1 Symptomer Disposisjon Hva er palliasjon?

(1)

Hva er palliasjon?

Kartlegging av symptomer - med spes. fokus på bruk av ESAS

Jon Håvard Loge,

Regional kompetansetjeneste for lindrende behandling helse Sør-Øst, OUS Avdeling for medisinske atferdsfag, UiO

Disposisjon

• Symptomer

– Særtrekk ved palliasjon – Symptomforståelse

• Kartlegging av symptomer – Generelle prinsipper

– Effekt av systematisk symptomregistrering

• Bruk av ESAS – Prinsipper og praksis

Symptomer

- symptomforståelse

(2)

PALLIASJON

• WHO: Palliative care is an approach that improves the quality of life of patients and their families facing the problem associated with life-threatening illness

• through the prevention and relief of suffering by means of early identification and impeccable assessment and treatment of pain and other problems, physical, psychosocial and spiritual

– affirms life and regards dying as a normal process;

– intends neither to hasten or postpone death

• Derfor nødvendig med mål som registrerer pasientens opplevelse av situasjonen (BMJ 2001, 322:1297-1300)

– Det innebærer blant annet symptomer

– Kan også gjelde behandling, ”place of care”, hvor vil dø……

Palliativ medisin – noen særtrekk

• Livskvalitet = målet – Pasienten vet svaret

• Sykdom=behandlingsmål når behandlingen bedrer livskvalitet

• Pasientens «preferanser» sentrale – Kan være forskjellige fra legens – Må avklares eksplisitt

• Legens rolle

– Kjenne sykdommen, forventet forløp og behandlingsmuligheter – Hjelpe pasienten til å velge det som er best for han/henne

• Symptomlindring sentralt – Legens ansvar

• Også andre behov – derfor tverrfaglighet

Hva er et symptom?

•”A symptom is a perception, feeling or belief about the state of our body”

d.v.s. en subjektiv opplevelse – er vi vant med det?

•For noen symptomer kjenner vi delvis mekansimene Smerte & kvalme

•For andre kjenner vi mekanismene i mindre grad Fatigue og dyspnoe

•Symptomerer ikke direkte manifestasjon av sykdom Samme symptom – flere ”årsaker”

Nocisepsjon + kognisjon + emosjon= symptom

(3)

Hva er et symptom2 ?

– smerte som eksempel

• Smerte er:

An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage(IASP)

• Smerte er subjektivt (IASP)

Manglende evne til å kommunisere verbalt betyr ikke at en person ikke opplever smerte (IASP)

Definisjonen skiller mellom stimulus og opplevelse (IASP) Smerte er en psykologisk tilstand selv om smerte ofte har en fysisk årsak (IASP)

• Symptomer er i varierende grad influert av kultur, kognisjon, emosjoner, situasjon og tro

Types of symptoms

• Physical symptoms

A perception, feeling or belief about the state of the body Physical symptoms are most commonly associated with pathological processes – e.g. pain from bone metastasis

• Psychophysical symptoms

Not clearly physical or psychological in origin - fatigue Commonly observed in “psychosomatic conditions”

dominated by medically unexplained symptoms

— E.g. Chronic Fatigue Syndrome, fibromyalgia

Types of symptoms

–cont.

• Psychological / emotional symptoms Observed or self-reported mental states Can constitute psychiatric conditions, or not…

Fear, worrying, sadness…..

• Unclear/confusing terminology Symptoms equalized with disorders Depression symptoms ≠ depression disorder One emotional symptom in several disorders

– Depressed mood – normal reactions, a.d. & major depression

(4)

Symptoms – terminology & history

• Greek origin – combining the roots for Piptein – to fall

Sym – together

”Anything that has befallen one” – a fall from the usual state

• Aristotle’s postulation:

The heart as the center for sensations and emotions

• Renaissance

Shift from heart to brain as center for sensations

Pain as sensation is perceived by the brain – still we connect it to the heart

Mechanistic perception of nervous system (Descartes) – vs.

the present systemic perception

Symptoms’ status in medicine

• Middle age – late 19th century

No clear distinction between symptoms and signs

• Late 19th century

Fundamental medical discoveries: pathology/microbiology Differentiation between symptoms (subjective) and signs Diseases increasingly defined by signs - not by symptoms Symptoms have lost status – further supported by advances in medical technologies

• When do symptoms constitute a disease?

The symptoms-to-disease question – psychiatry/functional disorders (i.e. depression /CFS / fibromyalgia)

Rules or norms – inconsistent through-out history

Kartlegging av symptomer

- generelle prinsipper

(5)

Dokumentert at…

• Palliative pasienter har mange symptomer samtidig

Helsepersonell fanger opp et lite antall symptomer - oftest smerte

(Pain Manage 2001, 21)

• Helsepersonell har en tendens til å feilvurdere (undervurdere) plagene – prioriterer heller ikke (Pall Med 1999, 13)

• Helsepersonell har en tendens til å legge liten vekt på livskvalitet (Sprangers og Aaronson 1992)

• Sammenligningsstudie pas. vs. personale EORTC/ESAS/HADS

+ samsvar smerte/fysisk funksjon,

- samsvar antall plager/intensitet (Stromgren Acta Anaest. 2001)

Evaluering av (kreftrelaterte) smerter

= biopsykososial modell

Smerten

Situasjon Vevskade

Psykiske

faktorer Sosiale

faktorer

Eksistensielle faktorer

Akutt

Intervjuet

•Det beste hjelpemiddel for u.s. av symptomer

Kombinert med observasjon

Kan ha ”terapeutisk effekt” i seg selv - angst/uro

•Symptomer vurderes ved

Åpne spørsmål - etter fulgt av lukkede oppfølgingsspørsmål Med en empatisk tilnærming

Med fokus på plagene, mestring og behov for hjelp

•Kartlegg i intervjuet:

Type plage, intensitet, varighet, fluktuasjon, hva letter, hva forverrer, tidligere plager, tanker om, ressurser: egne og rundt

Hva er ønsket prioritet for tiltak nå!!

(6)

Måleinstrumenter (=spørreskjemaer) generelt

• Erstatter ikke intervjuet

Supplerer det – i forkant = bred kartlegging

• Bruk forutsetter at brukeren/tolkeren vet hva de måler Og hva de ikke måler!

• Antall instrumenter øker – brukes ofte bare en gang!

11 nye smerteinstrumenter 2003-8 (Hjermstad et al, PallMed 2008) Sterkt behov for standardisering

• Konseptualiserer symptomer forskjellig(Hølen et al 2006) Hvor mange dimensjoner har smerte? 11 i review (Hølen 2006) Eksperter graderte i rekkefølge: intensitet, temporalitet, hva utløste/forbedret, lokalisasjon og ”interference” (Hølen 2006)

EAPC – expert group recommendation for assessment of pain

• NRS for simple assessment of pain intensity Numerical rating scale ( 0 – 10)

Time-frame: 24hrs? One week? …

• BPI-short form for multidimensional pain assessment In adult patients without cognitive impairment

BPI-sf 3 dimensions:

– severity: 4 items

– interference with activity: 3 items – interference with mood: 4 items

– Interference a valid concept? Other effectors upon functions!!

