• No results found

VÆSKEBEHANDLING Hvorfor væskebehandling?

Avslutning av behandling

DEL 2 VÆSKEBEHANDLING Hvorfor væskebehandling?

Symptomer er assosiert med:

• Metabolitter – Morfin, andre opioider – Diazepam – Andre

• Dehydrering – Trøtthet, myoklonier

• Nyresvikt:

– Kvalme, oppkast og slapphet

”Liv til livet”

Væskebehandling positiv effekt på

• Delirium / forvirring – hallusinasjoner – Uro

• Muskelrykninger (myoklonus)

• Sedasjon, trøtthet

• Opioid indusert nevrotoksisitet:

– Sedasjon – Kognitiv svikt – Hallusinasjoner – Myoklonier – hyperalgesi

”Liv til livet”

• Væskebehandling ikke effekt på:

– Fatigue – Tørste

Munntørrhet: God lindring ved godt stell – Isbiter

– Små slurker vann – Vaselin på leppe – Munnstell-sett

17.09.2017

”Liv til livet”

Væskebehandling - bivirkninger

• Økt diurese

• Ødem

• Nok en teknisk prosedyre..

• Økt pleuravæske / ascites?

• Risiko for lungestuvning / hjertesvikt?

• Livsforlengende?

”Liv til livet”

Beslutningsprosess

• Medisinsk status – Symptomer – Prognose

• Målsetning?

– Hvor lenge?

• Hvordan?

– Subcutant? Intravenøst?

– Mengde, type?

• Når evaluere?

• Hvem tar beslutningen?

-> Kommunisere det ! Involvere pårørende!

-> Dokumentere det !

1. Indikasjon 2. Når avslutte

”Liv til livet”

Subcutan væskebehandling Dosering

• Hensiktsmessig å gi i løpet av natten

• Resept (blå): NaCl og glukose godkjent §2 pkt -90 – Ringer: søke refusjon HELFO

”Liv til livet”

Subcutan væskebehandling Valg av innstikksted

• 1. valg abdomen

• Unngå ødematøse områder Best i øvre deler av kroppen i slike tilfeller

• Se detaljert prosedyre på www.sthf.no

”Liv til livet”

Når skal vi avslutte når symptomlindring er indikasjon?

• Pasienten oppnår ikke symptomlindring av behandlingen

• Pasienten får økt ødem eller annet ubehag av behandlingen

• Pasienten er døende

”Liv til livet”

Konklusjon

Ernæring og væskebehandling er et medisinsk tiltak – skal ha en klar begrunnelse

Behandlingen kan ha bivirkninger

Husk beslutningsprosessen – med pårørende – med teamet

Behandlingen skal avsluttes i tide!

Fokus skal være lindring av symptomer

Artikkel: Dalal S. et al: Is there a role for hydration at the end of life?

Current opinion in supportive og palliative care 2009,3:72-78

17.09.2017

”Liv til livet”

Dyspnø og symptomer fra respirasjonsorganene

Oversikt

Mål: kjenne til kartlegging og viktigste årsaker til dyspnø Kunne prinsippene for klinisk vurdering og behandling

• Kasuistikk

• Årsaker til dyspnø

• Kartlegging

• Behandling

”Liv til livet”

Definisjon

Dyspnø er ”opplevelse av pustebesvær 1

Subjektivt

Det kan være lite samsvar mellom dyspnø og objektive funn

1Am Thoracic Society 2011

”Liv til livet”

Forekomst av dyspnø

• Forekomst av dyspnø:

– 50 % ved henvisning til palliativt spesialtilbud 1

• Hyppig ved andre diagnoser 2 – 90-95 % ved KOLS – 60-88 % av hjertesvikt-pasienter – 10-70 % av kreftpasienter

1 Walsh, Supp Care Ca 2000 2 Solano, J Pain Symptom Manage 2006

”Liv til livet”

Årsaker

Tumorrelatert lunge eller pleura

Komplikasjoner av sykdom

Effekt av tumorretta behandling

Ikke-maligne hjerte / lungesykdommer

Ofte flere faktorer samtidig

”Liv til livet”

Klinisk undersøkelse

Anamnese

Yrke

Røykeanamnese

Medikamenter (betablokkere, steroider)

Kreftbehandling (toxisk kjemoterapi, bestråling)

Ledsagende sykdom (KOLS, astma, hjertesykdom, angst)

Lungerelaterte symptomer (Hoste, ekspectorasjon)

Klinisk undersøkelse

Generell status

Målretta pulm / cor

Kartlegging

Subjektive plager

Funksjon

Kartlegging: ESAS

17.09.2017

”Liv til livet”

Supplerende utredning

1. Rtg thorax 2. Lab - hemoglobin 3. EKG 4. Spirometri 5. CT thorax 6. Bronkoskopi 7. Pulsoxymetri SaO2

1. I hvile 2. I aktivitet

”Liv til livet”

Behandling av dyspnø

Først: er kausal behandling mulig?

