Avslutning av behandling
DEL 2 VÆSKEBEHANDLING Hvorfor væskebehandling?
Symptomer er assosiert med:
• Metabolitter – Morfin, andre opioider – Diazepam – Andre
• Dehydrering – Trøtthet, myoklonier
• Nyresvikt:
– Kvalme, oppkast og slapphet
”Liv til livet”
Væskebehandling positiv effekt på
• Delirium / forvirring – hallusinasjoner – Uro
• Muskelrykninger (myoklonus)
• Sedasjon, trøtthet
• Opioid indusert nevrotoksisitet:
– Sedasjon – Kognitiv svikt – Hallusinasjoner – Myoklonier – hyperalgesi
”Liv til livet”
• Væskebehandling ikke effekt på:
– Fatigue – Tørste
Munntørrhet: God lindring ved godt stell – Isbiter
– Små slurker vann – Vaselin på leppe – Munnstell-sett
17.09.2017
”Liv til livet”
Væskebehandling - bivirkninger
• Økt diurese
• Ødem
• Nok en teknisk prosedyre..
• Økt pleuravæske / ascites?
• Risiko for lungestuvning / hjertesvikt?
• Livsforlengende?
”Liv til livet”
Beslutningsprosess
• Medisinsk status – Symptomer – Prognose
• Målsetning?
– Hvor lenge?
• Hvordan?
– Subcutant? Intravenøst?
– Mengde, type?
• Når evaluere?
• Hvem tar beslutningen?
-> Kommunisere det ! Involvere pårørende!
-> Dokumentere det !
1. Indikasjon 2. Når avslutte
”Liv til livet”
Subcutan væskebehandling Dosering
• Hensiktsmessig å gi i løpet av natten
• Resept (blå): NaCl og glukose godkjent §2 pkt -90 – Ringer: søke refusjon HELFO
”Liv til livet”
Subcutan væskebehandling Valg av innstikksted
• 1. valg abdomen
• Unngå ødematøse områder Best i øvre deler av kroppen i slike tilfeller
• Se detaljert prosedyre på www.sthf.no
”Liv til livet”
Når skal vi avslutte når symptomlindring er indikasjon?
• Pasienten oppnår ikke symptomlindring av behandlingen
• Pasienten får økt ødem eller annet ubehag av behandlingen
• Pasienten er døende
”Liv til livet”
Konklusjon
• Ernæring og væskebehandling er et medisinsk tiltak – skal ha en klar begrunnelse
• Behandlingen kan ha bivirkninger
• Husk beslutningsprosessen – med pårørende – med teamet
• Behandlingen skal avsluttes i tide!
• Fokus skal være lindring av symptomer
Artikkel: Dalal S. et al: Is there a role for hydration at the end of life?
Current opinion in supportive og palliative care 2009,3:72-78
17.09.2017
”Liv til livet”
Dyspnø og symptomer fra respirasjonsorganene
Oversikt
Mål: kjenne til kartlegging og viktigste årsaker til dyspnø Kunne prinsippene for klinisk vurdering og behandling
• Kasuistikk
• Årsaker til dyspnø
• Kartlegging
• Behandling
”Liv til livet”
Definisjon
• Dyspnø er ”opplevelse av pustebesvær” 1
• Subjektivt
• Det kan være lite samsvar mellom dyspnø og objektive funn
1Am Thoracic Society 2011
”Liv til livet”
Forekomst av dyspnø
• Forekomst av dyspnø:
– 50 % ved henvisning til palliativt spesialtilbud 1
• Hyppig ved andre diagnoser 2 – 90-95 % ved KOLS – 60-88 % av hjertesvikt-pasienter – 10-70 % av kreftpasienter
1 Walsh, Supp Care Ca 2000 2 Solano, J Pain Symptom Manage 2006
”Liv til livet”
Årsaker
• Tumorrelatert lunge eller pleura
• Komplikasjoner av sykdom
• Effekt av tumorretta behandling
• Ikke-maligne hjerte / lungesykdommer
Ofte flere faktorer samtidig
”Liv til livet”
Klinisk undersøkelse
• Anamnese
• Yrke
• Røykeanamnese
• Medikamenter (betablokkere, steroider)
• Kreftbehandling (toxisk kjemoterapi, bestråling)
• Ledsagende sykdom (KOLS, astma, hjertesykdom, angst)
• Lungerelaterte symptomer (Hoste, ekspectorasjon)
• Klinisk undersøkelse
• Generell status
• Målretta pulm / cor
• Kartlegging
• Subjektive plager
• Funksjon
Kartlegging: ESAS
17.09.2017
”Liv til livet”
Supplerende utredning
1. Rtg thorax 2. Lab - hemoglobin 3. EKG 4. Spirometri 5. CT thorax 6. Bronkoskopi 7. Pulsoxymetri SaO2
1. I hvile 2. I aktivitet
”Liv til livet”
Behandling av dyspnø
Først: er kausal behandling mulig?