Smertemål – hva måles?

- En forenklet smertemodell

Vevsdestruksjon Nocicepsjon CNS/hjerne Persipert/uttrykt smerte

Morfin

Modellerende komponenter

Psykisk stress Målt smerte

(7)

Basch E et al. JAMA.2017;318(2):197-198. Basch EM et al. J Clin Oncol. 2017;35(suppl): Abstract LBA2.

Systematisk symptomkartlegging i standard onkologi

Har symptomkartlegging noen effekt?

•766 patients at MSKCC initiating routine chemotherapy from metastatic solid tumors

•Baseline variables well balanced between study groups

Control Arm

“Standard” symptom monitoring

Intervention Arm

Self-report 12 common symptoms

• Prior to/between visits, by web

• Weekly email reminders to patients

• Alerts to nurses (by email)

• Reports to oncologists (at visits)

Basch E et al. J Clin Oncol. 2016;3(6):557-565. Basch EM et al. J Clin Oncol. 2017;35(suppl): Abstract LBA2.

Proportion of Patients Visiting Emergency Room

Compared to standard care, 7% fewer patients in the self-reporting arm visited the ER, with durable effects throughout the study (p=0.02)

Quality of Life at 6 months

Basch E et al. J Clin Oncol. 2016;3(6):557-565. Basch EM et al. J Clin Oncol. 2017;35(suppl): Abstract LBA2.

Compared to standard care, 31% more patients in the self- reporting arm experienced QoL benefits (p<0.0001)

(8)

Overall Survival

31.2 months

26.0 months Median Survival

Basch E et al. JAMA. 2017;318(2):197-198 . Basch EM et al. J Clin Oncol. 2017;35(suppl): Abstract LBA2.

Bruk av ESAS

-Prinsipper og praksis

ESAS - BAKGRUNN

• Manglet gode nok registreringsverktøy for registrering av pasientenes subjektive plager

– pasientens egen registrering av intensitet

• 1991- testet ut på 101 pasienter i en palliativ enhet Edmonton (Bruera et. al, J Pall Care 7:2/1991;6-9)

• Oversatt til norsk, justert og bearbeidet i Trondheim (SLB) – Lagt til et spørsmål om smerte v/ bevegelse

– Siste versjon som original

(9)

ESAS - hensikt

• Kartlegge symptomer og deres intensitet – Gir umiddelbart bilde

• Fremme best mulig lindring av symptomer

• Felles referanseramme ift. rapportering av tilstand (innholdsdeklarasjon)

• Måle og dokumentere kvalitet (kvalitetsmål)

• Evaluering av tjenester

• ”Standard i palliasjon” – mulig kvalitetsindikator – Diskutabelt

Overordna forhold

• Sentrale føringer

– bruk av ESAS kreves for å utløse takst Z51.5 (refusjon palliativ behandling i sykehus)

– Kvalitetssikre det kliniske tilbudet, minstekrav til faglig innhold og kompetanse

• Innlemmet i Handlingsprogrammet for palliasjon (DNLF/NFPM)

– Standard mål (ESAS-r)for palliasjon i alle nivåer av helsetjenesten

(10)

Muntlig informasjon til pasienten

• ~ ”vi registrerer plager på denne måten for at du skal ha det så bra som mulig”

• ~ ”registreringen gjør at vi får et bedre inntrykk av hvordan du har det”

• ~ ”vi kan dermed bedre vurdere hva vi kan gjøre med plagene dine, og hva slags behandling som er best”

• NB! ESAS er ikke et ”smerteskjema”

Men innholder den anbefalte skala for måling av smerteintensitet (0- 10 NRS) (”EAPC task force on pain”))

ESAS spør om i dag – siste døgn bedre?

Må supplere med spørsmål i et intervju: verst/best, fluktuasjon, ….

Varierende for hvert symptom Trist/deprimert ≠ depresjon som Ylstand

Hvor ofte registrere symptomer?

• Individuelt

– avhengig av situasjon og problemintensitet Kartlegging eller måle respons på behandling – før morgenvisitt ikke nødvendigvis best

• Inneliggende pasienter – Opptil flere ganger daglig

• Polikliniske pasienter – hver konsultasjon

• Bruk av forløpsskjema - samleskårer

• Ved måling av smerter – også tegne smertekart

Evaluering blant helsepersonell (n=150) viser at systematisk bruk av ESAS anses

som et nyttig hjelpemiddel

(Eriksson/Faksvåg Haugen, 2004)

(11)

Hvordan har du opplevd nytten av ESAS på følgende områder?

0 10 20 30 40 50 60

Lette beskrivelse av symp Avdekke nye

symp Prioritere innsatsområde Lette rapportering

om pas Bedre komm.

m/pas Forenkle dok

Oppnå god symp.lindring Sikre kvalitet i beh

Ubesvart Svært nyttig Nyttig Lite nyttig

Undersøkelse blant 150 behandlere/pleiere på prosjektstedene

Fordeler ved bruk av ESAS

• Standardisert kartlegging av pasientens subjektive opplevelse

• Enkel beskrivelse av symptomer

• Felles referanseramme i kommunikasjon og rapportering av pasientens tilstand – på tvers av nivåer

• Godt grunnlag for previsitt, poliklinisk konsultasjon og henvisning

• Forenkler og standardiserer dokumentasjon

• Ikke nødvendigvis bare brukt i palliasjon

Begrensninger ved ESAS

• Dekker ikke alle symptomer

• Kan være vanskelig å sette tall på sammensatte problemer

• Pasientens tilstand (eks. kognitiv tilstand, alder) – Bruk forutsetter intakt kognisjon!

• Gir ikke prioritet for behandling

– Hva er verst for deg – viktigst å få hjelp med?

– Tolke hver skala for seg

(12)

Smidig bruk av ESAS

• Utfylt skjema foreligger før konsultasjonen

• Starte intervjuet med skår / integrere skårene i intervjuet

• Starte med pasientens skår – intervjue mer spesifikt – Varighet - forløp

– Fluktuasjon – verst/best – Hva forverrer /hva lindrer – Konsekvenser av symptomet – Tanker om symptomer

Smidig bruk av ESAS– forts.

• Intervjue om symptomer som ikke spontan- rapporteres

– Angst / Dep – ”ser du har skåret høyt på - vil du si noe mer om”

• Prioritere innsats

– Hva skal vi starte og behandle?

– Skår > 3 anses som indikasjon for intervensjon – Reduksjon i skår på 30% anses å være av klinisk

betydning

Fremtidens symptommåling

• Papirformatet har begrensinger som vi overser!

• Som for medisinske journal

(13)

Papirformat – noen begrensninger

• Bruker må kunne

– Lese & forstå instruksjon og spørsmål

– Fylle ut – rent fysisk – inkl. tåle besvare mange irrelevante spørsmål

• Tolker må

– Motta skjemaet – kunne beregne skårer (ikke ESAS) – Lagre skjemaet & kommunisere resultatet – ikke ende i skuffen

• Papirformat bestemmer innhold mer enn vi tror – Alle må svare på alt – ellers «missing verdier»

– Alle spørsmål må være like for alle – «skip sessions» krevende – Overskudd irrelevant info – underskudd relevant info – Eks. smerte interferens irrelevant/forvirrende hvis ikke smerte!