Pneumoni

Obstruksjon

• Inhalasjonsbehandling – forstøver / spacer

• Steroider

Hjertesvikt

• Diuretica?

• Nitro?

Tumor

• Pleuratapping / ascitestapping?

• Transfusjon ved anemi

• Tumorkompresjon luftveger (stråling, stent)

• Ev steroider

”Liv til livet”

Behandling – litt om de ulike mulighetene

1. Luftvegsobstruksjon 2. Pleuratapping 3. Steroider

4. Morfin og andre opioider 5. Beroligende midler 6. Blodoverføring 7. Surstoff-behandling 8. Fysioterapi 9. Hjelpemidler 10. Dødsralling 11. Terminal pneumoni

”Liv til livet”

Luftvegsobstruksjon

Bronkolytika

Ventoline

Atrovent

”Bør alle få behandlingsforsøk..?”

Spacer har like god dokumentasjon som forstøver

”Liv til livet”

Slimproduksjon

• Slimløsende medikasjon

• Liten dokumentasjon

• Kan forsøkes ved seigt slim

• Saltvannsinhalasjon1

• Dokumentert bedre slim mobilisering og dyspnoe ved KOLS

• Reduksjon i slimproduksjon:

• Anticholinergica: hos døende og ved ALS

• Scopoderm ved stor spyttsekresjon

1 Khan BMC Pulmonary Medicine 2004

”Liv til livet”

Pleuratapping

Ved uttalt dyspnø: også mindre mengder kan bedre dyspnø !

• Fysiologisk?

Pleurodese?

• Talkum

• Bleomycin

• Novantrone

Ev inneliggende kateter, Pleur-X?

Oppfylning i abdomen bidrar også ofte til dyspnø

• Levermetastaser

• Ascites

17.09.2017

”Liv til livet”

Steroider

• Bronkial obstruksjon

• Tumor-kompresjon – Vena cava superior syndrom – Lymfangitis carcinomatosa

• Kan (og bør) engangs-doseres (Medrol 32 mg x 1) – ”Høydose”, evt delte doser

– rask nedtrapping

”Liv til livet”

Symptomlindring:

Opioider er førstevalget!

Mulige virkningsmekanismer:

Sentral persepsjon av dyspnø – tilsvarende sentral persepsjon av smerter

Reduksjon i angst assosiert med dyspnø

Reduksjon i følsomhet for hyperkapni

Reduksjon i oksygenforbruk

Forbedret kardiovaskulær funksjon

Ref AL Jennings et al 2002

”Liv til livet”

Opioider II

Systemisk morfin ved dyspnø: godt dokumentert (nivå 1) Jennings: Cochrane Review 2009 Opioids for the palliation of breathlessness:

Opioider peroralt eller parenteralt

Opioid-naive: startdose som ved smerter:

Dolcontin 5 mg p.o. x 2

Opioid-brukere:

Øke dose 20 – 30 % , titrere etter effekt

Inhalasjonsbehandling med opioider ?

”Liv til livet”

Opioider III

Bivirkninger: som ved smertebehandling

Trøtthet

• Kvalme

• Oppkast

• Obstipasjon

Størst bivirkninger ved oppstart Ev bruk s.c. pumpe

”Liv til livet”

Hoste

• Irritasjon av luftveger

• Er hosten fysiologisk? (slim?) – Slimmobilisering

– Behandling av luftvegsobstruksjon, infeksjon – Fysiologisk saltvann på forstøver1

• Hostestillende:

– Bruk Morfin!

1 Khan BMC Pulmonary Medicine 2004

”Liv til livet”

Symptomlindring: anxiolytika

Ikke dokumentert å ha effekt på dyspnø1

– Mange har klinisk effekt av dette som supplement til morfin

Indisert ved ledsagende angst

Titrere opp til adekvat dose

F eks Sobril 10 mg x 3

Injeksjon: Midazolam 1-2 mg s.c.

