básica, sobre os determinantes sociais da saúde, na busca constante pelo cuidado integral:

A gente soma no momento em que a gente tem a formação pra tá junto da comunidade. A minha passagem no CRAS me fez ter um pouco dessa noção, lá no passado, e a própria pós-graduação me fez ter essa noção (...) A formação preparou a gente pra viver isso. E pra que a gente possa contagiar as outras pessoas com essa necessidade de quebrar esses paradigmas. (Psicólogo 5)

Em diversos momentos de sua fala ele destaca a dificuldade de atuar de maneira coerente com os pressupostos do NASF e da Atenção Básica, seja por deficiências na rede de atenção ou mesmo pela atuação dos outros profissionais e equipes que não se coadunam distanciando-se da visão proposta para suas práticas. O que mostra que, apesar de fundamental, a busca por complementar a formação não se faz suficiente para (sozinha) concretizar a atuação idealizada, já que há outros entraves para essa realização. Entre as dificuldades que cita, o Psicólogo 5 destaca como o maior desafio que enfrenta é a tentativa de superar o paradigma ainda hegemônico do modelo médico

118 (biologicista e assitencialista), assim como a atuação tradicional da Psicologia (individualista e descontextualizada).

Quebrar esse paradigma do imediatismo, do assistencialismo, de que o profissional tem que ta dentro de uma sala, atendendo um por um, acho que esse é o meu maior desafio, da gente. (Psicólogo 5)

É importante ressaltar que nesse movimento inercial da Psicologia, de manter-se em seu modelo mais tradicional (individual e dicotômico) ela ainda carece de um projeto coletivo da categoria que considere o compromisso social da profissão, e elabore para si um projeto de atuação na sociedade. O aumento da inserção da Psicologia nas políticas sociais é notável e se abre como um campo de luta contra-hegemônica, possibilitando à Psicologia contribuir para a transformação social na busca por condições mais dignas e igualitárias de vida para a população. No entanto, é preciso que a profissão se articule em torno de um projeto de intervenção na sociedade, que se flexibilizem e ampliem suas práticas, buscando conhecer a realidade social na qual atua e assim realizar seu potencial no seu fazer. Mais uma vez, não é nossa intenção vestir a Psicologia (nem mesmo o NASF) com uma capa de herói que solucionará os inúmeros problemas enfrentados pela população e pelo sistema de saúde, para isso seriam necessárias mudanças estruturais que requerem uma mobilização que vai além da competência de uma categoria profissional isolada ou de um dispositivo do Sistema. Diante disto não podemos assumir um postura fatalista, mas sim lutar para que mais espaços de luta e transformação social sejam conquistados, e para que os espaços estabelecidos sejam bem aproveitados.

Hoje o que vemos em nossos resultados é que os NASF do Rio Grande do Norte são ainda um campo pouco conhecido (apesar de bastante povoado) pela Psicologia.

119 Encontramos no fazer dos psicólogos que lá atuam a marca predominante de um modelo médico tradicional que minimiza o olhar para o social como parte componente dos indivíduos, e tolhe a oportunidade da realização de ações transformadoras para a sociedade. Vemos também o potencial da atuação do psicólogo no NASF, nas falas de profissionais comprometidos que lutam diariamente por uma prática integradora e social, e ainda na fala de profissionais que, mesmo sem alimentarem a consciência sobre as deficiências de sua prática, têm nos seus discursos um incômodo, que cresce indesejado sem localizar-se bem de onde vem, mas que aos poucos leva o olhar desses profissionais à sua prática e a difícil realidade na qual atuam.

Construir uma atuação da Psicologia comprometida socialmente, coerente com a realidade social na qual atua, inserindo-se adequadamente no cuidado integral aos usuários do Sistema de Saúde, não é um movimento natural que ocorrerá sem esforço. É necessário que estejamos atentos às práticas que estão sendo feitas, e como elas acontecem, é necessário pensarmos sobre elas, questionarmos e lutarmos para construirmos juntos (enquanto categoria, e cidadãos) um fazer da Psicologia que some à igualdade, à dignidade, à qualidade de vida e saúde de toda a sociedade.

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