– Eks. flere spørsmål om smerte relevant hvis har smerte

Fremtidens symptomregistrering?

Possible gains by computerized assessment

• Flexibility

Ask the relevant questions – not the irrelevant In-build algorithms – IRT-based / clinically based / diagnostic Copy the optimal clinical interview? Artificial intelligence

• New solutions to old challenges

Body maps – as other images - not forgotten drawings

Other formats for response alternatives? The electronic thermometer?

Immediate calculation of scores

Presentation of results – where the results are needed

• Less demanding for respondents

Preferred by most and easier to fill in than paper-format

• Increased precision?

To be empirically proven

• Interview still needed!

(14)

Konklusjoner

• I palliasjon har pas.’ perspektivet sentral betydning – Symptomer derfor sentrale

• Symptomer mer enn sykdom

– Subjektivt farvet - varierer for symptom og person

• Symptomer undersøkes ved intervju – Supplert med standardisert mål (skjema)

– Årsakene til symptomer utredes med supplerende u.s.

• ESAS-r - det anbefalte skjema i Norge – Mange bruksmåter – men intet vidunder

Oslo universitetssykehus eies av Helse Sør-Øst og består av de tidligere helseforetakene Aker universitetssykehus, Rikshospitalet (inkl. Radiumhospitalet) og Ullevål universitetssykehus. Oslo universitetssykehus leverer spesialisthelsetjenester og ivaretar både lands-, regions- og lokalfunksjoner. Sykehuset er landets største med over 20 000 ansatte og har et budsjett på 18 milliarder kroner. Oslo universitetssykehus står for en betydelig andel av medisinsk forskning og utdanning av helsepersonell i Norge.

(15)

H.Roaldset, overlege 20.9.17

Diagnostikk og behandling av kreftsmerter

Hilde Roaldset Overlege palliativt team

Spesialist anestesiologi, Nordisk Spesialistkurs palliativ medisin, Godkjent kompetanseområde

palliativ medisin

Smerter

• 40 – 50 % kreftpasienter

• 70 – 80 % langtkommen kreftsykdom

• Tumorrelatert 70 %

• Behandlingsrelatert 20 %

• Følgetilstander av alvorlig sykdom

• Annen sykdom

• Langvarig, dårlig smertekontroll

Smerte

• ”Ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse som følge av

faktisk eller potensiell vevsødeleggelse.

Smerte er alltid subjektiv ”

• ( International Association for the Study of Pain, IASP )

(16)

Smerteutredning

• Anamnese/sykehistorie

• Klinisk undersøkelse

• Supplerende undersøkelser

• Systematisk, nøyaktig og gjentatt diagnostikk

• Regelmessig bruk av verktøy : ESAS - NRS, kroppskart

Utredning

• Helhetlig vurdering

• Tumorrettet – kirurgi, systemisk, strålebeh.

• Analgetika

• Tilleggsmedikamenter/adjuvans

• Ikke-medikamentelle behandlingsmetoder ( fysikalsk behandling, TENS, akupunktur, avspenning, hypnose, musikkterapi)

• Forebygge – analgetika profylaktisk

Smerteanamnese

• Lokalisasjon

• Karakter

• Intensitet

• Konstant / Gjennombruddssmerte

• Faktorer som øker/reduserer smerte

• Døgnvariasjon

• Ledsagende symptomer

• Medikamenter – hva tar pasienten ? Alternativ behandling?

• Adekvat smertelindring av konstant smerte :

≤ 3 på NRS, > 12t/dag siste uke

(17)

Analgetika

•1 PF = kodein 30 mg + paracetamol 400 mg (Pinex F 500 mg)

•CYP2D6 omdanner kodein til morfin (30 mg kodein = 3 mg morfin)

•7 - 14 % defekt enzymsystem, 7 % ultrarask omsetting

•Max paracetamol-dose : 4 g/døgn

• 8 Pinex F eller 10 PF ( kodein = 25-30 mg morfin)

Klassifikasjon smerter

• Akutt – kronisk

• Nociceptiv ( inflammatorisk) – kjemiske signaler

• Nevropatisk ( skadet nervevev) - elektriske signaler

• Sentral sensitivisering- gjentatt smertestimulering, overfølsomhet hjerne/ ryggmarg

• Idiopatisk

• Psykogen

• Blandet

• Gjennombruddssmerter

Nociceptive smerter

•Stimulering av perifere nevroner i forskjellige vevsstrukturer

•Nociceptiv somatisk: velavgrenset, skarp, verkende, konstante

•Nociceptiv visceral: diffus, dump, takvis, murrende

(18)

Nevropatisk smerte

•Skade /dysfunskjon av perifere eller sentrale nervesystem

• Stikkende, brennende, utstrålende, ”lyn fra klar himmel”,

”elektrisk støt”

•Anamnestisk sannsynlig affeksjon, bekreftet tumorvekst v/MR

Nevropatisk smerte, forts:

• Allodyni - smertereaksjon på stimuli som normalt ikke utløser smerte

• Hyperalgesi - økt smertereaksjon på stimuli som normalt utløser smerte

• Hyperestesi - unormal hudfølsomhet

WHO` smertetrapp 1986

• 1. Perifert virkende : Paracetamol, NSAIDS

• 2. Sentralt virkende: Svake opioider- kodein, tramadol

• 3. Sentralt virkende: Sterke opioider-

morfin, oksykodon, hydromorfon, fentanyl, buprenorfin, metadon (smertespesialist)

(19)

Ekvianalgetisk potens i forhold til peroral morfin Medikament Ekvianalgetisk potens Virketid ? ?

Morfin 1 4-5 timer

Kodein 1/10 4-6t

(Tramadol) 1/5

Oksykodon 1,5 4-6t

Hydromorfon 5 4-6t

Fentanyl plaster 100 72t

(Buprenorfin plaster) 7 dager

Metadon doseavhengig 8-12

Metadon , ekvianalgetisk potens – morfin po/døgn

• Morfin 30 – 90 mg , 4 : 1

• Morfin 90 – 300 mg, 8 : 1

• Morfin > 300 mg 12 : 1

• Lang halveringstid – doseres x 2

• Bivirkninger – QT-forlengelse /Torsades de pointes, ikke i kombinasjon med BRAF-inhibitor som Vemurafenib

• Metadonbehandling - smertespesialistoppgave

Oppstart av opiatbehandling

•Morfin, oksykodon, hydromorfon pr.os, ingen viktig forskjell i effekt eller bivirkningsprofil

•Morfin fortsatt 1.valg pga lang klinisk erfaring og økonomi

•Hurtigvirkende v/behov inntil x 6 ELLER depotpreparat x 2

•Hurtigvirkende dose =1/6 av døgndose

•Doseøkning 25-50% av døgndosen

•Økes depotdosen, behovsdosen økes tilsvarende

•Laxanta fra dag 1 – aldri seponer, evt.dosereduksjon/nulles

(20)

Fentanyl plaster

• Uegnet til oppstart av opiatbehandling

• 13-22 timer til 50 % effekt etter applikasjon

• tilsvarende langvarig effekt etter seponering ( lang observasjonstid v/overdosering)

• Velegnet ved stabil opiatdose, og når problemer med p.o medikasjon

Overgang fra Dolcontin til Fentanyl plaster

• Gi morgendose Dolcontin, 100 mg ( 200 mg/døgn)

• Sett på plasteret morgen/formiddag ( … omregnet 83,3 µg/t, start 75 µg/t)

• Gi ½ dose Dolcontin til kvelden ( 50 mg ), deretter seponer

• Tett observasjon, evt. Morfin hurtigvirkende

• Forventet optimal effekt etter 24 t

• Doseøkning hver 3.døgn

Instanyl nesespray (fentanyl nasal)

• Hurtigvirkende, 50, 100, 200 µg/dose.