• Pneumoni
• Obstruksjon
• Inhalasjonsbehandling – forstøver / spacer
• Steroider
• Hjertesvikt
• Diuretica?
• Nitro?
• Tumor
• Pleuratapping / ascitestapping?
• Transfusjon ved anemi
• Tumorkompresjon luftveger (stråling, stent)
• Ev steroider
”Liv til livet”
Behandling – litt om de ulike mulighetene
1. Luftvegsobstruksjon 2. Pleuratapping 3. Steroider
4. Morfin og andre opioider 5. Beroligende midler 6. Blodoverføring 7. Surstoff-behandling 8. Fysioterapi 9. Hjelpemidler 10. Dødsralling 11. Terminal pneumoni
”Liv til livet”
Luftvegsobstruksjon
Bronkolytika
• Ventoline
• Atrovent
• ”Bør alle få behandlingsforsøk..?”
• Spacer har like god dokumentasjon som forstøver
”Liv til livet”
Slimproduksjon
• Slimløsende medikasjon
• Liten dokumentasjon
• Kan forsøkes ved seigt slim
• Saltvannsinhalasjon1
• Dokumentert bedre slim mobilisering og dyspnoe ved KOLS
• Reduksjon i slimproduksjon:
• Anticholinergica: hos døende og ved ALS
• Scopoderm ved stor spyttsekresjon
1 Khan BMC Pulmonary Medicine 2004
”Liv til livet”
Pleuratapping
• Ved uttalt dyspnø: også mindre mengder kan bedre dyspnø !
• Fysiologisk?
• Pleurodese?
• Talkum
• Bleomycin
• Novantrone
• Ev inneliggende kateter, Pleur-X?
• Oppfylning i abdomen bidrar også ofte til dyspnø
• Levermetastaser
• Ascites
17.09.2017
”Liv til livet”
Steroider
• Bronkial obstruksjon
• Tumor-kompresjon – Vena cava superior syndrom – Lymfangitis carcinomatosa
• Kan (og bør) engangs-doseres (Medrol 32 mg x 1) – ”Høydose”, evt delte doser
– rask nedtrapping
”Liv til livet”
Symptomlindring:
Opioider er førstevalget!
Mulige virkningsmekanismer:
• Sentral persepsjon av dyspnø – tilsvarende sentral persepsjon av smerter
• Reduksjon i angst assosiert med dyspnø
• Reduksjon i følsomhet for hyperkapni
• Reduksjon i oksygenforbruk
• Forbedret kardiovaskulær funksjon
Ref AL Jennings et al 2002
”Liv til livet”
Opioider II
• Systemisk morfin ved dyspnø: godt dokumentert (nivå 1) Jennings: Cochrane Review 2009 Opioids for the palliation of breathlessness:
• Opioider peroralt eller parenteralt
• Opioid-naive: startdose som ved smerter:
Dolcontin 5 mg p.o. x 2
• Opioid-brukere:
Øke dose 20 – 30 % , titrere etter effekt
• Inhalasjonsbehandling med opioider ?
”Liv til livet”
Opioider III
Bivirkninger: som ved smertebehandling
• Trøtthet
• Kvalme
• Oppkast
• Obstipasjon
Størst bivirkninger ved oppstart Ev bruk s.c. pumpe
”Liv til livet”
Hoste
• Irritasjon av luftveger
• Er hosten fysiologisk? (slim?) – Slimmobilisering
– Behandling av luftvegsobstruksjon, infeksjon – Fysiologisk saltvann på forstøver1
• Hostestillende:
– Bruk Morfin!
1 Khan BMC Pulmonary Medicine 2004
”Liv til livet”
Symptomlindring: anxiolytika
• Ikke dokumentert å ha effekt på dyspnø1
– Mange har klinisk effekt av dette som supplement til morfin
• Indisert ved ledsagende angst
• Titrere opp til adekvat dose
• F eks Sobril 10 mg x 3
• Injeksjon: Midazolam 1-2 mg s.c.