Alternativ: Haldol 1-2 mg vesp Antidepressiva: Tolvon el Remeron vesp

1Simon et al 2016 Cochrane review

17.09.2017

”Liv til livet”

Transfusjon - blodoverføring

• Transfusjon gir ofte god lindring av dyspnoe1,2

• Praktisk ”grense”: Hb < 8

• Kan gjøres poliklinisk

• Seponer når det ikke lenger gir effekt

• Studier har vist subjektiv effekt uavhengig av hb før transfusjon…

1 Nasjonalt handlingsprogram 2 Kloke Annals Oncol 2015

”Liv til livet”

Praktiske retningslinjer, surstoff

Evaluer effekten

Bruk ved behov, ikke kontinuerlig

Hypoksi styrker indikasjonen

– Ref Abernethy Lancet 2010 Effect of palliative oxygen vs room air:

Ikke hypoksiske: gruppene var like etter 7 dager – SaO2 under 90 %

– Hypoksi ved anstrengelse?

Bruk oksygenkonsentrator

CPAP/BiPAP?

”Liv til livet”

Luft

Vifte mot ansikt lindrer dyspnø

Via sensoriske nerver i ansiktet?

– N. Trigeminus 2. og 3. gren

Håndholdt?

”Liv til livet”

Fysioterapi

• Mobilisering – Prekestol?

”Positiv dyspnø-erfaring”

• Slimmobilisering

• Pusteteknikker

• Hvilestillinger

Rehabilitering

• Reduserer dyspnoe – øker kapasitet – øker livskvalitet

• Level I evidens

• Trening for kreftpasienter

– 2 x 60 min pr uke: Økt fysisk kapasitet (gang test)1

1Oldervoll et al: Oncologist 2011

”Liv til livet”

Pneumoni hos den døende

”Den gamles venn”

1. Er pasienten døende?

2. Skal vi behandle med antibiotika eller ikke?

Ev behandlingsforsøk – eller vente et døgn med behandling?

Kan være symptomlindrende (sekret og feber)

Gi symptomlindrende behandling også

Fysioterapi ? (slimmobilisering)

Stiller krav til kommunikasjon med familie!

17.09.2017

”Liv til livet”

Symptomlindring hos den døende

Beredskap for å gi alle medikamenter subcutant:

1. Morfin s.c.

Husk å også dekke grunndosen…

2. Dormicum 2-4 mg s.c. v behov

Ev kontinuerlig 0.3 – 1 mg / time 3. Haldol 1 (-2) mg x 3 s.c.

4. Robinul 0.4 mg ved oppstart, senere 0.2 mg x 4

→ www.sthf.no/palliasjon – ”den døende pasient”

”Liv til livet”

Dyspnoe hos døende Dødsralling

Støyende respirasjon de siste timer (eller dager) – Hos > 90 % av døende

Pga slim i store luftveger – ikke assosiert med hydreringsgrad

Virker ikke på etablert slim: starte tidlig !!

Unngå å bruke sug

Regelmessig snuing

”Liv til livet”

Dødsralling - antikolinergika

Buscopan Scopolamin Robinul

CNS-effekt - ++ -

(sedasjon) (kvalme)

Dose: 20 mg 0.3 - 0.6 mg 0.2 - 0.4 mg

x 3 - 4 x 3 - 4 x 3 - 4

Administreres s.c.

Audit: ingen forskjell mellom disse i klinisk effekt

Effekt: glatt muskel relaksasjon Antisekresjon

Lindrende sedering

• Ved uttalte symptomer

– vurdere sedasjon til symptomkontroll – F eks kontinuerlig dormicum på s.c. pumpe

”Liv til livet”

Sub-Q-set

• Festes på abdomen (unngå ødematøs hud)

• Kan sitte i 5-7 dager – Bytte ved infiltrasjon

• Sette ulike medikamenter

• Ev skylle med NaCl

• Rekvireres fra

”Behandlingshjelpemidler”

”Liv til livet”

Oppsummering

• Dyspnø er et belastende symptom – mange årsaker

– Indikerer ofte dårlig prognose

• Morfin er hovedpreparatet for symptomlindring

• Tverrfaglig tilnærming og helhetlig behandling er viktig

• Diskuter målsetning med behandling med pasient og familie Litteratur:

- BMJ 2015 Ekstrøm et al: The management of chronic breathlessness in patients with advanced and terminal illness

- Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon - Kaasa m fl: Palliasjon (Lærebok) (Gyldendal 2016)

Utfordrende lege-pasient