• Pasienter som står på opiater, ( min.60 mg morfin/døgn eller Fentanyl plaster 25 µg/t i minst 1 uke) - dose titreres fra laveste dose til effekt, ingen klar relasjon med total døgndose fentanyl

• En sprut i nesebor, v/manglende effekt en sprut i andre nesebor etter 10 min, max 4 behandlingsepisoder/døgn og minst 4 timer mellom hver behandlingsepisode

• Max effekt etter 12-15 min, t ½ : 3-4 t

• nesespray, sublingualtbl.(Abstral) , buccal film (Buquel)

(21)

Hvis opiatet ikke virker, og gir uakseptable bivirkninger

• Vurder adjuvant behandling

• Reduser opiatdosen

• Forandre administrasjonsform, p.o - transdermalt-s.c - i.v

• Skifte til annet opioid – opioidrotasjon

• Behandle bivirkningen

• Kombinere flere opioider ?

• Henvise til smerteteam, palliativt team

Morfin , omregning av doser i mg/døgn-endret administrasjonsform

• Peroral – s.c/ i.v - divider på 3

• morfin po : s.c - i.v

• 30mg : 10mg - 10 mg

Forekomst av opiat - bivirkninger

• Kvalme 12 - 70 %

• Kløe 2 - 10 %

• Obstipasjon 40 - 70 %

• Kognitiv svikt 15 - 40 %

• Respirasjonsdepresjon – SVÆRT sjelden

• Oftest forbigående

(22)

Nyresvikt – moderat (GFR<60) - opiater

• 1.valg: Fentanyl, buprenorfin ( stabil smertetilstand)

• 2.Oxycodon, hydromorfon

• 3. Alternativt morfin i reduserte doser eller redusert

dosefrekvens i korttidsbehandling ( terminale pasienter)

• Metadon-uendret dosering

• Leversvikt : ingen dokumentasjon for terapianbefaling

•H.Roaldset, overlege 20.9.17

Targiniq: kombinasjon oxykodon/nalokson

• Nalokson : blokkerer oksykodonets virkning på

opioidreseptorene i tarm, brytes ned i lever – ingen effekt på opioidreseptorene i CNS

• Targiniq : Max døgndose : 80/40 mg x 2

• Redusert lever/nyrefunskjon – for høyt naloksonnivå, redusert analgetisk effekt

• Mange årsaker til obstipasjon, konvensjonell laxantia først, utelukke mekanisk ileus

Relistor – metylnaltrekson (subcutant)

• Blokkerer opioidreseptorene i tarm

• Metylgr. – hindrer overgang til CNS

• Brukes kun hvis laxantia i tilstrekkelige doser ikke gir effekt, og mekanisk ileus utelukket, - EN dose, evt. gjentas etter 24t v/manglende effekt

• Obs GI-perforasjon, STOR forsiktighet ved kjent/mistenkt lesjon/tumores i GI.

• Forsiktighet v/nedsatt lever, nyrefunksjon

(23)

Adjuvans - nevropatiske smerter

• Antidepressiva : Tricykliske - amitriptyllin Kombinerte 5-HT-NA reopptakshemmere

• Antiepileptika : Gabapentin, pregabalin

• Lokalanestetika : Bupivacain , Ropivacain, blokkader, epidural, spinal

• NMDA-reseptorantagonister : Ketamin

• Alfa2-agonister : Clonidin

• Kortikosteroider : Prednisolon/Dexametason – analgetisk, antiemetisk effekt, apetittstimulerende, hever stemningsleiet

Nevropatiske smerter, forts

• Gabapentin : start lav dose -100 mg x 2 - 3 gradvis doseøkning hver 3.dag ( alder, allmentilstand) , maxdose 1200 mg x 3

• Pregabalin – doseres x 2 , start 25-50 mg x 1 kveld, gradvis opptrapping, maxdose 300 mg x 2

• Bivirkninger antiepileptika: sedasjon, tremor i hendene

• Amitriptylin – gis til kvelden 10 mg- 40 mg, bivirkning- munntørrhet, sedasjon

Subcutan – intravenøs smertepumpe

• Kontinuerlig tilførsel i tillegg til bolus

• Lett styrbart

• Ved kvalme, oppkast, subileustilstand

• Ved intraktable smerter, raskt økende opiatdoser uten tilstrekkelig effekt

• Bryte en vanskelig smertetilstand, ikke bare i terminal fase

• Bare analgetika i smertepumpe, evt. flere pumper hvis behov for antiemetika, sedativa

(24)

Epidural – spinal smertepumpe

• Egnet ved smerter lokalisert til et avgrenset kroppsområde

• Lokalanestetika, opiater, adjuvans (clonidin, adrenalin)

• Kontinuerlig infusjon, bolus

• Mindre bivirkninger (sedasjon)

• Bivirkninger av lokalanestesika – motorisk /sensorisk blokkade, tap av muskelkraft i undereks., urinretensjon , kløe (opiater)

Andre, invasive nerveblokkader

• Coeliacusblokkade – nevrolyse m/fenol eller etanol (etter diagnostisk blokkade m/lokalanestetika), kan vurderes v/ca.pancreas – kvalme, abdominalsmerter

• Andre - sjelden

Opioider ved kronisk smertebehandling – Helsekrav til førerkort ( Førerkortpruppe1)

• det er klar medisinsk indikasjon

• det er minst en uke etter sist doseøkning

• det brukes en maksimal døgndose som tilsvarer inntil 300 mg orale morfinekvivalenter

• legemidlene er langtidsvirkende, og

• det har gått 8 timer etter inntak av ekstra dose korttidsvirkende opioid

(25)

• Bruk av 2 legemidler listet opp i paragraf 36- redusert angitt døgndose 50%.