Alternativ: Haldol 1-2 mg vesp Antidepressiva: Tolvon el Remeron vesp
1Simon et al 2016 Cochrane review
17.09.2017
”Liv til livet”
Transfusjon - blodoverføring
• Transfusjon gir ofte god lindring av dyspnoe1,2
• Praktisk ”grense”: Hb < 8
• Kan gjøres poliklinisk
• Seponer når det ikke lenger gir effekt
• Studier har vist subjektiv effekt uavhengig av hb før transfusjon…
1 Nasjonalt handlingsprogram 2 Kloke Annals Oncol 2015
”Liv til livet”
Praktiske retningslinjer, surstoff
• Evaluer effekten
• Bruk ved behov, ikke kontinuerlig
• Hypoksi styrker indikasjonen
– Ref Abernethy Lancet 2010 Effect of palliative oxygen vs room air:
Ikke hypoksiske: gruppene var like etter 7 dager – SaO2 under 90 %
– Hypoksi ved anstrengelse?
• Bruk oksygenkonsentrator
• CPAP/BiPAP?
”Liv til livet”
Luft
• Vifte mot ansikt lindrer dyspnø
• Via sensoriske nerver i ansiktet?
– N. Trigeminus 2. og 3. gren
• Håndholdt?
”Liv til livet”
Fysioterapi
• Mobilisering – Prekestol?
–”Positiv dyspnø-erfaring”
• Slimmobilisering
• Pusteteknikker
• Hvilestillinger
Rehabilitering
• Reduserer dyspnoe – øker kapasitet – øker livskvalitet
• Level I evidens
• Trening for kreftpasienter
– 2 x 60 min pr uke: Økt fysisk kapasitet (gang test)1
1Oldervoll et al: Oncologist 2011
”Liv til livet”
Pneumoni hos den døende
”Den gamles venn”
1. Er pasienten døende?
2. Skal vi behandle med antibiotika eller ikke?
• Ev behandlingsforsøk – eller vente et døgn med behandling?
• Kan være symptomlindrende (sekret og feber)
• Gi symptomlindrende behandling også
• Fysioterapi ? (slimmobilisering)
Stiller krav til kommunikasjon med familie!
17.09.2017
”Liv til livet”
Symptomlindring hos den døende
• Beredskap for å gi alle medikamenter subcutant:
1. Morfin s.c.
– Husk å også dekke grunndosen…
2. Dormicum 2-4 mg s.c. v behov
• Ev kontinuerlig 0.3 – 1 mg / time 3. Haldol 1 (-2) mg x 3 s.c.
4. Robinul 0.4 mg ved oppstart, senere 0.2 mg x 4
→ www.sthf.no/palliasjon – ”den døende pasient”
”Liv til livet”
Dyspnoe hos døende Dødsralling
• Støyende respirasjon de siste timer (eller dager) – Hos > 90 % av døende
• Pga slim i store luftveger – ikke assosiert med hydreringsgrad
• Virker ikke på etablert slim: starte tidlig !!
• Unngå å bruke sug
• Regelmessig snuing
”Liv til livet”
Dødsralling - antikolinergika
Buscopan Scopolamin Robinul
CNS-effekt - ++ -
(sedasjon) (kvalme)
Dose: 20 mg 0.3 - 0.6 mg 0.2 - 0.4 mg
x 3 - 4 x 3 - 4 x 3 - 4
• Administreres s.c.
• Audit: ingen forskjell mellom disse i klinisk effekt
• Effekt: glatt muskel relaksasjon Antisekresjon
Lindrende sedering
• Ved uttalte symptomer
– vurdere sedasjon til symptomkontroll – F eks kontinuerlig dormicum på s.c. pumpe
”Liv til livet”
Sub-Q-set
• Festes på abdomen (unngå ødematøs hud)
• Kan sitte i 5-7 dager – Bytte ved infiltrasjon
• Sette ulike medikamenter
• Ev skylle med NaCl
• Rekvireres fra
”Behandlingshjelpemidler”
”Liv til livet”
Oppsummering
• Dyspnø er et belastende symptom – mange årsaker
– Indikerer ofte dårlig prognose
• Morfin er hovedpreparatet for symptomlindring
• Tverrfaglig tilnærming og helhetlig behandling er viktig
• Diskuter målsetning med behandling med pasient og familie Litteratur:
- BMJ 2015 Ekstrøm et al: The management of chronic breathlessness in patients with advanced and terminal illness
- Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon - Kaasa m fl: Palliasjon (Lærebok) (Gyldendal 2016)