• Oppfyller ikke helsekrav ved bruk av 3 legemidler fra listen i paragraf 36

• Muntlig( evt skriftlig) informasjon til pasienten, og dokumentasjon i journal

Referanser:

• Nasjonalt handlingsprogram for palliasjon i Kreftomsorgen ( Helsedirektoratet)

• Retningslinjer og handlingsprogrammer /anestesiologi- smertebehandling (Legeforeningen)

• Statens Legemiddelverk

• RELIS database

• Palliasjon , Nordisk lærebok ( Stein Kaasa,Jon Håvard Loge, 3.utgave)

Referanser:

• Nasjonalt handlingsprogram for palliasjon i Kreftomsorgen ( Helsedirektoratet)

• Retningslinjer og handlingsprogrammer /anestesiologi- smertebehandling (Legeforeningen)

• Statens Legemiddelverk

• RELIS database

• Palliasjon , Nordisk lærebok ( Stein Kaasa, Jon Håvard Loge 3.utgave)

(26)

22.09.2017

Generelle retningslinjer for tumorrettet behandling

til palliative pasienter

Nina Aass

Seksjonsleder, Seksjon for lindrende behandling, Avdeling for kreftbehandling, OUS

Professor i palliativ medisin, Institutt for klinisk medisin, UiO

Overordnede forhold

• Kreft-incidensen øker, spesielt blant eldre

• Mange pasienter lever i flere år med kreftsykdom Kreft en ”kronisk” sykdom

• ”Riktig” bruk av tumorrettet behandling viktig, gjelder alle modaliteter – For pasient og de pårørende

– For samfunnet

• Nye medikamenter og nye behandlingslinjer tilgjengelig

• Dokumentasjon av effekt mangler i stor grad

– Bedre QOL? Bedring av funksjonstilstand? Symptomlindring?

– Unngå overbehandling/nytteløs behandling

• Økning i kostnader og efterspørsel fra pasienter/pårørende – Kan true likt helsetilbud til befolkningen

Palliativ strålebehandling

Hovedmomenter

• Symptomgivende tilstand hvor strålebehandling forventes å ha effekt

• Forventet levetid lang nok til at pasienten rekker å få effekt av behandlingen

• Få strålefraksjoner

• Lav total stråledose

• Kort behandlingstid

• Færrest mulig bivirkninger

(27)

22.09.2017

Systemisk tumorrettet behandling

• Nye medikamenter og nye kombinasjoner

– Gjelder både endokrin behandling, tradisjonelle cytostatika og ikke minst ”målrettede medikamenter” (targeted therapy) – Eks: Kjemoterapi ved tykktarmskreft

Immunterapi ved malignt melanom

• Bivirkninger

– Mindre bivirkninger med ”nye” medikamenter(?)

– ”Målrettede medikamenter” gir til dels helt andre bivirkninger enn tradisjonelle cytostatika

– Kjenner ikke alle bivirkninger, spesielt ikke langtidsbivirkninger – Mulig fare for at behandling som gir lite bivirkninger, brukes

lenger enn strengt indisert

Behandler man for lenge?

• ”Aggressiveness in End-Of-Life care” har fått mer oppmerksomhet i litteraturen

• Noen studier kan tyde på at behandling i pasientenes siste dager er mer intensiv enn tidligere

– registerbasert studie fra Canada – kreftdødsfall fra 1993-2004, N = 227.000

– betydelig økning i øyeblikkelig-hjelp innleggelser, intensiv behandling og bruk av kjemoterapi de siste 14 dager før død

Ho, JCO 2011 – i tråd med tidligere studier fra samme gruppe basert på data fra 11 regioner i USA – økning i bruk av kjemoterapi siste 14 dg hos pasienter som døde innen

1 år etter diagnose Earle, JCO 2004

– behandling v/universitetssykehus øker bruk av kjemoterapi

Earle, JCO 2008 – Australsk studie: Onkolog eneste sign parameter for bruk av kjemoterapi siste 4

leveuker

Kao, Ann Oncol 2009

Behandler man for lenge?

• Få retningslinjer for symptomrettet behandling i den aller siste tiden før døden inntreffer

• American Society of Clinical Oncology (ASCO) har som en indikator på god behandling mot livets slutt, foreslått at

< 10 % av pasientene innlagt i sykehus bør få kjemoterapi siste 14 dager før død

• Retningslinjer for bruk av strålebehandling siste leveuker finnes ikke

• Per d.d. ikke tilsvarende føringer for behandlingskvalitet i Norge – Ingen systematiske evalueringer av tumorrettet behandling i

pasientenes siste leveuker slik den gjennomføres i daglig klinisk praksis

(28)

22.09.2017

Ett eksempel – abstract ESMO 2016

Frankrike; 280.000 pasienter med solide svulster (2010-2013)

• Kjemoterapi: 39% siste 3 mnd., 19.5% siste mnd, 11.5% siste 2 uker – 7% startet el gjenopptok kjemoterapi siste mnd

• Kvinner, eldre, comorbiditet – mindre kjemoterapi

• Kjemosensitivitet – mer kjemoterapi siste mnd

• Store sentra, comprehensive cancer centres, for profit-sentre, sentre uten PC units – mer kjemoterapi

Rochigneux et al, ESMO 2016

Best poster award - ESMO 2016

Målsetting:

• Vurdere faktorer assosiert med behandling m/usikker effekt i siste fase, blant kreftpasienter m/risiko for feil-/underernæring

• Kunstig ernæring ikke anbefalt til pasienter med forventet levetid <3 mnd.

• Ca. ventriculi/ca. esophagi, N=10,000, > 20 år, død 2010-13 – Kjemoterapi siste uke: 6.9% og 5.1%

– Ernæring siste uke: 13.4% og 17.2%

Kemp/Morin , ESMO 2016

Et annet eksempel

• Fase III randomisert, kontrollert, ikke-blindet, enkel-institusjons-studie

• 151 pasienter med nydiagnostisert metastatisk NSCLC

• Randomisert til standard onkologisk behandling (kjemoterapi) vs standard onkologisk behandling + spesialisert palliativ oppfølging

• Pasienter randomisert til kombinert behandling – bedre livskvalitet

– lavere forekomst av depressive symptomer – lengre overlevelse (11.6 vs 8.9 mndr.) – flere realistisk forståelse av egen prognose – mindre bruk av kjemoterapi siste 60 levedager

– mindre aggressiv behandling i livets sluttfase (færre sykehusinnleggelser, færre opphold på intensiv avd., lengre opphold på hospice) enn pasienter som kun fikk onkologisk behandling

Temel et al. 2010-2011

(29)

22.09.2017

Definisjon av prognose

Prognose, forutsigelse, en skjønnsmessig vurdering av hvordan en sykdom vil forløpe. Vurderingen bygger på statistisk materiale og tidligere erfaring, men individuelle faktorer spiller inn som usikkerhetsmoment.

(Store norske leksikon 2015)

Prognosis quoad vitam,prognose som har med overlevelse å gjøre.

Prognose

Prognose er ikke en dikotom, men kontinuerlig variabel Formulering av prognose

• Aktuarisk prediksjon

Basert på statistiske metoder (median overlevelse, hazard ratio etc.)

• Klinisk prediksjon Subjektiv

Generelt er legene overoptimistiske

Erfarne leger har bedre prognostisk treffsikkerhet enn uerfarne;

nært forhold lege-pasient reduserer prognostisk treffsikkerhet

Hvorfor er det utfordrende å snakke om prognose?

• Mangel på gode ”verktøy”

• Lite/ingen trening

• I vurdering av prognose ligger alltid en usikkerhet Vanskelig å forholde seg til dette - legen ønsker ikke ”å ta feil”

• Redsel for å frata pasienten ”håp” eller gjøre pasienten deprimert

• Pasientens forståelse av situasjonen – ikke alltid i overensstemmelse med realitetene

• Pasientens ønske om informasjon – Individuelt

– Varierer over tid hos samme pasient

• Pasientens informasjonsbehov presenteres ulikt til onkolog, palliativ medisiner og sykepleier

• Pårørendes ønske om informasjon ikke alltid sammenfallende med pasientens

(30)

22.09.2017

Prognostiske faktorer - dokumentasjonsgrunnlaget

• Flertallet av vitenskapelige studier der prognostiske faktorer hos kreftpasienter er analysert, er gjort på palliative pasienter hvor tumorrettet behandling er avsluttet

• Få studier på pasienter som får livsforlengende behandling;

få studier på pasienter i livets siste fase

• Ingen ”gullstandard” finnes

• Sannsynligvis er ulike variable av betydning i ulike faser av sykdommen

Pasientens rettigheter

Pasient- og brukerrettighetsloven:

• § 3-1.Pasientens og brukerens rett til medvirkning

Pasient og bruker har rett til å medvirke ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester. Pasienten har herunder rett til å medvirke ved valg mellom tilgjengelige og forsvarlige undersøkelses- og behandlingsmetoder.

Medvirkningens form skal tilpasses den enkeltes evne til å gi og motta informasjon.

• § 3-2.Pasientens og brukerens rett til informasjon

Pasienten skal ha den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen.

• § 3-5.Informasjonens form

Informasjonen skal være tilpasset mottakerens individuelle forutsetninger, som alder, modenhet, erfaring og kultur- og språkbakgrunn. Informasjonen skal gis på en hensynsfull måte.

Ut fra et etisk perspektiv betenkelig å holde tilbake informasjon

Prognosevurdering i klinisk praksis

Aktuelle parametre:

• Primærtumor

• Metastase-lokalisasjon(er)

• Grad av affeksjon av sentrale organer (hjerne, lever, hjerte m.fl.)

• Funksjonsstatus

• Alder

• Kakeksi (vekttap)

• Komorbiditet (spesielt hjerte- og lungesykdom)

• Symptomer – Dyspné – Tap av appetitt – Uklarhet – Uttalt tretthet

• Kognitiv funksjon

Kaasa & Loge, 2016

(31)

22.09.2017

Funksjonsstatus

• Funksjonsstatus er en sentral prognostisk faktor; viktigste enkelt-faktor

• Aktuelle systemerer

– ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) performance status – Karnofsky Performance Status (KPS)

– Palliative Performance Scale (PPS)

• ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) performance status Mest benyttet i daglig klinisk praksis

5 kategorier; 0 (Normal aktivitet) - 4 (Helt sengeliggende. Helt hjelpetrengende) WHO funksjonsskala tilsvarer ECOG status

• Karnofsky Performance Status Mer fingradert enn ECOG

11 kategorier; 100 (Normal. Ingen plager eller subjektive tegn på sykdom) – 0 (Død) Relativt grove kategorier ved score < 50

• Palliative Performance Scale (PPS)

Utviklet for bruk ved redusert funksjonsnivå (supplement til Karnofsky) Inneholder flere domener enn Karnofsky

ECOG og Karnofsky Performance Status

BESKRIVELSE ECO

G- GRA D

EKVIVALENT KARNOFSKY-SKÅR

Normal aktivitet 0 100

Normal. Ingen plager eller subjektive tegn på sykdom.

90

Klarer normal aktivitet, sykdommen gir lite symptomer.

Begrensning ved fysisk aktivitet. Oppegående, kan gjøre lett arbeid.

1 80

Klarer med nød normal aktivitet. Sykdommen gir en del symptomer.

70

Klarer seg selv, ute av stand til normal aktivitet eller aktivt arbeid.

Oppe > 50% av dagtid.

Selvhjulpen, kan ikke arbeide.

2 60

Trenger noe hjelp, men klarer stort sett å tilfredsstille egne behov.

50

Trenger betydelig hjelp og stadig medisinsk omsorg.

I seng eller stol > 50%

av dagtid. Noe hjelpetrengende.

3

40 Ufør, trenger spesiell hjelp og omsorg.

30 Helt ufør, hospitalisering nødvendig, men fare for død er ikke overhengende.

Helt sengeliggende.

Helt hjelpetrengende. 4 20

Svært syk, hospitalisering og understøttende behandling nødvendig.

10 Moribund, dødsprosessen i rask frammarsj.

Symptomer

• Smerte

– Ikke identifisert som prediktor for gjenstående levetid i fleste studier, selv om smerte er et økende problem hos kreftpasienter mot livets slutt

Bruk av sterke opioider assosiert med kort forventet levetid (Gripp et al 2007)

• Symptomer assosiert med kort gjenværende levetid:

– Anorexi – kakeksi-syndromet – Dyspné

– Forvirring – Uttalt tretthet

• Høy samlet symptomscore

– I flere studier forbundet med kort forventet levetid uavhengig av hvilket scoringsystem som er benyttet (ESAS, Rotterdam Symptom Checklist, the Symptom Distress Score m.fl.)

(32)

22.09.2017

Andre faktorer

Komorbiditet

• Mange kreftpasienter har andre sykdommer i tillegg til kreftsykdommen

• Komorbiditet av størst prognostisk betydning for pasienter hvor kreftsykdommen ofte har et langvarig forløp (eks: ca. prostatae);

minst betydning ved aggressive kreftformer (eks: ca. bronchiale, ca. pancreatis)

• Spesielt har alvorlig hjerte- og lungesykdom prognostisk betydning

Psykisk status (spesielt depresjon), livskvalitet, selvrapportert helse

• Uavklart om disse faktorene predikerer levetid

• Få studier, ikke konklusive

Funksjoner før død (EORTC QLQ-C30)

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Death

<=30 31 - 60 61 - 90 91 - 120

> 120

Physical Emotional Role Well-being Cognitive Social

Jordhøy et al. 2000

Symptomer før død (EORTC QLQ-C30)

0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 0

D eath

< = 3 0 3 1 - 60 6 1 - 9 0 9 1 - 1 2 0

> 1 2 0

F atigue P ain D ysp nea A p p e tite lo ss C o nstip atio n N ause a/vo miting

Jordhøy et al. 2000

(33)

22.09.2017

Biomarkører og prognostiske modeller

• CRP

– Relatert til inflammasjon

– Korrelert med IL-6; sannsynligvis involvert i anorexi-kakeksi-syndromet som har negativ prognostisk verdi

• Andre biomarkører

– Hemoglobin, laktat dehydrogenase, alkalisk fosfatase , albumin, vitamin B12…

– Usikker dokumentasjon

• Glasgow Prognostic Score – Kombinerer CRP- og albumin-nivå

– Prognostisk betydning hos pasienter med avansert kreftsykdom vist i noen studier – Flere studier nødvendig

• Prognostiske modeller – En rekke forskjellige modeller

– Majoriteten utviklet på pasienter med langtkommet kreftsykdom hvor tumorrettet behandling er avsluttet

– Ingen av modellene brukes rutinemessig i klinisk praksis - for omfattende

Spørsmål som kan stilles

Surprise question: ”Would I be surprised if this patient died in the next year?”

• Spørsmålet prospektivt besvart for 826 pasienter av 4 erfarne onkologer Svaret ”No”: Sensitivitet 75%, spesifisitet 90%, positiv prediktiv verdi 41%

(Moss et al. 2010)

• Ekstern validering nødvendig

• Tidsperspektivet? Et år kan være for lang tid

• Kan fungere som en påminnelse til klinikerne når behandlingsvalg skal gjøres

Tror du denne pasienten vil ha nytte av behandling X?

• Ingen dokumentasjon foreligger

• Kan være fornuftig for klinikerne å stille dette spørsmålet når de vurderer start av ny palliativ tumorrettet behandling

Konklusjon

• Behov for bedre prognostiske «verktøy» som er anvendbare i daglig klinisk praksis

• Sannsynligvis til dels forskjellige prognostiske faktorer i ulike faser av sykdommen

• Prognosevurdering for palliative pasienter - viktigste parametre i klinisk praksis :

– Funksjonsstatus

ECOG-status SKAL inngå i anamnese-opptak (poliklinikk og innleggelse) – Vekttap (kakeksi-utvikling)

– Samlet symptombyrde – CRP

• Største utfordring er allikevel å – formulere prognosen

– benytte prognosen i behandlingsvalg – formidle prognosen til pasient og pårørende

(34)

22.09.2017

Konklusjon

^forts.

• Stadig forbedringer og endringer i onkologisk behandling

• Tumorrettet behandling ofte god behandling for pasienter i palliativ fase av sykdommen, gjerne kombinert med ikke-tumorrettet behandling / tiltak

• Utfordringen er å bruke tumorrettet behandling til beste for den enkelte pasient

• Viktig å avslutte tumorrettet behandling «i tide»

• God symptomlindring viktig uavhengig av hvor i sykdomsforløpet pasienten befinner seg og uavhengig av om tumorrettet behandling gis

• Viktig med pasientmedvirkning / pasientinvolvering i beslutninger

• God kommunikasjon med pasient og pårørende helt sentralt

• Pasient og pårørende må gis mulighet til fokus på en best mulig siste fase av livet

(35)

Ø. hjelp tilstander i palliasjon

• Manifest el. truende tverrsnittslesjon

• V. cava superior syndrom

• Alvorlig luftveisobstruksjon

• Intracranielle tumores (primære og sekundære)

• Akutt nyresvikt

• Livstruende elektrolytt-forstyrrelser, hyppigst hyper-Ca

• Malign hjertetamponade

• Akutte abdominaltilstander, inkludert ileus

• Intraktable symptomer (smerte, kvalme, dyspné mm.)

• En rekke tilstander ikke spesifikke for malign sykdom

Bl.a. infeksjon, thrombose/emboli, blødning, akutte psykiatriske tilstander

Omtale av følgende ø. hjelp-tilstander

• Manifest el truende tverrsnittslesjon

• V. cava superior syndrom

• Alvorlig luftveisobstruksjon

• Intracranielle tumores

• Akutt abdomen

• Akutt nyresvikt

• Livstruende elektrolytt-forstyrrelser

Tverrsnittslesjon - epidemiologi

• Neoplastisk medullakompresjon (symptomgivende) rammer ca 5 % av alle kreftpasienter

• Vanligvis i forløpet av erkjent kreftsykdom

• Hyppigst ved ca. bronchiale, ca. mammae el. ca. prostatae (totalt ca 50 % av tilfellene)

Forekommer også ved malignt lymfom, myelomatose, malignt melanom, ca. renis og sarcomer m.fl.

• Kan være første tegn på kreftsykdom

N Engl J Med 1992;327:614-619

(36)

Tverrsnittslesjon - klinikk

Anamnese/ funn ved klinisk us:

• Økende (intraktable) ryggsmerter hos (kjent) kreftpasient Verre ved hoste/bruk av bukpressen

1. symptom, kommer ofte lenge før nevrologiske utfall

• Pareser/paralyse

• Nedsatt sensibilitet (stikk/berøring) under nivået (evt. cauda equina-syndrom)

• Sfinkter-affeksjon (inkontinens, urinretensjon, mm)

• Klinisk nivådiagnose kan være 1-2 segmenter ulikt eksakt anatomisk nivå

Tverrsnittslesjon

• Symptomer Smerter Pareser Red. sensibilitet Inkontinens for urin/

avføring

• Konsekvens Tap av funksjon(er) Pleietrengende Verdighet, selvrespekt

Tverrsnittslesjon

• Lesjonen starter typisk i corpus og vokser bakover og inn mot spinalkanalen

• Epidural lokalisasjon vanligst

• Sjeldnere lokalisasjoner:

– Intramedullært – Subarachnoidalrommet – Paravertebralrommet, gjennom intervertebral- foramina

N Engl J Med 1992;327:614-619

(37)

Tverrsnittslesjon

^forts.

Lokalisasjon:

• Hyppigst ekstraduralt i Th-columna (70%), L-columna (20%), C-columna (10%)

• Meningeal (intradural) carcinomatose gir ofte multifokale utfall i mange nivåer

• Epidural tumor kan forekomme i flere nivåer

• Intraspinal (intramedullær) tumor er sjelden Differensialdiagnoser:

• Paraspinal abscess gir ofte, men ikke alltid typisk infeksjonstegn (feber, kjent septisk utgangspunkt m.m.).

• Osteoporotisk kompresjonsfraktur, vanskelig diff.diagnose

N Engl J Med 1992; 327:614-619

Tverrsnittslesjon - radiologi

• NB!Ofte multiple lesjoner

• Skjelettlesjoner hos ca 85 % (vanlig rtg.)

• CT brukbar, evt. med intraspinal kontrast

• MR suverent beste undersøkelse MR total-columna (+ bekken) bør gjøres

Tverrsnittslesjon - behandling

HASTER!

• Nevrologiske utfall er vanligvis irreversible

• Viktig å forhindre nevrologiske utfall og /el bevare (rest)funksjon

• Steroider mot ødemet Dexametason 4-(8 mg) x 4 iv el.

metylprednisolon 16 mg x 4 po

• Strålebehandling mot lesjonen(e)

• Laminectomi og/eller ortopediske inngrep for å avstive columna og gjenopprette spinalkanalen.

Postoperativ strålebehandling

(38)

Tverrsnittslesjon – behandling

forts.

Strålebehandling

• ”Vanlig” fraksjonering 3 Gy x 10

• Oversiktsartikkel av Løhre et al., BMJ Supp and Pall Care 2012:

– Ut fra nåværende kunnskap ikke grunnlag for å anbefale et spesielt fraksjonerings-regime

– Pasienter med kort forventet levetid (< 6 mndr): Kortere fraksjonering bør vurderes (f.eks 4 Gy x 5, 8 Gy x 1-2)

Ser ikke ut til å gi dårligere resultater mht symptomkontroll, varighet av respons, overlevelse

– Pasienter med forventet levetid > 6mndr: Ikke grunnlag for å endre dagens praksis

• Behov for randomiserte studier!

V. cava sup. syndrom - etiologi

• Malign tumor (90 % av tilfellene) – Ca. bronchiale – hyppigst!

– Malignt lymfom – Metastaser

• Differensialdiagnoser – Infeksjoner – Aorta-aneurisme – Sarkoidose

– Fibrose efter tidligere strålebehandling – Langvarig CVK-behandling

V. cava sup. syndrom - behandling

• Steroider

• Ekstern strålebehandling

• Medikamentell tumorrettet behandling

• Stenting

• Kirurgi

• Thrombolytisk behandling

• Rent symptomlindrende behandling (opioider, oksygen, bronkolytika mm)

(39)

Alvorlig luftveisobstruksjon

• Etiologi:

– Kompresjon av luftveiene utenfra (primærtumor el metastaser) – Endoluminal tumor

• Behandling:

– Ekstern strålebehandling

– Endocavitær strålebehandling (også efter tidligere ekstern beh.) – Medikamentell tumorrettet behandling

– Endocavitær laserbehandling – Stenting

– Rent symptomlindrende behandling

Intracranielle tumores

Etiologi:

• Primære hjernesvulster Hyppigste kreftform hos barn (30%) Sjelden hos voksne (ca 3%)

• Hjernemetastaser

10-30% av alle kreftsvulster metastaserer til hjernen, hyppigst ca. mammae, ca. bronchiale og malignt melanom Symptomer:

• Oftest gradvis utvikling av symptomer

• Akutte/subakutte hendelser:

– Epileptisk anfall – TIA-lignende anfall

– Blødning i tumor/metastase → ulike former for nevrologiske utfall

– Økt intracranielt trykk

Intracranielle tumores

forts.

Behandling:

• Symptomatisk

– Steroider (dexametason iv el metylprednisolon po) – Diazepam iv el rectalt

– Antiepileptika

• Tumorrettet behandling – Kirurgi

– Strålebehandling, evt. stereotaktisk strålebehandling – Kjemoterapi

(40)

Akutt abdomen

Etiologi:

• Tarmperforasjon OBS! Steroider

– Primærtumor / metastaser – Divertikler

• Subileus/ileus

– Primærtumor / metastaser

– Benigne årsaker: Adheranser, fibrose efter strålebehandling, + +

• Obstipasjon

• + + + + +

Symptomer/funn ved klinisk us:

• Veldig varierende bilde!

• OBS!Steroider maskerer både symptomer og funn

Akutt abdomen

forts.

Behandling:

• Individuell vurdering av multidisiplinært team!

• Kirurgi (åpen el. laparoscopisk)

• Endoskopisk behandling – Stenting – Laserbehandling – Koagulasjon av blødningsfoci

• Percutan endoscopisk gastrostomi (PEG)

• Medikamentell behandling

– Morfin, haloperidol, butylscopolamin, octreotid – Steroider

– + +

Akutt nyresvikt

Etiologi:

• Prerenal årsak

– Vaskulær årsak pga tumoraffeksjon – Dehydrering

• Intrarenal årsak

– Myelomatose: Tubulær skade pga paraproteinuri + evt. hyper-Ca – Hyper-Ca

– Spontan tumorlyse: Raskt cellehenfalll med utskillelse av urinsyre.

Sees ved maligne lymfomer, leukemi – Nefrotoksisk kjemoterapi

Ofte i kombinasjon med dehydrering og/el medikamentinteraksjoner – Infeksjon

• Postrenal årsak

– Tumor som klemmer av ureteres (primærtumor el metastaser) – Tumor i blære el prostata som affiserer ureter-ostiene

(41)

Akutt nyresvikt

forts.

Behandling:

• Tumorrettet behandling (ulike modaliteter avhengig av primærtumor)

• Hydrering

• Postrenal årsak – Percutan pyelostomi

– Ureterstent (innlagt ultralyd-veiledet el. cystoskopisk)

Elektrolytt-forstyrrelser

• Hyper-K

Vanligvis ledd i nyresvikt Omtales ikke nærmere

• Hypo-Na

Ikke uvanlig hos langtkomne kreftpasienter Alvorlig hypo-Na: s-Na < 120 mmol/l

Kan utvikles langsomt over tid og være ~asymptomatisk

Multiple årsaker: Medikamentindusert, tilstander som gir vannretensjon, SIADH (ektopisk produksjon av ADH)

Behandling:

– Behandle reversibel årsak hvis mulig

– SIADH: Vann-restriksjon, evt. tilførsel av isotont NaCl, (Tolvaptan (Samsca®)) – Langsom korrigering av s-Na!!

Ellers fare for nevrologisk skade

Hyper-Ca

• Potensielt livstruende

• Forekommer hos ca 10 % av alle kreftpasienter

• Hyppigst ved ca. mammae, ca. pulm og myelomatose

• Forekommer oftest hos pasienter med skjelettmetastaser, men sees også uten skjelett-patologi

• Symptomer:

– Ofte diffuse

– TreQhet/svakhet, kvalme, forstoppelse, diurese ↑, smerter ↑, apati, forvirring

(42)

Hyper-Ca

forts.

• Behandlingsindikasjon:

– Total serum-Ca > 3.0 mmol/l – Ionisert Ca > 1.6 mmol/l

NB! Husk kontroll av albumin

• Behandling:

– Hydrering!

Isoton NaCl 2 - 4l/døgn, + evt. liten dose diuretikum – Benresorpsjonshemmere (bisfosfonater, denosumab) – Tumorrettet behandling evt.

Ø. hjelp tilstander i palliasjon

• Alltid individuell vurdering om tilstanden skal behandles eller ikke, evt. hvor intensiv behandlingen skal være

• Pasientens generelle tilstand og forventet levetid vesentlige momenter

• Pasientens ønske, kfr. Pasient- og brukerrettighetsloven

• Fortløpende evaluering av situasjonen, evt. revurdering av tiltak Stort spenn:

• Noen ganger full satsingi form av tumorrettet behandling og nødvendig støttebehandling

”Intensiv” pasienter

• Andre ganger kun rent symptomlindrende behandling og god pleie frem til død

(43)

Seksjon psykososial onkologi, Radiumhospitalet

Trygderettigheter for kreftpasienter

21.09.17

Marit Gudim

klinisk sosionom

Langvarig sykdom

=

reduserte inntekter +

økte utgifter

Kreft og levekår

Fafo-rapport 2009:06

• Nesten 1 av 3 har opplevd negative endringer i økonomien etter kreftdiagnose

• 1 av 4 har problemer med å klare løpende utgifter og/eller uforutsett utgift på 5000 kroner

• Sårbare grupper

– Gjennomgått mer enn to behandlingstyper – Fått spredning/tilbakefall

– To eller flere sykdommer i tillegg til kreft

– Enslige, enslige forsørgere, endret sivilstatus etter diagnose – Lav utdanning eller utenfor arbeidslivet